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| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
No existen pruebas suficientes para decir qué tipo de tratamiento no quirúrgico es mejor para el tratamiento de una muñeca rota
En las mujeres ancianas, una muñeca quebrada (debido a una fractura en la parte inferior de uno de los dos huesos del antebrazo) puede ser resultado de una caída sobre una mano extendida. Generalmente el tratamiento no es quirúrgico e incluye reposicionar el hueso quebrado e inmovilizar la muñeca con un yeso u ortesis para la muñeca. No hubo pruebas suficientes a partir de los ensayos para determinar si las fracturas moderadamente desplazadas se deben movilizar pasivamente nuevamente para reposicionarlas y de ser así, cuándo. Tampoco hubo pruebas suficientes para determinar el mejor método y duración de la inmovilización.
| ANTECEDENTES |
Las fracturas de radio distal son un problema clínico frecuente que afecta a las personas esqueléticamente maduras. Los jóvenes sufren esta lesión como resultado de un traumatismo local significativo. Los ancianos tienen riesgos predisponentes por falta de uso u osteoporosis postmenopáusica. El riesgo para toda la vida de sufrir una fractura de radio distal en una persona blanca de 50 años de edad, con residencia en los EE.UU. o Europa del norte, se ha estimado en un 15% en las mujeres y 2% en los hombres (Cummings 1985). Ha sido difícil cuantificar los costos reales asociados con la lesión ya que la misma se trata frecuentemente de forma ambulatoria. En un reciente estudio prospectivo de un año de pacientes con 35 años y más, con fractura de Colles (un tipo frecuente de fractura de radio distal), tratados en seis centros en el Reino Unido, ingresó al hospital uno de cada cinco pacientes, proporción que aumentó con la edad (O'Neill 2001).
Estas fracturas generalmente son cerradas y usualmente implican el desplazamiento de fragmentos de fractura. Pueden ser extraarticulares (dejando intacta la articulación o la superficie articular del radio distal) o intraarticulares (cuando se rompe la superficie articular). Se han desarrollado numerosas clasificaciones para definir y agrupar los diferentes patrones de fractura (Chitnavis 1999). Las clasificaciones simples basadas en la apariencia clínica y que frecuentemente llevan el nombre de quienes las describieron, siguen siendo de uso corriente. En particular, la "fractura de Colles" es la terminología que todavía se utiliza para una fractura en la cual existe una deformidad clínica obvia y característica: desplazamiento dorsal, angulación dorsal, conminución dorsal (fragmentos pequeños de hueso) y acortamiento radial.
El método más apropiado de tratamiento de esta lesión no se ha definido con claridad. Muchas consideraciones influirán en la elección final del método de tratamiento, incluida la naturaleza de la fractura, el capital óseo y la fragilidad, la presencia de complicaciones locales (lesión compuesta, lesión nerviosa) u otras lesiones, el estado clínico general del paciente, la carga funcional esperada (exigencias de actividad) y la motivación del paciente.
Las opciones básicas de tratamiento disponibles para estas fracturas son:
a) reducción cerrada o abierta (que incluye la reducción artroscópicamente asistida)
b) ferulización externa: inmovilización o soporte (yeso de Paris, ortesis, venda)
c) fijación externa mediante clavijas y yeso o un fijador externo
d) enclavijado percutáneo
e) fijación interna con clavijas, clavos, tornillos y placas
f) reemplazo del capital óseo perdido (defecto metafisario) mediante una estructura provisoria ósea (injerto óseo) u otra sustancia apropiada (cemento óseo o sustituto).
Las complicaciones de esta lesión son diversas y a menudo inesperadas (Altissimi 1984; Atkins 1989; Cooney 1980). Algunas complicaciones están asociadas a la lesión en sí misma. Además de producir lesiones concomitantes en las partes blandas, el desplazamiento de la fractura también puede comprometer a los vasos sanguíneos, los tendones y los nervios y la complicación más común es la disfunción del nervio mediano (Belsole 1993). Las complicaciones tardías incluyen inestabilidad mediocarpiana y artritis postraumática, que pueden desarrollarse varios meses o años después de la lesión (Knirk 1986; Taleisnik 1984).
Las complicaciones también pueden ser resultado de las intervenciones terapéuticas e incluir rigidez residual de los dedos (Gartland 1951), infección en la trayectoria de la clavija y lesión de partes blandas debido a la fijación externa y el enclavijado percutáneo. La distrofia simpática refleja , también denominada algodistrofia, la atrofia de Sudeck y a veces el síndrome hombro-mano (Fernandez 1996) es una complicación mayor que requiere muchos meses de fisioterapia para aliviar los síntomas (dolor y dolor a la palpación, deterioro de la movilidad de la articulación, tumefacción, distrofia, inestabilidad vasomotora) en los casos graves. A menudo la etiología de la distrofia simpática refleja es incierta.
En general la evaluación de las intervenciones terapéuticas se basa en los resultados anatómicos, funcionales y clínicos y en la presencia de complicaciones. Generalmente la restauración anatómica y la deformidad residual se basan en mediciones radiológicas como longitud radial/ acortamiento, inclinación palmar/ angulación dorsal, ángulo radial/ inclinación radial y posición relativa de los extremos distales del radio y el cúbito, la varianza cubital (ver Tabla 01). Generalmente los resultados funcionales/clínicos incluyen movilidad de la muñeca y el antebrazo (arco de movimiento), dolor, fuerza de prensión, inflamación residual de las partes blandas, complicaciones locales, aspecto cosmético, satisfacción de los pacientes con la modalidad de tratamiento y las actividades de la vida diaria.
Debido a la variedad de comparaciones sometidas a investigación en los estudios identificados que se incluyeron en el alcance original de esta revisión, ésta se presenta en dos partes. Esta primera parte es una revisión de las intervenciones conservadoras. La segunda parte es una revisión de las intervenciones quirúrgicas y también se centra en la cuestión del tratamiento conservador versus el quirúrgico (Handoll 2003a). Están disponibles revisiones separadas de los métodos de reducción cerrada, intervenciones de anestesia durante la movilización pasiva de las fracturas desplazadas y cirugía e intervenciones de rehabilitación, como ejercicios de movilidad (Handoll 2003d; Handoll 2003b; Handoll 2003c).
| OBJETIVOS |
El objetivo que se establece en el protocolo para esta revisión sistemática es determinar el tratamiento más apropiado para las fracturas de radio distal en las personas esqueléticamente maduras. Esta revisión se centra sólo en las intervenciones conservadoras.
Según se explica en "Notas", se analizó el orden y, en parte, el énfasis de las comparaciones de las revisiones (e hipótesis nulas asociadas) para reflejar los puntos de decisión y el momento oportuno asociado, para el tratamiento de estas fracturas.
Esta revisión tiene el objetivo de probar las siguientes hipótesis nulas:
1. No existen diferencias entre los resultados de la reducción, la reducción diferida o ninguna reducción de las fracturas desplazadas.
Se hicieron las comparaciones siguientes:
1a. Manipulación versus niniguna manipulación
1b. Movilización pasiva diferida versus movilización pasiva inmediata
2. No existen diferencias entre los resultados de diferentes métodos o duraciones (incluido ninguno) de la inmovilización que incluyen el uso de yeso u ortesis.
Se hicieron las comparaciones siguientes:
2a. Ninguna inmovilización (soporte mínimo) versus inmovilización
2b. Antebrazo que se mantiene en diferentes posiciones mediante yeso
2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo B
2d. Antebrazo que se mantiene en diferentes posiciones mediante ortesis
2e. Ortesis versus yeso
2f. Diferentes materiales o técnicas para enyesar
2g. Diferentes duraciones de la inmovilización
Se planificó estudiar el resultado de diferentes grupos etarios y de grupos con fracturas comparables. Ninguno de los dos fue posible, incluso marcando la diferencia entre fracturas extraarticulares e intraarticulares y fracturas no desplazadas y desplazadas.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Se consideró cualquier ensayo clínico aleatorio o cuasialeatorio (método de asignación de los participantes al tratamiento que no es estrictamente aleatorio, p.ej. se tuvo en cuenta la fecha de nacimiento, el número de registro hospitalario, la alternancia) de las intervenciones enumeradas debajo.
Pacientes de ambos sexos que habían completado su desarrollo esquelético con una fractura de radio distal.
Se registraron las características de los participantes incluidos en los ensayos, con énfasis en la edad, sexo y tipo de fractura.
Todas las comparaciones aleatorias de intervenciones conservadoras que incluyeron el uso de yeso u ortesis con placebo, ninguna intervención o una intervención alternativa con escayola u ortesis, para el tratamiento de fracturas de radio distal. También se incluyeron comparaciones aleatorias que evaluaran la reducción de las fracturas desplazadas. Se excluyeron ensayos que evaluaron diferentes técnicas de reducción, incluida la elección de anestesia/ analgesia.
Las principales opciones de tratamiento cubiertas en esta revisión fueron diversos métodos de soporte e inmovilización como yeso, ortesis para muñeca y vendas aplicadas después de la reducción cerrada de la fractura, en el caso que se realizara.
a) Resultados anatómicos (restauración anatómica y deformidad residual):
Los parámetros radiológicos incluyen alargamiento/ acortamiento radial y desplazamiento, angulación dorsal, inclinación/ángulo radial y varianza cubital. Las medidas compuestas incluyen consolidación viciosa y deformidad radiológica total. Las definiciones de cuatro de los parámetros radiológicos más comúnmente informados se presentan en la Table 01.
b) Resultados funcionales:
Arco de movimiento (movilidad de la muñeca y el antebrazo), dolor, fuerza de prensión, actividades de la vida diaria. También se incluyen los instrumentos para la evaluación funcional del paciente, como el cuestionario Short Form-36 (SF-36), el cuestionario de Discapacidad del Brazo, el Hombro y la Mano (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire) (DASH) y la Evaluación de la Muñeca Calificada por el Paciente (Patient-Rated Wrist Evaluation) (PRWE) (MacDermid 2000).
c) Resultados clínicos:
Tumefacción residual de las partes blandas, complicaciones tempranas y tardías, apariencia cosmética, satisfacción del paciente con el tratamiento, número de consultas de pacientes ambulatorios y costos, osteoartrosis.
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) (hasta noviembre 2002), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (formalmente Registro Cochrane de Ensayos Controlados) (La Cochrane Library, Número 1, 2003), MEDLINE (1966 hasta enero, semana 1, 2003), EMBASE (1988, hasta semana 3, 2003), CINAHL (1982 hasta diciembre, semana 4, 2002), el National Research Register (hasta Número 4, 2002), PEDro - The Physiotherapy Evidence Database (http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro; última actualización 31 octubre 2002)) y listas de referencias de los artículos. Se realizaron búsquedas manuales en Orthopaedic Transactions y en suplementos del Acta Orthopaedica Scandinavica y el British Volume of the Journal of Bone and Joint Surgery. Se realizaron búsquedas manuales en programas finales de SICOT (1996 y 1999) y el Congreso de la British Orthopaedic Association (2000, 2001 y 2002). También se exploraron los resúmenes (www.hand-surg.org) en las 55a, 56a y 57a Reuniones Anuales (2000, 2001 y 2002) de la American Society for Surgery of the Hand y resúmenes de la American Orthopaedic Trauma Association de 1996 a 2002 (http://www.ota.org/education/amabstracts.htm). Semanalmente se revisaron los artículos que se bajaron de "Fracture" en números nuevos de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) provenientes de AMEDEO (http://www.amedeo.com). No se aplicó ninguna restricción de idioma.
