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Residencias de apoyo para las personas con trastornos mentales graves

Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA
Fecha de la modificación más reciente: 05 de mayo de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de agosto de 2006

Esta revisión debería citarse como: Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA. Residencias de apoyo para las personas con trastornos mentales graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

Se registra una reducción significativa del número de personas con enfermedades mentales graves que pasan largos períodos en hospitales de estancia prolongada. Las autoridades sanitarias del distrito, las autoridades locales, las asociaciones de residencias y las organizaciones voluntarias en conjunto esperaron brindar apoyo a personas con trastornos mentales graves. Este "apoyo" puede incluir algún tipo de residencia especial.

Objetivos

Determinar los efectos de los programas de residencias de apoyo en comparación con los esquemas de apoyo de extensión o la "atención estándar" para personas con trastornos mentales graves que viven en la comunidad.

Estrategia de búsqueda

Las búsquedas de 2006 se realizaron en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (abril de 2006) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL, Número 2, 2006).

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios pertinentes sobre pacientes con "trastornos mentales graves" asignados a residencias de apoyo, en comparación con esquemas de apoyo de extensión o la atención estándar. Se examinaron los resultados de la utilización de servicios, el estado mental, la satisfacción con la atención, la funcionalidad social, la calidad de vida y los datos económicos.

Recopilación y análisis de datos

Se seleccionaron los estudios, se evaluó su calidad y se extrajeron los datos de modo fiable. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se calculó el número necesario a tratar (NNT), siempre que fue posible. Se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat) y se agruparon los datos continuos normales mediante la diferencia de medias ponderada (DMP). Sólo se presentaron datos de escalas para herramientas que habían logrado los niveles de calidad predefinidos y realizaron pruebas de heterogeneidad y de sesgo de publicación.

Resultados principales

Ningún estudio cumplió con los criterios de inclusión aunque se obtuvieron 139 citas de las búsquedas.

Conclusiones de los autores

Los esquemas dedicados, por medio de los cuales las personas con enfermedades mentales graves se ubicaron dentro de un sitio o edificio con asistencia de trabajadores profesionales, tienen posibilidades de generar grandes beneficios porque brindan un "lugar de protección" para las personas que necesitan estabilidad y apoyo. Esto, sin embargo, puede generar un riesgo de aumentar la dependencia en los profesionales y la prolongación de la exclusión de la comunidad. Si los beneficios superan a los riesgos puede ser solamente una cuestión de opinión ante la falta de pruebas fiables. Se necesita investigar los efectos de la residencia de apoyo en personas con enfermedades mentales graves dentro de un ensayo aleatorio.

Esta revisión debería citarse como:
Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA Residencias de apoyo para las personas con trastornos mentales graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Residencias de apoyo para las personas con trastornos mentales graves

Puede proporcionarse apoyo a las personas con enfermedades mentales graves a través de programas de residencia de apoyo para aumentar las tasas de éxito de tratamiento y reducir los ciclos de reingresos en los hospitales. Muchas de estas iniciativas se basan en reportes informales sobre efectividad y son costosos en cuanto al desarrollo, la inversión de capital y provisión de atención continua. En esta revisión, se intentó comparar los programas de residencia de apoyo con esquemas de apoyo de extensión o "atención estándar" para personas con trastornos mentales graves que viven en la comunidad. No se identificó ningún estudio a partir de los ensayos aleatorios en esta revisión. Existen diversos tipos de residencias de apoyo subvencionadas por autoridades locales e instituciones de caridad, que pueden resultar beneficiosas, pero al mismo tiempo aumentar los niveles de dependencia de los profesionales y la exclusión de la comunidad. Si los beneficios superan o no los riesgos es actualmente una cuestión de opinión, debate e informes informales. Existe la necesidad urgente de evaluar la efectividad de estos programas con ensayos controlados aleatorios bien realizados.


