Pulse aquí para volver atrás
Enviar un comentario sobre esta revisión
Visualizar esta revisión en formato PDF
Versión para imprimir
 

Implantes de fijación extramedular y fijadores externos para fracturas extracapsulares de cadera en adultos

Parker MJ, Handoll HHG
Fecha de la modificación más reciente: 16 de junio de 2002
Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de noviembre de 2005

Esta revisión debería citarse como: Parker MJ, Handoll HHG. Implantes de fijación extramedular y fijadores externos para fracturas extracapsulares de cadera en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La fijación extramedular de la fractura de cadera incluye la fijación de una placa y tornillos a la cara lateral del fémur proximal. En los fijadores externos, el componente estabilizador se mantiene en la parte externa del muslo con clavos o tornillos insertados en el hueso.

Objetivos

Comparar diferentes tipos de implantes de fijación extramedular y fijadores externos para el tratamiento de la fractura extracapsular de cadera en adultos.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (julio de 2005), otras bases de datos, actas de congresos y listas de referencias.

Criterios de selección

Todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que comparan implantes extramedulares o fijadores externos para la fijación de la fractura extracapsular de cadera en adultos.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores seleccionaron los ensayos, evaluaron su calidad y extrajeron los datos de forma independiente. Se agruparon los datos en los casos en que fuera pertinente.

Resultados principales

Los 14 ensayos incluidos evaluaron 7 comparaciones con 2 222 participantes, principalmente mujeres y ancianos. Todos los ensayos tenían fallos metodológicos que pueden afectar la validez de los resultados.

Tres ensayos que comparaban una placa con clavos fija (Jewett o McLaughlin) con el tornillo deslizante para cadera (TDC) indicaron un mayor riesgo de fracaso de la fijación para las placas con clavo fijas.

Los 2 ensayos que compararon la placa RAB con el TDC presentaron resultados contradictorios, en particular en cuanto a las complicaciones quirúrgicas, fracaso de la fijación y restauración anatómica.

Un ensayo que comparaba la placa de Pugh con TDC no encontró una diferencia significativa entre los implantes.

Dos ensayos compararon la placa Medoff con el TDC. Un ensayo informó una mayor pérdida de sangre y tiempos quirúrgicos más largos para la placa de Medoff. Había un riesgo menor de fracaso de la fijación para las fracturas trocantéricas inestables fijadas con la placa de Medoff.

Dos ensayos compararon la placa de Medoff con tres sistemas diferentes de tornillo-placa. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resultado para fracturas trocantéricas. En las fracturas subtrocantéricas, había una tasa de fracaso de la fijación menor para la placa de Medoff, pero no hubo pruebas de diferencias en las medidas de resultado a más largo plazo.

Dos ensayos que comparaban la placa percutánea de Gotfried con un TDC encontraron una menor pérdida sanguínea con la placa de Gotfried. Una tasa mayor de fracaso de la fijación intraoperatorio de la placa de Gotfried puede indicar restricciones específicas a su uso.

Dos ensayos encontraron menor traumatismo quirúrgico para la fijación externa comparada con los TDC. Los resultados finales parecían similares.

Conclusiones de los autores

La tasa de fracaso de la fijación notablemente mayor de las placas con clavos fijas comparadas con los TDC es una consideración importante, por lo que parece ser preferible el TDC.

No había pruebas suficientes de otras comparaciones para obtener conclusiones definitivas.

Esta revisión debería citarse como:
Parker MJ, Handoll HHG Implantes de fijación extramedular y fijadores externos para fracturas extracapsulares de cadera en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Dispositivos de fijación de fracturas asegurados a través de la fractura, externos o que se colocan directamente, para tratar las fracturas de cadera ubicadas fuera de la articulación de la cadera

Las fracturas de cadera localizadas fuera de la cápsula articular (fracturas de cadera extracapsulares) pueden fijarse quirúrgicamente usando implantes de metal. Frecuentemente, los implantes extramedulares consisten en un tornillo o varilla, insertados en la parte superior del hueso del muslo (fémur) para unir la fractura, conectados a una placa fijada al hueso del muslo. A veces se usan fijadores externos. En los fijadores externos, el componente estabilizador se mantiene en la parte externa del muslo mediante clavos o tornillos fijados al hueso a cada lado de la fractura.

Los 14 ensayos controlados aleatorios incluidos en esta revisión evaluaron 7 comparaciones con 2 222 participantes, principalmente mujeres y ancianos. Todos los ensayos tenían fallas metodológicas que pueden afectar la validez de los resultados y había una falta general de pruebas sobre los efectos a largo plazo y la recuperación funcional. Algunos implantes extramedulares parecieron estar asociados con un mayor riesgo de complicaciones en la fijación y reintervención. En particular, 3 ensayos que compararon una placa fija con clavos (Jewett o McLaughlin) con el tornillo deslizante de cadera (el dispositivo extramedular "estándar" para estas fracturas) encontraron un mayor riesgo de fracaso de la fijación para las placas fijas con clavos. Los implantes menos invasivos, como el fijador externo, que requieren incisiones más pequeñas, dieron lugar a una menor pérdida de sangre y, con frecuencia, cirugías más rápidas que el tornillo deslizante de cadera.

Se estableció la conclusión de que el tornillo deslizante de cadera parece ser preferible a los tipos anteriores de placas fijas con tornillos, dada la tasa alta de fracaso del implante y la fijación. Sin embargo, no había suficientes pruebas para establecer conclusiones para otras comparaciones de los implantes extramedulares o sobre el uso de fijadores externos.


ANTECEDENTES

Las fracturas femorales proximales, denominadas en general "fracturas de cadera", pueden subdividirse en intracapsulares (las que ocurren en un sitio proximal a la inserción de la cápsula de la articulación de la cadera en el fémur) y extracapsulares (las que ocurren en un sitio distal a la cápsula de la articulación de la cadera). Las fracturas extracapsulares son aquellas que atraviesan el fémur en el área de hueso limitada por la línea intertrocantérica hacia proximal hasta una distancia de cinco centímetros de la porción distal del trocánter menor. Existen numerosas subdivisiones y métodos de clasificación de estas fracturas y también existen otros términos que se utilizan para describirlas, como fracturas trocantéricas, subtrocantéricas, pertrocantéricas, intertrocantéricas, femorales basales y laterales (Parker 2002).

El tratamiento quirúrgico se introdujo en la década de 1950 e incluyó diferentes implantes. Un implante de fijación extramedular se refiere a un implante, que tiene un clavo, o tornillo, que se pasa a lo largo del cuello femoral hasta la cabeza femoral. Está conectado a una placa lateral, que se asegura al fémur con tornillos. Una variante es el fijador externo, en el cual el componente estabilizador se mantiene en la parte externa del muslo con clavos o tornillos fijados al hueso a cada lado de la fractura.

El tornillo deslizante de cadera (TDC) es sinónimo del término tornillo de compresión para cadera y los modelos equivalentes, como los tornillos Dynamic, de Richards o Ambi. Consiste en un tornillo de compresión que se pasa a través del cuello del fémur hasta la cabeza y luego se fija a una placa colocada en el costado del fémur. Estos se consideran implantes "dinámicos", porque tienen la capacidad de deslizarse en la unión placa / tornillo para compensar el colapso en el sitio de la fractura. Actualmente, el implante más prevalente para el tratamiento quirúrgico de las fracturas extracapsulares es el tornillo deslizante para cadera y la mayoría de los cirujanos ortopédicos lo consideran el tratamiento estándar para las fracturas extracapsulares de cadera.

Las placas con clavo fijas consisten en un clavo que se pasa a través del cuello femoral hasta la cabeza femoral, conectado a una placa sobre el fémur. Estos implantes no tienen ninguna capacidad de deslizamiento y en consecuencia se denominan implantes "estáticos" o "fijos". En algunos implantes, como el clavo de Jewett, el clavo se fija a la placa durante la fabricación. En otros, como las placas clavo de Thornton o de McLaughlin, el clavo se conecta a la placa en el momento de la intervención quirúrgica con una tuerca de cierre.

La placa RAB (Resistance Augmented Bateaux or Rigidity Augmentation Baixauli plate) es similar a una placa con clavos fija del tipo Jewett, pero tiene un vástago oblicuo adicional para conectar el clavo y la placa lateral. Este vástago aumenta la fuerza del implante y resiste el colapso que ocurre en el sitio de la fractura.

El clavo de Pugh (Pugh 1955) es similar al tornillo deslizante de cadera excepto que, en vez de pasar un tornillo de compresión a lo largo del cuello femoral, se inserta un clavo con una terminal de tres bridas por medio de un mecanismo de perforación. Luego se conecta a la placa lateral de la misma manera que un tornillo deslizante para cadera.

La placa de Medoff (Medoff 1991) es una modificación del tornillo deslizante para cadera, en que nuevamente se pasa un tornillo de esponjosa a lo largo del cuello femoral y se fija a una placa en el costado del fémur. La diferencia es que la placa tiene un manguito interno y externo, que pueden deslizarse entre sí. Esto crea una capacidad adicional de deslizamiento a nivel del trocánter menor así como en el tornillo de esponjosa. Una variante adicional de la placa de Medoff es la capacidad de comprimir la fractura distalmente mediante las dos placas que se traban entre sí y un tornillo de compresión. Además, se puede prevenir el deslizamiento en el tornillo de esponjosa con un tornillo de cierre para crear un Medoff que desliza "hacia un lado" en vez de un Medoff que desliza "hacia ambos lados". En una fecha posterior el dispositivo de cierre en el tornillo de esponjosa puede retirarse para "vitalizar" la fractura. En informes de series de casos clínicos de la placa de Medoff se han descrito los detalles técnicos de la operación (Lunsjo 1996; Olsson 1997).

La placa de Gotfried de compresión percutánea (PCPC) tiene una placa lateral que se inserta por medio de una incisión pequeña a nivel del trocánter menor, con el uso de una guía conectora. Al usar este último dispositivo, se pasan dos tornillos deslizantes a lo largo del cuello femoral y la placa se fija a la diáfisis del fémur con tres tornillos. La técnica de inserción está diseñada para disminuir el daño a las partes blandas.

El tipo de fijador externo examinado aquí se mantiene en la parte externa del muslo por dos pares de clavijas. Un par se pasa a lo largo del cuello femoral bajo control radiográfico. El otro par se coloca en el fémur. El fijador queda implantado hasta que se haya consolidado la fractura, lo que en general lleva aproximadamente 3 meses. Luego se retira bajo anestesia local, en general como un procedimiento ambulatorio.


OBJETIVOS

Comparar diferentes tipos de implantes de fijación extramedular, así como fijadores externos, para el tratamiento de las fracturas extracapsulares del fémur proximal en adultos.

La hipótesis fue:

No hay diferencias en los resultados entre los diferentes implantes extramedulares de fijación o entre la fijación extramedular y la fijación externa para el tratamiento de las fracturas extracapsulares del fémur proximal en adultos.

Según la disponibilidad de ensayos, se probaron las siguientes comparaciones.

(1) Placas con clavos fijas versus tornillo deslizante de cadera (TDC)

(2) Placa RAB versus TDC.

(3) Clavo de Pugh versus TDC.

(4) Placa de Medoff versus TDC.

(5) Placa de Medoff versus otros sistemas de tornillo-placa.

(6) Placa de Gotfried de compresión percutánea versus TDC.

(7) Fijadores externos versus TDC.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban diferentes métodos de fijación extramedular o de fijación externa. Se consideraron para su inclusión los ensayos cuasialeatorios (por ejemplo, asignación por alternancia o fecha de nacimiento) y los ensayos en los que la asignación al tratamiento se ocultó de manera inadecuada.

Tipos de participantes

Pacientes esqueléticamente maduros con una fractura extracapsular femoral proximal.

Tipos de intervención

Los implantes considerados hasta el presente fueron aquellos comparados en los ensayos aleatorios identificados para esta revisión. Éstos fueron:

  • Placa con clavos fija (p.ej. la placa con clavos de Jewett y la de McLaughlin).
  • Placa RAB (Resistance Augmented Bateaux)
  • Placa con clavos de Pugh.
  • Placa Medoff.
  • Tornillo deslizante de cadera (TDC).
  • Tornillo deslizante de cadera (TDC) con una placa estabilizadora trocantérica.*
  • Tornillo/placa de compresión dinámica.*
  • Placa de Gotfried.
  • Fijador externo

* Nótese, según se explica abajo, que éstos no estaban incluidos en las comparaciones directas.

