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Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo Smaill F, Vazquez JC Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de enero de 2007

Los antibióticos pueden reducir el riesgo de infecciones renales en las embarazadas con una infección urinaria pero sin síntomas de infección

En el 2% al 10% de los embarazos, ocurre una infección urinaria sin los síntomas característicos que se asocian con una infección urinaria aguda (bacteriuria asintomática). Lo anterior puede provocar una infección renal (pielonefritis) en la madre y es posible que contribuya a que nazcan recién nacidos con bajo peso al nacer y al parto prematuro (antes de las 38 semanas). La revisión de los ensayos sobre el tratamiento con antibióticos para las mujeres sin síntomas pero con recuentos bacterianos altos en su orina, encontró 14 estudios que incluyeron 2302 mujeres. La calidad de la mayoría de los ensayos fue deficiente. Los antibióticos fueron efectivos para eliminar la bacteriuria asintomática y reducir la incidencia de infección renal sintomática en la madre. Al parecer, también se redujo la incidencia del bajo peso al nacer. Ninguno de los estudios evaluó adecuadamente los efectos adversos del tratamiento. Se necesitan más estudios.

La bacteriuria asintomática, definida en general como la bacteriuria real en ausencia de síntomas específicos de infección urinaria aguda, ocurre en el 2% al 10% de todos los embarazos (Whalley 1967). Aunque las tasas informadas en los estudios más recientes, incluidos los estudios observacionales de los países en desarrollo, están dentro de este rango ( McNair 2000; Mohammad 2002; Bandyopadhyay 2005; McIsaac 2005; Tugrul 2005; Fatima 2006), se ha informado que la prevalencia de la bacteriuria asintomática es tan alta como del 86,6% en una población de Nigeria que incluyó Staphylococcus aureus como uropatógeno (Akerele 2001). La prevalencia de la infección está más estrechamente relacionada con el nivel socioeconómico y es similar en las mujeres embarazadas y las no embarazadas (Turck 1962; Whalley 1967)). Otros factores contribuyentes reconocidos que se asocian con un mayor riesgo de bacteriuria incluyen los antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, la diabetes y las anomalías anatómicas urinarias.

El criterio original para el diagnóstico de la bacteriuria asintomática fue más de 100 000 bacterias/ml en dos muestras limpias consecutivas obtenidas (Kass 1960a). La detección de más de 100 000 bacterias/ml en una única evacuación del chorro medio de orina se acepta como una opción adecuada y más práctica, aunque sólo hay una probabilidad del 80% de que la mujer presente una bacteriuria real, la cual aumenta al 95% si dos o más cultivos consecutivos son positivos al mismo microorganismo (Kass 1960a). Como el rendimiento de las pruebas de detección de orina rápidas en el embarazo es deficiente, el cultivo cuantitativo se mantiene como el valor de referencia (gold standard) para el diagnóstico (Bachman 1993; Tincello 1998; McNair 2000; Garingalo-Molina)).

E. coli es el agente patógeno que se asocia con más frecuencia con la bacteriuria asintomática y representa al menos el 80% de los aislamientos. Otros microorganismos incluyen otras bacterias gramnegativas y estreptococos del grupo B. Estas bacterias colonizan el introito vaginal y el área periuretral. Las bacterias gramnegativas uropatógenas poseen factores de virulencia específicos que aumentan la colonización y la invasión urinaria; por ejemplo, las fimbrias P de ciertas cepas de E. coli (Stenqvist 1987; Eisenstein 1988)). La infección urinaria materna por estreptococos del grupo B se asocia con colonización vaginal por este microorganismo.

Aunque la bacteriuria asintomática en las mujeres no embarazadas es generalmente benigna, la obstrucción del flujo de orina en el embarazo produce estasis y aumenta la probabilidad de que la pielonefritis sea una complicación de la bacteriuria asintomática. Si la bacteriuria asintomática no se trata, el 30% de las madres desarrollarán pielonefritis aguda, en comparación con el 1,8% de los controles no bacteriúricos (Whalley 1967). La compresión mecánica del útero por el aumento de tamaño del mismo es la causa principal de hidrouréter e hidronefrosis, pero la relajación del músculo liso inducida por la progesterona también puede desempeñar una función (Sobel 1995). Las diferencias en el pH urinario, la osmolaridad, la glucosuria inducida por el embarazo y la aminoaciduria pueden facilitar el crecimiento bacteriano. Los signos clínicos de la pielonefritis incluyen fiebre, escalofríos, sensibilidad costo-vertebral, disuria y polaquiuria. Las náuseas y los vómitos son frecuentes y, si la infección se asocia con bacteriemia, las mujeres pueden debutar con fiebre alta, escalofríos e hipotensión. Las complicaciones maternas incluyen insuficiencia respiratoria materna, septicemia, disfunción renal y anemia (Hill 2005) y, en la era anterior a los antibióticos, la pielonefritis se asociaba con una incidencia del 20% al 50% de parto prematuro.