Se utilizaron las siguientes estrategias de búsqueda:
La Cochrane Library
1. RADIUS-FRACTURES*:ME
2. WRIST-INJURIES*:ME
3. (#1 or #2)
4. ((DISTAL near RADIUS) or (DISTAL near RADIAL))5. ((COLLES:TI or SMITH:TI) or SMITHS:TI)
6. ((COLLES:AB or SMITH:AB) or SMITHS:AB)
7. WRIST
8. (((#4 or #5) or #6) or #7)
9. FRACTURE*
10. (#8 and #9)
11. (#3 or #10)
En MEDLINE (OVID WEB) la siguiente estrategia de búsqueda se combinó con las tres secciones de la óptima estrategia de búsqueda MEDLINE para ensayos aleatorios (Clarke 2001).
1. exp Radius Fractures/
2. Wrist Injuries/
3. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles or smith$2) adj3 fracture$).ti,ab.
4. or/1-3
EMBASE (OVID-WEB)
1. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles$2 or smith$2) adj3 fracture$).tw.
2. Colles Fracture/ or Radius Fracture/ or Wrist Fracture/ or Wrist Injury/
3. or/1-2
4. exp Randomized Controlled trial/
5. exp Double Blind Procedure/
6. exp Single Blind Procedure/
7. exp Crossover Procedure/
8. or/4-8
9. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.
10. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw.
11. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw.
12. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.
13. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or group$)).tw.
14. or/9-13
15. or/8,14
16. Animal/ not Human/
17. 15 not 16
18. and/3,17
CINAHL (OVID WEB)
1. Radius Fractures/
2. Wrist Injuries/
3. or/1-2
4. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles or smith$2) adj3 fracture$).ti,ab.
5. or/3-4
6. exp Clinical Trials/
7. exp Evaluation Research/
8. exp Comparative Studies/
9. exp Crossover Design/
10. clinical trial.pt.
11. or/6-10
12. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.
13. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw.
14. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw.15. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.
16. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or control$ or group$)).tw.
17. or/12-16
18. or/11,17
19. and/5,18
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Dos revisores evaluaron los ensayos potencialmente elegibles para su inclusión y cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. En ninguna etapa, se cegaron los títulos de las revistas, los nombres de los autores o las instituciones que brindaron su apoyo. Dos revisores (HH y RM) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios incluidos y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Un revisor (HH) obtuvo los datos para todos los estudios y un segundo revisor (RM) los verificó. En la versión original de esta revisión, este trabajo complementario temprano (NM, RM y otros) cubrió aproximadamente dos tercios de los ensayos que habían incluido la evaluación metodológica y la obtención de los datos de forma independiente, lo que dio lugar a un agrupamiento básico de los estudios y a la redacción preliminar de las tablas "Características de los estudios incluidos" (NM).
No hubo un retorno sistemático hacia los investigadores para solicitarles detalles adicionales de la metodología del ensayo o de los datos. En la tabla "Características de los estudios incluidos" se observan los pocos casos donde se obtuvo información extra. En preparación para la primera actualización, se estableció contacto con los investigadores de los estudios publicados solamente como resúmenes de congresos y con los autores de ensayos en curso que se indicaron como completos en el National Research Register. Para la segunda actualización se estableció contacto con investigadores de dos estudios nuevos identificados, en busca de mayor información sobre los mismos. Para la tercera actualización, se estableció contacto con los investigadores de estudios nuevos identificados y de los estudios incluidos como en curso en la actualización anterior para obtener mayor información sobre los mismos.
se utilizó una herramienta de Evaluación de calidad desarrollada por el Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas para evaluar los estudios incluidos. Más adelante se menciona el esquema de puntuación para los 11 aspectos de la validez interna y externa más notas breves de guías de codificación para los items seleccionados. El esquema se modificó levemente para la primera actualización para que fuera compatible con el utilizado en la revisión de tratamientos quirúrgicos y para cumplir con el requisito del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas con el fin de calificar el tratamiento activo.
*1. ¿Se ocultó adecuadamente el tratamiento asignado antes de la asignación?
3 = el método no permitió el descubrimiento de la asignación.
1 = pequeña pero posible probabilidad de descubrir la asignación o incierta.
0 = listas/tablas abiertas o cuasialeatorias.
Código Cochrane (ver Manual): Claramente Sí = A; No es seguro = B; Claramente No = C.
*2. ¿Se describieron los resultados de los pacientes que se retiraron y se incluyeron en un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis)?
3 = retiros bien descritos y explicados en el análisis.
1= se describen las retiradas y el análisis no es posible.
0 = sin mencionar, mención inadecuada, o diferencias obvias y sin ajuste.
*3. ¿Estaban los evaluadores de resultado cegados al estado del tratamiento?
3 = se tomó una acción efectiva para cegar a los evaluadores.
1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamiento de evaluadores, o intento de algún cegamiento de resultados.
0 = no mencionado o no posible.
*4. ¿Se informaron y eran comparables las características basales importantes?
Aunque muchas características como el predominio manual son importantes, se consideró que los principales factores de confusión fueron la edad, el sexo, el tipo de fractura.
3 = buena comparabilidad de los grupos, o variables de confusión ajustadas en el análisis.
1 = variables de confusión pequeñas, mencionadas pero no ajustadas, o comparabilidad informada en el texto sin datos confirmatorios.
0 = gran potencial de confusión o no discutido. *5. ¿Estaban los pacientes cegados al estado de la asignación después de la misma?
3 = se tomó una acción efectiva para cegar a los pacientes.
1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamiento de pacientes.
0 = imposible, o sin mencionar (a menos que sea doble ciego), o posible pero no realizado.
*6. ¿Estaban los profesionales responsables del tratamiento cegados al estado de la asignación?
3 = se tomó una acción efectiva para cegar a los profesionales responsables del tratamiento.
1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamiento de los profesionales responsables del tratamiento.
0 = imposible, o sin mencionar (a menos que sea doble ciego), o posible pero no realizado.
*7. ¿Eran idénticos los programas de atención que no fueran las opciones del ensayo?
Ejemplos de diferencias clínicamente importantes en otras intervenciones fueron: momento en que se realiza la intervención, duración de la intervención, anestésico utilizado dentro de categorías amplias, experiencia del cirujano, diferencia en la rehabilitación. Observe que en la revisión original no se incluyó la experiencia del cirujano, aunque se tuvo en cuenta.
3 = programas de atención claramente idénticos.
1 = diferencias claras pero triviales, o alguna evidencia de comparabilidad.
0 = diferencias sin mencionar o claras e importantes en los programas de atención.
*8. ¿Se definieron claramente los criterios de inclusión y exclusión para la entrada de datos?
Observe, en contraposición con la revisión de tratamientos quirúrgicos, que no fue esencial una descripción clara del tipo de fractura/desplazamiento, aunque todavía se prefiere, para lograr la puntuación más alta.
3 = claramente definidas.
1 = definidos inadecuadamente.
0 = no definido.
*9. ¿Se definieron claramente las medidas de resultado utilizadas?
3 = claramente definidas.
1 = definidos inadecuadamente.
0 = no definido.
*10. ¿Fueron adecuadas (y clínicamente útiles) la exactitud, precisión y variación del observador de las medidas de resultado, incluido el seguimiento activo? Observe que en la revisión original el seguimiento activo no se consideró expresamente.
3 = óptimo.
1 = adecuado.
0 = no definido, no adecuado.
*11. ¿Fue el tiempo clínicamente apropiado (p. ej. la duración de la supervisión)?
Observe que en la versión original de esta revisión, el criterio para una puntuación óptima fue "un año y más", en lugar de más de un año.
3 = óptimo. (> 1 año)
1 = adecuado. (6 meses - 1 año)
0 = no definido, no adecuado. (< 6 meses)
Donde estuvieron disponibles, los datos cuantitativos dicotómicos y continuos que se informaron en los informes individuales del ensayo para los resultados enumerados en los criterios de inclusión se presentaron en las tablas de análisis. Para los resultados dicotómicos se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y para los resultados continuos se calcularon las diferencias de promedios y los intervalos de confianza del 95%. Debido a la naturaleza diferente y a la deficiente calidad general de los estudios incluidos, en esta revisión no hubo agrupamiento de los resultados y en el diagrama de resumen no se presentó ningún resultado. Por lo tanto, las tablas de análisis son solamente para referencia y no deben considerarse como una estimación del efecto de tratamiento.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
De siete estudios nuevos identificados que se consideraron para esta tercera actualización se incluyeron dos (O'Connor 2002; Tumia 2003), uno se excluyó (Moran 2002), uno está en curso (Hearne 2003) por lo que se colocó en "Estudios en curso" y tres (Jackson 2002; Kowalski 2002; Shah 2002) se incluyeron en "Estudios en espera de evaluación", pendientes de información adicional de los investigadores. Ahora se incluyó un ensayo (Cohen 2001) que anteriormente se encontraba en "Estudios en espera de evaluación" hasta obtener datos separados para los pacientes con fractura de radio distal. Las averiguaciones sobre el progreso y el estado de tres ensayos (Harris 2002; Singhania 2001; Shanker 2000), antes enumerados en "Estudios en curso", originaron su exclusión por razones que se presentan en la tabla "Características de los estudios excluidos". Un ensayo (Pool 1973), que a menudo se ha referido equivocadamente como ensayo aleatorio, también se incluyó en la lista de ensayos excluidos. Al igual que antes, se observa que se verificaron muchos más informes de ensayo en el proceso de recopilación de los estudios para la revisión original y las actualizaciones, pero se encontró que no cumplían los criterios de inclusión de esta revisión; la mayoría de los 11 ensayos excluidos se retienen principalmente con propósitos ilustrativos, especialmente en cuanto al alcance de esta revisión.
Los resúmenes de las poblaciones de los ensayos de las versiones anteriores y actuales de esta revisión, así como los cambios en las actualizaciones se presentan en la Tabla 02.
Se incluyeron 36 ensayos que comprenden comparaciones de intervenciones conservadoras. Dos estudios evaluaron respectivamente si las fracturas desplazadas deben reducirse y el momento para realizar cualquier reducción cerrada antes de la aplicación de la escayola. Debe señalarse que la comparación de diferentes técnicas de reducción cerrada se trata en otra revisión (Handoll 2003d). Los otros 34 estudios examinaron la necesidad de inmovilización del antebrazo y los diferentes métodos y duraciones de la inmovilización, que incluyó el uso de yeso u ortesis.
La mayoría de los estudios incluidos se informaron en su totalidad en revistas médicas. Los informes de ensayo de siete estudios (Aladin 2001; Cornwall 2001; Gibson 1983; Ho 1986; Kongsholm 1981; McMillan 1996; Ross 1984) sólo estuvieron disponibles como resúmenes. Además de los resúmenes de congresos, los borradores de las publicaciones previas estuvieron disponibles para dos ensayos nuevos incluidos (O'Connor 2002; Tumia 2003); la publicación en revista estuvo disponible para Tumia 2003 a tiempo para citarlo en la presente actualización. De Bruijn 1987, que constó de dos estudios informados como uno, fue una tesis publicada así como un artículo en holandés.
Las fechas de publicación de los ensayos abarcan 22 años y Sarmiento 1980 es el más antiguo. Se obtuvieron las traducciones para un estudio (Blatter 1994) publicado en alemán y para otro en danés (Sorensen 1986). Los estudios principalmente eran estudios en centros únicos realizados en diez países y la mayoría en el Reino Unido (16 estudios) y los países escandinavos (12). Tumia 2003 fue una excepción notable; éste fue un ensayo multicéntrico realizado en cinco centros traumatológicos en tres países europeos.
Los 36 estudios incluidos comprendieron un total de 4114 pacientes, principalmente se sexo femenino y ancianos. En la tabla "Características de los estudios incluidos" se aportan los detalles de los estudios individuales. Todos los estudios que proporcionan información tenían más pacientes femeninas, en la mayoría, al menos las tres cuartas partes de las poblaciones de estudio. Tres estudios (McAuliffe 1987; Millet 1995; Wahlstrom 1982) reclutaron exclusivamente pacientes femeninas. Diez estudios, incluidos cinco de los siete ensayos que se informaron sólo como resúmenes, no aportaron información sobre la edad; los otros dos informes resumen se refirieron a adultos y a un límite de edad inferior a 40 años, respectivamente. Catorce estudios excluyeron explícitamente a los niños al fijar un límite de edad inferior y la información brindada con respecto a la menor edad de los pacientes reclutados en otros diez estudios indica que la gran mayoría de los pacientes eran esqueléticamente maduros. No se aplicaron límites superiores de edad expresamente.