Tipos de medidas de resultado

Se identificaron las siguientes medidas de resultado:

(1) Detalles quirúrgicos

  • duración de la cirugía (en minutos)
  • pérdida de sangre operatoria (en mililitros)
  • transfusión de sangre postoperatoria (en unidades)
  • cantidad de pacientes transfundidos
  • disminución de los niveles de hemoglobina
  • tiempo de cribaje (screening) radiográfico (en segundos)

(2) Complicaciones de la fijación de la fractura

  • fractura del fémur (alrededor o por debajo del implante).
  • expulsión (cut-out) proximal del implante (penetración del implante desde el fémur proximal hacia la articulación de la cadera o fuera del fémur).
  • falta de consolidación de la fractura en el período de seguimiento (la definición de la falta de consolidación fue la usada en cada estudio individual e incluye a la pseudoartrosis).
  • necrosis avascular de la cabeza del fémur
  • fallo mecánico del implante (incluye ruptura, torsión o desmontaje del implante)
  • tasa de fracaso de fijación de la fractura (suma de las cinco anteriores y otras complicaciones relacionadas con los implantes mencionados)
  • reintervención (dentro del período de seguimiento del estudio).
  • necesidad de retirar el implante debido a la presencia de síntomas después de la consolidación de la fractura
  • infección superficial de la herida (infección de la herida en la que no hay pruebas de que la infección se extienda hasta el sitio del implante)
  • infección profunda de la herida (infección alrededor del implante)

(3) Complicaciones postoperatorias

  • neumonía
  • úlceras por presión
  • trombosis venosa profunda
  • embolia pulmonar
  • complicaciones tromboembólicas (suma de las dos anteriores)
  • cualquier complicación médica (según se indica en cada estudio individual)
  • duración de la estancia hospitalaria (en días)

(4) Restauración anatómica

  • acortamiento (> 2 cm)
  • Deformidad en varo
  • deformidad en rotación externa (> 20 grados)

(5) Medidas de resultado finales

  • mortalidad (dentro del período de seguimiento del estudio)
  • dolor (dolor persistente en la evaluación final del seguimiento)
  • imposibilidad de retornar al domicilio - incapacidad para recobrar la movilidad
  • otras medidas de movilidad y función (actividades de la vida diaria, etc.)


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (julio 2005), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 3, 2005), MEDLINE (1966 hasta septiembre 2005), EMBASE (1988 hasta 2005, semana 38), en el National Research Register número 3, 2005 (http://www.update-software.com/National/nrr-frame.html), en las propias bases de datos de referencia y en las listas de referencias de artículos. Se realizó una revisión general de las actas de congresos localmente accesibles, p.ej. el British Orthopaedic Association Congress 2000, 2001, 2002 y 2003. Además, se evaluaron las descargas semanales de los artículos de "Fracture" en los nuevos números de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) desde AMEDEO (http://www.amedeo.com).

No se aplicó restricción de idiomas y cuando fue necesario se obtuvieron las traducciones al inglés.

La siguiente búsqueda general de ensayos sobre fracturas de cadera se realizó en MEDLINE (2002 a septiembre de 2005). Esta se combinó con las tres fases de la estrategia de búsqueda óptima de ensayos (Higgins 2005):

MEDLINE (OVID-WEB)
1. exp Hip Fractures/
2. hip$ or femur$ or femoral$ or trochant$ or pertrochant$ or intertrochant$ or subtrochant$ or intracapsular$ or extracapsular$) adj4 fracture$).tw.
3. or/1-2
4. (pin$1 or nail$ or screw$1 or plate$1 or arthroplast$ or fix$ or prosthes$).tw.
5. Internal Fixators/ or Bone Screws/ or Fracture Fixation, Internal/ or Bone Plates/ or Bone Nails/
6. Arthroplasty/ or Arthroplasty, Replacement, Hip/
7. or/4-6
8. and/3,7

La búsqueda general en EMBASE de ensayos sobre fractura de cadera se muestra en la Tabla 01.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Al menos dos revisores extrajeron de forma independiente los datos para las medidas de resultado enumeradas anteriormente y las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Cuando fue necesario, se enviaron a los investigadores solicitudes de información adicional (metodológica y de las medidas de resultado).

Evaluación de la calidad
La calidad metodológica de cada ensayo se evaluó de forma independiente, sin enmascaramiento de los autores o fuente, por lo menos por dos revisores. Las diferencias se resolvieron por discusión. La valoración principal de la metodología se hizo de acuerdo al método de asignación aleatoria. Nueve aspectos adicionales metodológicos fueron evaluados dando una máxima puntuación para cada estudio de 12. Aunque se sumaron las puntuaciones de los ítems individuales, se pretendía obtener una impresión general más que datos cuantitativos.

(1) ¿Hubo un claro ocultamiento de la asignación? Puntuación 3 (y código A) sí se realizó un claro ocultamiento de la asignación (p ej., sobres numerados, sellados, opacos y extraídos de forma consecutiva). Puntuación 2 (y código B) sí hubo posibilidades de develar la secuencia antes de la asignación. Se otorgó 1 punto (y código B) sí el método de ocultamiento de la asignación o la asignación aleatoria no se informó o fue incierto. Se otorgó una puntuación de 0 (y un código C) sí estaba claro que la asignación no se había ocultado, como en el caso de aquellos ensayos cuasialeatorios (p.ej. uso de fechas de nacimiento pares o impares).

(2) ¿Se definieron claramente los criterios de inclusión y exclusión? Puntuación 1 sí el texto menciona el tipo de fractura y los pacientes que se incluyeron o excluyeron. De lo contrario, la puntuación será 0.

(3) ¿Se describieron e incluyeron en un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) los resultados de los pacientes que se retiraron o se excluyeron después de la asignación? Puntuación 1 en caso afirmativo o si el texto informa que no hubo retiros. De lo contrario, la puntuación será 0.

(4) ¿Se describieron de manera adecuada los grupos de control y de tratamiento al momento del ingreso, y los grupos estaban bien apareados o se realizó un ajuste adecuado de otras variables? Puntuación 1 si se proporcionaban por lo menos cuatro detalles de ingreso (por ejemplo edad, sexo, movilidad, puntuación funcional, puntuación de la prueba de inteligencia, tipo de fractura), sin diferencias importantes entre los grupos o con los ajustes adecuados. De lo contrario, la puntuación será 0.

(5) ¿Los cirujanos tenían experiencia en las cirugías que realizaron en el ensayo antes del inicio? Se otorgó una puntuación de 1 si el texto informó que hubo un período de entrenamiento o si todos los cirujanos eran expertos. De lo contrario, la puntuación será 0.

(6) ¿ Los programas de atención adicionales a las opciones de tratamiento eran idénticos? Puntuación 1 si el texto indica que se los consideró de esta manera. De lo contrario, la puntuación será 0.

(7) ¿Se definieron claramente las medidas de resultado en el texto, con una definición de cualquier término ambiguo que se encontrase? Se otorgó 1 punto si fue así. De lo contrario, la puntuación será 0.

(8) ¿Estaban los evaluadores de resultados cegados al estado de la asignación? Puntuación 1 si los evaluadores de la restauración anatómica, el dolor y la función durante el seguimiento estaban cegados al resultado del tratamiento. De lo contrario, la puntuación será 0.

(9) ¿Fue apropiado el momento de evaluación de las medidas de resultado? Un mínimo de 6 meses de seguimiento para todos los pacientes que sobrevivieron. Se otorgó 1 punto si fue así. De lo contrario, la puntuación será 0.

(10) ¿Se informaron las pérdidas durante el seguimiento? En caso de ser así, ¿eran menores al 5% de los participantes perdidos durante el seguimiento? Se otorgó 1 punto si fue así. De lo contrario, la puntuación será 0.

Análisis de los datos
Para los resultados dicotómicos, se informan los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y para los resultados continuos, se informan las diferencias de medias ponderadas (DMP) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los resultados de los grupos de ensayos comparables se combinaron mediante el uso de modelos de efectos fijos y aleatorios. La heterogeneidad entre los ensayos comparables se evaluó mediante una prueba ji cuadrado estándar y, posteriormente, la estadística de I² (Higgins 2003). En los casos en que hay heterogeneidad significativa (p < 0,10; I² > 50%) en los resultados de los ensayos individuales, se presentan los resultados para el modelo de efectos aleatorios. No había datos suficientes para realizar análisis de sensibilidad exploratorios, incluso aquellos basados en el ocultamiento de la asignación y el informe de la experiencia quirúrgica.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En esta quinta actualización significativa de esta revisión, se ha incluido un ensayo más (Moroni 2005). Además, se han excluido 3 ensayos (Enskog 1999; Laufer 2005; Moroni 2004) por motivos que se describen en la tabla "Características de los estudios excluidos". Uno de los estudios excluidos (Enskog 1999) estaba anteriormente en los "Estudios en espera de evaluación". Se incluyó más material para 2 ensayos (Kosygan 2002; Vossinakis 2001).

En total, hay 14 estudios incluidos y 6 estudios excluidos.

Los 14 estudios incluidos se informaron en las publicaciones completas en las revistas ortopédicas. Los 14 ensayos incluidos implicaron a 2222 participantes. Lunsjo 2001 y Lunsjo 1999 fueron dos partes de un ensayo multicéntrico amplio (Lunsjo 1997); en Lunsjo 2001sólo estaban incluidas las fracturas intertrocantéricas, y exclusivamente las fracturas subtrocantéricas en Lunsjo 1999. Excepto Lunsjo 1999, los estudios incluyeron sólo fracturas trocantéricas; sin embargo 16 (7%) de las fracturas trocantéricas en Watson 1998 tenían extensión subtrocantérica. Los 13 estudios trocantéricos incluían fracturas trocantéricas estables e inestables, excepto Buciuto 1998 que sólo incluyó fracturas inestables. La edad media de los participantes en los ensayos individuales fue de 76 a 84 años, y la proporción de hombres varió de 0% a 34%. Los detalles de cada uno de los ensayos incluidos se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos.


CALIDAD METODOLÓGICA

En ningún estudio la asignación estuvo claramente oculta, aunque fue probable en Esser 1986 y Moroni 2005, que usaron números aleatorios creados por ordenador, al igual que en los 3 estudios (Kosygan 2002; Lunsjo 1999; Lunsjo 2001) que usaron sobres cerrados que se abrieron en el quirófano. También fue posible en Janzing 2002 y Vossinakis 2001, que usaron sobres cerrados numerados; los números se aplicaron en Janzing 2002. El método de asignación al azar no fue señalado en 3 estudios. (Bannister 1990; Buciuto 1998; Pitsaer 1993) y fue poco claro en Olsson 2001 que se refería a la extracción de una "tarjeta oculta". Tres ensayos fueron cuasialeatorios, y se basaron en números pares o impares de la historia clínica (McLaren 1991; Watson 1998) o la secuencia de ingreso de los pacientes (Lizaur Utrilla 1998).

Otros elementos que ameritan más comentarios son el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (punto 3), la experiencia del cirujano (punto 5) y el cegamiento del evaluador (punto 8).

En 5 estudios se encontraron graves problemas en el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (Bannister 1990; Janzing 2002; Lizaur Utrilla 1998; Pitsaer 1993; Watson 1998) debido a la exclusión de datos de los análisis iniciales y posteriores para los participantes que habían muerto o se perdieron durante el seguimiento. En Olsson 2001 no se realizó un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) estricto ya que no se aportaron datos para 3 pacientes con fracturas cervicales o subtrocantéricas asociadas.

La experiencia del cirujano para la colocación del implante bajo estudio no se informó explícitamente como equivalente en ningún ensayo excepto Olsson 2001, donde se sostuvo que los cirujanos tenían la misma experiencia con ambos métodos. Además, cuatro cirujanos intentaron familiarizarse con las técnicas quirúrgicas para la placa RAB en Lizaur Utrilla 1998. Los tres cirujanos de Kosygan 2002 habían recibido instrucciones sobre el uso del nuevo implante (la placa de Gotfried de compresión percutánea); los dos primeros casos de cada cirujano no se incluyeron en el estudio. En Moroni 2005, dos cirujanos realizaron todas las operaciones.

Se debe tener en cuenta el informe inadecuado, pero es probable que el cegamiento del evaluador no se haya considerado en estos ensayos. En Lunsjo 1999 y Lunsjo 2001 se informó la evaluación independiente de la consolidación de las fracturas, pero el tipo de implante utilizado habría sido evidente en el momento de la evaluación.

Los resultados de la evaluación metodológica de diez ítems para los ensayos individuales se presentan a continuación.

Evaluación de la metodología

Placas clavo fijas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 total
1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 4 Bannister 1990
2 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 Esser 1986
1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 4 Pitsaer 1993

Placa RAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 total
1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 5 Buciuto 1998
0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 5 Lizaur Utrilla 1998

Clavo de Pugh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 total
0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 5 McLaren 1991

Placa Medoff
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 total
0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 4 Watson 1998
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 6 Olsson 2001

Placa de Medoff versus cualquiera de tres sistemas de tornillo-placa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 total
2 1 0 1 0 0 1 0 1 0 6 Lunsjo 1999
2 1 0 1 0 1 1 0 1 0 7 Lunsjo 2001

Placa Gotfried de compresión percutánea
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 total
2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 5 Janzing 2002
2 1 1 1 1 0 1 0 1 1 9 Kosygan 2002

Fijador externo pertrocantérico
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 total
2 1 0 0 0 1 1 0 1 0 6 Moroni 2005
2 1 1 1 0 1 1 0 1 1 9 Vossinakis 2001


RESULTADOS

Los resultados para los cuales había datos disponibles en los ensayos individuales se mencionan en la tabla de "Características de los estudios incluidos" y en las figuras. Los resultados para los diferentes implantes comparados con los TDC se consideran por separado. Los resultados se analizaron mediante el uso de modelos de efectos fijos y aleatorios. A menos que se indique lo contrario, a continuación se presentan los riesgos relativos (RR) junto con los intervalos de confianza (IC) del 95%, mediante el modelo de efectos fijos.

Placas clavo fijas versus el TDC
Tres estudios con 355 pacientes compararon una placa fija con clavos, ya sea la placa con clavos de Jewett (Bannister 1990; Esser 1986) o la de McLaughlin (Pitsaer 1993), con TDC.