La relación entre la bacteriuria asintomática, el bajo peso al nacer y el parto prematuro es polémica. Cada vez hay más pruebas de que las citocinas proinflamatorias secretadas por los monocitos o los macrófagos maternos o fetales en respuesta a los productos bacterianos (por ejemplo, las endotoxinas) pueden iniciar el trabajo de parto (Gomez 1997) y de que la infección intrauterina se asocia con parto prematuro (Goldenberg 2000). Los hallazgos de la Cardiff Birth Survey, que estudió prospectivamente 25 844 nacimientos, informaron que la bacteriuria asintomática, corregida para los factores demográficos y sociales, no se asoció con parto prematuro (odds ratio [OR] = 1,2; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,9 a 1,5) (Meis 1995). Sin embargo, cuando los partos prematuros se categorizaron en partos prematuros médicamente indicados o espontáneos, hubo una asociación significativa entre la bacteriuria y los partos prematuros médicamente indicados (OR 2,03; IC del 95%: 1,5 a 2,8) pero no para los partos prematuros espontáneos (OR 1,07; IC del 95%: 0,78 a 1,46) (Meis 1995a) y los autores establecieron la conclusión de que si bacteriuria asintomática no progresa hacia la pielonefritis, no se asocia con parto prematuro. Los resultados de un metanálisis de 17 estudios de cohorte mostraron una asociación entre la bacteriuria asintomática y el bajo peso al nacer y el parto prematuro pero no lograron resolver la cuestión de si la bacteriuria asintomática era o no un marcador para el nivel socioeconómico bajo, que se asocia con bajo peso al nacer (Romero 1989)). Los estudios del efecto del tratamiento de la bacteriuria asintomática podrían proporcionar la respuesta.

El cribado y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo se han convertido en la atención obstétrica estándar y la mayoría de las normas prenatales incluyen el cribado sistemático para la bacteriuria asintomática. Al utilizar un análisis de decisión, se ha mostrado que el cribado y el tratamiento de la bacteriuria asintomática para prevenir la pielonefritis ha sido costo efectivo con una gran variedad de estimaciones, aunque el costo beneficio disminuye si la tasa de bacteriuria asintomática es inferior al 2% (Wadland 1989; Rouse 1995)). Sin embargo, la prevalencia baja de la infección en ciertas poblaciones, el costo de diferentes pruebas de detección y la incertidumbre acerca de los beneficios del tratamiento para disminuir los resultados adversos del embarazo se han utilizado para argumentar en contra del cribado y el tratamiento como recomendaciones universales.

Evaluar el efecto del tratamiento con antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo sobre:
(i) la bacteriuria persistente durante el embarazo y después del parto;
(ii) el desarrollo de infección sintomática (pielonefritis);
(iii) el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (enero de 2007).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
(4) búsqueda semanal de actualización permanente en otras 37 revistas.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada, se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Selección de estudios
Se evaluaron todos los estudios con posibilidad de ser incluidos identificados mediante la estrategia de búsqueda.

Extracción y administración de los datos
Uno de los revisores extrajo la información sobre el método de asignación, las características de las participantes, el tipo de intervención y los resultados de los estudios elegibles mediante un formulario estándar. Se utilizó el programa informático Review Manager (RevMan 2003) para ingresar todos los datos.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos
La validez de cada ensayo se evaluó mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005)). Se describieron los métodos utilizados para la generación de la secuencia de asignación al azar para cada ensayo.