La variedad de descripciones utilizadas para el tipo de fractura, como de Colles, desplazada, no desplazada, intraarticular, extraarticular, simple, conminuta e inestable, más las diferencias de los sistemas de clasificación, como Frykman u Older, cuando se utilizaron o los parámetros radiológicos aplicados (grado de acortamiento radial o angulación dorsal) significó que no fue posible realizar un resumen de los tipos de fractura sobre la base del desplazamiento y el compromiso articular. Por lo tanto, las divisiones básicas de las fracturas en fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo y desplazadas o fracturas extraarticulares e intraarticulares, no se pudieron realizar para todo el grupo de estudios. Algunos estudios (Aladin 2001; Ferris 1989; Gibson 1983; Ho 1986; Kongsholm 1981; McMillan 1996; Nielsen 1981) no proporcionaron información acerca del tipo de fractura, aunque los otros, que no incluyeron explícita ni exclusivamente fracturas desplazadas, no aportaron suficiente información. Sin embargo las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo solamente se incluyeron en ocho estudios (Abbaszadegan 1989; Christensen 1995; Cohen 2001; Davis 1987; Jensen 1997; O'Connor 2002; Stoffelen 1998; Vang Hansen 1998). Dos estudios adicionales (De Bruijn 1987; Dias 1987) modificaron su intervención de control para las fracturas no desplazadas.
Las comparaciones en los 36 ensayos incluidos se agruparon según la pregunta principal o las preguntas, abordadas por cada ensayo. Ocho ensayos (De Bruijn 1987; Dias 1987; Gibson 1983; Gupta 1991; Kongsholm 1981; Stewart 1984; Van der Linden 1981; Wahlstrom 1982) presentaron más de dos grupos intervención. Estos cayeron dentro del mismo grupo de comparación para Gupta 1991, Kongsholm 1981 y Wahlstrom 1982 (todos tuvieron tres grupos intervención); pero estuvieron en diferentes grupos de comparación para De Bruijn 1987 (cuatro), Dias 1987 (tres), Gibson 1983 (tres), Stewart 1984 (tres) y Van der Linden 1981 (cinco). Dias 1987 y De Bruijn 1987 asignaron las fracturas no desplazadas a una intervención de control diferente (venda) que las fracturas desplazadas (yeso modificado y ortesis, respectivamente). De Bruijn 1987 consistió en dos ensayos, pero no pudo proporcionar datos separados para los grupos por ensayo individual. Kongsholm 1981 comparó dos métodos de reducción, con o sin anestesia, así como dos tipos de yeso; aquí sólo se examina la última comparación. Los datos iniciales que faltaban para algunos ensayos impedían la enumeración exacta de los pacientes en algunos grupos de comparación.
En la primera versión de esta revisión, se incluyeron dos estudios en los que algunos o todos los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico, ya que compararon intervenciones conservadoras. En la primera actualización, uno de ellos (Milliez 1992) se excluyó porque se examina en la revisión de las intervenciones quirúrgicas (Handoll 2003a). Sin embargo, se mantuvo el otro ensayo (Cohen 1997), en el que diez de los 30 pacientes tenían enclavijado percutáneo, incluso considerando que los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico formaron un grupo diferente en el que la cirugía modifica la pregunta abordada, la intervención y el resultado (p.ej. complicaciones quirúrgicas adicionales). Se deberían tener presentes estas reservas cuando se analice este ensayo.
Se hicieron las siguientes comparaciones, basadas en las dos hipótesis nulas enumeradas en los objetivos:
1. Reducción de las fracturas desplazadas
Se incluyeron dos comparaciones que trataron el uso de movilización pasiva:
1a. Manipulación versus ninguna manipulación
Kelly 1997 probó el resultado de la movilización pasiva bajo bloqueo anestésico de Bier versus la no movilización pasiva en 30 pacientes con fractura de Colles "moderadamente" desplazada. Posteriormente todos tuvieron inmovilización con yeso durante cinco semanas.
1b. Manipulación retardada versus manipulación inmediata
McMillan 1996 probó en 80 pacientes el efecto de diferir la movilización pasiva durante una semana en comparación con la movilización pasiva inmediata. No se brindaron detalles del grado de desplazamiento de las fracturas.
2. Tratamiento con yeso u ortesis.
2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versus inmovilización
Dos estudios (Abbaszadegan 1989; Dias 1987) compararon la aplicación inmediata de venda elástica o de crepe versus la inmovilización con yeso en 177 pacientes con fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo.
2b. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante yeso
Hubo seis estudios (Blatter 1994; Gibson 1983; Gupta 1991; Van der Linden 1981; Wahlstrom 1982: Wilson 1984)que incluyeron alrededor de 650 pacientes en esta categoría.
2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo B
Algunos ensayos del grupo descrito previamente también pertenecen a esta categoría porque se utilizaron diferentes yesos (por debajo del codo, por encima del codo) para mantener la posición de la muñeca. Hubo diferencias en cuanto a la movilidad del brazo asociadas a éstos. Los ensayos que examinaron diferentes materiales o técnicas de escayola se examinan en la categoría 2f. En esta categoría se examinan seis ensayos. La movilidad de la muñeca fue la base de la comparación que incluyó 90 pacientes con fracturas desplazadas asignadas a una escayola estándar o modificada que permitió la flexibilidad de la muñeca en Dias 1987. En Aladin 2001 se bloqueó la rotación del antebrazo en 126 pacientes, pero se permitió cierta flexión/extensión del codo con una escayola en pinza de azúcar modificada que se comparó con una escayola por debajo del codo. Cornwall 2001 y Sorensen 1986 compararon la inmovilización con un yeso por encima del codo con uno por debajo del codo en 227 pacientes. Finalmente, Kongsholm 1981 y Van der Linden 1981 incluyeron una comparación de una férula dorsal (entablillado posterior) con un yeso completo (circular) por debajo del codo en aproximadamente 300 pacientes.
2d. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante banda
En este grupo hubo dos estudios (Sarmiento 1980; Stewart 1984) que incluyeron más de 290 pacientes.
2e. Banda versus yeso
Hubo 11 estudios (Bunger 1984; De Bruijn 1987; Ferris 1989; Gibson 1983; Ho 1986; Ledingham 1991; Moir 1995; O'Connor 2002; Ross 1984; Stewart 1984; Tumia 2003), que incluyeron alrededor de 1785 pacientes.
2f. Diferentes materiales o técnicas de escayola
Cuatro estudios (Cohen 1997; Cohen 2001; Nielsen 1981; Rosetzsky 1982), que incluyeron 170 pacientes, investigaron el uso de diferentes materiales y técnicas asociadas para escayolas por debajo del codo. En Cohen 2001 se incluyeron solamente fracturas con desplazamiento mínimo y estables. Según se señaló anteriormente, diez pacientes en Cohen 1997 tuvieron enclavijado percutáneo.
2g. Diferentes duraciones de la inmovilización
Siete estudios compararon el uso del yeso para diferentes duraciones. Otro (De Bruijn 1987) comparó el uso de una venda versus una ortesis funcional por encima del codo en ambos grupos, durante tres semanas después de una semana de inmovilización. Cuatro (Christensen 1995; McAuliffe 1987; Millet 1995; Vang Hansen 1998) de los siete estudios de yeso compararon la inmovilización durante tres o cuatro semanas versus cinco o seis semanas. Éstos incluyeron 331 pacientes. Christensen 1995 only included undisplaced fractures. Un estudio (Davis 1987) comparó la inmovilización con yeso durante una a dos semanas versus cuatro a cinco semanas y dos estudios (Jensen 1997; Stoffelen 1998) compararon la inmovilización con yeso durante una semana versus tres semanas. Los 169 pacientes en estos tres estudios presentaban fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
La calidad de la metodología del ensayo basada en los informes del ensayo fue decepcionante. Ningún estudio alcanzó al menos la mitad de un total posible de 33 en la puntuación de calidad. Los resultados de los ensayos individuales se presentan debajo. La información específica para los tres primeros items de la puntuación de calidad se presentan en la sección de métodos de la tabla "Características de los estudios incluidos".
Ningún estudio informó expresamente usar un método cegado de asignación aleatoria, pero el encubrimiento de la asignación se consideró altamente probable en Cohen 2001 (utilizó sobres cerrados numerados que se abrieron de forma consecutiva), Rosetzsky 1982 (la asignación aleatoria fue mediante sobres cerrados, asignados de acuerdo con una lista predeterminada de asignación aleatoria) y Tumia 2003 (asignación aleatoria por teléfono). Otros dos estudios (Kelly 1997; Sorensen 1986) utilizaron sobres y otros tres (Millet 1995; Moir 1995; Van der Linden 1981) brindaron algunos detalles del método utilizado, sin informar medidas de protección adecuadas. Veinte estudios no describieron su método de asignación aleatoria. Los restantes utilizaron métodos cuasialeatorios basados en las fechas de nacimiento, números de registro, las fechas de la atención o lesión, la secuencia de admisión o alternancia (Christensen 1995; De Bruijn 1987; Dias 1987; McAuliffe 1987; Nielsen 1981; O'Connor 2002; Sarmiento 1980; Stewart 1984).
En raras ocasiones se presentaron enunciados o pruebas claras de análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) (ítem dos) en los informes de ensayos. Las pérdidas de seguimiento se relacionaron pero no se clasificaron. Nueve estudios registraron un 15% o más de pérdidas de seguimiento, con la tercera parte y casi dos terceras partes de las pacientes omitidas de los análisis finales en Sarmiento 1980 y Ho 1986, respectivamente.
El cegamiento de los evaluadores de resultado (ítem tres) sólo se informó en raras ocasiones y en ningún caso se realizó para todos los resultados en todos los momentos. El cegamiento completo de la evaluación de resultado es poco realista para los ensayos que prueban estos tipos de intervención, pero es posible y en ocho estudios se informó para algunos resultados. En Stewart 1984 la evaluación clínica cegada se hizo a los tres y seis meses. Los resultados funcionales se evaluaron de forma ciega en cinco estudios (Dias 1987; Ledingham 1991; Moir 1995; O'Connor 2002; Tumia 2003) y los resultados radiológicos en tres ensayos (Cornwall 2001; Cohen 1997; Millet 1995). En el informe posterior de Cohen 2001, un médico realizó la evaluación de la restricción de los movimientos y la fuerza muscular después de retirar las escayolas y no tuvo información acerca del tipo de escayola utilizada; no obstante, el informe anterior del ensayo enfatizó que el cegamiento no era práctico (Petty 1998). McAuliffe 1987 informó evaluación funcional independiente.
Tal como se sugiere en la sección "Descripción de los estudios incluidos", a menudo la descripción de las características iniciales (ítem cuatro) fue escasa o incluso inexistente. Donde se proporcionaron datos cuantitativos para todos los reclutados, en lugar de los analizados, con frecuencia no hubo pruebas suficientes para confirmar la comparabilidad de los grupos. Cuando las diferencias eran evidentes, con frecuencia sobre el tipo de fractura, no se hicieron ajustes.
En estos estudios el cegamiento de los pacientes y los médicos responsables del tratamiento (ítem cinco y seis) es improbable y no se exigió.
Fue difícil confirmar la comparabilidad de los programas de atención (ítem siete) que incluyen comparaciones diferentes de las intervenciones del ensayo. En particular, las claras diferencias en el tipo de anestesia utilizada durante la movilización pasiva, la variación en el momento de las intervenciones (comienzo y duración), así como la falta de información general sobre la comparabilidad de la experiencia del profesional sanitario que aplica las intervenciones (sesgo del operador), hizo que la mayoría de los estudios obtuviera puntuaciones bajas para este ítem.