ANTECEDENTES

Desde la introducción de leyes sobre atención de la comunidad en muchos países del mundo, se redujo significativamente el número de personas con enfermedades mentales graves que pasan períodos prolongados en instituciones de larga duración. Al igual que en otros países, la legislación de atención comunitaria en el Reino Unido, presentada en 1959, ha permitido que la mayoría de las personas con trastornos mentales graves vivan en la comunidad en lugar de en los hospitales psiquiátricos de estancia prolongada. Los servicios psiquiátricos y sociales, tanto obligatorios como voluntarios, tienen como objetivo ayudar a que estas personas sean independientes y que vivan de la forma más parecida a la vida normal en este ambiente. Sin embargo, muchos de los objetivos y valores básicos de esta atención basada en la comunidad tienen considerables implicaciones para la residencia (Bhugra 1996)).

Las autoridades sanitarias del distrito, las autoridades locales, las asociaciones de residencias y las organizaciones voluntarias en conjunto esperaron brindar apoyo a personas con trastornos mentales graves. Este "apoyo" bien puede incluir la provisión de algún tipo de residencia especial. Por ejemplo, en el Reino Unido, la ley declara que las personas con enfermedades mentales deben tener prioridad en relación a la ubicación en las estancias y, en realidad, las autoridades locales tienen la responsabilidad de brindar asilo a las personas con graves enfermedades mentales o crónicas.

Actualmente, la mayoría de las personas con enfermedades mentales graves se tratan en unidades psiquiátricas de hospitales generales locales por períodos cortos cuando presentan una crisis aguda. Este cambio de atención psiquiátrica de plazo más largo, combinado con la legislación que promueve la observación minuciosa de los que se encuentran en la comunidad por parte de los trabajadores de atención, que sienten que son responsables de las pérdidas durante el seguimiento o de los eventos adversos (Marshall 1997), puede resultar en un "modelo giratorio" del patrón de la atención. El mismo incluye estancias cortas en la comunidad que alternan con ingresos agudos al hospital (Johnson 1997, Moodley 1995). El proceso "giratorio" es costoso (McCrone 1994) y puede tener consecuencias sociales adversas para las personas con enfermedades mentales graves como la carencia de hogar (Muijen 1995, Weller 1993)).

Existen diversas opciones de residencia de apoyo para personas con trastornos mentales graves que no reciben atención residencial o no viven con sus padres u otros familiares. Éstos incluyen residencias, hogares para grupos, comunidades de tratamientos y lugares subvencionados independientes. Cada vez más, las personas con enfermedades mentales graves eligen vivir de la manera más independiente posible en residencias autónomas, ya que compartir la estancia con otros residentes que también presentan enfermedades mentales puede ser parecido a vivir en una institución (Trainor 1993)).

El tipo de residencia de apoyo disponible para las personas con trastorno mental parece depender de la disponibilidad local de recursos (McCrone 1994)). Muchos sostuvieron que las iniciativas de residencia se desarrollan en base a datos informales de efectividad. La residencia de apoyo para personas con trastornos mentales graves es muy costosa en cuanto al desarrollo, la inversión de capital y la provisión de atención continua. Sería beneficioso para las agencias de atención comunitaria tener acceso a la investigación que compara la efectividad de diferentes enfoques de residencia de apoyo.

Esta revisión se centra en dos tipos de residencia de apoyo para personas con trastornos mentales graves que viven solas o con una pareja e hijos: esquemas dedicados de residencia de apoyo y lugares con esquemas de apoyo de extensión. Los esquemas dedicados de residencia de apoyo incluyen departamentos independientes ubicados en un edificio o emplazamiento, específicamente para las personas con enfermedades mentales graves. Se encuentran disponibles en el lugar profesionales con consultorio, generalmente durante el horario de consulta, para ayudar a los arrendatarios a mantener el alquiler y a prevenir la carencia de hogar. Los lugares alquilados independientes con esquemas de apoyo de extensión son lugares "comunes" alquilados por las autoridades locales o las asociaciones de residencia privadas, con visitas regulares de trabajadores profesionales de extensión para ayudar a los arrendatarios con enfermedades mentales graves a mantener el alquiler y a prevenir la carencia de hogar. Estos tipos de residencias de apoyo no deben contribuir a un ciclo de ingresos hospitalarios y, en la medida de lo posible, deben proteger a los pacientes del mismo.