(1) Sesgo de selección (asignación al azar y ocultación de la asignación)
A cada ensayo se le asignó una puntuación de calidad, según los siguientes criterios:
(A) ocultación adecuada de la asignación: como la asignación aleatoria por vía telefónica, sobres opacos, sellados y numerados consecutivamente;
(B) ocultación incierta de la asignación en caso de ser adecuada: como el uso de una lista o tabla, sobres cerrados o el estudio no informó el enfoque de la ocultación;
(C) ocultación inadecuada de la asignación: como una lista abierta de tablas de números aleatorios, uso de los números de registro de casos, fechas de nacimiento, días de la semana, alternación o lanzar una moneda.

(2) Sesgo de deserción (pérdida de las participantes)
Se describió la compleción del seguimiento para cada ensayo y se incluyeron las razones de la pérdida de las participantes, por ejemplo, los retiros, los abandonos y las desviaciones de los protocolos, cuando se informaron.

(3) Sesgo de realización (cegamiento de las participantes, los investigadores y la evaluación del resultado)
El cegamiento de las participantes, los cuidadores y la evaluación del resultado, incluido el uso de placebo, se evaluó y se describió o se informó como "no declarado".

Medidas del efecto del tratamiento
Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos cuando no hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos, mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2003)). Para los datos dicotómicos, los resultados se presentaron como cociente de riesgos con intervalos de confianza del 95%.

Evaluación de la heterogeneidad
Se aplicaron pruebas de heterogeneidad entre los ensayos mediante la estadística de I². Cuando se identificó heterogeneidad significativa entre los ensayos, se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios y la fuente de la heterogeneidad se exploró mediante un análisis de sensibilidad cuando fue apropiado.

Tratamiento dado a los datos faltantes
Se realizó un análisis de casos disponibles, que incluyó solamente los datos sobre las participantes cuyos resultados eran conocidos. La proporción de participantes que no proporcionaron datos de resultado se informó en la tabla "Características de los estudios incluidos". Las participantes con datos disponibles se analizaron en el grupo al cual fueron asignadas, independientemente de si recibieron o no la intervención asignada.

Análisis de subgrupos
Se realizó un análisis de subgrupos basado en la duración de los ciclos de antibióticos administrados (dosis única, tratamiento de corta duración, duración intermedia o antibióticos continuos hasta el alta).

Para detalles ver "Características de los estudios incluidos". Catorce estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos. Un estudio reclutó solamente mujeres con estreptococos del grupo B en la orina (Thomsen 1987)). Donde hubo más de una referencia publicada que en opinión del autor de la revisión se refería al mismo estudio, se extrajo la información de cualquier referencia, siempre que proporcionara los detalles necesarios del estudio.

Todas las participantes se reclutaron de consultorios basados en hospitales. La mayoría de los estudios reclutaron mujeres en la primera visita prenatal. Cuando había criterios microbiológicos, la bacteriuria se definió generalmente como al menos un espécimen de orina limpia obtenido del chorro medio o por catéter con más de 100 000 bacterias/ml en el cultivo. Varios estudios requirieron confirmación con un segundo cultivo; un estudio incluyó mujeres con un recuento de colonias de más de 10 000 bacterias/ml en dos ocasiones.

Se utilizaron varios regímenes diferentes de antibióticos para el tratamiento (ver "Características de los estudios incluidos" para los detalles). El tratamiento fue una dosis única (n = 1), administrada durante tres a siete días (n = 4), durante tres semanas (n = 1), durante seis semanas (n = 1), seguidas hasta el término (n = 5) o hasta seis semanas después del alta (n = 2). En algunos estudios, se utilizaron ciclos de antibióticos repetidos y agentes alternativos para los microorganismos persistentes o resistentes.

La mayoría de los estudios (n = 11) incluyeron el resultado pielonefritis. El resultado bajo peso al nacer se informó en siete estudios. En muchos de los estudios, la prematuridad se definió como el peso al nacer inferior a 2500 g, en lugar de una edad gestacional menor de 38 semanas. Cuando los autores no proporcionaron una definición de prematuridad, se supuso que los resultados se referían a un peso al nacer inferior a 2500 g basados en el período en el cual se realizaron estos estudios (década del sesenta), donde la definición estándar de prematuridad era el bajo peso al nacer. En tres estudios, se informó el resultado parto prematuro, aunque en cada estudio se utilizó una edad gestacional algo diferente para definir el parto prematuro (ver tabla "Características de los estudios incluidos" para los detalles).