Detalles quirúrgicos
El único estudio que informó la duración de la cirugía fue Esser 1986, con un tiempo quirúrgico promedio de 48 minutos para la placa con clavos de Jewett contra 57 minutos para TDC, una diferencia que se informó como no significativa al tener en cuenta la experiencia del cirujano y el tipo de reducción. Los estudios no informaron la pérdida de sangre durante la cirugía o el requerimiento de transfusión.

Complicaciones de fijación de la fractura
Estos estaban documentados de manera escasa en todos los estudios; los datos disponibles para las diferentes medidas de resultado se presentan en la Figura 01.01. Pitsaer 1993, el único estudio que brindó datos separados sobre la expulsión, mostró una diferencia no significativa entre los dos grupos para los 59 pacientes que sobrevivieron (RR: 0,63; IC del 95%: 0,13 a 3,20). Sin embargo, sucedieron 11 casos de inclinación o fractura de la placa con clavos de McLaughlin, comparado con la ausencia de casos para los TDC. Bannister 1990 informó sobre la falta de consolidación, reintervenciones tempranas y tasa total de fracaso de la fijación, pero sólo dio resultados para los 86 supervivientes que tuvieron datos clínicos y radiográficos completos. Para estos, se produjo un aumento significativo en el fracaso de la fijación, definido como expulsión, inclinación o fractura del implante, para la placa con clavos de Jewett (25/36 versus 8/50). El agrupamiento de los resultados de estos dos estudios mostró un aumento significativo de la tasa de fracaso de fijación para la placa clavo fija (RR: 4,27; IC del 95%: 2,44 a 7,45). No había diferencias estadísticamente significativas en las tasas combinadas de reintervención (6/62 versus 4/83: RR: 1,97; IC del 95%: 0,59 a 6,58). Esser 1986 informó que las complicaciones técnicas en el momento de la cirugía fueron más frecuentes para TDC (24% versus 2%), lo cual puede ser una cuestión de la curva de aprendizaje, ya que los cirujanos tenían menos experiencia en el uso de TDC. La información de las complicaciones posteriores de la fijación fue contradictoria. Sólo Bannister 1990 informó la infección de la herida, nuevamente sólo para los supervivientes, pero no presentó datos comparativos.

Complicaciones postoperatorias
Ningún estudio informó sobre las complicaciones de neumonía, úlceras de decúbito, complicaciones tromboembólicas u otras complicaciones médicas. Sólo Esser 1986 informó la duración de la estancia hospitalaria, e indicó que no hubo una diferencia significativa entre los dos grupos. Bannister 1990 indicó que no había diferencias en cuanto a ocupación de camas o las tasas de rehabilitación.

Restauración anatómica
Los estudios no informaron este resultado, salvo una referencia al acortamiento de la pierna, menor en las fracturas estables que en las fracturas inestables en Pitsaer 1993.

Medidas de resultado finales
Tanto Bannister 1990 como Pitsaer 1993 informaron, sin aportar datos comparativos, que no hubo diferencias en la mortalidad entre los dos implantes. De igual manera, los datos disponibles demuestran que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad en Esser 1986 (ver Figura 01.02: RR 1,33; IC del 95%: 0,60 a 2,91). Tanto Bannister 1990 como Esser 1986 informaron una tendencia hacia más dolor después de la colocación de la placa clavo de Jewett, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa al usar los datos disponibles (7/36 versus 4/42: RR: 2,04; IC del 95%: 0,65 a 6,42). Pitsaer 1993 informó que no hubo diferencias significativas en el dolor durante el seguimiento. Los estudios no informaron el número de participantes que no pudieron regresar al domicilio. Bannister 1990 y Pitsaer 1993 expresaron, sin datos, que no hubo diferencias significativas en la recuperación de la capacidad para caminar previa a la fractura entre los grupos. Sin embargo Esser 1986 informó que la mayor proporción (88% versus 61%) de pacientes tratados con TDC que recuperaron la movilidad previa a la fractura fue estadísticamente significativa (P < 0,05). La figura 01.02 presenta los datos generales de movilidad para Esser 1986; no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos implantes para la deficiencia en la movilidad (15/36 versus 11/42: RR 1,59; IC del 95%: 0,84 a 3,01).

Placa RAB (Resistance Augmented Bateaux) versus el TDC
Dos estudios con 433 pacientes compararon la placa RAB con el TDC (Buciuto 1998; Lizaur Utrilla 1998).

Detalles quirúrgicos
Las medianas de tiempos operatorios para los dos procedimientos fueron casi idénticos en Buciuto 1998 (64 versus 63 minutos). La diferencia en los tiempos operatorios medios a favor del grupo con TDC en Lizaur Utrilla 1998 se indicó como estadísticamente significativa (50 versus 43 minutos; P = 0,02).

Buciuto 1998 informó que la mediana de pérdida de sangre durante la cirugía fue de 400 mililitros tanto para la placa RAB como para el TDC. Lizaur Utrilla 1998 informó una pérdida de sangre significativamente mayor en el grupo con placa RAB (1045 ml versus 985 ml; P = 0,02). Esto se reflejó en el mayor número de pacientes con placas RAB que recibieron una transfusión en Lizaur Utrilla 1998 (ver Figura 02.01: 46/82 versus 33/84; RR: 1,43; IC del 95%: 1,03 a 1,98).

El tiempo medio de cribaje (screening) radiográfico para Lizaur Utrilla 1998 fue 163 segundos para la placa RAB versus 145 segundos para TDC (P = 0,18).

Complicaciones de fijación de la fractura
Estos resultados sólo se informaron para los participantes que estaban incluidos en el análisis final de cada ensayo; los datos disponibles para los diferentes resultados se presentan en la Figura 02.02. Se informó que el doble (14 versus 7) de las operaciones con placas RAB fueron técnicamente difíciles en Lizaur Utrilla 1998. Las complicaciones operatorias, que comprendían 2 fracturas del trocánter mayor y 2 casos en los que la punta del clavo no se fijó en el soporte del clavo, sólo se observaron en los participantes del grupo con placa RAB en Lizaur Utrilla 1998 (RR: 9,22; IC del 95%: 0,50 a 168,52). De igual manera, los 2 casos de ruptura de implante y los 2 casos de desmontaje del implante ocurrieron en el grupo con placa RAB de este ensayo. Dos ensayos informaron expulsiones en 6 participantes del grupo con placa RAB y 11 participantes del grupo de TDC (RR: 0,57; IC del 95%: 0,22 a 1,49). Un estudio, Buciuto 1998 fue el responsable de casi todos estos problemas de expulsión y Lizaur Utrilla 1998 informó sólo uno en cada grupo. Otras complicaciones informadas, que se presentan en la Figura 02.02, de falta de consolidación, necrosis avascular y fractura distal a la placa, no mostraron diferencias notables entre los dos implantes.

La tasa combinada de fracasos de la fijación (sin incluir los casos de angulación en varo) fue similar en los dos grupos (21/173 versus 22/179; RR: 0,99; IC del 95%: 0,56 a 1,74). (Esto supone que cada complicación ocurrió en personas separadas en Lizaur Utrilla 1998.) Sin embargo, estos resultados fueron significativamente heterogéneos (P = 0,02): apenas la mitad de los fracasos de la fijación ocurrieron en el grupo con placa RAB comparado con el grupo con TDC (8 versus 16) en Buciuto 1998, mientras que lo opuesto (13 versus 6) ocurrió en Lizaur Utrilla 1998. De igual manera, las tasas de reintervención de dos ensayos fueron significativamente heterogéneas (P = 0,02); éstas tuvieron direcciones opuestas, a pesar de que los datos combinados mostraron números similares para los dos grupos de intervención (21/173 versus 26/179; RR: 0,84; IC del 95%: 0,49 a 1,43). Casi tres cuartos de las reintervenciones sucedieron en el estudio de Buciuto 1998 e incluyeron 20 casos (9 RAB, 11 TDC) en los que el implante se retiró después que la fractura se había consolidado, debido al malestar local (sensibilidad lateral o dolor inespecífico en la pierna). Otra publicación de Buciuto (Buciuto 1997), que documentó el resultado de estos 20 pacientes, informó 7 fracturas espontáneas del cuello femoral y destacó este resultado "como complicación grave y frecuente después de retirar los implantes".

Lizaur Utrilla 1998 informó 2 casos de infección superficial de la herida en cada grupo. La infección profunda de la herida, informada en ambos estudios, ocurrió en 3 pacientes en el grupo con placa RAB y 4 en el grupo con TDC (ver Figura 02.03: RR 0,77; IC del 95%: 0,18 a 3,41).

Complicaciones postoperatorias
Lizaur Utrilla 1998 informó 2 casos de infección urinaria en el grupo con placa RAB y 3 casos de tromboflebitis en cada grupo (Ver Figura 02.04).

Restauración anatómica
Números similares de pacientes (4 versus 5) en los dos grupos tenían angulación en varo de más de 19 grados en Lizaur Utrilla 1998, mientras que la angulación en varo de más de 10 grados se observó en un paciente con placa RAB comparado con 6 pacientes con TDC en Buciuto 1998. La combinación de los datos resultó en una diferencia que no fue estadísticamente significativa (ver Figura 02.05: 6/173 versus 10/179; RR 0,62; IC del 95%: 0,23 a 1,67), pero también presentó heterogeneidad levemente significativa (P = 0,10) cuando se midió con la prueba ji² estándar, y heterogeneidad moderada con la estadística I² (I² = 62,2%). Lizaur Utrilla 1998 informó que la deformidad en rotación externa media fue igual en ambos grupos. Lizaur Utrilla 1998 no encontró diferencias en el acortamiento medio de la pierna en los dos grupos (2,6 cm versus 2,4 cm; P = 0,65). Por el contrario, Buciuto 1998, que definió el acortamiento como más de 2,5 cm, encontró que fue significativamente mayor en el grupo con TDC (ver Figura 02.05: 2/91 versus 15/95; RR 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,59). Los 17 pacientes con acortamiento de la pierna informaron problemas significativos debido a la diferencia resultante en la longitud de la pierna.

Medidas de resultado finales
La mortalidad al año fue levemente menor, pero no de forma estadísticamente significativa, en el grupo con placa RAB (ver Figura 02.06: 25/211 versus 36/222; RR 0,73; IC del 95%: 0,46 a 1,18). Las medidas del resultado funcional no se informaron en Buciuto 1998. En Lizaur Utrilla 1998 se calificó la movilidad postoperatoria; los datos incompletos para un tiempo no especificado de seguimiento no indicaron una diferencia significativa entre los dos grupos.

Clavo de Pugh versus TDC
Un estudio con 100 participantes comparó el clavo de Pugh con el TDC (McLaren 1991).

Detalles quirúrgicos
McLaren 1991 informó que no hubo diferencias significativas en los tiempos operatorios medios (53 versus 57 minutos) entre los dos implantes. No se informaron la pérdida de sangre operatoria o los requisitos de transfusión.

Complicaciones de fijación de la fractura
El único caso de expulsión del implante se informó en el grupo con clavo de Pugh. En el seguimiento a 6 meses, no había una diferencia estadísticamente significativa en la tasa general de fracaso de la fijación, que incluyó el retraso en la consolidación, la expulsión del implante y la angulación en varo, entre los dos grupos (ver Figura 03.01: 2/40 versus 4/44; RR: 0,55; IC del 95%: 0,11 a 2,84). En 3 de 30 participantes se encontraron problemas técnicos en la cirugía en el grupo con clavos de Pugh y en 8 de 50 participantes en el grupo con TDC. Hubo 7 versus 4 "fijaciones insatisfactorias" en los grupos con clavos de Pugh y TDC respectivamente. Sin embargo, sólo una de las fijaciones insatisfactorias tempranas de cada grupo dio lugar a un problema a más largo plazo. No se informó la tasa de reintervención. El único caso de infección profunda de la herida se observó en el grupo con TDC.

Complicaciones postoperatorias
La única complicación médica informada en McLaren 1991, fue un caso de trombosis venosa en cada grupo. La duración media de la estancia hospitalaria no fue diferente entre los dos grupos (23,3 versus 25,1 días).

Restauración anatómica
No se informó.

Medidas de resultado finales
No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos (verFigura 03.04: 10/50 versus 6/50: RR 1,67; IC del 95%: 0,66 a 4,24). Números similares en los dos grupos clasificaron el dolor como grave, moderado y leve durante el seguimiento (ver Figura 03.04: 3/40 versus 4/44; RR 0,83; IC del 95%: 0,20 a 3,46), al igual que el uso de muletas para caminar.

Placa deslizante de Medoff versus TDC
Dos estudios con 292 participantes compararon la placa de Medoff con los TDC (Olsson 2001; Watson 1998).

Detalles quirúrgicos
Watson 1998 informó que la placa de Medoff se asoció con un tiempo quirúrgico significativamente mayor (valores medios: 135 versus 90 minutos) mientras que Olsson 2001 no encontró una diferencia significativa (valores medianos: 58 versus 55 minutos; P = 0,23). De igual manera, se informó que la pérdida de sangre durante la cirugía fue significativamente mayor en el grupo con placas de Medoff en Watson 1998 (valores medios : 350 versus 200 ml) pero no en Olsson 2001 (valores medianos: 225 versus 200 ml; P = 0,07). La disminución de los niveles de hemoglobina dentro de los tres días de la cirugía fue similar en los dos grupos en Olsson 2001 (valores medianos: 33g/l versus 30g/l).