Los criterios de inclusión y exclusión de los ensayos (ítem ocho) se relacionaron con la descripción de las características de los pacientes que juntos ayudan a definir una población estudio. Muchos estudios aportaron criterios suficientes para definir la población estudio. En contraposición con la revisión de los tratamientos quirúrgicos, no fue necesaria una descripción explícita del tipo de fractura para obtener la puntuación más alta para este ítem.
También fueron deficientes la definición (ítem nueve) y la adecuación (ítem diez), incluido el seguimiento activo, así como lo apropiado del momento (ítem 11) de la medición del resultado. En lugar de brindar datos para resultados funcionales individuales, muchos ensayos proporcionaron una evaluación funcional general mediante esquemas muchas veces modificados de sistemas de puntuación que a menudo incluyeron resultados anatómicos y clínicos. La variedad de esquemas utilizados es evidente a partir de la inspección de la tabla "Características de los estudios incluidos". La duración del seguimiento general, cuando se definió, varió desde cinco semanas (Aladin 2001; Wahlstrom 1982) hasta tres años (Millet 1995). Diecisiete estudios tuvieron menos de seis meses de seguimiento general y algunos pacientes en dos estudios (Gupta 1991; Sarmiento 1980) se siguieron durante menos de seis meses.
Tabla de resultados de las evaluaciones de la calidad metodológica (ea = encubrimiento de la asignación):
1. Reducción de las fracturas desplazadas
1a. Manipulación versus ninguna manipulación
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
B 1 1 0 1 0 0 3 3 3 1 0 13 Kelly 1997
1b. Manipulación retardada versus manipulación inmediata
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
B 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 McMillan 1996
2. Tratamiento con yeso u ortesis
2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versus inmovilización
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
B 1 0 0 0 0 0 1 3 1 1 1 8 Abbaszadegan 1989
C 0 0 1 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Dias 1987
2b. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante yeso
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
B 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 3 9 Blatter 1994
B 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Gibson 1983
B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 5 Gupta 1991
B 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 5 Van der Linden 1981
B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 Wahlstrom 1982
B 1 3 0 3 0 0 0 3 1 1 0 12 Wilson 1984
2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo B
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
B 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 3 Aladin 2001
B 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 4 Cornwall 2001
C 0 0 1 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Dias 1987 (repetido)
B 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 Kongsholm 1981
B 1 1 0 0 0 0 0 3 1 1 1 8 Sorensen 1986
B 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 5 Van der Linden 1981 (repetido)
2d. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante banda
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
C 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Sarmiento 1980
C 0 1 1 1 0 0 0 1 3 1 1 9 Stewart 1984
2e. Banda versus yeso
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
B 1 1 0 0 0 0 0 3 3 1 1 10 Bunger 1984
C 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 1 13 De Bruijn 1987
B 1 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 5 Ferris 1989
B 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Gibson 1983 (repetido)
B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 4 Ho 1986
B 1 1 1 1 0 0 1 3 1 1 1 11 Ledingham 1991
B 1 1 1 1 0 0 0 3 3 1 1 12 Moir 1995
C 0 1 1 1 0 0 3 3 3 3 0 15 O'Connor 2002
C 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Ross 1984
C 0 1 1 1 0 0 0 1 3 1 1 9 Stewart 1984 (repetido)
A 3 1 1 3 0 0 0 3 3 1 1 16 Tumia 2002
2f. Diferentes materiales o técnicas de escayola
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
B 1 0 1 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Cohen 1997
A 3 1 0 0 0 0 0 1 3 1 0 9 Cohen 2001
C 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 Nielsen 1981
A 3 1 0 0 0 0 0 3 1 1 0 9 Rosetzsky 1982
2g. Diferentes duraciones de la inmovilización
ea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio Sum
C 0 0 0 3 0 0 0 3 1 1 1 9 Christensen 1995
B 1 1 0 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Davis 1987
C 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 1 13 de Bruijn 1987 (repetido)
B 1 1 0 1 0 0 1 3 3 1 1 12 Jensen 1997
C 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 McAuliffe 1987
B 1 1 1 1 0 0 1 3 3 1 3 15 Millet 1995
B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 5 Stoffelen 1998
B 1 1 0 0 0 0 1 3 1 1 1 9 Vang Hansen 1998
| RESULTADOS |
En la tabla Características de los estudios incluidos se detallan los resultados mencionados en los informes de los ensayos de los estudios incluidos. Éstos se agrupan de acuerdo con el resultado anatómico, funcional y clínico. Donde estuvo disponible, los datos del grupo intervención de acuerdo a las complicaciones se presentaron en la tabla y en los análisis. En general, la mayoría de los datos continuos, que con frecuencia se presentaron para los resultados anatómicos, estuvieron incompletos: faltaron las desviaciones estándar y, en menor medida, los denominadores. Según se observó anteriormente, con frecuencia se combinaron los resultados funcionales y se presentaron dentro de un sistema general de puntuación. Además de las complicaciones, otros resultados clínicos pocas veces se informaron por separado.
La deficiente calidad metodológica, la naturaleza heterogénea de las intervenciones, las poblaciones de pacientes y los resultados incompletos de los ensayos dentro de cada grupo de comparación impidieron el análisis cuantitativo. Se debe tener cuidado al interpretar los resultados que se presentan más adelante, ordenados según las comparaciones de la sección "Descripción de los estudios".
1. Reducción para fracturas desplazadas
El uso o diferimiento de la movilización pasiva se evaluó en dos estudios (Kelly 1997; McMillan 1996) que incluyeron 110 pacientes con fractura de Colles desplazada.
1a. Manipulación versus ninguna manipulación
Kelly 1997 comparó la movilización pasiva bajo bloqueo anestésico de Bier versus la no movilización pasiva en 30 pacientes, con 65 años o más, con la fractura de Colles moderadamente desplazada. Ambos grupos tuvieron inmovilización con yeso durante cinco semanas. El desplazamiento de la fractura inicial, definido mediante el acortamiento radial, la angulación dorsal y la inclinación radial se informó como equivalente en los dos grupos, aunque la inclinación radial fue significativamente menor desde el punto de vista estadístico en el grupo movilización pasiva (promedio 4,0 grados versus 9,5 grados). El desplazamiento final al retirar el yeso a las cinco semanas fue similar; fue notable la pérdida promedio en la longitud radial de alrededor de dos milímetros a partir de la posición de la fractura en ambos grupos. Los valores aproximados para los valores promedio y las desviaciones estándar de estos tres parámetros resumidos a partir de los gráficos, confirmaron que ninguna de las diferencias fue estadísticamente significativa (no se muestra) a las cinco semanas, a pesar de una clara reducción posterior a la movilización pasiva en el grupo sometido a la movilización pasiva. No se tomaron medidas para corregir las dos fracturas en cada grupo con desplazamiento de la fractura más allá de los límites del estudio, ya que se consideró que se habían consolidado. No hubo diferencias significativas en cuanto al resultado funcional, con respecto a rigidez, fuerza de prensión, dolor o en general (ver análisis) a las 13 semanas. Así mismo, las complicaciones (ver análisis) y la deformidad cosmética (ver análisis), evaluadas de forma subjetiva u objetiva, fueron similares en los dos grupos. Kelly 1997 concluyó que la movilización pasiva fue innecesaria en pacientes ancianos seleccionados que presentaron fracturas sólo moderadamente desplazadas.
1b. Movilización pasiva diferida versus inmediata.
McMillan 1996 comparó el efecto de la movilización pasiva diferida por una semana para permitir que cediera la tumefacción inicial versus la movilización pasiva inmediata, en 80 pacientes con más de 50 años de edad, con fractura de Colles desplazada. No hubo datos cuantitativos disponibles para este ensayo, que solamente se publicó en forma de resumen. McMillan informó que los resultados anatómicos en los dos grupos fueron similares, sin que aumentaran las complicaciones ni el malestar en el grupo con movilización pasiva diferida. Se estableció contacto con uno de los autores pero no se produjo nueva información con respecto a este ensayo.
2. Tratamiento con yeso u ortesis
2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versus inmovilización
Dos estudios (Abbaszadegan 1989; Dias 1987) probaron esta comparación en 177 pacientes con fracturas con desplazamiento mínimo o no desplazadas. La aplicación inmediata de venda elástica (Abbaszadegan 1989) o de crepe (Dias 1987) se comparó con la inmovilización con yeso durante cuatro y cinco semanas, respectivamente.
Ningún estudio mostró efectos perjudiciales de las vendas con respecto al resultado anatómico. Abbaszadegan 1989 informó un acortamiento promedio radial menor, estadísticamente significativo, en el grupo venda a las ocho semanas (0,15 mm versus 0,55 mm). Dias 1987 no encontró diferencias en la "deformidad ósea", ni en los grados anatómicos entre los dos grupos (ver análisis).
La recuperación de la función (fuerza de prensión, arco de movimiento) fue mejor y menos dolorosa en el grupo venda en Abbaszadegan 1989 en cualquier momento (datos incompletos). Dias 1987 también informó una recuperación más rápida y sostenida de la función a los tres meses. Los grados funcionales generales fueron mejores en el grupo venda (ver análisis) en Dias 1987. No hubo diferencias sorprendentes en cuanto a las complicaciones que ocurrieron en los grupos (ver análisis).
Ambos estudios concluyeron que el uso de vendas que permitían la movilización temprana fue seguro, con un potencial para un resultado funcional más rápido y mejor para los pacientes con fracturas de Colles no desplazadas y sin complicaciones.
2b. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante el yeso
En esta categoría hubo seis estudios (Blatter 1994; Gibson 1983; Gupta 1991; Van der Linden 1981; Wahlstrom 1982; Wilson 1984) que incluyeron alrededor de 650 pacientes. Éstos compararon tres aspectos de la posición de la muñeca: supinación o posición neutra versus pronación; flexión palmar o posición neutra versus dorsiflexión y ninguna desviación cubital versus desviación cubital.
Supinación (o posición neutra) versus pronación
Tres ensayos (Gibson 1983; Wahlstrom 1982; Wilson 1984) que incluyeron alrededor de 150 pacientes con fracturas de Colles, todas probablemente desplazadas, compararon la muñeca sostenida en supinación o posición neutra mediante el yeso con la muñeca mantenida en pronación. La extensión del yeso por encima del codo Gibson 1983 y Wilson 1984 para pacientes en el grupo con supinación sería más efectiva para mantener esta posición que en Wahlstrom 1982, donde se utilizó un yeso por debajo del codo para los tres grupos. No hubo datos cualitativos disponibles para Gibson 1983, que sólo se publicó como resumen. Gibson 1983 informó que no hubo diferencias significativas en cuanto al resultado funcional a las 20 semanas entre los dos grupos. No hubo informes de resultados anatómicos o clínicos. El período de seguimiento en Wahlstrom 1982 fue de sólo cinco semanas, que probablemente abarcó el tiempo de inmovilización con yeso. Sólo se registraron el resultado anatómico (ver análisis) y la reducción repetida (ver análisis) para los tres grupos con muñecas que se mantienen en supinación, posición neutra ("a medio camino") y pronación, respectivamente. La anatomía de la muñeca después de la reducción se mantuvo mejor, con menos desplazamientos (10 grados o más) y necesidad de reducción adicional del grupo pronación comparado con los grupos con posición neutra o supinación. Al retirar el yeso, los pacientes inmovilizados en supinación con yeso por encima del codo presentaron menos pérdida de la desviación radial e inclinación palmar a partir de la posición reducida (ver análisis) que los del grupo pronación en Wilson 1984. Estas diferencias no eran estadísticamente significativas. No hubo resultados de evaluación funcional (ver análisis). Debido a la falta de diferencias significativas en el resultado anatómico o funcional, Wilson 1984, que mencionó el esfuerzo extra al colocar una férula por encima del codo, el peso extra y la naturaleza engorrosa de ésta, así como la rigidez asociada de los dedos, concluyó que no se puede recomendar el yeso por encima del codo con el antebrazo en supinación.