OBJETIVOS

Objetivo primario: Determinar los efectos de los programas de residencia de apoyo versus los esquemas de apoyo de extensión para personas con trastornos mentales graves que viven en la comunidad.

Objetivo secundario: Determinar los efectos de los programas de residencia de apoyo versus la "atención estándar" para personas con trastornos mentales graves que viven en la comunidad.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios relevantes, donde la asignación a la intervención se determinó, por ejemplo, por día de la semana u orden alfabético.

Tipos de participantes

Los criterios de inclusión especificaban que la mayoría de los participantes en el ensayo fueran adultos con "trastorno mental grave", independientemente del modo de diagnóstico, incluidos los pacientes con diagnósticos múltiples. Según los criterios de los revisores, los pacientes tenían que estar viviendo solos o con una pareja e hijos, pero no con sus padres o familia extendida, y debían tener una edad en la que no se necesitara otra atención además de la del trastorno mental.

No se consideró el abuso de sustancias como trastorno mental grave, pero los participantes se incluían si presentaban un problema de abuso de sustancias además de un trastorno mental. No se consideró la dificultad del aprendizaje como trastorno mental grave y se excluyeron los ensayos donde la mayoría de los pacientes presentaban dificultades del aprendizaje. Los ensayos también se excluyeron si los pacientes presentaban un trastorno físico que se identificó como la razón principal del ingreso al esquema de residencia de apoyo.

Tipos de intervención

1. Programas de residencia de apoyo
Estos esquemas incluyen a varias personas con trastornos mentales graves que viven en una estancia independiente dentro de un determinado lugar. Se encuentra personal de apoyo profesional disponible en el lugar en el horario de consulta para brindar ayuda individualizada o grupal para permitir al menos mantener el alquiler. El apoyo social puede incluir el asesoramiento, el apoyo emocional, la información, formación y asistencia tangible (Stein 1980)).

2. Esquemas de apoyo de extensión
En estos esquemas, las personas con trastornos mentales graves también viven en una residencia independiente, pero no comparten el lugar con otras personas con trastornos mentales graves. Estas personas no son parte de un esquema de residencia especializado, pero reciben visitas domiciliarias frecuentes de profesionales de extensión, al menos en forma quincenal, para apoyo individual social y permitir al menos mantener el alquiler.

3. Atención convencional
Para esta revisión, se definió como el nivel normal de atención psiquiátrica que se prestó en el área donde se realizó el ensayo.

Tipos de medidas de resultado

Las medidas de resultado de interés fueron:
1. Utilización de servicios
1.1 Desalojo del arrendamiento
1.2 Hospitalización
1.3 Confinamiento
1.4 Contacto con el servicio psiquiátrico

2. Cambios en el estado médico/mental:
2.1 Muerte (incluyendo suicidio)
2.2 Estado mental general
2.3 Autoestima
2.4 Síntomas específicos, incluido el bienestar

3. Satisfacción
3.1 Satisfacción de los profesionales de apoyo
3.2 Satisfacción de los arrendatarios o de los encuestados

4. Funcionamiento social
4.1 Estado laboral
4.2 Función social general

5. Calidad de vida
5.1 Calidad de vida general

6. Económicos
6.1 Gastos de capital
6.2 Costo total de atención por arrendatario o encuestado
6.3 Costos sanitarios totales por arrendatario o encuestado

Cuando era posible, se agruparon los resultados en períodos de tiempo - corto plazo (menos de seis meses), medio plazo (seis meses a un año) y largo plazo (más de un año).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Schizophrenia Group

1. Búsquedas electrónicas.
1.1 Para la actualización de 2006
1.1.1 Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (abril de 2006) mediante la frase:
[(((resident* or hous* or accomod* or commun* or comu* or home*) and (support* or suport* or shelter* or outreach* or visit* or appointment*)) or (residential treatm* or residential facility* or supported hous* or public hous*) in title, abstract and index fields in REFERENCE) OR ((accomod* or assertive community treatment* or home* or housing* or outreach* or residential*) in interventions field in STUDY)]
Este registro está compilado mediante búsquedas sistemáticas de las bases de datos principales, búsquedas manuales y resúmenes de congresos (ver Módulo del Grupo).