Complicaciones de fijación de la fractura
Ocurrieron menos expulsiones en el grupo con placa de Medoff en ambos ensayos; los resultados combinados tuvieron significación estadística marginal mediante el uso del modelo de efectos fijos (ver Figura 04.01: 2/123 versus 11/151; RR 0,27; IC del 95%: 0,07 a 1,02) pero menos con el modelo de efectos aleatorios (RR 0,33; IC del 95%: 0,08 a 1,24). Tres fracasos adicionales del implante ocurrieron en el grupo con tornillo deslizante para cadera de Watson 1998 debido a la separación de la placa del fémur. En total, Watson 1998 informó 2 fracasos de la fijación para la placa de Medoff frente a 9 para TDC en el seguimiento de 160 fracturas al menos durante 6 meses. La combinación de los resultados para el fracaso de la fijación demostró una incidencia significativamente menor para la placa de Medoff (ver Figura 04.02: 2/123 versus 14/151; RR 0,20; IC del 95%: 0,05 a 0,74). Todas las complicaciones de la fijación de la fractura informadas fueron para fracturas inestables. Se realizaron dos reintervenciones después de la expulsión del implante en el grupo con TDC en Olsson 2001 (ver Figura 04.03).

Watson 1998 informó sin proporcionar datos que el tiempo hasta la consolidación fue igual en ambos grupos. Olsson 2001 informó el grado de deslizamiento del tornillo de compresión y el grado de medialización femoral en las radiografías; ambos se incrementaron en las fracturas tratadas con TDC.

Dos participantes del grupo de TDC tuvieron infección de la herida en Olsson 2001; este resultado no se informó en Watson 1998.

Complicaciones postoperatorias
Watson 1998 no informó sobre este resultado y sólo notificó sin proporcionar datos que no había diferencias en la duración de la hospitalización entre los dos grupos. No había ningún caso de tromboembolia en Olsson 2001, que también notificó que no había ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria.

Restauración anatómica
Estos resultados no se informaron en [Watson 1998. Olsson 2001 informó un acortamiento femoral levemente mayor para las fracturas inestables en el grupo con placa de Medoff (valores medios: 15 mm versus 11 mm; P = 0,03).

Medidas de resultado finales
Watson 1998 no aportó datos sobre la mortalidad divididos por grupo de tratamiento. A los 4 meses, habían ocurrido 6 muertes en el grupo con placa de Medoff comparado con 10 en el grupo con TDC en Olsson 2001 (ver Figura 04.05).

Watson 1998 informó sin proporcionar datos que no había diferencias entre los dos grupos en el regreso al estado ambulatorio previo a la fractura, en el estado de vida posoperatorio o el dolor. Olsson 2001 también informó números similares en los dos grupos que no lograron regresar a vivir en su domicilio o a caminar de manera independiente (ver Figura 04.05).

Placa deslizante de Medoff versus cualquiera de los tres sistemas de placa con tornillos
Lunsjo 1999 y Lunsjo 2001 fueron informes de un estudio de 676 pacientes (ver Lunsjo 1997) divididos según el tipo de fractura, ya sea trocantérica inestable (Lunsjo 2001) o subtrocantérica (Lunsjo 1999). En estos dos estudios, se comparó la placa con tornillo de Medoff con uno de tres sistemas de placa con tornillo (tornillo deslizante de cadera [TDC], TDC con una placa estabilizadora trocantérica [TSP] y el tornillo de compresión dinámica [DCS]); el último resultó elegido por el cirujano. Dado que la elección de uno de los tres sistemas de placa con tornillos se realizó de manera no aleatoria, no se presentan los resultados individuales respectivos a pesar de su disponibilidad en los informes de los ensayos. Esto se debe a que las preferencias de los cirujanos pueden haber generado diferencias sistemáticas entre los tres subgrupos; por ejemplo, es posible que las fracturas más complejas se trataran preferentemente con uno de los tres sistemas de placa con tornillo.

De 569 pacientes con fracturas trocantéricas inestables en Lunsjo 2001, 268 se asignaron a la placa de Medoff y 301 a una de tres placas con tornillo (el cirujano eligió TDC en 238 casos, TSP en 14 casos y DCS en 49 casos). De 107 pacientes con fracturas subtrocantéricas en Lunsjo 1999, 55 se asignaron a la placa de Medoff y 52 a una de tres placas con tornillo (el cirujano eligió TDC en 32 casos, TSP en ocho casos y DCS en 12 casos). El último grupo se denomina grupo de placa con tornillo en los siguientes.

Detalles quirúrgicos
Mientras que Lunsjo 2001 informó las diferencias entre el grupo con placa de Medoff y cada uno de los tres grupos de placa con tornillo en relación a la duración de la cirugía y la pérdida de sangre intraoperatoria, las diferencias generales en estos resultados entre el grupo con placa de Medoff y el grupo de placa con tornillo no se informaron.

Lunsjo 1999 no informó diferencias significativas en la duración mediana de la cirugía para la placa de Medoff (75 minutos) comparada con la de los tres sistemas de placa con tornillo (87 minutos). Los valores medianos para la pérdida de sangre intraoperatoria, pérdida de sangre por los drenajes de la herida y la pérdida sanguínea total también se informaron como no significativamente diferentes para los dos grupos.

Complicaciones de fijación de la fractura
En Lunsjo 2001, ocurrieron 15 casos de expulsión en el grupo con placa de Medoff y 8 en el grupo de placa con tornillo (ver Figura 05.01). La falta de consolidación de la fractura se observó en 3 pacientes del grupo con placa de Medoff y un paciente en el grupo de placa con tornillo (ver Figura 05.02). En el grupo de placa con tornillos se informaron 3 casos de ruptura o aflojamiento del implante. El fracaso general en la fijación de las fracturas no fue significativamente diferente entre los grupos (ver Figura 05.04: 18/268 versus 12/301; RR 1,68; IC del 95%: 0,83 a 3,43). Se requirieron reintervenciones en 9 pacientes en el grupo con placa de Medoff comparado con 7 en el grupo de placa con tornillo (ver Figura 05.05: RR 1,44; IC del 95%: 0,55 a 3,82). No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la incidencia de infección de la herida superficial (1 versus 2 casos) o profunda (1 versus 3 casos).

En Lunsjo 1999, no se observaron casos de expulsión en el grupo con placa de Medoff, comparado con 4 en el grupo de placa con tornillo (ver Figura 05.01). Se observó falta de consolidación de la fractura en un paciente del grupo de placa con tornillo. Se observó una fractura del implante en un paciente del grupo con placa de Medoff, comparado con 3 en el grupo de placa con tornillo. Ninguna fractura ocurrió por debajo de los implantes. El fracaso general de la fijación de la fractura fue significativamente menos frecuente en el grupo con placa de Medoff comparado con el grupo de placa con tornillo (ver Figura 05.04: 1/55 versus 8/52; RR 0,12; IC del 95%: 0,02 a 0,91). Fue necesario volver a operar a un paciente en el grupo con placa de Medoff comparado con 6 en el grupo de placa con tornillo (ver Figura 05.05: RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,26). No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en la incidencia de infección de la herida profunda o superficial.

Ambos ensayos informaron los números de desviaciones de las cirugías habituales; estos fueron mayores en el grupo de Medoff en Lunsjo 2001 (77/268 versus 29/301) pero similares en ambos grupos en Lunsjo 1999 (34/55 versus 36/52). Estas desviaciones incluían el uso del tornillo de cierre en el grupo con placa de Medoff para fracturas trocantéricas o el no uso del tornillo de cierre para las fracturas subtrocantéricas (atribuido a falta de experiencia con la placa Medoff) y fijación complementaria (como uso de alambre de cerclaje) en el grupo con tornillo-placa.

Complicaciones postoperatorias
A todos los participantes de los ensayos se les administró heparina de bajo peso molecular y se utilizó anestesia espinal de rutina en todos los hospitales. Ambos ensayos sólo informaron las complicaciones tromboembólicas, en las que no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en Lunsjo 2001 (0/268 versus 1/301) o Lunsjo 1999 (3/55 versus 1/52).

La proporción de pacientes a quienes se les permitió la carga del peso (según tolerancia) inmediatamente después de la operación fue mayor en el grupo con placa de Medoff tanto para Lunsjo 2001 (255/268 versus 269/301) como para Lunsjo 1999 (43/55 versus 31/52) pero no se mencionan los criterios aplicados. En ambos ensayos las diferencias en la duración de la estancia hospitalaria para los dos grupos se informaron como no estadísticamente significativas.

Restauración anatómica
Estos resultados no fueron informados en ninguno de los dos ensayos.

Medidas de resultado finales
Las cifras de mortalidad a un año de la lesión se detallan en la Figura 05.09 y no muestran diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para Lunsjo 2001 (60/268 versus 72/301; RR 0,94; IC del 95%: 0,69 a 1,26) o Lunsjo 1999 (9/55 versus 7/52; RR 1,22: IC del 95%: 0,49 a 3,03). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de los dos ensayos en los números de supervivientes disponibles para el seguimiento que no lograron regresar al domicilio (ver Figura 05.10) ni en los números de personas que necesitaron muletas, sin haberlas necesitado antes de la fractura (ver Figura 05.11); a pesar de la tendencia a que una menor cantidad de pacientes con placa de Medoff con fracturas trocantéricas inestables recuperen la independencia para caminar, los datos que faltaban de pacientes previamente ambulatorios que se perdieron durante el seguimiento pueden cambiar esto.

Placa de compresión percutánea (PCPC) de Gotfried
Dos estudios (Janzing 2002; Kosygan 2002) compararon PCPC con un tornillo deslizante de cadera en un total de 226 personas. Las fracturas de 3 pacientes asignados al grupo de PCPC en Kosygan 2002 no se pudieron reducir satisfactoriamente y se fijaron con un TDC. Al aplicar el principio del tipo intención de tratar (intention-to-treat principle), los datos separados provistos en el informe del ensayo para estos 3 pacientes se incluyeron en los resultados para el grupo de PCPC. Janzing 2002 tuvo un caso de estos. Se utilizó otro tornillo antirrotación para todos los pacientes del grupo con TDC en Janzing 2002; en 17 pacientes, se aumentó la fijación con TDC mediante una placa estabilizadora. (No se presentan los resultados provisionales para 71 pacientes de Janzing 2002 disponibles en un resumen de congreso [Brandt 2001].)

Detalles quirúrgicos
Para estos resultados, Janzing 2002 sólo proporcionó los resultados para los 83 participantes disponibles al año de seguimiento. Los resultados de los 3 pacientes con PCPC a los que se colocó un TDC en Kosygan 2002 no se pudieron agregar a los resultados de PCPC.

La figura 06.01 muestra los resultados incompatibles y significativamente heterogéneos (I² = 94,2%) de los dos ensayos para la duración de la cirugía; Janzing 2002 encontró que la PCPC era más rápida para aplicar y Kosygan 2002, lo opuesto.

La pérdida de sangre durante la cirugía y la disminución de los niveles de hemoglobina tendieron a ser levemente menores para el grupo con PCPC en Kosygan 2002. Los resultados agrupados indican que la cantidad de sangre transfundida fue significativamente menor en los pacientes del grupo con placa de compresión percutánea de Gotfried (diferencia de medias ponderada [DMP] -0,46 unidades, IC del 95%: -0,82 a -0,09 unidades). En un informe provisional Janzing 2002 encontró que significativamente menos pacientes del grupo con PCPC requirieron una transfusión de sangre; pero no había datos disponibles sobre este resultado en el informe completo de los estudios.

Kosygan 2002 no encontró diferencias entre los dos grupos en los tiempos medios de cribaje (screening) radiográfico. (Los lectores deben observar que en la Figura 06.05 las desviaciones estándar se basan en la interpretación de que los datos proporcionados en el informe de estudio estaban en minutos en lugar de segundos).

Complicaciones de fijación de la fractura
Además de las 4 personas asignadas al grupo de PCCP cuyas fracturas no pudieron reducirse, Janzing 2002 informó 2 casos que presentaron problemas adicionales para la fijación de PCCP. En un paciente, los tornillos no se fijaron a la placa y fue necesario realizar un procedimiento abierto. En el otro paciente, no fue posible colocar el tornillo de compresión superior de la PCPC y se usó un tornillo alternativo.

Sucedieron números similares de expulsiones en ambos grupos, como se muestra en la Figura 06.06 (5/108 versus 3/118; RR 1,81; IC del 95%: 0,45 a 7,30). En la respuesta a una carta con observaciones sobre el ensayo, se informó una expulsión extra en el grupo de PCPC de Kosygan 2002, que se había vuelto evidente posteriormente (Gotfried 2003). Janzing 2002 también informó un caso de fractura por debajo de un TDC y un caso en que fue necesario extraer los tornillos de compresión de la PCPC debido a que se habían salido. En términos generales, con la exclusión de los problemas quirúrgicos de fijación, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la tasa de fracaso de la fijación (ver Figura 06.06: 6/108 versus 4/118; RR 1,65; IC del 95%: 0,48 a 5,66) ni en las reoperaciones para las complicaciones en la fijación de las fracturas informadas (ver Figura 06.06: 5/108 versus 4/118; RR 1,39; IC del 95%: 0,39 a 4,98).