Flexión palmar o posición neutra versus dorsiflexión
Dos ensayos (Blatter 1994; Gupta 1991) que incluyeron 254 pacientes con fracturas desplazadas, compararon la muñeca colocada en flexión palmar o posición neutra con dorsiflexión. Los resultados anatómicos para ambos ensayos fueron mejores en el grupo dorsiflexión. El resultado funcional general también fue mejor en el grupo dorsiflexión, como se muestra por la menor proporción de pacientes con resultado general deficiente o solamente discreto o discapacidad significativa (ver análisis). Gupta 1991 informó, sin datos, que el grupo flexión palmar presentó mayores redesplazamientos y más rigidez de la articulación de la mano. Además de una proporción mayor estadísticamente no significativa de problemas asociados con el uso del yeso, principalmente el dolor a la presión encontrado en el grupo dorsiflexión, todos los otros resultados en Blatter 1994 favorecieron al grupo dorsiflexión.
Ninguna desviación cubital versus desviación cubital
En Van der Linden 1981 se compararon cinco variantes de tratamiento con yeso en 250 pacientes con fracturas no desplazadas y desplazadas. Aquí la desviación cubital se comparó con ninguna desviación cubital y una férula dorsal con yeso completo. No se presentaron datos suficientes que permitieran confirmar la falta de diferencias significativas entre los grupos tratamiento para los resultados anatómicos y funcionales a los ocho meses de seguimiento. Van der Linden 1981 concluyó que el método de inmovilización (desviación cubital o yeso completo) tuvo poca importancia y que el resultado final depende más del desplazamiento original de la fractura y del éxito de la reducción.
2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo B
Algunos ensayos del grupo anterior como Wilson 1984 también pertenecen a esta categoría, ya que se utilizaron diferentes escayolas para mantener posiciones específicas de la muñeca, con diferencias asociadas en cuanto a la movilidad del brazo. Se revisaron seis ensayos (Aladin 2001; Cornwall 2001; Dias 1987; Kongsholm 1981; Sorensen 1986; Van der Linden 1981) para esta categoría ya que compararon diferentes tipos de escayola, independientemente de la posición de la muñeca.
En Dias 1987, 90 pacientes con fracturas de Colles desplazadas que necesitaron reducción se asignaron a escayola modificada que permitiera un mayor movimiento en la muñeca o a un yeso estándar, durante cinco semanas. Dias 1987 observó una fase temprana de deterioro rápido en la anatomía de la muñeca, seguida de un deterioro más lento que continuó después de retirar la escayola. La "deformidad ósea" y los grados anatómicos (ver análisis) fueron similares en los dos grupos. Los grados funcionales globales (ver análisis) fueron mejores en el grupo escayola modificada y en este grupo se informó una recuperación del movimiento de la muñeca y la resolución de la tumefacción más rápidas, mejor fuerza de prensión y menos dolor. No hubo una mención específica en cuanto a las complicaciones. Dias 1987 concluyó que la movilización temprana de la muñeca mediante la escayola modificada aceleró la recuperación funcional, sin afectar el resultado anatómico, en pacientes con fracturas desplazadas.
Aladin 2001 evaluó el resultado radiológico, hasta las cinco semanas, de 126 pacientes con 128 fracturas, que se inmovilizaron con una escayola en pinza de azúcar modificada que bloqueó la rotación del antebrazo o con una escayola por debajo del codo. Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa en los valores promedio para la angulación dorsal de los dos grupos, la diferencia real (diferencia promedio = 2,3 grados) no es clínicamente significativa (ver análisis). No hubo diferencia entre los dos grupos en cuanto a la incidencia de resultado anatómico inaceptable o el redesplazamiento a las cinco semanas (ver análisis).
Cornwall 2001 evaluó el resultado radiológico en 127 adultos, hasta la consolidación de la fractura, de la inmovilización con un yeso por encima del codo con un yeso por debajo del codo. No hubo datos disponibles suficientes del informe del ensayo a partir de resúmenes de congresos para confirmar la falta de diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Sorensen 1986 comparó la inmovilización en un yeso completo por encima del codo con entablillado dorsal por debajo del codo en 100 pacientes con fracturas de radio distal desplazadas. El resultado anatómico a las seis semanas (ver análisis) fue mejor en el grupo con entablillado dorsal, pero de otra manera no hubo diferencias significativas en los resultados funcionales o las complicaciones (ver análisis). Como Wilson 1984 (ver anteriormente), Sorensen 1986 concluyó que el entablillado dorsal era preferible debido a la mayor facilidad de colocación.
Kongsholm 1981 y Van der Linden 1981 compararon la aplicación de una férula dorsal con un yeso completo por debajo del codo. Tal como se señaló anteriormente, no hubo suficientes datos disponibles para confirmar la falta de diferencias significativas en los resultados anatómicos o funcionales entre estos dos tipos de escayola en Van der Linden 1981. No hubo datos disponibles en Kongsholm 1981, comunicados solamente en un resumen de congreso, para evaluar si la mayor proporción de luxación recurrente de la fractura en el grupo con férula dorsal y si los mejores resultados finales para el grupo de yeso circular (yeso completo) eran estadísticamente significativos.
2d. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante banda
Dos ensayos (Sarmiento 1980; Stewart 1984) que incluyeron pacientes con 298 fracturas, compararon ortesis por encima del codo que mantenían el antebrazo en posición supina (las caras palmares hacia arriba) con otra ortesis por encima del codo que lo mantenía en otra posición (Sarmiento 1980) o una ortesis por debajo del codo menos restrictiva (Stewart 1984). Como estas comparaciones fueron diferentes, sobre todo en los estadios iniciales del tratamiento con yeso (por encima del codo para Sarmiento 1980; entablillado posterior para Stewart 1984), estos dos ensayos se tratan más adelante de forma separada.
Sarmiento 1980 modificó el tiempo de inmovilización con el yeso y luego con la ortesis de acuerdo con el tipo de fractura. Los resultados anatómicos y funcionales se presentan, sin datos, como si fueran no significativamente diferentes entre los dos grupos para las fracturas no desplazadas. De las 93 fracturas desplazadas, sólo se aportaron datos de seguimiento del ensayo en 71, que varió entre cuatro y 60 semanas. En el grupo supinación hubo menos fracturas que presentaron pérdida excesiva de posición anatómica (ver análisis), lo que dio lugar a menos fracturas con grados anatómicos generales sólo discretos o deficientes (ver análisis). El resultado funcional general fue también mejor en el grupo con supinación (ver análisis). No se presentaron las complicaciones por separado según el grupo de tratamiento, pero cabe señalar que la única complicación importante, la atrofia de Sudeck, ocurrió en un paciente con una fractura no desplazada. Los resultados favorables para la ortesis en posición supina por encima del codo estimularon a otros como Stewart 1984 a probar la denominada "ortesis de Sarmiento".
Stewart 1984 comparó la ortesis de Sarmiento con una ortesis por debajo del codo que no fijaba la posición de la mano, para fracturas desplazadas. Desde el punto de vista anatómico no hubo diferencias en el resultado entre los dos grupos (ver análisis). De igual manera, no se informaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a los resultados funcionales, incluida la flexión deficiente de los dedos (ver análisis). No se presentaron datos separados para los dos grupos en cuanto a complicaciones y problemas con el uso de la ortesis.
2e. Banda versus yeso
No hubo datos cuantitativos disponibles para los tres estudios publicados como resúmenes (Gibson 1983; Ho 1986; Ross 1984), ni para De Bruijn 1987 donde se agruparon los resultados de dos ensayos separados que incluyeron diferentes comparaciones. Los otros siete estudios (Bunger 1984; Ferris 1989; Ledingham 1991; Moir 1995; O'Connor 2002; Stewart 1984; Tumia 2003) incluyeron 1000 pacientes, que es justo la mitad del total de esta comparación general. Dos pares de ensayos (De Bruijn 1987 y Ho 1986; Moir 1995 y Tumia 2003) probaron intervenciones equivalentes. Ninguno de los otros estudios comparó la misma ortesis o la aplicación de ortesis, incluida la posición de la mano y la restricción del movimiento. Debido a la variación de las intervenciones bajo comparación y a la ausencia de datos de resultado compatibles, no se presentan datos resumen para esta sección.
Bunger 1984 comparó una ortesis funcional por encima del codo con el antebrazo en supinación versus un yeso por debajo del codo, en 150 pacientes. El tratamiento temprano, en particular la posición de la muñeca, varió de acuerdo a si la fractura estaba desplazada e inestable. Desde el punto de vista anatómico, el grupo ortesis presentó mejores resultados, con un desplazamiento significativamente menor y una posterior reducción a las dos semanas (ver análisis) y un resultado final general mejor a las seis semanas, en particular con respecto a la angulación dorsal (ver análisis). En ambos grupos se observó mejoría en los resultados funcionales con el transcurso del tiempo, una diferencia significativa en el resultado funcional general sólo se hizo evidente a los seis meses de seguimiento, cuando más pacientes con ortesis presentaron un resultado bueno o excelente. Las complicaciones tempranas (ver análisis), principalmente neurales, fueron similares en ambos casos. Sin datos que lo apoyen, Bunger 1984 informó que las fracturas desplazadas e inestables mostraron mejores resultados funcionales a los seis meses en el grupo ortesis. Propusieron que el beneficio apareció principalmente a partir de una reducción del redesplazamiento de fracturas, una complicación que ocurrió al inicio del tratamiento. Los buenos resultados de ambos grupos se atribuyeron a la participación en el ensayo.
De Bruijn 1987 y Ho 1986 compararon un entablillado posterior por encima del codo reemplazado a la semana (en De Bruijn 1987) o en una a dos semanas (Ho 1986), con una ortesis funcional en supinación por encima del codo con un entablillado posterior por debajo del codo, en aproximadamente 280 pacientes con fractura de Colles. La duración de la inmovilización fue de cuatro semanas en De Bruijn 1987 y seis semanas en Ho 1986. Tal como se explicó anteriormente, no hay datos disponibles para verificar las conclusiones señaladas en De Bruijn 1987 que no hay lugar para el tratamiento con la ortesis funcional por encima del codo. Tampoco existen datos para examinar la posición de Ho 1986, basada respectivamente en los resultados de dos terceras partes y la mitad de los pacientes del ensayo, de que la ortesis funcional brindó mejores resultados anatómicos y mejoró los resultados funcionales a corto plazo.
Ferris 1989 comparó una ortesis de cuatro piezas por debajo del codo con una escayola en el antebrazo en 47 pacientes con fractura de Colles. Al retirar la férula a las cinco semanas, el desplazamiento dorsal a partir de la posición reducida fue menor en el grupo ortesis (ver análisis). Se informó que la mejoría significativa en el resultado funcional (arco de movimiento, fuerza de prensión y torsión) a las cinco semanas en los grupos ortesis no fue significativa a las nueve semanas. Ferris 1989 consideró que la ortesis se toleró bien, pero señaló que fue necesaria la supervisión médica extra para el grupo ortesis debido a la tumefacción de la mano que se encontró en todos los pacientes con ortesis a la primera semana, que había requerido el ajuste de la ortesis (ver análisis).
Gibson 1983 comparó una ortesis funcional en supinación con una escayola en posición supina por encima del codo o una escayola con el codo en pronación en 105 pacientes con fractura de Colles. Observaron una recuperación más temprana de la función en el grupo ortesis a las nueve semanas, que había desaparecido a las 20 semanas. No hubo informes de las complicaciones u otros resultados.