Tres estudios midieron las tasas de bacteriuria a largo plazo: uno entre tres y nueve meses posparto, uno a los seis meses y uno a los diez a 14 años.

Cuatro estudios fueron excluidos (para los detalles ver "Características de los estudios excluidos").

Para la mayoría de los estudios, sólo hubo una descripción breve e incompleta de los métodos de investigación, lo que hizo difícil la evaluación de la calidad metodológica de los estudios. Sin embargo, en general los estudios no fueron metodológicamente sólidos y en ninguno hubo una ocultación adecuada de la asignación. En ningún estudio se señaló que la asignación se controló de forma central y en el único estudio que se refirió al uso de sobres cerrados (Little 1966), el sobre se extrajo de un grupo de sobres cerrados en lugar de una pila numerada de forma consecutiva. Para los estudios restantes no hubo una descripción del método de asignación al azar o el método fue claramente inadecuado: en cuatro estudios, las mujeres se asignaron al tratamiento mediante alternación y en un estudio, se utilizó el lanzamiento de una moneda. En nueve de los 14 estudios, el grupo control recibió un placebo; en los otros, no se administró tratamiento al grupo control. En los estudios sin placebo, no se mencionó que el observador estaba cegado a la asignación a los tratamientos, por lo que es más probable que también estuvieran presentes los sesgos de realización y detección.

La descripción de las características de los grupos de estudio también fue deficiente. Solamente en un estudio (Thomsen 1987) las semejanzas en la edad, el número de partos y el nivel socioeconómico entre los grupos tratamiento y ningún tratamiento se describieron adecuadamente; en el estudio de Kass 1960a se describió la distribución racial de los dos grupos y fue comparable; en otros cuatro estudios (Mulla 1960; Elder 1966; Gold 1966; Elder 1971) se enumeraron los aislamientos bacterianos urinarios para los dos grupos, pero por otra parte, no se intentó demostrar la comparabilidad de los grupos de estudio. Ningún estudio incluyó las tasas de tabaquismo materno, un factor de riesgo reconocido para el bajo peso al nacer. No se describió la presencia de infecciones genitales coexistentes, aunque un estudio excluyó mujeres con serología positiva a sífilis (Pathak 1969)). Los detalles sobre el tratamiento de la infección urinaria recurrente o la infección persistente, el tratamiento de la infección urinaria baja sintomática (cistitis) y la administración de antibióticos concomitantes estuvieron incompletos. Algunos estudios incluyeron los embarazos gemelares, mientras que otros estudios los excluyeron.

No se aplicaron de forma consistente las definiciones estándar para los resultados medidos. Habitualmente, no hubo descripciones adicionales de la bacteriuria persistente durante el seguimiento. La pielonefritis se refirió habitualmente a síntomas de dolor lumbar, fiebre, disuria o polaquiuria, con o sin un urocultivo significativo. Aunque en general se informaron las tasas de bajo peso al nacer, la mayoría de los estudios las describieron como "prematuridad". Para los estudios que informaron las tasas de partos prematuros, la definición de parto prematuro fue inconsistente y no se presentaron datos suficientes en los estudios para comparar la edad gestacional entre los grupos tratamiento y control.

El tratamiento con antibióticos es efectivo para eliminar la bacteriuria asintomática (cociente de riesgos [CR] 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,48), aunque esta estimación del efecto del tratamiento se debe interpretar con precaución. Cinco de los 14 estudios informaron este resultado. La bacteriuria asintomática persistió en el 66% de las mujeres cuando no se administró tratamiento. Aunque hubo heterogeneidad estadística significativa entre los ensayos, probablemente explicada por las diferencias en el diseño del estudio y la definición de bacteriuria persistente, la dirección del efecto fue consistente.

El tratamiento con antibióticos fue efectivo para reducir la incidencia de pielonefritis en las mujeres con bacteriuria asintomática (CR 0,23; IC del 95%: 0,13 a 0,41). De nuevo, había heterogeneidad significativa entre los estudios. También se observó una reducción de la incidencia del bajo peso al nacer con el tratamiento (CR 0,66; IC del 95%: 0,49 a 0,89). No hubo pruebas de una reducción del parto prematuro (CR 0,37; IC del 95%: 0,10 a 1,36) cuando el mismo se definió como una edad gestacional inferior a 38 semanas. Sólo tres estudios, incluido uno que sólo reclutó mujeres con bacteriuria por estreptococo del grupo B, informaron este resultado. El tratamiento con antibióticos no tuvo efecto sobre la incidencia de bacteriuria a largo plazo (resultados informados en un estudio a los tres a nueve meses posparto, en otro estudio a los seis meses y en un tercer estudio a los diez a 14 años).