En Kosygan 2002 no se informó ninguna infección profunda de la herida y sólo una infección superficial en el grupo con TDC. Aunque un análisis intermedio de Janzing 2002 encontró significativamente menos hematomas en el grupo con placa de compresión percutánea de Gotfried, en el informe final del ensayo no se comunicó este resultado ni la infección.

Complicaciones postoperatorias
Sólo se proporcionaron datos en Kosygan 2002. Según la Figura 06.08, individualmente ninguna de las complicaciones (neumonía, úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y complicaciones cardíacas) mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. No estaban disponibles los datos para los números de participantes con cualquier complicación médica; sin embargo, es probable que estos fueran significativamente mayores en el grupo de TDC de Kosygan 2002.

La duración de la estancia hospitalaria, sólo informada en Kosygan 2002 no fue significativamente diferente entre los dos grupos (ver Figura 06.09).

Restauración anatómica
La única mención de esto fue en Kosygan 2002, donde un paciente del grupo con PCPC y dos en el grupo con TDC requirieron una elevación del talón debido al acortamiento de la pierna.

(d) Medidas de resultado finales
Los estudios no encontraron una diferencia entre los dos grupos en cuanto a la mortalidad (ver Figura 06.10: 19/108 versus 21/118; RR 1,00; IC del 95%: 0,57 a 1,75).

No se informó el dolor al final del seguimiento. Kosygan 2002 indicó que la necesidad de analgésicos en el período postoperatorio no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Janzing 2002 informó que la diferencia en las puntuaciones de dolor durante la primera semana (puntuaciones medias de la escala visual analógica: 3,2 versus 4,2) fue estadísticamente significativa, pero la significación clínica de la diferencia no es clara.

Los datos para la movilidad y el estado residencial disponibles en Janzing 2002 no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, ya sea para la pérdida de movilidad independiente o la independencia (ver Figura 06.10).

Fijador externo pertrocantérico versus TDC
Dos estudios (Moroni 2005; Vossinakis 2001) con 140 participantes compararon un fijador externo pertrocantérico con el tornillo deslizante de cadera. En Moroni 2005, los clavos del fijador estaban recubiertos de hidroxiapatita.

Detalles quirúrgicos
La duración promedio de la cirugía para el fijador externo fue significativamente menor que para TDC en ambos ensayos. Los resultados del modelo de efectos aleatorios se muestran en la Figura 07.01, debido a los resultados significativamente heterogéneos (I² = 97,1%): DMP -23,73 minutos; IC del 95%: -35,89 a -11,58 minutos. Vossinakis 2001 informó que no hubo pérdida de sangre durante la cirugía en los participantes del grupo de fijador externo, mientras que los del grupo de TDC perdieron un promedio de 568 ml. Esto se reflejó en la diferencia entre los dos grupos en la disminución de la hemoglobina postoperatoria (0,1 versus 1,5 mg/dl) y el número de pacientes que requirieron una transfusión (1/50 versus 14/50) en este ensayo. El único paciente que requirió una transfusión en el grupo de fijador externo tuvo una hemorragia gastrointestinal alta. Ningún paciente del grupo de fijador externo requirió una transfusión, pero sí todos los del grupo de TDC en Moroni 2005. La Figura 07.04 muestra el resultado combinado sumamente significativo para la transfusión a favor de la fijación externa (RR 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,22).

Complicaciones de fijación de la fractura
Moroni 2005 no proporcionó un informe completo de las "complicaciones postoperatorias" pero describió un caso de colapso en varo del cuello femoral después de la extracción del fijador externo y una expulsión en el grupo de TDC. En Moroni 2005, no se discutieron las implicaciones de estas complicaciones postoperatorias, en particular en cuanto a la reintervención. En Vossinakis 2001, se observó conminución de la fractura de la región trocantérica o calcar en la inserción del tornillo de compresión en cinco participantes del grupo de TDC y expulsión de los clavos o del tornillo de compresión en 3 versus 5 casos (ver Figura 07.05; expulsión: RR 0,54; IC del 95%: 0,15 a 1,89). Se retiraron los clavos que la causaron, sin anestesia, en el grupo de fijador, mientras que los 5 casos de expulsión en el grupo de TDC requirieron una segunda cirugía: hemiartroplastia (un caso), nueva fijación (un caso) y extracción del implante (3 casos). A los participantes de Vossinakis 2001 con fijadores externos se les retiraron los clavos, sin anestesia, en el departamento de atención ambulatoria, cuando las fracturas se habían consolido. No se precisaron otras cirugías en el grupo de fijador (reintervención: 0/50 versus 5/50; RR: 0,09; IC del 95%: 0,01 a 1,60). Se informó que el tiempo hasta la consolidación de la fractura fue idéntico en ambos grupos en Vossinakis 2001.

Todos los participantes de ambos ensayos recibieron antibióticos perioperatorios. Moroni 2005 informó que no ocurrieron infecciones en la trayectoria de los clavos, pero no informó sobre las infecciones de la herida profundas. En Vossinakis 2001, ocurrieron infecciones en el trayecto del clavo en 15 participantes del grupo de fijador y sepsis superficial en 3 participantes del grupo de TDC (ver Figura 07.06: RR 5,00; IC del 95%: 1,54 a 16,21). Un paciente en el grupo con TDC sufrió una infección profunda de la herida.

Complicaciones postoperatorias
No se informaron en los estudios. La estancia hospitalaria media para los dos grupos fue similar en Moroni 2005, pero significativamente menor (8,0 versus 16,7 días) para el grupo con fijador en Vossinakis 2001. Los resultados del modelo de efectos aleatorios se muestran en la Figura 07.07, debido a los resultados significativamente heterogéneos (I² = 99,6%): DMP -4,60 días; IC del 95%: -12,64 a 3,43 días).

Restauración anatómica
Moroni 2005 informó que una persona del grupo de fijador externo tuvo desplazamiento en varo de la fractura después de la extracción del fijador. Vossinakis 2001 no informó una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en la presencia de deformidad en varo entre 10 y 20 grados (12 versus 8 casos) o el grado de acortamiento de la pierna; datos informados para 24 participantes únicamente.

Medidas de resultado finales
Números similares de pacientes en ambos grupos de Vossinakis 2001 habían muerto a los 6 meses (ver Figura 07.08: 7/50 versus 8/50; RR 0,88; IC del 95%: 0,34 a 2,23). Para los supervivientes de este ensayo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de personas que no pudieron regresar a su lugar de residencia anterior (8/43 versus 10/42) o en aquellos con una reducción en la capacidad para caminar (22/43 versus 23/42). Moroni 2005 informó que la Puntuación de Cadera de Harris a los 6 meses fue similar en ambos grupos (63 versus 62).

No se informó el dolor a largo plazo en los estudios. Sin embargo, ambos estudios informaron que el fijador se asoció con significativamente menos dolor postoperatorio, registrado 5 días posteriores a la intervención (Moroni 2005; P < 0,05) y durante la movilización inicial (Vossinakis 2001; P < 0,001). En Vossinakis 2001 los participantes del grupo con fijador comenzaron a caminar, en promedio, un día antes que los del grupo de TDC (P < 0,001).


DISCUSIÓN

Placas clavo fijas versus el TDC
Se identificaron sólo tres estudios pequeños, todos con metodología deficiente. Además, la comunicación deficiente de los resultados dentro de estos estudios implica que no se pueden establecer conclusiones específicas con respecto a la diferencia entre las placas clavo fijas y los tornillos deslizantes para cadera a partir de los ensayos aleatorios. Sin embargo, en los datos limitados presentados, había un riesgo de fracaso de la fijación significativamente aumentado (61% versus 14%) para las placas clavo fijas. Además, existía la posibilidad de más dolor de cadera y reducción de la movilidad después de la colocación de una placa clavo fija.

La escasez de pruebas de los ensayos aleatorios quizás se deba a que el tornillo deslizante y la placa clavo fija han sido evaluados ampliamente por otros métodos antes del uso más generalizado en los ensayos aleatorios. Las pruebas mecánicas han indicado sistemáticamente que las placas clavo fijas son más débiles que el tornillo deslizante y por consiguiente están más propensas a la fractura. Informes de series de casos clínicos e informes de series de casos comparativos también han apoyado la conclusión de que las placas clavo fijas tienen un riesgo marcadamente aumentado de fracaso de la fijación (Chinoy 1999).

Las placas clavo fijas a menudo son levemente más económicas que el tornillo deslizante. El ahorro en los costes del implante representa sólo una proporción pequeña del coste total del tratamiento de una fractura de cadera. Además, como consecuencia del mayor riesgo del fracaso de la fijación hay un riesgo posiblemente mayor, pero no comprobado en esta revisión, de reintervención con sus costes asociados. El coste reducido del implante por consiguiente no debe citarse como justificación para el uso de una placa clavo fija.

Placa RAB (Resistance Augmented Bateaux) versus el TDC
Los dos estudios identificados tuvieron resultados contradictorios: un estudio (Buciuto 1998) tendía a favorecer la placa RAB, en cuanto a una tasa de fracaso de la fijación inferior y mejor restauración anatómica, y el otro (Lizaur Utrilla 1998) favorecía el tornillo deslizante en cuanto a resultados intraoperatorios y tasa de fracaso de la fijación inferior. Debe señalarse que la tasa combinada general de fracaso de la fijación para ambos implantes en los dos estudios fue 43/352 (12,2%), que es mayor que la tasa informada en otros ensayos aleatorios (Parker 2005). La alta tasa de fracaso de la fijación para TDC se explicó principalmente mediante la tasa de expulsión en Buciuto 1998 (10/95 [10,5%]). La tasa general de expulsión para TDC en una revisión Cochrane de los ensayos que lo comparaban con el clavo gamma (Parker 2005) fue 29/1050 (2,8%). Los números pequeños de pacientes incluidos, la ausencia de un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), la evaluación incompleta del resultado y la clara heterogeneidad en los hallazgos de estos dos ensayos, significa que no se pueden establecer conclusiones acerca de la efectividad relativa de estos dos implantes.

Clavo Pugh versus TDC
El estudio identificado de 100 casos indicó, con los pocos resultados presentados, que no había ninguna diferencia bruta en cualquiera de las medidas de resultado entre los dos implantes. Sin embargo, no es posible confirmarlo.

Placa deslizante de Medoff versus TDC
La placa de Medoff es una innovación más reciente y hasta la fecha su evaluación dentro de los ensayos aleatorios es limitada. Para este implante, se hizo una distinción entre las fracturas estables e inestables en ambos ensayos. No ocurrieron casos de fracaso de fijación para las fracturas estables. Watson 1998 hizo referencia a la "exposición quirúrgica más amplia" (que causa un mayor tiempo quirúrgico y pérdida de sangre para el grupo con placa de Medoff) como la base de su recomendación de evitar el uso de este dispositivo en la fijación estable de una fractura. Sin embargo esta conclusión debe interpretarse con cautela debido a los números pequeños incluidos. Olsson 2001 usó una placa más pequeña de Medoff de cuatro orificios, que puede explicar las diferencias más pequeñas observadas entre los implantes para la duración de la cirugía y la pérdida de sangre durante la misma.

Para las fracturas inestables hubo una reducción estadísticamente significativa en la tasa de fracaso de la fijación en el grupo con placa de Medoff (2/101 [2,0%] versus 14/115 [12,2%]), pero es necesario confirmar este hallazgo con más estudios antes de establecer conclusiones definitivas. También debe destacarse que la tasa global de fracaso para el tornillo deslizante (14/151 [9,3%]) que resulta principalmente de la expulsión (11/151 [7,3%]) es mayor que en otros estudios aleatorios según se analizó con anterioridad.

Placa deslizante de Medoff versus cualquiera de los tres sistemas de placa con tornillos
Lunsjo 2001 y Lunsjo 1999 compararon la placa de Medoff con otras tres tornillo-placas en fracturas inestables trocantéricas y subtrocantéricas, respectivamente. Estos estudios tenían limitaciones importantes ya que el implante "control" era uno de los tres sistemas de placa con tornillos, el cual podía utilizarse según la opinión del cirujano. Este diseño del estudio significa que no es posible concluir si la placa de Medoff fue superior, equivalente o inferior a cualquiera de los tres implantes determinados. Ambos estudios comprendieron un gran número de cirujanos en ocho hospitales y parece probable que se comprometiera el diseño del estudio para permitir la variación en la práctica y facilitar el reclutamiento. Los resultados de Lunsjo 2001 no mostraron diferencias estadísticamente significativas para la placa de Medoff comparada con los sistemas de placa con tornillo para las fracturas trocantéricas. Para las fracturas subtrocantéricas, (Lunsjo 1999), había una tendencia hacia una tasa de fracaso de la fijación y una tasa de reintervención menores para la placa de Medoff en comparación con las otras tres placas. Actualmente, todo lo que puede decirse es que la placa de Medoff sigue siendo potencialmente útil para la fijación de fracturas inestables trocantéricas y subtrocantéricas, pero su superioridad sobre otros dispositivos, en particular el tornillo deslizante, todavía debe confirmarse.