Ledingham 1991 comparó una ortesis de yeso funcional con un yeso estándar en 60 pacientes con fractura de Colles desplazada. Anatómica y funcionalmente (ver análisis) el grupo ortesis fue mejor antes de doce semanas. A los seis meses, cinco pacientes con yeso versus ningún paciente con ortesis se clasificaron como con función deficiente o sólo discreta (ver análisis). Ledingham 1991 consideró que no hubo diferencias significativas en la función en este momento. En el grupo ortesis, se presentaron seis casos de parestesia superficial del nervio radial (adormecimiento) consecuencia probable de la ortesis utilizada. Todos fueron transitorios y desaparecieron. Ledingham 1991 consideró que la ortesis tenía ventajas pero que exigía cierto grado de habilidad y experiencia para su aplicación. Por lo tanto, se estaba desarrollando una ortesis prefabricada más fácil de aplicar por el personal sin experiencia (ver Moir 1995).
Moir 1995 y Tumia 2003 compararon la "ortesis de Aberdeen para la fractura de Colles", una ortesis funcional prefabricada que aplica carga en tres puntos, con un yeso estándar. A pesar de las similitudes en la medición del resultado, la falta de datos completos y compatibles impidió su combinación. A continuación se presentan los informes separados de los resultados de los dos ensayos.
Los 85 pacientes en Moir 1995 fueron sometidos a movilización pasiva de una fractura de Colles desplazada. En general los resultados anatómicos y funcionales se resumieron como medianas en el informe completo de este ensayo. Moir 1995 observó que aunque en el grupo ortesis el desplazamiento fue inicialmente menos severo, hubo más fracturas intraarticulares. Se informó que ambos grupos perdieron posiciones equivalentes durante la ferulización. Se indicó que el grupo ortesis tuvo un resultado funcional superior a los seis meses de seguimiento, así como una mejor función (prensión, fuerza de pinza, dolor, movilidad de los dedos) durante la ferulización. Las complicaciones del uso de ortesis incluyeron tres casos de parestesia superficial del nervio radial, tres casos de molestias en los que fue necesario retirarla ortesis y una aplicación incorrecta. Moir 1995 concluyó que era preferible esta ortesis , que era ajustable y podía ser utilizada por personal con menos experiencia. Moiz 1996 cuestionó estas conclusiones y señaló la incongruencia de las afirmaciones de significación estadística mediante la fuerza de pinza a los tres y seis meses de seguimiento y señaló también que el criterio para evaluar el movimiento de los dedos fue inapropiado para los pacientes con yeso. Moiz 1996 también cuestionó las implicaciones de costos de la ortesis.
Tumia 2003 extendió el examen de la ortesis de Aberdeen a través de un ensayo multicéntrico e internacional que incluyó 339 pacientes con fracturas con desplazamiento mínimo (sin movilización pasiva) o desplazadas (con movilización pasiva). El informe previo a la publicación de este ensayo intenta separar los resultados de las fracturas con y sin movilización pasiva; sin embargo, estos datos estaban incompletos, a lo que se une una discreta falta de coherencia interna en el informe. No se informaron diferencias significativas en las puntuaciones anatómicas a las siete semanas. Se informó que la fuerza relativa de prensión fue significativamente mejor durante el uso de ortesis, pero no posteriormente; los resultados de la fuerza de prensión para los dos grupos de tratamiento fueron similares a los seis meses. Las puntuaciones de dolor fueron diferentes entre el texto y la tabla del informe, pero parecieron ser similares en los dos grupos de tratamiento. No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para las puntuaciones funcionales generales en tres momentos del seguimiento. Debido a las similitudes en los resultados anatómicos y a largo plazo de los grupos ortesis y yeso, Tumia 2003 señaló la supuesta facilidad de la aplicación de la ortesis de Aberdeen, la fuerza de prensión superior durante el uso de la ortesis y la posibilidad de evitar los cambios de la escayola. No hubo datos suficientes, incluido el costo o los resultados del procedimiento ni información sobre las complicaciones, para confirmar estas afirmaciones. Tumia 2003 indicó que estaba en progreso el desarrollo de una ortesis.
O'Connor 2002 comparó una férula para muñeca liviana y desmontable con un yeso por debajo del codo en 76 pacientes con fractura de Colles con desplazamiento mínimo. Una persona en cada grupo necesitó movilización pasiva por desplazamiento secundario. No se informaron diferencias en el resultado radiológico a las 12 semanas. Los pacientes del grupo férula presentaron mayor movilidad al momento de retirar la férula a las seis semanas: las diferencias entre los dos grupos en cuanto a extensión, flexión y pronación fueron estadísticamente significativas. Las diferencias en cuanto al arco de movimiento entre los dos grupos habían desaparecido a las 12 semanas de seguimiento. No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para la fuerza de prensión o los resultados de una clasificación de evaluación subjetiva de la capacidad de cada paciente para realizar 15 actividades de la vida diaria. Las puntuaciones funcionales generales fueron mejores en el grupo férula a las seis semanas; el grupo férula tuvo como promedio una buena puntuación, mientras que el grupo yeso tuvo una puntuación discreta según el sistema de clasificación de Stewart y cols. (Stewart 1985). Nuevamente, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones funcionales a las 12 semanas. Hubo un número similar de pacientes con complicaciones específicas en los dos grupos. Aunque las consecuencias clínicas de las diferencias reales de las puntuaciones analógicas visuales no están claras, el grupo férula tendió a estar menos insatisfecho y encontró menos problemas con su férula que el grupo escayola. Los pacientes del grupo férula informaron dolor discretamente mayor a las dos semanas, pero discretamente menor a las seis semanas. La férula, que cuesta casi lo mismo que un yeso, llevó menos tiempo para colocar y de ser necesario se puede ajustar: cerca de la mitad (14 de 32) de los pacientes en el grupo escayola necesitaron un cambio de escayola durante el período de tratamiento de seis semanas.
Ross 1984 comparó una ortesis funcional Orthoplast en supinación versus un yeso estándar en 405 pacientes. Se informó que la diferencia anatómica entre los brazos lesionados y no lesionados fue menor en el grupo ortesis. Además de ser más jóvenes, se informó que los pacientes con ortesis presentaron menos dolor, menos discapacidad, menos debilidad y un mejor arco de movimiento a los tres o cuatro meses de seguimiento. Ross 1984 recomendó la ortesis, pero sin proporcionar datos que lo apoyaran.
Stewart 1984 comparó una ortesis por debajo del codo o por encima del codo en supinación con un yeso estándar en 243 pacientes con fractura de Colles desplazada. Para esta comparación se agruparon los dos grupos ortesis. Desde el punto de vista anatómico no se informaron diferencias significativas para los tres grupos, aunque hubo más pacientes con grados anatómicos generales solamente discretos o deficientes en los grupos combinados con ortesis (ver análisis). De igual manera, se informó que el método utilizado no influyó sobre el resultado funcional, incluida la flexión deficiente de los dedos (ver análisis). Stewart 1984 observó el número desproporcionado de reconsultas (38) de los pacientes del grupo ortesis comparados con sólo tres en el grupo yeso, debido a problemas con la ferulización. El informe llegó a la conclusión de que no había razón para cambiar el uso del yeso estándar en la fractura de Colles no complicada.
2f. Diferentes materiales o técnicas de escayola
Cuatro estudios evaluaron los materiales o técnicas utilizados para las escayolas por debajo del codo. Tres (Cohen 1997; Nielsen 1981; Rosetzsky 1982) compararon un material nuevo aplicado de diferente forma con un yeso estándar o una escayola de fibra de vidrio. El cuarto estudio (Cohen 2001) comparó una nueva técnica de escayola, la escayola dirigida a la rigidez, con la escayola estándar. Los cuatro estudios destacaron diferentes aspectos de la función de la escayola o se centraron en los diferentes inconvenientes de los materiales o las técnicas estándar. Estos últimos incluyeron el elevado peso, la hidrosolubilidad, la fuerza limitada, la transmisión deficiente de radiografías y la rigidez de los yesos y la rigidez y la necesidad de reemplazo de la escayola por fibra de vidrio y otras escayolas estándar. Los cuatro ensayos obtuvieron activamente comentarios y críticas sobre los problemas y la satisfacción del uso de escayola a partir de los pacientes y también analizaron los costos relativos de las escayolas incurridos en la época del ensayo. Sin embargo, sólo hubo pocos detalles sobre los resultados funcionales y el seguimiento sólo se prolongó hasta el momento de retirar de la escayola.
Escayola de poliuretano con "cremallera" versus yeso cilíndrico.
Rosetzsky 1982 comparó la inmovilización durante seis semanas mediante una escayola de poliuretano con "cremallera" por debajo del codo con una escayola cilíndrica de Paris, en 50 pacientes con fracturas de radio distal no desplazadas o desplazadas. Las ventajas potenciales de la escayola de poliuretano radicaron en que fue más liviana, repele el agua, se endurece más rápido y permite, como se hizo en el estudio, reducir las fracturas desplazadas después de la aplicación de la escayola, mientras fraguó el yeso. La cremallera también permitió cierto ajuste y una retirada fácil. No se informaron datos anatómicos específicos. En el grupo poliuretano hubo más pacientes que no pudieron mantener la posición de la fractura reducida (ver análisis: complicaciones) pero en ningún grupo hubo necesidad de reducir nuevamente la fractura desplazada. El ajuste secundario de las escayolas como resultado de problemas como la restricción del movimiento de los dedos fue similar en ambos grupos, así como el número de pacientes que presentaron problemas, a menudo puntos de presión local, durante el uso de la escayola (ver análisis). No ocurrieron incidencias de daño en la piel. Rosetzsky 1982 informó que la escayola de poliuretano fue dos veces más costosa que el yeso estándar y además exigió una práctica considerable para conformarla y aplicarla. Debido a estas consideraciones, Rosetzsky 1982 concluyó que la escayola de poliuretano sólo debe utilizarse en casos especiales, específicamente donde el bajo peso y la insolubilidad en agua sean las consideraciones primordiales.
Venda Hexelite (termoplástica) versus yeso
Nielsen 1981 comparó la inmovilización con una venda de poliéster termoplástica aplicada después de calentarla en agua caliente con un yeso estándar en 183 pacientes, de ellos 55 tenían fractura de Colles. No hubo informe de resultados anatómicos o funcionales. Las complicaciones subjetivas como dolor, presión sobre la piel, función deficiente de la mano y deficiente estabilidad durante el uso de la escayola fueron similares en ambos grupos, excepto la intolerancia al agua que fue, tal como se esperaba, peor en el grupo yeso (ver análisis). Hubo más casos de daño en la piel en el grupo en el que se usó material termoplástico. Como el material termoplástico fue ocho veces más costoso y más difícil de moldear, sin ventajas claras Nielsen 1981, su uso se abandonó después del ensayo.
QuickCast (polímero reducible) versus escayola de fibra de vidrio.
Cohen 1997 comparó la inmovilización hasta 6,5 semanas mediante un material de escayola recubierto con polímero que se contrajo con aire caliente hasta ajustarse al brazo, contra una escayola corta de cinta de fibra de vidrio, en 30 pacientes con fracturas de radio distal desplazadas o no. Se utilizaron clavijas percutáneas para estabilizar las fracturas en diez pacientes. Como se indicó anteriormente, el tratamiento quirúrgico de estos pacientes los coloca en una categoría diferente, donde entran en juego consideraciones adicionales como las complicaciones de la infección en la trayectoria de la clavija. Cohen 1997 reconoció esto, pero aunque la asignación aleatoria se estratificó según la gravedad de la fractura, la mayoría de los resultados se presentó para el grupo completo. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al redesplazamiento final desde la posición reducida (ver análisis: observe que los denominadores utilizados son para el grupo completo). Se consideró que tres fracturas se habían desplazado nuevamente, una, que pertenece al grupo QuickCast, necesitó tratamiento adicional (ver análisis). En ambos grupos hubo un número similar de complicaciones, aunque sólo el grupo QuickCast presentó quemaduras producto del proceso de aplicación de la escayola. Los pacientes en el grupo fibra de vidrio consideraron que presentaron discretamente más problemas, pero calificaron su satisfacción de forma similar. La diferencia clave fue que en promedio hubo menos cambios de escayola en el grupo de QuickCast, principalmente porque, de ser necesario, se podía utilizar calor adicional para reconfigurar la escayola. Cohen 1997 observó que QuickCast fue alrededor de dos veces más costoso que una escayola de fibra de vidrio, pero que esto probablemente se equilibraría con la reducción de tiempo y trabajo debido a menos cambios de escayola.