1.1.2 Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, Cochrane Central Register of Controlled Trials), Número 2, 2006, con la frase:

((schiz* or psych* or mental* or depress* or dement* or mania* or Mental Disorders/EXP) and not (sr-schiz)) and (((resident* or hous* or accomod* or commun* or comu* or home*) near/2 (support* or suport* or appointment* or outreach* or shelter*)) or (residential NEXT treatm* or residential NEXT facility* or supported NEXT hous* or public NEXT hous* or residential-treatm* or residential-facility* or supported-hous* or public-hous*))

1.1.3 Búsqueda general no estructurada en Internet
Se localizó un artículo pertinente que exploraba la información sobre residencias y servicios relacionados disponibles para los individuos con problemas de salud mental en el Reino Unido (O'Malley 2003)). Los autores del artículo concluyeron que la bibliografía de investigación era dispersa en cuanto a la identificación de modelos de residencia de apoyo efectivos para personas con enfermedades mentales. Se estableció contacto con ellos para obtener información adicional que pudieran proporcionar. Hasta la fecha, no se ha proporcionado información adicional.

1.2 Para la actualización de 2001
1.2.1 Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (febrero de 2001) mediante las siguientes frases:

[public-housing or residential-facilities or residential-treatment or ((resid* or accomod* or accommod* or commun* or comun* or hous* or home*) and (support* or suport* or shelter* or outreach or visit* or appointment*))]

1.2.2 Se realizaron búsquedas en The Cochrane Library (febrero de 2001) con las frases de los Grupos Cochrane de Esquizofrenia específicas de enfermedad mental grave (ver estrategia de búsqueda del Grupo) combinadas con:

{
and [public-housing or residential-facilities or residential-treatment or ((resid* or accomod* or accommod* or commun* or comun* or hous* or home*) and (support* or suport* or shelter* or outreach or visit* or appointment*))]}

1.3 Para la primera versión de 1997
1.3.1 Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (abril de 1997) mediante la frase:

[home* or hous* or commun* or support* or visit* or accommod* or outreach* or #42 = 258 or #42 = 513 or #42 = 75 or #42 = 506]

1.3.2 Se hicieron búsquedas en la Cochrane Library (abril 1997) utilizando la siguiente frase:

[home* or hous* or commun* or support* or visit* or accommod* or outreach* or housing in MeSH or residential facilities in MeSH]

2. Estrategias de búsqueda adicionales
Se buscaron más ensayos adicionales en la bibliografía de todos los estudios excluidos y no se halló ningún estudio adicional para la inclusión.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Muchas de las siguientes decisiones se adoptaron en la etapa de elaboración del protocolo. Estas decisiones aportarán datos para actualizaciones futuras de la revisión, en caso de que los revisores identifiquen estudios elegibles.

1. Selección de los ensayos
Dos revisores (RC y GM) examinaron de forma independiente todas las citas identificadas en las búsquedas, y se obtuvieron informes completos de los estudios pertinentes. No se produjeron desacuerdos durante la selección de los estudios pertinentes.

2. Evaluación de la calidad metodológica
Se asignaron los estudios seleccionados de manera independiente a las categorías de calidad indicadas en el Manual de la Colaboración Cochrane (Higgins 2005). Las categorías son las siguientes:
Categorías A: ocultamiento adecuado; (por ejemplo, mediante una asignación al azar telefónica o mediante el uso de sobres opacos, sellados y numerados consecutivamente).
Categoría B: indica incertidumbre acerca de si la asignación se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, cuando se desconoce el método de ocultamiento)
Categoría C: indica que la asignación definitivamente no se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, listas abiertas de números aleatorios o asignación cuasialeatoria como días alternados, fechas de nacimiento impares/pares).

3. Obtención de datos
De forma independiente, se extrajeron los datos de los ensayos incluidos y se trató cualquier desacuerdo, se documentaron las decisiones y, cuando fue necesario, se estableció contacto con el primer autor para solicitarle aclaraciones adicionales. Cuando no se proporcionaron datos suficientes para identificar el tamaño original del grupo (antes de los abandonos), se establecía contacto con los primeros autores.