La duración del tratamiento con antibióticos no se asoció con las medidas de resultado. Como hubo heterogeneidad significativa dentro de ciertos subgrupos, no se realizó una metarregresión formal para probar una asociación entre la duración del tratamiento y el efecto del tratamiento. Se realizó un análisis de sensibilidad que sólo incluyó los estudios que utilizaron placebo. Cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios, permaneció un beneficio estadísticamente significativo del tratamiento con antibióticos sobre el desarrollo de pielonefritis (CR 0,17; IC del 95%: 0,09 a 0,31), pero no sobre el bajo peso al nacer (CR 0,64; IC del 95%: 0,35 a 1,16). Cuando sólo se incluyeron los estudios controlados con placebo, se dejó de observar heterogeneidad estadísticamente significativa entre los ensayos.

En ningún estudio se consideró adecuado el método de ocultación de la asignación. Como el método de asignación al azar no se describió en detalle para la mayoría de los otros estudios, no se realizó un análisis de sensibilidad que excluyera los estudios cuasialeatorios.

Para el resultado pielonefritis, hubo una asociación entre el año de estudio y el efecto del tratamiento, donde los estudios más recientes se asociaron con un efecto menor del tratamiento. Lo anterior se puede explicar en gran parte por la disminución en la prevalencia de la pielonefritis con el transcurso del tiempo, aunque puede haber otras diferencias en el tratamiento obstétrico que pudieran explicar esta observación.

Ningún estudio consideró cuidadosamente los efectos adversos de los antibióticos.

Aunque los resultados de estos estudios son consistentes y dieron lugar a reducciones en la incidencia de la pielonefritis y el bajo peso al nacer con el tratamiento de la bacteriuria asintomática, consideraciones metodológicas importantes limitan la fuerza de las conclusiones. Cuando se incluyeron todos los estudios se observó heterogeneidad significativa entre los estudios, que se puede explicar en parte por la calidad de los mismos. Cuando sólo se analizaron los estudios que utilizaron placebo, la heterogeneidad dejó de ser estadísticamente significativa. La duración del tratamiento con antibióticos no pareció explicar la heterogeneidad.

La incidencia general de pielonefritis en el grupo sin tratar fue del 21%, pero varió del 2,5% al 36%. Aunque las diferentes definiciones de pielonefritis podrían explicar en parte esta variación, puede haber otros factores como el tipo de microorganismo, el nivel socioeconómico u otra atención proporcionada en el embarazo, que, si se definen, podrían identificar los grupos de mujeres con bacteriuria asintomática con diferentes riesgos de desarrollar pielonefritis. Sin embargo, a falta de este tipo de información, la presencia de bacteriuria asintomática por sí misma define a una población con riesgo de presentar pielonefritis. En general, el número de mujeres necesarias a tratar para evitar un episodio de pielonefritis es siete (IC del 95%: 6 a 8) y el tratamiento de la bacteriuria asintomática dará lugar a una reducción aproximada del 75% en la incidencia de pielonefritis.

Los estudios informados aquí (con sólo tres excepciones) datan de las décadas del sesenta y setenta; la metodología microbiológica para el diagnóstico de la bacteriuria no ha cambiado significativamente en este intervalo. Aunque no todos los antibióticos utilizados en estos estudios siguen disponibles actualmente y el uso de la tetraciclina está ahora contraindicado en el embarazo, es válido suponer que los resultados son aplicables a otros antibióticos activos contra los agentes patógenos urinarios que son seguros en el embarazo. Una revisión Cochrane de los tratamientos para las infecciones urinarias sintomáticas durante el embarazo concluyó que, aunque el tratamiento con antibióticos es efectivo para la curación de las infecciones urinarias, no hay datos suficientes para recomendar algún régimen específico (Vazquez 2003). La elección de una sulfonamida o una combinación que contenga sulfonamida, una penicilina, una cefalosporina o la nitrofurantoína, según los resultados de las pruebas de sensibilidad, son regímenes apropiados para el tratamiento de la bacteriuria asintomática. Sin embargo, una mayor resistencia a los antibióticos complica la elección de los regímenes empíricos y es probable que se convierta en un problema mayor. Han habido pocas encuestas recientes sobre la resistencia a los antibióticos de los aislamientos urinarios de mujeres con bacteriuria asintomática, pero los resultados de las encuestas de sensibilidad a los antibióticos de los agentes patógenos que provocan infecciones urinarias no complicadas y adquiridas en la comunidad indican una considerable variación regional. En una encuesta en los países europeos y Canadá, la resistencia promedio de la E. coli a la ampicilina fue del 29,8%, pero en España fue tan alta como del 53,9% (Kahlmeter 2003)).