Placa de compresión percutánea de Gotfried (PCPC) versus TDC
Sólo se pueden establecer conclusiones limitadas de los dos estudios pequeños que comparan la placa de compresión percutánea de Gotfried con el tornillo deslizante de cadera. Ambos ensayos informaron problemas intraquirúrgicos con PCPC, algunos de los cuales impidieron su uso. Esto indica algunas restricciones particulares a su uso. En relación con su método menos invasivo de inserción, hay algunas pruebas de una menor necesidad de transfusión después de la intervención quirúrgica con la PCPC. Sin embargo, los datos que faltan de un ensayo (Janzing 2002) podrían afectar esta conclusión. Se sugiere una menor incidencia de complicaciones médicas para PCPC en el estudio de Kosygan 2002; pero una carta posterior señaló que la mayoría de las complicaciones en este ensayo fueron "relativamente poco complicadas", ya que requirieron "poco tratamiento específico" (Gotfried 2003). Tampoco había datos para descartar la posibilidad de factores de confusión relacionados con una diferencia en los métodos anestésicos. No hubo diferencias evidentes en la mortalidad. Había datos insuficientes sobre las medidas de resultado funcionales a largo plazo o el dolor residual para establecer cualquier conclusión definitiva.

Fijador externo pertrocantérico versus TDC
Los dos estudios para esta comparación, que incluyeron sólo 140 pacientes, encontraron un menor tiempo quirúrgico, menos traumatismos quirúrgicos, menos dolor postoperatorio, una movilización más temprana y una estancia hospitalaria más corta en el grupo con fijador. En Vossinakis 2001, la infección superficial (trayecto del clavo) fue más común en el grupo con fijador, pero las consecuencias de las complicaciones de la fijación de las fracturas fueron más graves en el grupo de TDC. Moroni 2005 no registró casos de infecciones superficiales, lo que lo llevó a pensar que esto se debió al uso de clavos de fijación recubiertos con hidroxiapatita; esto se evalúa en otro ensayo (Moroni 2004) que se ha excluido de esta revisión. Moroni 2005 proporcionó información incompleta sobre las complicaciones posoperatorias y los resultados a más largo plazo. Mientras que tampoco se dispuso de una imagen total del resultado final de Vossinakis 2001, se observaron resultados similares en este ensayo para los dos dispositivos en cuanto a la mortalidad, el estado residencial y la capacidad para caminar a los 6 meses. Además, aunque ambos ensayos afirmaron que el fijador externo no interfirió con la posibilidad de sentarse y acostarse, no aportaron detalles sobre las medidas tomadas para acomodar la parte externa del dispositivo. Mientras que los resultados a corto plazo presentados parecen alentadores para el fijador externo, no hay pruebas suficientes generales de estos dos estudios pequeños para establecer conclusiones de los méritos relativos de los dos dispositivos.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los datos disponibles de los ensayos aleatorios son limitados y metodológicamente imperfectos, y apoyan el criterio general, basado en evaluaciones mecánicas y clínicas, de que las placas con clavos fijas tienen tasas de fracaso de la fijación marcadamente mayores comparadas con el tornillo deslizante de cadera. Aunque las pruebas de los ensayos aleatorios son insuficientes para confirmar una superioridad general del TDC para las medidas de resultado finales, este es preferible a las placas con clavos fijas en base a los resultados previamente mencionados solamente.

Existen pruebas insuficientes para determinar si el clavo de Pugh, la placa de RAB, la placa de Medoff, la placa de Gotfried o los fijadores externos pertrocantéricos producen resultados equivalentes o superiores a los del tornillo deslizante.

Implicaciones para la investigación

A pesar de las reservas sobre los datos disponibles, son escasas las pruebas para sugerir estudios adicionales de las placas clavo fijas en ensayos bien diseñados.

Se necesitan ensayos aleatorios adicionales, con buena metodología y comunicación completa de los resultados, para la placa RAB, el clavo de Pugh, la placa de Medoff, la placa de Gotfried y los fijadores externos, para determinar si estos implantes son inferiores, equivalentes o si tienen alguna ventaja sobre el TDC. Los aspectos metodológicos importantes incluyen la necesidad de buscar una definición cuidadosa de la configuración de las fracturas en los participantes y de la intervención de control. La asignación al azar estratificada debe usarse en los ensayos donde se permiten varios dispositivos similares para cualquiera de los dos grupos de "intervención" o "control" o para ambos grupos.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece al Prof. William Gillespie por su ayuda. Los autores agradecen a las siguientes personas por sus útiles comentarios en la revisión editorial: Prof. Rajan Madhok, Prof. Gordon Murray, Prof. Marc Swiontkowski y Prof. James Hutchinson (evaluador externo). Damos las gracias a la Sra. Lesley Gillespie por la actualización de la búsqueda de ensayos y a la Dra. Fernanda Teixeira por la traducción de Lizaur Utrilla 1998. Damos las gracias a la Sra. Leeann Morton por su ayuda durante el proceso editorial, al Dr. Rocco Pitto y a la Sra. Philippa Middleton y sus colegas, por sus constructivos comentarios sobre una versión previa de la revisión. Se agradece a la Sra. Lesley Gillespie por su ayuda durante proceso editorial, que incluyó los controles de consistencia, y al Profesor asociado Peter Herbison y al Profesor James Hutchinson (revisor externo) por sus útiles comentarios sobre la presente versión de la revisión.

El Dr. Muhammad A Chinoy ha contribuido como autor en la primera versión de la revisión.

El trabajo de la Dra. Helen Handoll en las primeras dos versiones de la revisión fue apoyado por la Chief Scientific Office, Department of Health, The Scottish Office, Reino Unido.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


NOTAS

1. La primera actualización significativa, publicada por primera vez en el Número 3, 2000, incluyó:
La actualización de la búsqueda de ensayos hasta octubre de 1999. La inclusión de un estudio nuevo (Lunsjo 1999) que compara la placa de Medoff con uno de tres sistemas de tornillo-placa en pacientes con fracturas subtrocantéricas. La adición de la sinopsis. Se presentan riesgos relativos en lugar de odds-ratios de Peto para los resultados dicotómicos.
No hubo cambios en las conclusiones.

2. La segunda actualización significativa, publicada por primera vez en el Número 2, 2001, supuso:
La actualización de la búsqueda de ensayos hasta enero de 2001. La inclusión de un estudio nuevo (Lizaur Utrilla 1998) que compara la placa RAB con el tornillo deslizante para cadera. No hubo cambios en las conclusiones.

3. La actualización secundaria publicada por primera vez en el Número 3, 2001, comprendió tres cambios menores (en Antecedentes y Discusión) en respuesta a los comentarios recibidos de Philippa Middleton (marzo de 2001).

4. La tercera actualización significativa, publicada por primera vez en el número 2, 2002, supuso: La actualización de la búsqueda de ensayos hasta octubre de 2001. La inclusión de dos estudios nuevos que evalúan la placa Medoff (Lunsjo 2001; Olsson 2001); la exclusión de otro estudio y la incorporación de tres estudios en "Estudios en espera de evaluación". No se realizaron cambios en las conclusiones de la revisión.

5. La cuarta actualización significativa, publicada en el número 4 de 2002, incluyó : El alcance de la revisión se amplió para incluir fijadores externos. Esto se refleja en cambios en el título de la revisión. La búsqueda de ensayos se actualizó hasta julio de 2002. Se incluyeron 3 nuevos estudios: 2002 Kosygan y Janzing 2002 sobre la placa Gotfried de compresión percutánea versus tornillo deslizante para cadera, y Vossinakis 2002 sobre fijador externo versus tornillo deslizante para cadera. Se ha excluido un nuevo estudio: Raunest 1995. No hubo cambios en las conclusiones de la revisión.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBannister 1990 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Number lost to follow up: 5 (3%) 
ParticipantsOrthopaedic hospitals in Bristol, UK
155 participants with a trochanteric (stable & unstable) extracapsular femoral fracture
Mean age: 80 years (range 65-101 years)
Percentage male: 18% 
InterventionsJewett nail plate versus sliding hip screw (AO dynamic hip screw) 
OutcomesLength of follow up: 12 months
Non-union
Fixation failure rate ("mechanical failure": included cut-out)
Reoperation
Superficial wound infection
Deep wound infection
Mortality (55)
Pain at follow up (hip)
Regain of mobility
(Rehabilitation rate) 
NotesCorrespondence with the trialist indicated that they were unable to provide any additional information.
Analysis of survivors.
Trial was carried out in 1981, and an abstract available in 1983.
Some outcomes (pain) expressed as % without denominators. 
Allocation concealment
StudyBuciuto 1998 
MethodsMethod of randomisation: not stated
Number lost to follow up: 12 (5%) 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Linkoping, Sweden
233 participants with an unstable trochanteric extracapsular femoral fracture
Median (?) age: 82/80 years (range 47-97 years)
Percentage male: 27% 
InterventionsRAB-plate (Rigidity Augmentation Baixauli) versus sliding hip screw (Richards compression hip screw) 
OutcomesLength of follow up: 1 year minimum (1-3 years, mean 2 years)
Length of surgery
Operative blood loss
Cut-out
Non-union
Fixation failure rate
Reoperation
Deep infection
Leg shortening
Varus deformity
Mortality 
NotesFor the 233 participants, outcomes measures other than mortality were only reported on 186 participants. Supplementary paper available on the outcome of the 20 participants who had their implant removed after fracture healing. 
Allocation concealment
StudyEsser 1986 
MethodsMethod of randomisation: computer generated random numbers
Number lost to follow up: not stated 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Bangor, UK
100 participants, all female, with a trochanteric fracture (stable & unstable)
Mean age: 82 years (all over 60)
Percentage male: 0% 
InterventionsJewett nail plate (a fixed nail plate) versus sliding hip screw (dynamic hip screw) 
OutcomesLength of follow up: 6 months
Length of surgery
Loss of fixation and cut-out rate (composite outcome: confusing data)
Length of hospital stay
Mortality
Pain at follow up
Failure to regain mobility 
Notes3 Jewett nail plate group participants had change of device - 2 excluded, 1 to a dynamic hip screw (intention-to-treat problem).
Outcomes often expressed as %. Denominators deduced for analyses, based on assumption of no losses to follow up for 98 patients.
Correspondence from trialist (Dr Jones) indicated that no additional information of the study is available. 
Allocation concealment
StudyJanzing 2002 
MethodsMethod of randomisation: sealed numbered envelopes
Number lost to follow up: 9 (8%) 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Leuven, Belgium
115 participants with a trochanteric fracture (stable & unstable)
Mean age: 82.5 years
Percentage male: 17% 
InterventionsGotfried percutaneous compression plate (PCCP) versus sliding hip screw (dynamic hip screw)
All participants of the SHS group had an additional stabilising screw and 17 had an additional trochanteric stabilising plate 
OutcomesLength of follow up: 12 months
Length of surgery
Units of blood transfused
Fall in haemoglobin
Haematoma (in abstract only)
Cut-out
Later fracture of the femur
Other complications of fixation
Reoperation
Mortality
Pain in first week after surgery
Use of walking aids
Residence 
NotesOne person in the PCCP group had a sliding hip screw as the fracture could not be reduced adequately by closed methods.

Abstract report and full article available for 71 participants. Different fracture classification but overlap of trial periods and clearly the same trial. Another abstract reports for 100 participants. 
Allocation concealment
StudyKosygan 2002 
MethodsMethod of randomisation: sealed envelopes opened in the operating theatre
Number lost to follow up: none 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Harrogate, UK
111 participants with a trochanteric fracture (stable & unstable)
Mean age: 83 years
Percentage male: 19% 
InterventionsGotfried percutaneous compression plate (PCCP) versus sliding hip screw (Richards hip screw) 
OutcomesLength of follow up: 6 months
Length of surgery
Drainage of blood
Units of blood transfused
Fall in haemoglobin
X-ray screening time during operation
Cut-out
Other complications of fixation
Reoperation
Superficial wound sepsis
Deep wound infection
Pressure infection
Deep vein thrombosis
Pulmonary embolism
Other medical complications
Length of hospital stay
Limb shortening
Mortality 
NotesThree participants of the PCCP group had a sliding hip screw as the fracture could not be reduced adequately by closed methods. 
Allocation concealment
StudyLizaur Utrilla 1998 
MethodsMethod of randomisation: sequence of admission
Number lost to follow up: 8 (4%) 
ParticipantsOrthopaedic unit in Alicante, Spain
200 participants with a trochanteric (stable & unstable) extracapsular femoral fracture
Mean age: 80 years (range not stated; age 60+ years)
Percentage male: 24% 
InterventionsRAB-plate (Rigidity Augmentation Baixauli) versus sliding (compression) hip screw 
OutcomesLength of follow up: 6 to 12 months (mean 10 months)
Length of surgery
Operative blood loss
Need for transfusion
Radiographic screening time
Operative complications
Degree of technical difficulty
Operative fracture of the femur
Cut-out of the implant
Breakage of the implant
Loosening or disassembly of the implant
Non-union
Avascular necrosis
Reoperation
Superficial wound infection
Deep wound infection
Mortality
Urinary infection
Thrombophlebitis
Length of hospital stay
Varus deformity
Leg shortening
Hip flexion
External rotation
Thigh or hip tenderness
Time till mobilisation
Ambulation score 
NotesThe results for 26 participants who died within the one year from injury and a further 8 participants who were lost to follow up were not given.