4. Síntesis de los datos
4.1 Datos faltantes
Si no estaban disponibles todos los datos sobre un determinado resultado para más del 25% de las personas en el estudio, estos datos no se incluían en los análisis agrupados y se informaban por separado en el texto.

4.2 Medición del efecto de la intervención
4.2.1 Datos binarios
Para los resultados binarios (por ejemplo; "ingresado" o "no ingresado"), se calculó una estimación estándar del riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza del 95%. Cuando fue apropiado, los datos binarios se combinaron en un modelo de efectos fijos para proporcionar el riesgo relativo agrupado.

4.2.2 Datos continuos
4.2.2.1 Estadística general
Cuando las herramientas de evaluación estandarizadas generaron una puntuación como la medida de resultado, las comparaciones se realizaban entre la media de estas puntuaciones. Para que se incluyan los datos del estudio, la desviación estándar, las medias y los números de los cuales se generaron estos datos debían estar disponibles para permitir una evaluación acerca de si los datos se distribuyeron de modo normal y suficiente, para utilizar la diferencia de medias ponderada como una estadística de resumen apropiada. Se agruparon estos resultados con las diferencias de medias ponderadas estandarizadas (DME).

4.2.2.2 Control de la asimetría
Los datos continuos de resultados clínicos y sociales no tienen frecuentemente una distribución normal. Se aplicaron los siguientes estándares a todos los datos continuos antes de su inclusión: i. se informaron las desviaciones estándar y las medias en el artículo o se obtuvieron de los autores; ii. al multiplicar por dos la desviación estándar de medidas finitas, debían ser menores que la media (ya que de lo contrario, es poco probable que la media sea una medida apropiada del centro de distribución). Los datos que no cumplían el primer o segundo criterio no se introdujeron en RevMan, dado que este programa asume una distribución normal. Los datos que no cumplían con estos estándares, sin embargo, se informaron en el texto de la sección de resultados si se analizaban con pruebas apropiadas no paramétricas.

4.3 Instrumentos de medición
Se dispone de una amplia variedad de instrumentos para medir los resultados del funcionamiento social, la salud mental y la calidad de vida. Estos instrumentos varían en la calidad y muchos no son válidos y es posible que se hayan desarrollado sobre una base ad hoc. En esta revisión se usaron las siguientes normas mínimas: i. se habían descrito las propiedades psicométricas del instrumento; ii. el instrumento debía ser un autoinforme o ser completado por un evaluador independiente o un familiar; y iii. que el instrumento era una evaluación global de un área de funcionamiento.

4.4 Investigación de la heterogeneidad
En primer lugar, se consideraron todos los estudios incluidos dentro de una comparación para estimar la heterogeneidad clínica y luego inspeccionar visualmente los gráficos e investigar la posibilidad de heterogeneidad estadística. Este análisis se complementó principalmente con el uso de la estadística de I-cuadrado. Esto proporciona una estimación del porcentaje de variabilidad debido a la heterogeneidad más que sólo al azar. Cuando la estimación de I cuadrado fue mayor o igual a 75%, se interpretó como una indicación de la presencia de altos niveles de heterogeneidad (Higgins 2003)). Si la incongruencia era alta, no se agrupaban los datos, se presentaban por separado y se investigaban los motivos de la heterogeneidad. No se agregaron estos estudios responsables de la heterogeneidad al cuerpo principal de ensayos homogéneos, pero se agrupaban y presentaba por separado, y se investigaban las razones de la heterogeneidad.

4.5 Investigación del sesgo de publicación
Si se hubiesen hallado estudios suficientes, se habrían diseñado gráficos en embudo (tamaño del efecto versus precisión) para investigar el sesgo de publicación evidente. La asimetría de las distribuciones en embudo puede haber indicado un sesgo de publicación, aunque también puede haber representado una relación real entre el tamaño del ensayo y el tamaño del efecto.

4.6 Análisis de sensibilidad
Los análisis primarios se basaron en los datos disponibles de todos los estudios incluidos pertinentes a la comparación y los resultados de interés. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de las conclusiones sobre calidad de los datos y enfoques al análisis.