Aunque el análisis mostró una reducción estadísticamente significativa de la incidencia del bajo peso al nacer, la calidad metodológica deficiente de los estudios provoca que las conclusiones para este resultado se deban aceptar con precaución. No hubo asociación entre el tratamiento y el parto prematuro, pero sólo tres estudios informaron este resultado. Aunque los partos prematuros se asocian con el bajo peso al nacer, algunos neonatos con bajo peso al nacer son pequeños para la edad gestacional como consecuencia del retraso del crecimiento intrauterino, para lo cual hay muchas etiologías posibles. La reducción en la incidencia del bajo peso al nacer con el tratamiento con antibióticos es consistente con las teorías actuales acerca de la función de la infección como causa de resultados adversos del embarazo, pero se requiere una mayor comprensión de los mecanismos básicos por los cuales el tratamiento de la bacteriuria podría dar lugar a una reducción del bajo peso al nacer. La prevención de la pielonefritis, que en los primeros estudios antes de la disponibilidad del tratamiento antimicrobiano efectivo se asociaba con el parto prematuro, puede ser un factor, pero el tratamiento de la bacteriuria con antibióticos también puede erradicar los microorganismos que colonizan el cuello uterino y la vagina y que se asocian con resultados adversos del embarazo. La relación entre las infecciones genitales como la vaginosis bacteriana y el trabajo de parto prematuro no estaba reconocida cuando se diseñaron originalmente estos estudios sobre el tratamiento de la bacteriuria asintomática.

En ninguno de los estudios analizados se recopilaron sistemáticamente los efectos adversos de los antibióticos. No se tomó en consideración la incidencia de reacciones alérgicas, infecciones vaginales por levaduras, efectos secundarios digestivos y desarrollo de resistencia bacteriana, ni se recopilaron resultados neonatales. Aunque no es posible comparar los beneficios versus las desventajas del tratamiento con antibióticos a partir de estos estudios, es improbable que los efectos secundarios esperados de un ciclo corto de antibióticos sean significativos.

El tratamiento con antibióticos de la bacteriuria asintomática está indicado para reducir el riesgo de pielonefritis en el embarazo. Un estudio longitudinal prospectivo reciente que duró dos años, desde 2000 a 2001, informa una incidencia de hospitalización por pielonefritis aguda en el embarazo del 1,4% menos de la tasa del 3% al 4% informadas a comienzos de la década del setenta, antes de que el cribado para la bacteriuria asintomática se convirtiera en un método habitual (Hill 2005)).

No se conoce el momento óptimo para realizar el urocultivo; al parecer es razonable realizar el urocultivo y administrar tratamiento durante la primera visita prenatal como se hizo en estos estudios, pero un único cultivo antes de las 20 semanas puede omitir más de la mitad de las mujeres con bacteriuria asintomática (McIsaac 2005)).

Siete de los estudios continuaron los antibióticos hasta el término; un estudio adicional trató a las mujeres durante seis semanas, mientras que la mayoría de los estudios restantes administraron el tratamiento durante tres a siete días. El tratamiento continuo y las estrategias de tratamiento de corta duración muestran un beneficio estadísticamente significativo en la reducción de la pielonefritis. Un estudio aleatorio pequeño que comparó el tratamiento intermitente con el tratamiento continuo confirmó que ambas estrategias fueron igualmente efectivas (Whalley 1977). Aunque el tratamiento de corta duración de la bacteriuria asintomática se ha convertido en la práctica aceptada, la duración óptima del tratamiento no se conoce y actualmente se recomiendan los regímenes de tratamiento estándar (Villar 2000)). La elección del antibiótico se debe guiar por las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, pero esta decisión se hace más difícil debido al aumento en las tasas de resistencia microbiana a los antibióticos frecuentemente prescritos.