Escayola dirigida a la rigidez versus escayola estándar
Cohen 2001 comparó la escayola dirigida a la rigidez (EDR), donde se aplicó un cinta sintética elastizada para conferir rigidez relativa al sitio de fractura pero más flexibilidad a los otros sitios, con escayola estándar en 200 pacientes, 35 de ellos tenían fracturas de radio distal no desplazadas. La duración del seguimiento, hasta que se retiró la escayola fue en promedio cuatro semanas y en general varió entre 14 y 42 días. No se registraron casos de fracturas desplazadas, diferida o con consolidación viciosa o efectos adversos durante el limitado período de seguimiento. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a las limitaciones de movimientos o pérdida de la fuerza muscular cuando se retiró la escayola (ver análisis). Un paciente en cada grupo encontró su escayola excesivamente limitante y un paciente en el grupo EDR encontró su escayola muy molesta, pero en general ningún paciente expresó insatisfacción. Basado en los resultados de un esquema de puntuación especialmente desarrollado, el Bradford Plaster Index, dirigido a evaluar las actividades de la vida diaria, la satisfacción, la deficiencia funcional general y la comodidad durante el uso de escayola, Cohen 2001 informó que los pacientes con EDR percibieron que tenían más capacidad para realizar actividades de la vida diaria y presentaron mayor satisfacción por la posibilidad de realizarlas. No hubo datos separados disponibles para los pacientes con fracturas de radio distal con respecto a los cambios y los ajustes de la escayola (sólo una opción para EDR). Se apreció un ahorro en la cantidad de cinta de escayola utilizada y la facilidad para la reaplicación de la misma escayola después del examen para el método de EDR.
g. Diferentes duraciones de la inmovilización
Siete estudios compararon el uso de yeso para diferentes duraciones. Cuatro estudios (Christensen 1995; McAuliffe 1987; Millet 1995; Vang Hansen 1998) compararon tres a cuatro semanas versus cinco a seis semanas de inmovilización, un estudio (Davis 1987) comparó una a dos semanas versus cuatro a cinco semanas de inmovilización y dos estudios (Jensen 1997; Stoffelen 1998) compararon una semana versus tres semanas de inmovilización. De Bruijn 1987 comparó venda con una ortesis funcional por encima del codo durante tres semanas, después de una aplicación larga de una semana de un entablillado posterior por debajo del codo y un entablillado posterior por encima del codo, respectivamente. De acuerdo con lo explicado anteriormente De Bruijn 1987 no logró brindar datos que apoyaran las conclusiones de este ensayo y no se volvió a considerar en los siguientes.
Christensen 1995 y Vang Hansen 1998 compararon tres semanas con cinco semanas de inmovilización con un entablillado posterior de yeso, en 133 pacientes. Los 33 pacientes en Christensen 1995 y más de la mitad en Vang Hansen 1998 presentaron desplazamiento mínimo de las fracturas de radio distal. Ambos ensayos informaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los resultados anatómicos o funcionales, pero sólo estuvieron disponibles los datos para el dolor a largo plazo (ver análisis). Además de la rotura de tendones (ver análisis), no se brindaron datos separados para las complicaciones.
McAuliffe 1987 y Millet 1995 incluyeron pacientes con fractura no desplazada y desplazada e involucraron 108 y 90 pacientes, respectivamente. En McAuliffe 1987, las fracturas se manipularon nuevamente de ser necesario, después de una aplicación inicial de una escayola durante una semana. La inmovilización con un yeso se siguió entonces durante tres o cinco semanas adicionales. No se informaron diferencias significativas entre los grupos para los resultados anatómicos a los tres o doce meses. Las evaluaciones generales de los pacientes con respecto al dolor, la discapacidad y la movilidad de la muñeca fueron comparables (ver análisis). Sin embargo en el grupo temprano se informó significativamente menos dolor y mayor fuerza de prensión cuando lo evaluó un fisioterapeuta independiente. También se observó una mejoría en el arco de movimiento en el grupo temprano. No se mencionaron complicaciones. Millet 1995 comparó tres semanas de inmovilización seguida de dos semanas con una escayola flexible con cinco semanas de inmovilización con yeso. Los resultados anatómicos y clínicos se presentaron en diversos intervalos de tiempo hasta tres años pero, como no se brindó el número de pacientes evaluados en dichos momentos, sólo se pudieron realizar análisis exploratorios para probar los planteamientos del informe. Se informó que los exámenes radiológicos a los tres años mostraron un aumento estadísticamente significativo de la inclinación radial promedio (2 grados) y reducción del espacio de la articulación radio cubital (0,3 mm) en el grupo de cinco semanas, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de osteoartritis. La recuperación de la fuerza de prensión y el movimiento de la muñeca fue más rápida en el grupo de movilización temprana. Se informaron mayor movilidad de la articulación y mayores puntuaciones promedio de prensión, las que alcanzaron significación estadística a los tres y seis meses, respectivamente. Un análisis exploratorio, basado en un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis), para la fuerza de prensión a los tres y seis meses muestra que la diferencia entre los dos grupos alcanzó significación estadística a los tres meses (ver análisis). A los tres años, no se informaron diferencias significativas en cuanto al dolor, fuerza de prensión, deformidad residual, inflamación de la mano, discapacidad y tasa general de complicaciones. Millet 1995 concluyó que la mejoría a corto plazo en la recuperación funcional, la falta de pruebas de daño y la preferencia de los pacientes apoyaron la movilización temprana.
Davis 1987 comparó la venda de tubigrip versus yeso durante tres semanas, después de la aplicación de un entablillado posterior durante siete a 13 días. Aunque Davis 1987 no informó resultados radiológicos, no hubo diferencias en cuanto al número de desplazamientos secundarios de fracturas (dos versus tres; ver análisis), donde los dos casos de la deformidad cosmética ocurrieron en el grupo yeso. En ambos grupos el resultado funcional a corto plazo fue similar para el dolor y la fuerza promedio de prensión (ver análisis). El resultado funcional general fue superior (ver análisis) en el grupo venda, con una recuperación más temprana de las habilidades domésticas (datos incompletos). Los grados funcionales generales fueron mejores en el grupo venda (ver análisis). No hubo diferencias importantes en cuanto a las complicaciones que ocurrieron en ambos grupos, aunque éstas fueron más frecuentes en el grupo yeso (ver análisis). Finalmente, Davis 1987 informó mayor satisfacción de los pacientes con el uso de vendas (ver análisis) y llegó a la conclusión de que el uso de vendas que permitía la movilización temprana era seguro, con un potencial para un resultado funcional más rápido y mejor para los pacientes con fractura de Colles no desplazada ni complicada.
Basado en las conclusiones favorables citadas en los ensayos que probaron la movilización temprana (Christensen 1995; McAuliffe 1987) o ninguna inmovilización (Abbaszadegan 1989; Dias 1987), Jensen 1997 y Stoffelen 1998 compararon posteriormente una semana con tres semanas de inmovilización con yeso en 114 pacientes con fractura de Colles no desplazada o con desplazamiento mínimo. El examen radiológico de 48 pacientes a los seis meses en Jensen 1997 no mostró casos de consolidación viciosa ni diferencias estadísticamente significativas en la angulación excesiva o el acortamiento axial del radio (ver análisis). El resultado funcional en sólo un paciente en el grupo tres semanas se afectó de forma negativa por el desplazamiento angular excesivo. Stoffelen 1998 no informó desplazamiento adicional de las fracturas en los grupos. El resultado funcional final evaluado dentro de un sistema de puntuación funcional general fue similar en ambos grupos para los dos ensayos (ver análisis). Los pacientes experimentaron dolor adicional en el momento de la retirada de la escayola y Jensen 1997 recomendó el uso de un analgésico leve. Ningún paciente en Stoffelen 1998 experimentó dolor que impidiera la retirada del yeso. Este ensayo se propuso inicialmente comparar el uso de las férulas desmontables con la inmovilización con yeso durante tres semanas, pero el dolor significativo que sufrieron los pacientes los primeros días después de una fractura, estimuló el uso de la inmovilización con yeso durante la primera semana. Jensen 1997 no aportó resultados separados para las complicaciones. Aunque ocurrieron más casos de algoneurodistrofia (distrofia simpática refleja) en el grupo inmovilizado durante tres semanas en Stoffelen 1998, esto no fue estadísticamente significativo. Jensen 1997 y Stoffelen 1998 consideraron que las fracturas de Colles no desplazadas o con desplazamiento mínimo se podían tratar de forma segura con un semana de inmovilización con un yeso dorsal, pero destacaron que se debe tener cuidado al seleccionar los pacientes.
| DISCUSIÓN |
Debido a la frecuente aparición de la fractura de radio distal en los adultos y el uso general de intervenciones conservadoras en el tratamiento de los tipos más comunes de estas fracturas, el número general de ensayos aleatorios (36) que evaluó diversas opciones de tratamiento conservador y el número de participantes asociados (poco más de 4100) son relativamente pocos. Muy pocos ensayos fueron comparables en cuanto a los criterios de inclusión y las características de los pacientes, principalmente el tipo de fractura, las intervenciones comparadas, los programas de atención general o la medición del resultado. La mayoría de los ensayos fueron metodológicamente deficiente, de manera que hubo una posibilidad real de sesgo importante. De hecho, es posible que a través de la subnotificación, la posibilidad de sesgo de selección, realización, exclusión o comprobación o a una combinación de éstos, no se pudiera descartar para ninguno de los ensayos. Gran parte del énfasis de esta discusión se refiere inevitablemente a la metodología, en lugar de establecer conclusiones de la efectividad de las intervenciones bajo investigación.
Aunque ensayos pequeños de menos de 50 pacientes en cada grupo de intervención pueden aportar pruebas consistentes del efecto en algunas áreas de la asistencia sanitaria, es improbable que cualquiera de estos ensayos pequeños pueda aportar pruebas definitivas para establecer la superioridad de una intervención sobre otra. Además, la aparente comparabilidad de los resultados de las intervenciones probadas dentro de algunos ensayos no se debe interpretar como prueba de ningún efecto o ninguna diferencia. Aparte del tamaño del ensayo, la falta general de encubrimiento de la asignación, la ausencia de cegamiento del evaluador y, con menos frecuencia, las pérdidas graves del seguimiento, sirven para socavar la validez de los resultados del ensayo.
Otros aspectos que son más específicos para este tema incluyen la gravedad de la lesión y el tipo de la fractura, la ejecución de las intervenciones y programas de atención asociados y la utilidad y lo pertinente de la medición del resultado.
El término "fractura de radio distal" incluye una variedad de lesiones que implica a la comúnmente denominada fractura de "Colles". Con frecuencia se aprecia que la selección de la intervención dependerá en gran medida de la gravedad y el tipo de la lesión. A un nivel básico, esto a menudo se ve en términos de si la fractura generalmente cerrada se desplaza y si hay afectación articular. Otros factores como la edad del paciente, la comorbilidad, los costos, los recursos disponibles y la elección de los pacientes también contribuirán a esta decisión. Por lo tanto, una descripción inadecuada de los criterios de inclusión, una falta de características iniciales presentadas según el grupo de intervención o una diferencia importante pero no ajustada en las características de los pacientes, no ayudan a la evaluación de la aplicabilidad de los resultados del ensayo. La variedad de sistemas de clasificación de fracturas, con los aspectos asociados de la confiabilidad y la validez adicional complican esta área (Jupiter 1997). Sin embargo, en general estos ensayos que prueban intervenciones conservadoras incluyeron fracturas de Colles cerradas con desplazamiento mínimo a moderado en ancianos, para las cuales se aplica convencionalmente el tratamiento conservador, en lugar del quirúrgico. Otros tipos de fractura de radio distal, como las asociadas con violencia importante que pueden ser de naturaleza compleja o la fractura de "Colles inversa" o de Smith, son mucho menos frecuentes y ningún ensayo se centró específicamente en ellas.