4.6.1 Intención de tratar (intention to treat)
Cuando fue posible, los datos se presentaron sobre una base "una vez asignados al azar siempre se deben analizar". Para los resultados dicotómicos, como hospitalizado o no, se supuso que las pérdidas durante el seguimiento: i. tenían proporcionalmente los mismos resultados que los participantes que completaron el estudio en el grupo de control; ii. experimentaron el resultado con éxito; y iii. todos experimentaron un resultado no exitoso. Se realizaron y discutieron comparaciones entre los anteriores.

4.6.2 Abandono diferencial
Los estudios con desequilibrios importantes en cuanto a los números de deserción se excluyeron del análisis para evaluar su influencia en los resultados globales. No se consideraba el número de muertes como pérdidas de contacto.

5. Tablas y figuras
Cuando fue posible, los datos se introducían en RevMan de tal manera que el área a la izquierda de la línea de no efecto indicaba un resultado favorable para la intervención de interés.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Estudios incluidos
Ningún estudio cumplió con los criterios de inclusión.

2. Estudios excluidos
Aunque se identificaron 139 citas, sólo un estudio fue realmente pertinente (Dickey 1996)). Fue necesario excluirlo porque comparaba dos tipos de residencias: departamentos únicos versus hogares comunitarios, y no fue una investigación de los efectos de las residencias de apoyo en sí mismas.

Tres estudios adicionales se excluyeron porque las intervenciones no eran apropiadas. Dos, Fenton 1998 y Tyrer 1998, compararon equipos comunitarios y hospitalarios en el tratamiento de "casos" agudos. El tercero, Mosher 1975, evaluó los efectos de una unidad residencial (donde generalmente no se administraron fármacos antipsicóticos) en comparación con un centro de salud mental (que incluyó el uso de fármacos).

3. Estudios en curso
No se identificaron estudios en curso.

4. A la espera de evaluación
No se tiene conocimiento de ningún estudio a la espera de evaluación.


CALIDAD METODOLÓGICA

Ningún estudio cumplió con los criterios de inclusión, pero ninguno se excluyó debido a la calidad metodológica.


RESULTADOS

1. Búsqueda
El registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia es el registro más completo de su clase. Ésta, en combinación con la Cochrane Library es, con mucha diferencia, la búsqueda más exhaustiva posible en este momento para esta bibliografía. De los 139 estudios identificados, sólo cuatro se inspeccionaron aún más y todos se excluyeron.

2. Comparación: residencia de apoyo versus equipos de apoyo de extensión o atención estándar
Hasta la fecha no se hallaron datos. Actualmente, no parece haber datos en base a los ensayos publicados en relación con los efectos de la residencia de apoyo para personas con enfermedades mentales graves.


DISCUSIÓN

1. Búsqueda
Siempre existe la posibilidad de que los estudios no se hayan identificado. Los ensayos publicados en idiomas distintos al inglés y aquellos con resultados equívocos a menudo son difíciles de encontrar. La búsqueda introdujo un sesgo importante por el uso de frases en inglés. Sin embargo, el índice del registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia está en inglés y se cree que existe solamente una baja probabilidad de que se hayan omitido ensayos de gran tamaño.

2. Comparación: residencia de apoyo versus equipos de apoyo de extensión o atención estándar
Los esquemas dedicados, por los que las personas con enfermedades mentales graves se ubican en un emplazamiento o edificio con asistencia de trabajadores profesionales, pueden ser beneficiosos en la medida en que proporcionen un "lugar seguro" para las personas que necesitan estabilidad y apoyo. Sin embargo, éstos también pueden aumentar el riesgo del desarrollo de dependencia de profesionales y la prolongación de la exclusión de la comunidad, que de otro modo puede evitarse si la intervención fuera un esquema de apoyo de extensión. Si los beneficios superan o no los riesgos sólo puede ser un asunto de opinión, basado en el debate y en los informes informales ante la falta de pruebas externas confiables. En consecuencia, se necesita investigar los efectos de la residencia de apoyo en personas con enfermedad mental grave.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

1. Para pacientes con enfermedad mental grave
Actualmente, la elección entre esquemas dedicados de residencia de apoyo y los servicios de extensión se basa en una combinación de la preferencia personal, el criterio de los profesionales y la disponibilidad de recursos. Las decisiones de esta naturaleza deben establecerse con el pleno conocimiento de que ninguna intervención ha mostrado ser más efectiva que otra en marcar una diferencia de síntomas, uso futuro de los servicios, calidad de vida u otras medidas de importancia. Además, sigue sin probarse la eficacia de la residencia de apoyo. Se promueve la participación en los ensayos que prueban la efectividad de tales servicios.