En los estudios incluidos en esta revisión, no se presentaron datos suficientes para determinar que la efectividad del tratamiento previene la bacteriuria recurrente durante el embarazo. Aunque se recomienda que se realice un urocultivo después del tratamiento, con un nuevo tratamiento de ser necesario, los estudios no evaluaron específicamente la efectividad de esta estrategia.

Se requiere una mejor comprensión de los mecanismos básicos por los cuales el tratamiento de la bacteriuria asintomática podría prevenir el bajo peso al nacer. Cualquier estudio de la relación entre otras infecciones y los resultados adversos del embarazo debe controlar la bacteriuria asintomática y su tratamiento, pero es improbable que la contribución particular de la bacteriuria asintomática al parto prematuro y al bajo peso al nacer se determine alguna vez de forma concluyente.

En general, los estudios incluidos en esta revisión utilizaron un recuento de colonias en orina de más de 100 000 bacterias/ml para identificar a las pacientes. Aunque los recuentos de colonias inferiores han mostrado estar asociados con infección activa en otras poblaciones (Stamm 1982), no se ha establecido su importancia en el embarazo. Actualmente, no se recomienda el tratamiento de las embarazadas asintomáticas con recuentos de colonias inferiores, pero se justifica un estudio adicional de estrategias apropiadas para tratar a estas mujeres.

El urocultivo cuantitativo del chorro medio o la orina limpia adquirida es el valor de referencia (gold standard) para detectar la bacteriuria asintomática en el embarazo, pero esta prueba es costosa y podría no estar siempre disponible en todos los contextos clínicos. Aunque las pruebas de detección de orina rápidas, por ejemplo, la microscopía de orina y la tira reactiva de orina, no han mostrado que funcionen satisfactoriamente en esta población, su uso puede ser costo beneficioso (Rouse 1995)). Es necesario que cualquier nueva prueba de cribado de orina que se desarrolle se evalúe en el contexto del cribado para la bacteriuria asintomática del embarazo.

Ninguno de estos estudios abordó adecuadamente cuál es el momento más apropiado para realizar el cultivo de cribado inicial, con qué frecuencia repetir un cultivo negativo y cuál es el mejor método para monitorizar a las mujeres inicialmente tratadas por bacteriuria asintomática. Es necesario definir la frecuencia apropiada de los cultivos de seguimiento y estrategias de los nuevos tratamientos.

A pesar de las guías nacionales casi uniformes, hay pruebas pequeñas del cumplimiento de las recomendaciones del cribado. Es necesario evaluar el método de cribado para la bacteriuria asintomática como una medida de la calidad de atención.

Aunque no hay datos nuevos que indiquen que las mujeres no se deben someter a cribado para la bacteriuria asintomática, es difícil calcular con exactitud la relación entre costo y efectividad del cribado para bacteriuria asintomática sin una información actualizada sobre la prevalencia de la bacteriuria asintomática. Es necesaria una evaluación prospectiva del costo efectividad de los algoritmos de diagnóstico, incluidos los factores de riesgo, en estas poblaciones diferentes. Debido a la asociación entre el tratamiento con antibióticos y la prevención de la pielonefritis y el bajo peso al nacer, no es posible recomendar la realización de ensayos aleatorios a gran escala de bacteriuria asintomática que incluyan un brazo "ningún tratamiento" y donde las participantes sean similares a las incluidas en estos estudios originales, a pesar de las deficiencias metodológicas de los estudios aquí incluidos. Sin embargo, la prevención del uso inapropiado de los antibióticos se ha convertido en un aspecto importante de los programas para reducir el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos. Esta nueva inquietud les da un impulso a los investigadores para identificar una población de mujeres con bacteriuria asintomática en las cuales es posible que no sea necesario el tratamiento con antibióticos. Si fuera posible definir una población donde el riesgo de desarrollo de pielonefritis sea bajo, sería legítimo realizar un ensayo aleatorio controlado con placebo diseñado cuidadosamente, con monitorización estrecha de los resultados incluidos los efectos adversos del tratamiento antimicrobiano, que podría proporcionar información útil sobre las estrategias alternativas de tratamiento.

Ninguno.

Ninguno conocido.