La descripción incompleta de las intervenciones de los ensayos y las medidas tomadas para proporcionar programas de atención por otra parte comparables, también dio lugar a preocupaciones. Es de señalar particularmente la frecuente falta de información suficiente para determinar si hubo alguna diferencia importante en el momento de las intervenciones en el contexto de la reacción postraumática inmediata como inflamación, el uso de anestesia, la experiencia de los trabajadores de la atención sanitaria y la rehabilitación general.
La duración general del seguimiento en algunos ensayos fue inadecuada y ningún ensayo proporcionó una presentación completamente satisfactoria del resultado. En particular, la frecuente confianza en los sistemas de puntuación funcional modificados y la presentación posterior mediante una puntuación o un grado generales, obstaculizan la interpretación de los resultados del ensayo. Aunque es comprensible que sea una opción atractiva, el uso de tales escalas no validadas es cuestionable. Muchas escalas, como las basadas en Gartland y Werley (Gartland 1951) se denominaron "funcionales" a pesar de incluir resultados anatómicos. Como, en general, estos últimos no tuvieron una relación comprobada con el resultado funcional final, su inclusión socavará un denominado resumen de resultado "funcional". Frecuentemente las escalas funcionales incluyeron complicaciones graves y algunos ensayos no lograron informar éstas por separado. Finalmente, rara vez se mencionan la satisfacción del paciente y las implicaciones de recursos.
Esta revisión hizo surgir varias preguntas fundamentales. Por ejemplo, ¿cuándo se debe realizar la movilización pasiva de una fractura de radio distal? ¿Cómo debe inmovilizarse la fractura, con o sin movilización pasiva previa? ¿Qué métodos y materiales deben usarse para la inmovilización? ¿Cuánto tiempo debe durar la inmovilización? Y, aunque no se expresó en términos de una hipótesis nula, ¿debe realizarse una nueva movilización pasiva para cualquier redesplazamiento después de la reducción cerrada? y, ¿cuándo debe realizarse esto? Hasta el presente, las pruebas disponibles a partir de los ensayos aleatorios no son suficientes para dar respuesta a estas preguntas.
Al resumir los hallazgos de esta revisión según las hipótesis nulas enumeradas en "Objetivos" se encontró que:
No existen pruebas definitivas de diferencias en el resultado entre reducción o ninguna reducción de las fracturas desplazadas, es decir:
1a. Manipulación versus ninguna manipulación
1b. Manipulación retardada versus manipulación inmediata
Asimismo, no existen pruebas definitivas de diferencias en el resultado entre los diferentes métodos de yeso y tratamiento con ortesis enumerados a continuación:
2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versus inmovilización
2a. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante el yeso
2b. Yeso tipo A versus tipo B
2c. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante la ortesis
2d. Yeso de diferentes duraciones
2e. Banda versus yeso
2f. Diferentes tipos de material de escayola
2g. Diferentes duraciones de la inmovilización
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Convencionalmente, los profesionales que tratan la fractura de radio distal en pacientes adultos tienen como objetivo restaurar, lo mejor posible, la anatomía de la muñeca rota y controlar el dolor, permitir la consolidación y mantener la función de las articulaciones no lesionadas en el miembro, mediante la aplicación de alguna forma de inmovilización. Para ello se han sugerido y utilizado muchas variaciones de reducción/inmovilización. Esta revisión no ha logrado encontrar pruebas de diferencias importantes de resultado entre estas variantes.
A partir de una política sanitaria y desde la perspectiva de los patrocinadores de asistencia sanitaria parece justificable preguntarse el motivo por el cual la opción menos costosa para el tratamiento de esta frecuente fractura no debe convertirse en la norma, ya que no hay pruebas disponibles de beneficios adicionales para los pacientes, a partir de los diversos regímenes de tratamiento conservador.
Entretanto, los profesionales que aplican el tratamiento conservador para la fractura de radio distal deben usar una técnica aceptada con la cual estén familiarizados y que sea costo efectiva desde la perspectiva de su unidad proveedora. También deben considerarse las preferencias de los pacientes y sus circunstancias, así como el riesgo de las complicaciones de la fractura y el tratamiento.
Debido a que una fractura de radio distal en los adultos es una lesión frecuente y que existe un conocimiento muy limitado acerca del mejor método de tratamiento, sea conservador o quirúrgico (Handoll 2003a), son necesarias investigaciones adicionales. Sin embargo, en lugar de emprender ensayos adicionales aislados, pequeños y de centro único, que a menudo tienen metodología e informes inadecuados y pocas probabilidades de aportar pruebas que se necesita sean generalizables y convincentes, es importante elaborar una estrategia más coherente para una investigación futura. A continuación se presentan algunas ideas sobre esto:
Actualmente están disponibles revisiones sistemáticas de las principales opciones de tratamiento para estas fracturas. Estas abarcan métodos de reducción cerrada (Handoll 2003d), intervenciones conservadoras (esta revisión), intervenciones quirúrgicas (Handoll 2003a), técnica anestésica (Handoll 2003b) y rehabilitación (Handoll 2003c). Todo esto permite concluir que existe una insuficiencia general de pruebas para informar a la práctica. Por lo tanto, parece justificado un análisis general de todo el proceso de tratamiento.
Por ello, uno de los enfoques para determinar el camino a seguir para ensayos aleatorios futuros sería una revisión cuidadosa e integral del tratamiento para pacientes con esta fractura. Esto podría servir para estandarizar una atención de calidad y también permitiría a las personas distinguir dónde y sobre qué bases se toman importantes decisiones de tratamiento (como la decisión de reducir una fractura) y permitir una revisión de la incertidumbre subyacente. Alcanzar un consenso en áreas importantes de incertidumbre ayudaría a ganar impulso para ensayos más grandes y probablemente multicéntricos.
Mientras tanto, se deben considerar los siguientes puntos:
a. Es necesaria una comprensión más profunda de las preferencias de los pacientes con respecto a los resultados del tratamiento y cualquier compensación entre los beneficios y los efectos adversos de los diversos métodos de tratamiento. Esto enriquecería el debate acerca del método más costo efectivo para tratar esta frecuente lesión.
b. Las investigaciones futuras se facilitarían mediante el desarrollo y la adopción de un conjunto de datos estándar para la clasificación y el informe de resultado para la fractura de radio distal.
c. Dicha base de datos debe incluir, como mínimo, una clasificación básica de las fracturas (no desplazada: desplazada; intraarticular: extraarticular), las preferencias de los pacientes, los resultados funcionales y de la actividades de la vida diaria validados, preferentemente clasificados por los pacientes y las medidas de uso de recursos, además de medidas tradicionales como la posición anatómica y el arco de movimiento.
d. El diseño y la información de cualquier ensayo futuro deben ajustarse a las guías CONSORT (Begg 1996; Moher 2001) o cualquier desarrollo futuro de las mismas.
| AGRADECIMIENTOS |
Se agradece a Noelle Murphy por sus contribuciones en las primeras etapas de la versión original de esta revisión. Se agradece a Jenny Duthie por el apoyo de secretaría en la versión original de la revisión. Se agradece a las siguientes personas por sus útiles comentarios a la revisión editorial de la versión original: Bill Gillespie, Geoffrey Hooper, Gordon Murray, John Stothard, Marc Swiontkowski, Joanna Tasker. Se agradece a Bill Gillespie y Marc Swiontkowski por sus útiles observaciones sobre la presente actualización.
Se agradece a Lesley Gillespie por su ayuda en el desarrollo de la estrategia de búsqueda y a Leeann Morton y Bill Gillespie por su ayuda durante la revisión editorial de la primera y segunda actualizaciones. Se agradece a Lesley Gillespie por su ayuda durante la revisión editorial de la presente actualización.
El trabajo de Helen Handoll en la primera versión de la revisión obtuvo el apoyo de la Chief Scientist Office, del Departamento de Salud, de la Scottish Office del Reino Unido. Su trabajo en las dos primeras actualizaciones recibió el apoyo de la East Riding and Hull Health Authority del Reino Unido.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno conocido.
| NOTAS |
Tercera actualización considerable
Para esta actualización, publicada en el Número 2, 2003, las comparaciones de la revisión se reestructuraron para reflejar los puntos de decisión y el momento asociado para el tratamiento de estas fracturas. Por lo tanto, la pregunta sobre si reducir una fractura ahora ocupa el primer lugar. Además, ya no se enfatizó el uso de los materiales de soporte (vendas) sino la movilización temprana. Esto dio lugar a una nueva categoría (Ninguna inmovilización (soporte mínimo) versus inmovilización) y la pérdida de una anterior ((Venda (soporte mínimo) versus yeso u ortesis) (Handoll 1999; Handoll 2001; Handoll 2002d). Dos ensayos (Abbaszadegan 1989; Dias 1987) de la categoría anterior aparecen en la nueva categoría y se transfirieron dos ensayos (Davis 1987; De Bruijn 1987) a la categoría renombrada y ampliada: Duraciones diferentes de la inmovilización (antes: Yeso para diferentes duraciones).
La búsqueda de los ensayos se extendió hasta enero 2003. Se incluyeron tres ensayos nuevos, uno está en curso y tres, en espera de información adicional de los investigadores, están pendientes de evaluación. La información adicional obtenida de tres ensayos, anteriormente categorizados como en curso, dio lugar a su exclusión. Las conclusiones no cambiaron.
Segunda actualización sustantiva
Para esta actualización publicada en el Número 2, 2002, la búsqueda de los ensayos se extendió hasta enero de 2002. Se incluyeron dos ensayos nuevos, otro ensayo se catalogó como en curso y uno, en espera de información adicional de un investigador, estaba pendiente de evaluación. Dos artículos adicionales de los ensayos ya incluidos dieron lugar a nuevos resultados limitados. No se han hecho cambios a las conclusiones.
Primera actualización sustantiva
La versión correcta de la primera actualización de la revisión se publicó en el Número 3, 2001. Ésta reemplazó una versión anterior y provisoria de la revisión que se presentó para su publicación, por error, en el Número 2, 2001. La diferencia principal entre estas dos versiones fue la prórroga de la búsqueda desde julio hasta diciembre de 2000 y la reformulación de la estrategia de búsqueda.
Las características básicas de la primera actualización fueron la inclusión de otros tres ensayos, algunas modificaciones a las puntuaciones de calidad de los ensayos a partir del esquema de puntuación de calidad que sufrió cambios discretos, aplicado a la revisión de tratamientos quirúrgicos ahora publicada y algunos indicadores más específicos para la investigación futura. Un ensayo anteriormente incluido se trasladó a la revisión de tratamientos quirúrgicos y por lo tanto se excluyó de esta revisión.
| TABLAS |
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Axial compression is radial shortening
AO = Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation (or ASIF)
A&E = accident and emergency
CTS = carpal tunnel syndrome
DTG = double tubigrip bandage
EPL = extensor pollicus longus
GA = general anaesthetic
IVRA = intravenous regional anaesthesia
MCP = metacarpo-phalangeal
MUA = manipulation under anaesthesia
POP = plaster of Paris
RCT = randomised controlled trial
ROM = range of movement (wrist / forearm)
RSD= reflex sympathetic dystrophy
VAS = visual analogue scale
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| TABLAS ADICIONALES |
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| REFERENCIAS |
| GRÁFICOS |
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| CARÁTULA |
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| FUENTES DE FINANCIACIÓN |
- National Osteoporosis Society UK
- East Riding and Hull Health Authority UK
- La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
| Palabras clave |
Mesh check words: Humans
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.