2. Para los profesionales
Ante la falta de pruebas de su eficacia relativa, las decisiones sobre la provisión de formas alternativas de residencia y apoyo continuo para personas con enfermedades mentales sólo pueden basarse en una combinación de la opinión de profesionales, la preferencia de los pacientes y la disponibilidad. Esta situación debe informarse al paciente o a la persona que tiene que tomar esta decisión importante. Los profesionales pueden desear activamente el apoyo o la participación en los ensayos para probar la efectividad de los programas de residencia de apoyo para personas con enfermedades mentales graves.

3. Para los administradores y elaboradores de políticas
Las políticas a favor de los esquemas dedicados deben considerarse con cautela y no deben implementarse sin planes para la evaluación con métodos rigurosos, o deben suspenderse hasta tanto no haya pruebas adicionales de su efectividad. La formación de alianzas con investigadores dentro de esta área puede dar lugar a una colaboración fructífera, que no sólo puede informar a las políticas locales sobre este tema, sino que también puede aportar la base de la evidencia realmente necesaria sobre la efectividad.

Implicaciones para la investigación

La falta de estudios sobre los efectos de los programas de residencia de apoyo en comparación con otros tratamientos, como la medicación y el tratamiento de casos, puede verse como una indicación de los complejos temas relacionados con esta intervención. Sin embargo, la provisión de empleo en la residencia, los servicios de apoyo para las familias y los centros de día son todas áreas de política clave en la atención de las personas con trastornos mentales graves que se benefician con la evaluación al usar metodologías rigurosas. Los potenciales beneficios y riesgos de la residencia de apoyo en comparación con los esquemas de extensión son medibles. Se necesita investigación para identificarlos y cuantificarlos, y para explorar su importancia para los usuarios de servicios y otros participantes. Debido a que hay muchas variaciones para estos esquemas, el desafío para los investigadores es abarcar los principios fundamentales para encontrar un estándar que pueda evaluarse. La evaluación de estos servicios por medio de la metodología del ensayo es esencial para la provisión de pruebas de la efectividad que en última instancia puede informar el proceso de la toma de decisiones. Se presenta un ejemplo de un estudio posible en la Tabla 01.


AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias a la Northern Ireland Office por su apoyo a Geraldine Macdonald en la finalización de esta revisión y a la Division of Psychiatry, University of Bristol por su apoyo a Rupa Chilvers.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Dickey 1996 Allocation: randomised.
Participants: homeless people with major mental illness.
Interventions: group housing versus independent living, emphasis placed on housing homeless people into single or group living, as opposed to being a supported housing intervention to aid people with mental illness. 
Fenton 1998 Allocation: randomised.
Participants: people with serious and persistent mental illness.
Interventions: housing versus hospital, evaluates crisis alternative as opposed to rehabilitation. 
Mosher 1975 Allocation: assigned consecutively, not randomised.
Participants: first admission, people diagnosed with schizophrenia.
Interventions: housing versus locked wards, evaluates crisis alternative as opposed to rehabilitation. 
Tyrer 1998 Allocation: randomised.
Participants: people with severe mental illness with a previous admission in past 2 years.
Interventions: community team versus hospital care, not supported housing. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Suggestions for future trial design
MethodsParticipantsInterventionOutcomesNotes
Allocation: randomised, with sequence generation and concealment of allocation clearly described.
Blindness: single.
Duration: 12 months at least.
Raters: independent. 
Diagnosis: severe mental disorder, either living alone or with a partner and/or children but not living with their parents or extended family, and were of an age where assistance other than that for the mental disorder was not likely to be needed.
N=300.*
History: in need of psychiatric admission.
Sex: both.
Age: any. 
1. Supported housing schemes:
These schemes involve a number of people with severe mental disorder/s living in self-contained accommodation on one site. Professional support staff are on-site and available during at least office hours for either individualised or group social support with at least the aim of maintenance of the tenancy. Social support may involve counselling, emotional support, information, instruction and tangible assistance.