Discrepancy between text and table in the numbers of implant breakage or loosening: 4 in tables, but 5 had re-operations due to this complication. 
Allocation concealment
StudyLunsjo 1999 
MethodsMethod of randomisation: sealed envelopes opened in the operating theatre
Number lost to follow up: 10 (9.3%) 
Participants8 Orthopaedic hospitals in Sweden
107 participants with a subtrochanteric fracture
Mean age: 80 years (range 21-99 years)
Percentage male: 20% 
InterventionsMedoff sliding plate (6 hole version) versus one of three screw-plate systems (sliding hip screw: 32 cases, dynamic compression plate: 12 cases, sliding hip screw with a trochanteric stabilising plate: 8 cases) selected by operating surgeon 
OutcomesLength of follow up: 12 months minimum
Length of surgery
Operative blood loss
Total blood loss (operative and drains)
Cut-out of the implant
Non-union
Later fracture of the femur
Breakage of the implant
Reoperation
Superficial wound infection
Deep wound infection
Thromboembolic complications
Length of hospital stay
Mortality
Failure to regain mobility
Failure to return home 
NotesCorrespondence from trialists (Dr Ceder) indicated that no additional information for the study is available. Separate results for each of the 3 screw-plate systems were reported but are not presented here for reasons given in the text. 
Allocation concealment
StudyLunsjo 2001 
MethodsMethod of randomisation: sealed envelopes opened in the operating theatre
Number lost to follow up: 48 (8.4%) 
Participants8 Orthopaedic hospitals in Sweden
569 participants with an unstable trochanteric fracture
Mean age: 82 years (range 42-99 years)
Percentage male: 27% 
InterventionsMedoff sliding plate (6 hole version) versus one of three screw-plate systems (sliding hip screw: 238 cases, dynamic compression plate: 14 cases, sliding hip screw with a trochanteric stabilising plate: 49 cases) selected by operating surgeon 
OutcomesLength of follow up: 12 months minimum
Length of surgery
Operative blood loss
Total blood loss (operative and drains)
Cut-out of the implant
Non-union
Breakage of the implant
Reoperation
Superficial wound infection
Deep wound infection
Thromboembolic complications
Length of hospital stay
Mortality
Failure to regain mobility
Failure to return home 
NotesSeparate results for each of the three screw-plate systems were reported but are not presented here for reasons given in the text. 
Allocation concealment
StudyMcLaren 1991 
MethodsRandomised by even or odd patient medical record number
Lost to follow up: none 
ParticipantsOrthopaedic hospital Dundee, UK
100 participants with an intertrochanteric (stable & unstable) femoral fractures. 49% unstable fractures.
Mean age: 80 years (range 66-97 years)
Percentage male: 19% 
InterventionsPugh nail versus sliding hip screw (dynamic hip screw) 
OutcomesLength of follow up: 6 months minimum
Length of surgery
Cut-out
Fixation failure rate
Technical problems of surgery
Unsatisfactory fixations
Deep infection
Deep vein thrombosis
Length of hospital stay
Mortality
Pain at follow up
Mobility 
Notes 
Allocation concealment
StudyMoroni 2005 
MethodsMethod of randomisation: computer generated list; treatment allocation revealed to surgeon after patient enrolment
Number lost to follow up: not stated 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Bologna, Italy
40 participants with a trochanteric fracture (stable & unstable)
Mean age: 80 years
Percentage male: 0% 
InterventionsPertrochanteric external fixator versus sliding hip screw
The external fixator had hydroxyapatite coated pins and was removed after three months. 
OutcomesLength of follow up: 6 months
Length of surgery
Transfusion
Mean units blood transfused
Cut-out rate
Other complications of fixation
Wound infection
Length of hospital stay
Harris hip score 
Notes 
Allocation concealment
StudyOlsson 2001 
MethodsMethod of randomisation: "the drawing of an unseen card"
Number lost to follow up: 3 excluded after randomisation, 8 were unable to attend follow up due to poor general health 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Helsingborg, Sweden
114 participants with a trochanteric fracture
Mean age: 84 years (range 61-98 years)
Percentage male: 30% 
InterventionsMedoff sliding plate (4 hole version) versus sliding hip screw 
OutcomesLength of follow up: 4 months
Length of surgery
Operative blood loss
Fall in haemoglobin
Mean units blood transfused
Cut-out of the implant
Reoperation
Wound infection
Thromboembolic complications
Length of hospital stay
Limb shortening
Mortality
Failure to regain mobility
Failure to return home 
Notes 
Allocation concealment
StudyPitsaer 1993 
MethodsRandomised study: method of randomisation not stated
Number of lost to follow up: 8 (8%) 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Winchester, UK
100 participants with an intertrochanteric (stable & unstable) proximal femoral fracture
Mean age: not stated.
Percentage male: not stated 
InterventionsMcLaughlin nail plate versus sliding hip screw (dynamic hip screw) 
OutcomesLength of follow up: 6 months
Cut-out
Breakage of implant
Shortening
Reoperation
Mortality (33)
Pain
Regain of mobility 
NotesRequest for further information sent to both authors
Analysis of survivors. 
Allocation concealment
StudyVossinakis 2001 
MethodsMethod of randomisation: sealed envelopes
Number lost to follow up: none 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Volos, Greece
100 participants with a trochanteric fracture (stable & unstable)
Mean age: 77 years
Percentage male: 26% 
InterventionsPertrochanteric external fixator versus sliding hip screw 
OutcomesLength of follow up: 6 months
Length of surgery
Operative blood loss
Units of blood transfused
Fall in haemoglobin
Cut-out rate
Other complications of fixation
Reoperation
Superficial wound or pin-track infection
Deep wound infection
Length of hospital stay
Limb shortening
Varus deformity
Mortality
Pain after surgery
Failure to regain mobility
Time to walking
Failure to return home
Place of discharge from hospital
Time to fracture healing 
Notes 
Allocation concealment
StudyWatson 1998 
MethodsMethod of randomised trial: not stated
Loss to follow up: 12 (7%) 
ParticipantsOrthopaedic hospital in Detroit, USA
178 participants with 182 intertrochanteric (stable & unstable) femoral fractures
Mean age: 76 years (range 25-99 years)
Percentage male: 34% male 
InterventionsMedoff sliding plate (6 hole version) versus sliding hip screw (compression hip screw - 4 hole side plate) 
OutcomesLength of follow up: 6 months minimum (6-26 months, mean 9.5 months)
Cut-out
Non-union
Implant breakage
Fixation failure rate
Reoperation
Superficial wound infection
Deep wound infection
Thromboembolism
Mortality
Failure to regain mobility
Failure to return home 
Notes 
Allocation concealment
FNP: fixed nail plate

Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Enskog 1999 This study was reported only as a conference abstract which gave preliminary results for 41 participants of an ongoing randomised study. The study compared a sliding hip screw versus a similar device in which the lag screw was replaced by two Olmed screws. The follow up of 27 cases showed no notable differences between implants. No further reports of this study have been forthcoming and the study was therefore excluded due to lack of presented information. 
Heyse-Moore 1983 Non-randomised retrospective comparison of the Jewett nail plate with the sliding hip screw. An original randomised trial was abandoned because it was seen that the dynamic hip screw was superior. Correspondence with the authors revealed that no information on patient numbers and no results are available for the abandoned randomised trial. 
Laufer 2005 Non-randomised comparison of the dynamic hip screw (routinely used in two hospitals) versus the percutaneous compression plate (routinely used in one hospital). 
Moroni 2004 This study of 120 participants compared a standard sliding hip screw with one in which the lag screw was coated in hydroxyapatite. This comparison does not fall in the scope of this review. 
Olsson 2000 This study was a comparison of extracapsular proximal femoral fractures treated with either a sliding hip screw or a twin hook modification of the sliding hip screw. It was excluded because it was not a randomised study. 
Raunest 1995 In this study, 93 stable trochanteric fractures were treated with a sliding hip screw, 44 unstable trochanteric fractures were treated with a sliding hip screw and 42 unstable trochanteric fractures were treated with a 95 degree blade plate. The study was excluded because there was no randomisation of patients to the different implants. 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategy for EMBASE (OVID-WEB)
EMBASE
1. exp Hip Fracture/
2. ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal))) adj4
fracture$).tw.
3. or/1-2
4. exp Randomized Controlled trial/
5. exp Double Blind Procedure/
6. exp Single Blind Procedure/
7. exp Crossover Procedure/
8. Controlled Study/
9. or/4-8
10. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw. 
11. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or
order$)).tw.
12. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw.
13. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.
14. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or
experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or
group$)).tw.
15. or/10-14
16. or/9,15
17. limit 16 to human
18. and/3,17 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Bannister 1990{Solo datos publicados}
Bannister GC, Gibson AGF. Jewett nail-plate or AO dynamic hip screw for trochanteric fractures?: a randomised prospective controlled trial [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1983;65(2):218.

*Bannister GC, Gibson AGF, Ackroyd CE, Newman JH. The fixation and prognosis of trochanteric fractures: a randomised prospective controlled trial. Clinical Orthopaedics and Related Research 1990;(254):242-6. 1990214030.

Buciuto 1998{Solo datos publicados}
Buciuto R, Hammer R, Herder A. Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed trochanteric fracture. Clinical Orthopaedics and Related Research 1997;(342):156-63. 1997453918.

*Buciuto R, Uhlin B, Hammerby S, Hammer R. RAB-plate vs Richards CHS plate for unstable trochanteric hip fractures: A randomized study of 233 patients with 1-year follow-up. Acta Orthopaedica Scandinavica 1998;69(1):25-8. 1998185199.

Esser 1986{Solo datos publicados}
*Esser MP, Kassab JY, Jones DH. Trochanteric fractures of the femur. A randomised prospective trial comparing the Jewett nail-plate with the Dynamic hip screw. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1986;68(4):557-60. 1986278343.

Jones DHA, Kassab J, Esser M. A prospective trial comparing the Jewett nail-plate with the Dynamic Hip Screw [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1986;68(1):157.

Janzing 2002{Solo datos publicados}
Brandt SE, Lefever S, Janzing HMJ, Broos PLO, Pilot P, Houben B. Percutaneous compression plating (PCCP) versus dynamic hip screw (DHS) for pertrochanteric hip fractures - preliminary results [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2001;83 Suppl 2:193-4.

Brandt SE, Lefever S, Janzing HMJ, Broos PLO, Pilot P, Houben BJJ. Percutaneous compression plating (PCCP) versus the dynamic hip screw for pertrochanteric hip fractures: preliminary results. Injury 2002;33(5):413-8.

Janzing HMJ, Houben B, Broos P. The Gotfried percutaneous compression plate. Surgical technique and prospective randomized comparison with the dynamic screw [abstract]. Hefte zur der Unfallchirurg 2000;282:45.

*Janzing HMJ, Houben BJJ, Brandt SE, Chhoeurn V, Lefever S, Broos P, et al. The Gotfried percutaneous compression plate versus the dynamic hip screw in the treatment of pertrochanteric hip fractures: minimal invasive treatment reduces operative time and post-operative pain. Journal of Trauma 2002;52(2):293-8.

Kosygan 2002{Solo datos publicados}
Gotfried Y. The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip [letter]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2003;85:148-9.

*Kosygan KP, Mohan R, Newman RJ. The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2002;84(1):19-22.

Kosygan KP, Newman RJ. A trial of the percutaneous compression plate and the classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2003;85 Suppl 1:38.

Lizaur Utrilla 1998{Solo datos publicados}
Lizaur Utrilla A, Cebrian Gomez R, Sebastia Forcada E. Compression screw plate or monoblock nail-plate in trochanteric fractures of the femur in the elderly [Tornillo-placa a compresion o clavo-placa monobloque en las fracturas trocantereas del femur del anciano]. Revista de Ortopedia y Traumatologia 1998;42(5):368-73.

Lunsjo 1999{Datos publicados y no publicados}
Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable trochanteric hip fractures. A clinical and radiographic evaluation of the Medoff sliding plate [thesis]. Helsingborg: Lund University, 1998.

Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable trochanteric hip fractures - a clinical and radiographic evaluation of the Medoff sliding plate [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1998;282:68.

Lunsjo K, Ceder L, Hamberg P, Tidermark J, Larsson B-E, Allvin I, et al. The Medoff sliding plate versus standard dynamic screw systems in unstable inter-trochanteric and subtrochanteric hip fractures - a preliminary report of a prospective randomised multicenter trial [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1997;274:97.

Lunsjo K, Ceder L, Skytting B, Larsson B-E, Allvin B-E. Extramedullary fixation of 107 subtrochanteric fractures. A randomized multicentre trial of the Medoff sliding plate vs three different screw-plate systems [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1999;81 Suppl 2:164.

Lunsjo K, Ceder L, Skytting B, Tidermark J, Larsson B-E, Lindahl L-E et al. A randomized multicentre trial of the Medoff sliding plate versus standard screw-plate systems in subtrochanteric fractures [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1999;284:70.

*Lunsjo K, Ceder L, Tidermark J, Hamberg P, Larsson B-E, Ragnarsson B, et al. Extramedullary fixation of 107 subtrochanteric fractures. A randomized multicentre trial of the Medoff sliding plate versus 3 other screw-plate systems. Acta Orthopaedica Scandinavica 1999;70(5):459-66.

Lunsjo 2001{Solo datos publicados}
Lunsjo K, Ceder L, Hamberg P, Tidermark J, Larsson B-E, Allvin I, et al. The Medoff sliding plate versus standard dynamic screw systems in unstable inter-trochanteric and subtrochanteric hip fractures - a preliminary report of a prospective randomised multicenter trial [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1997;274:97.