2. Outreach support schemes:
In these schemes people with severe mental disorder/s also live in self-contained accommodation but they do not share a site with other people with severe mental disorder/s. These people are not part of a specialised housing scheme but do receive regular, at least fortnightly, home visits by professional outreach workers for individual social support with at least the aim of maintenance of the tenancy. 
Death.
Serious harm to self and others.
Service outcomes: hospital admission, readmissions.
Leaving the study early.
Global and mental state (CGI, binary outcome).**
Satisfaction: family burden, patient satisfaction, relative satisfaction, staff burden (binary data)
Economic data. 
* Size of study with sufficient power to highlight about a 10% difference between groups for primary outcome.
** Primary outcome. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Dickey 1996
*Dickey B, Gonzalez O, Latimer E, Powers K, Schutt R, Goldfinger S. Use of mental health services by formerly homeless residing in group and independent housing. Psychiatric Services 1996;47(2):152-8.

Fenton 1998
*Fenton WS, Mosher LR, Herrell JM, Blyler CR. Randomized trial of general hospital and residential alternative care for patients with severe mental illness. American Journal of Psychiatry 1998;155(4):516-22.

Mosher 1975
*Mosher LR, Menn A, Matthews SM. SOTERIA: Evaluation of a home-based treatment for schizophrenia. American Journal of Orthopsychiatry 1975;45(3):455-67.

Tyrer 1998
*Tyrer P, Evans K, Gandhi N, Lamont A, Harrison-Read P, Johnson T. Randomised controlled trial of two models of care for discharged psychiatric patients. BMJ 1998;316:106-9.


Bhugra 1996
Bhugra D. Homelessness and Mental Health. Cambridge: Cambridge University Press, 1996.

Higgins 2003
Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta- analyses. BMJ 2003;327:557-60.

Higgins 2005
Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions 4.2.5 [updated may 2005]. In: The Cochrane Library, 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Johnson 1997
Johnson S, Ramsay R, Thornicroft G, Brooks L, Lelliott P, Peck E, Smith H, Chisholm D, Audini B, Knapp M, Goldberg D. London's mental health. The report to the King's Fund London Commission. London: King's Fund, 1997.

Marshall 1997
Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green R. Case management for severe mental disorders. In: The Cochrane Library, 1, 1997. Oxford: Update Software.

McCrone 1994
McCrone P, Strathdee G. Needs not diagnosis: towards a more rational approach to community mental health resourcing in Britain. International Journal of Social Psychiatry 1994;40:79-86.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Residencias de apoyo para las personas con trastornos mentales graves

Autor(es)

Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA

Contribución de los autores

Rupa Chilvers - selección de la revisión y obtención de estudios, identificación de la elegibilidad de los mismos, preparación del informe escrito.

Geraldine Macdonald - redacción del protocolo, selección de los estudios, identificación de la elegibilidad de los mismos, preparación del informe escrito.

Alex Hayes - preparación del protocolo

Número de protocolo publicado inicialmente1997/3
Número de revisión publicada inicialmente2002/2
Fecha de la modificación más reciente05 mayo 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente23 agosto 2006
Cambios más recientes Búsqueda ejecutada en abril 2006 No se halló ningún estudio adicional para esta actualización de 2006. El permitir a los individuos con trastornos mentales graves vivir de forma independiente en la comunidad sigue siendo un tema crucial para los prestadores de los servicios de salud mental. La intervención más apropiada sigue basándose en las evaluaciones informales de esquemas individuales.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados05 mayo 2006
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Rupatharshini Chilvers
347 Topsham Road
Exeter
EX2 6EY
Devon
UK
tel: 01392 254441
rupa@tangerinebee.com
Número de la Cochrane LibraryCD000453
Grupo editorialCochrane Schizophrenia Group
Código del grupo editorialHM-SCHIZ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
Recursos internos

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Group Homes [organization & administration] [standards]; Housing; Mental Retardation [rehabilitation]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.