*Lunsjo K, Ceder L, Thorngren KG, Skytting B, Tidermark J, Berntson et al. Extramedullary fixation of 569 unstable intertrochanteric fractures: a randomized multicenter trial of the Medoff sliding plate versus three other screw-plate systems. Acta Orthopaedica Scandinavica 2001;72(2):133-40.

McLaren 1991{Solo datos publicados}
McLaren CAN, Buckley JR, Rowley DI. Intertrochanteric fractures of the femur: a randomised prospective trial comparing the Pugh nail with the dynamic hip screw. Injury 1991;22(3):193-6. 1991301798.

Moroni 2005{Solo datos publicados}
Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S. External fixation for osteoporotic trochanteric fracture patients: a minimally invasive treatment option [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2004;86 Suppl 3:226.

Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S. Dynamic hip screw vs. external fixation for osteoporotic trochanteric fracture treatment [abstract]. 71st Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2004 March 10-14; San Francisco,CA. Paper 167. http://www.aaos.org/wordhtml/anmt2004/sciprog/167.htm (accessed 24 February 2004). .

Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, Hoang-Kim A, Giannini S. Hydroxapatite coating of fixation devices for osteoporotic bone [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2005;87 Suppl 1:55.

*Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, Hoang-Kim A, Vannini F, Giannini S. Dynamic hip screw compared with external fixation for treatment of osteoporotic pertrochanteric fractures: A prospective, randomized study. Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume 2005;87(4):753-9.

Olsson 2001{Solo datos publicados}
Olsson O. Alternative techniques in trochanteric hip fracture surgery. Clinical and biomechanical studies on the Medoff sliding plate and the Twin hook. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 2000;295:1-31.

*Olsson O, Ceder L, Hauggaard A. Femoral shortening in intertrochanteric fractures: a comparison between the Medoff sliding plate and the compression hip screw. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2001;83(4):572-8.

Olsson O, Ceder L, Hauggaard A, Lunsjo K. Femoral shortening to intertrochanteric fractures - A prospective study of 114 patients randomised to fixation with the Medoff sliding plate or the compression hip screw [abstract]. 68th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2001 Feb 28 - Mar 4: San Francisco (CA). AAOS On-Line Service, 2001:http://www.aaos.org/wordhtml/anmt2001/poster/pe049.htm (accessed 20 June 2001).

Pitsaer 1993{Solo datos publicados}
Pitsaer E, Samuel AW. Functional outcomes after intertrochanteric fractures of the femur: does the implant matter? A prospective study of 100 consecutive cases. Injury 1993;24(1):35-6. 1993162776.

Vossinakis 2001{Solo datos publicados}
*Vossinakis IC, Badras LS. The external fixator compared with the sliding hip screw for pertrochanteric fractures of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2002;84(1):23-9.

Vossinakis IC, Badras LS. External fixation for pertrochanteric fractures [letter]. Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume 2005;85(11):2252-3.

Vossinakis IC, Skretas E, Bitounis E, Badras LS. Comparison between external fixation and the sliding hip screw in pertrochanteric fractures - a prospective randomised study [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2001;83 Suppl 2:168.

Watson 1998{Solo datos publicados}
*Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE. Comparison of the compression hip screw with the Medoff sliding plate for intertrochanteric fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 1998;(348):79-86. 1998214153.

Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. DHS versus Medoff plate for the treatment of unstable intertrochanteric fractures: a randomized prospective study [abstract]. Orthopaedic Transactions 1997;21(4):1355.

Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. DHS versus Medoff plate for the treatment of unstable intertrochanteric fractures: a randomized prospective study [abstract]. Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association; Louisville, Kentucky; Oct 17-19 1997. http://www.hwbf.org/ota/am/ota97/OTA97906.htm (accessed 23 February 2001). .


Enskog 1999
Enskog LBD. A new double sliding screw and plate system (LE-plate) versus standard sliding screw and plate system (DHS) in the treatment of trochanteric hip fractures - minimum 12 months follow-up of 31 patients in a randomized prospective study - preliminary report [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1999;287:58.

Heyse-Moore 1983
Heyse-Moore GH, MacEachern AG, Jameson Evans DC. Treatment of intertrochanteric fractures of the femur: a comparison of the Richards screw-plate with the Jewett nail-plate. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1983;65(3):262-7.

Laufer 2005
Laufer Y, Lahav M, Lenger R, Sprecher E. Functional recovery following pertrochanteric hip fractures fixated with the dynamic hip screw vs. the percutaneous compression plate. ScientificWorldJournal 2005;5:221-9.

Moroni 2004
Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S. HA-coated screws decrease the incidence of fixation failure in osteoporotic trochanteric fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 2004;(425):87-92.

Olsson 2000
Olsson O, Ceder L, Lunsjo K, Hauggaard A. Extracapsular hip fractures: fixation with a twin hook or a lag screw?. International Orthopaedics 2000;24(5):249-55.

Raunest 1995
Raunest J, Derra E. Dynamic hip screws in osteosynthesis of petrochanteric femoral fractures - is an extended indication justified in the elderly? [Die dynamische Huftschraube in der osteosynthese pertrochanterer femurfrakturen - Ist eine erweiterte indikation im hohen alter vertrebar?]. Langenbecks Archiv Fur Chirurgie 1995;Suppl II Kongressbericht:1144-7.


Brandt 2001
Brandt SE, Lefever S, Janzing HMJ, Broos PLO, Pilot P, Houben B. Percutaneous compression plating (PCCP) versus dynamic hip screw (DHS) for pertrochanteric hip fractures - preliminary results [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2001;83 Suppl 2:193-4.

Buciuto 1997
Buciuto R, Hammer R, Herder A. Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed trochanteric fracture. Clinical Orthopaedics and Related Research 1997;(342):156-63. 1997453918.

Chinoy 1999
Chinoy MA, Parker MJ. Fixed nail plates versus sliding hip systems for the treatment of trochanteric femoral fractures: a meta analysis of 14 comparative studies. Injury 1999;30(3):157-63.

Gotfried 2003
Gotfried Y. The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip [letter]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2003;85:148-9.

Higgins 2003
Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.

Higgins 2005
Higgins JPT, Green S, editors. Highly sensitive search strategies for identifying reports of randomized controlled trials in MEDLINE. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5 [updated May 2005]; Appendix 5b. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. .

Lunsjo 1996
Lunsjo K, Ceder L, Stigsson L, Hauggaard A. Two-way compression along the shaft and the neck of the femur with the Medoff sliding plate: one-year follow-up of 108 intertrochanteric fractures. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1996;78(3):387-409.

Lunsjo 1997
Lunsjo K, Ceder L, Hamberg P, Tidermark J, Larsson B-E, Allvin I, et al. The Medoff sliding plate versus standard dynamic screw systems in unstable inter-trochanteric and subtrochanteric hip fractures - a preliminary report of a prospective randomised multicenter trial [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1997;274:97.

Medoff 1991
Medoff RJ, Maes K. A new device for the fixation of unstable pertrochanteric fractures of the hip. Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume 1991;73(8):1192-9.

Olsson 1997
Olsson O, Ceder L, Lunsjo K, Hauggaard A. Biaxial dynamization in unstable intertrochanteric fractures: good experience with a simplified Medoff sliding plate in 94 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 1997;68(4):327-31.

Parker 2002
Parker MJ. Trochanteric and subtrochanteric fractures. In: Bulstrode C, Buckwalter J, Carr A, Marsh L, Fairbank J, Wilson-MacDonald J, et al, editor(s). Oxford textbook of orthopaedics and trauma. 1st Edition. Oxford: Oxford University Press, 2002:2228-39.

Parker 2005
Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2005.  CD000093.

Pugh 1955
Pugh WL. A self-adjusting nail-plate for fractures about the hip joint. Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume 1955;37(5):1085-93.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Fixed nail plate versus sliding hip screw (SHS)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Complicaciones de la fijación de la fractura    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Medidas de resultado finales    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Placa RAB versus tornillo deslizante para cadera (TDC)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Cantidad de pacientes transfundidos    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Complicaciones de la fijación de la fractura    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Infección de la herida    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Tromboembolismo    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Deformidad anatómica    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Mortalidad2433Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.73 [0.46, 1.18]
03 Clavo de Pugh versus tornillo deslizante para cadera (TDC)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Fracaso de la fijación    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Infección profunda    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Trombosis venosa profunda    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Medidas de resultado finales    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Placa deslizante de Medoff versus tornillo deslizante para cadera (TDC)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Expulsión2274Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.27 [0.07, 1.02]
02 Tasa de fracaso de fijación4274Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.20 [0.05, 0.74]
03 Reintervención    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Complicaciones tromboembólicas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Medidas de resultado finales    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Placa deslizante de Medoff versus cualquiera de los otros tres sistemas de placa con clavos
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Expulsión    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
02 Falta de consolidación    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Ruptura o desmontaje del implante    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Fracaso de la fijación    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Reintervención    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Infección superficial    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
07 Infección profunda de la herida    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
08 Complicaciones tromboembólicas    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Mortalidad (1 año)    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
10 Imposibilidad de retornar al domicilio    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
11 Imposibilidad de recuperar la movilidad    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Placa de compresión percutánea de Gotfried (PCPC) versus tornillo deslizante de cadera (TDC)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Duración de la cirugía (minutos)2191Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%3.79 [-1.00, 8.59]
02 pérdida de sangre intraoperatoria (ml)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Disminución media de la hemoglobina (%)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Unidades de sangre transfundidas2191Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%-0.46 [-0.82, -0.09]
05 Tiempo de cribaje (screening) radiográfico (segundos) (DE aproximadas)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
06 Complicaciones de la fijación de la fractura    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Infección de la herida    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
08 Complicaciones postoperatorias    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
09 Duración de la estancia hospitalaria (días)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
10 Medidas de resultado finales    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Fijador externo pertrocantérico versus tornillo deslizante de cadera (TDC)
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Duración de la cirugía (minutos)2140Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%-23.73 [-35.89, -11.58]
02 Pérdida de sangre operatoria (ml)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
03 Disminución de la hemoglobina (mg/dl)    Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
04 Cantidad de pacientes transfundidos2140Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.04 [0.01, 0.22]
05 Complicaciones de la fijación de la fractura    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
06 Infección de la herida    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
07 Duración de la estancia hospitalaria (días)2140Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%-4.60 [-12.64, 3.43]
08 Medidas de resultado finales    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados


CARÁTULA
Titulo

Implantes de fijación extramedular y fijadores externos para fracturas extracapsulares de cadera en adultos

Autor(es)

Parker MJ, Handoll HHG

Contribución de los autores

Martyn Parker inició la revisión y compiló los primeros borradores del protocolo y la revisión, las revisiones posteriores y las actualizaciones de la revisión. Helen Handoll localizó los estudios de revisión hasta la primera actualización. Ambos revisores y el Dr. Muhammad Chinoy evaluaron la calidad metodológica y obtuvieron los datos de los informes de los ensayos en la revisión original. Los dos revisores mencionados en esta revisión, Martyn Parker y Helen Handoll, procesaron los materiales nuevos posteriormente disponibles para las actualizaciones. Helen Handoll volvió a redactar críticamente el primer y los posteriores borradores de la revisión original y las actualizaciones. Martyn Parker es el garante de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente1997/1
Número de revisión publicada inicialmente1998/4
Fecha de la modificación más reciente16 junio 2002
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente07 noviembre 2005
Cambios más recientes Para la última actualización, publicada en el Número 1, 2006, los cambios principales son los siguientes:(1) actualización de la búsqueda de ensayos hasta julio 2005;(2) se incluye el nuevo estudio de Moroni 2005 que compara un fijador externo versus el tornillo deslizante de cadera;(3) se agregaron las referencias extra a los estudios de Kosygan 2002 y Vossinakis 2002;(4) la reconsideración y aclaración de la medida de resultado de complicaciones de la fijación de fracturas que resultaron en cambios en la comparación de la placa de compresión percutánea de Gotfried (PCPC) versus el tornillo deslizante de cadera;(5) el estudio de Enskog 1999 pasó de "A la espera de evaluación" a "Excluido";(6) dos estudios recientemente identificados fueron excluidos (Laufer 2005, Moroni 2004);(7) se redujo la extensión del "Resumen" y se realizaron otros cambios de formato para cumplir con la Guía de Estilo Cochrane (noviembre de 2004). Otros cambios, como la consideración de la estadística I cuadrado, se realizaron para cumplir con el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (marzo de 2005);(8) la presentación en figuras de los resultados se revisó y se comprimió para reducir el número de figuras;(9) el "Resumen" se amplió a "Resumen en Lenguaje Simple";(10) no hubo cambios importantes en las conclusiones. Para los detalles de las actualizaciones previas, ver "Notas".
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados17 setiembre 2005
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos11 julio 2005
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Martyn Parker MD, FRCS(Ed)
Orthopaedic Research Fellow
Orthopaedic Department
Peterborough and Stamford Hospitals NHS Foundation Trust
Peterborough District Hospital
Thorpe Road
Peterborough
PE3 6DA
Cambridgeshire
UK
tel: +44 1733 874000
martyn.parker@pbh-tr.nhs.uk
fax: +44 1733 875672
Número de la Cochrane LibraryCD000339
Grupo editorialCochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group
Código del grupo editorialHM-MUSKINJ


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • University of Teesside, Middlesbrough UK
  • Peterborough and Stamford Hospitals NHS Foundation Trust, Peterborough UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Bone Plates; Bone Screws; Fracture Fixation [instrumentation]; Fracture Fixation, Internal; Hip Fractures [surgery]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.