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Planificación del alta del hospital al domicilio
Sasha Shepperd, Jacqueline McClaran, Christopher O Phillips, Natasha A Lannin, Lindy M Clemson, Annie McCluskey, Ian D Cameron, Sarah L Barras
Esta revisión debería citarse como: Sasha Shepperd, Jacqueline McClaran, Christopher O Phillips, Natasha A Lannin, Lindy M Clemson, Annie McCluskey, Ian D Cameron, Sarah L Barras. Planificación del alta del hospital al domicilio (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD000313. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

La planificación del alta es una característica de rutina en los sistemas de salud de muchos países. El objetivo de la planificación del alta es reducir la duración de la estancia hospitalaria y los reingresos no planificados al hospital, y mejorar la coordinación de los servicios después del alta del hospital.

Objetivos

Determinar la efectividad de la planificación del alta en pacientes que se van del hospital.

Estrategia de búsqueda

Se actualizó la revisión utilizando el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane EPOC Group Trials Register), MEDLINE, EMBASE y el Social Science Citation Index (última búsqueda en marzo 2009).

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que compararon un plan de alta individualizado con la atención habitual al alta que no estaba adaptada al paciente individual. Los participantes eran pacientes hospitalizados.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores realizaron de forma independiente el análisis de los datos y la evaluación de la calidad con una hoja prediseñada de extracción de datos. Los estudios se agrupan según grupo de pacientes (pacientes de edad avanzada con una enfermedad médica, pacientes con una enfermedad quirúrgica y aquellos con una combinación de enfermedades) y de acuerdo con el resultado.

Resultados principales

Se incluyen 21 ECAs (7 234 pacientes); diez de ellos se han identificado en esta actualización. Catorce ensayos reclutaron pacientes con un trastorno médico (4 509 pacientes), cuatro reclutaron pacientes con un conjunto de afecciones clínicas y quirúrgicas (2 225 pacientes), uno reclutó pacientes de un hospital psiquiátrico (343 pacientes), uno de un hospital psiquiátrico y de un hospital general (97 pacientes) y el ensayo final reclutó los pacientes ingresados en el hospital después de una caída (60 pacientes). La duración de la estancia hospitalaria y los reingresos al hospital disminuyeron significativamente en los pacientes asignados a la planificación del alta (duración de la estancia hospitalaria, diferencia de medias -0,91, IC del 95%: -1,55 a -0,27, 10 ensayos; tasas de reingreso, CR 0,85, IC del 95%: 0,74 a 0,97, 11 ensayos). En los pacientes de edad avanzada con un trastorno médico (generalmente insuficiencia cardíaca), no hubo pruebas suficientes de una diferencia en la mortalidad (CR 1,04, IC del 95%: 0,74 a 1,46; 4 ensayos) o del alta del hospital al domicilio (CR 1,03, IC del 95%: 0,93 a 1,14; 2 ensayos). Lo mismo ocurrió en los ensayos que reclutaron pacientes que se estaban recuperando de una cirugía y en los que reclutaron a pacientes con una combinación de afecciones clínicas y quirúrgicas. En tres ensayos los pacientes asignados a la planificación del alta informaron mayor satisfacción. Hubo pocas pruebas sobre los costos de la atención sanitaria en general.

Conclusiones de los autores

Las pruebas indican que un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual probablemente produce reducciones pequeñas de la duración de la estancia hospitalaria y de las tasas de reingreso de personas de edad avanzada ingresadas con un trastorno médico. Sigue sin poder precisarse la repercusión de la planificación del alta en la mortalidad, en las medidas de resultado de salud y en el coste.

Resumen en términos sencillos

Planificación del alta del hospital al domicilio

La planificación del alta es el desarrollo de un plan de alta individualizado para el paciente antes de su salida del hospital, con el propósito de disminuir los costes y mejorar los resultados de los pacientes. La planificación del alta garantizará que los pacientes sean dados de alta del hospital en el momento oportuno de su atención y con el aviso previo adecuado, y también organizar el suministro de otros servicios.

Se realizó una revisión del efecto de diferentes planes de alta. Después de buscar los estudios pertinentes, se encontraron 21 estudios que compararon los planes de alta adaptados a los pacientes individuales con la atención habitual al alta no individualizada.

Esta revisión indica que con un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual probablemente se obtiene una reducción pequeña de la duración de la estancia hospitalaria y de las tasas de reingreso y un aumento de la satisfacción de los pacientes. La repercusión sobre los resultados de salud es incierta.

Antecedentes

El control para la disminución de los costos es una característica de todos los sistemas de atención sanitaria, especialmente en los servicios hospitalarios agudos (Schwartz 1991). Entre las tendencias recientes se incluyen la disminución de la duración de la estancia de los pacientes ingresados; la reducción del número de camas para las estancias prolongadas; el traslado de la atención hacia la comunidad; una mayor utilización de la cirugía ambulatoria; la provisión de mayores niveles de atención de emergencias en el domicilio ("hospital domiciliario") y políticas tales como la planificación del alta. El objetivo de estas políticas ha sido disminuir los costes y mejorar los resultados en los pacientes. Por ejemplo, la planificación del alta puede influir en la duración de la estancia hospitalaria y en el modelo de atención dentro de la comunidad, para salvar la brecha entre el hospital y el domicilio (Townsend 1988). Las razones médicas o no médicas pueden demorar el alta del paciente del hospital. Se ha estimado que un 30% de todas las altas hospitalarias se demoran por razones no médicas (Selker 1989). A pesar de los avances recientes en los registros electrónicos, en el manejo del flujo de los pacientes y las decisiones asistidas por la tecnología, los tres factores siguientes, identificados casi 20 años atrás (Barker 1985) siguen siendo causa de demoras para el alta hospitalaria (Dept of Health 2003): la evaluación inadecuada del paciente por los profesionales de la salud, lo que provoca problemas como el escaso conocimiento de las condiciones sociales del paciente; la mala organización, por ejemplo, la demora en la reserva del transporte para llevar un paciente al domicilio, antes del momento del alta del hospital; y la comunicación deficiente entre el hospital y los profesionales de servicios comunitarios.

Hay pruebas que sugieren que la planificación del alta combinada con apoyo adicional después del egreso puede reducir el reingreso no planificado al hospital en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (Phillips 2004). Una reducción en los reingresos disminuirá los costos de la atención de los pacientes ingresados; sin embargo, dicha reducción en los costes puede compensarse por un aumento en la provisión de los servicios en la comunidad como resultado de la planificación. En los Estados unidos de América (EE.UU.), un 42% del presupuesto nacional de la atención médica se emplea en la atención de pacientes ingresados, y los reingresos representan la cuarta parte de los gastos de Medicare en pacientes ingresados (Anderson 1984). Incluso una pequeña reducción en las tasas de reingreso puede tener un impacto financiero significativo (Anderson 1985).

El énfasis depositado en la planificación del alta varía entre los países. En los EE.UU. la planificación del alta es obligatoria en los hospitales asociados a los programas de Medicare y Medicaid. En el Reino Unido (RU) el Department of Health ha publicado una guía sobre la práctica del alta para la atención sanitaria y social (Dept of Health 2003). Sin embargo, los procedimientos pueden variar entre las especialidades en el mismo hospital (Brent Soc Ser 1991; Victor 1988). Además, la planificación del alta puede estar incluida en otra intervención, como una unidad de evaluación especializada (Rubenstein 1984) o el seguimiento en el domicilio (Parker 2002). Estas diferencias dificultan la interpretación de los datos en cuanto a la efectividad de la planificación del alta. Se realizó una revisión sistemática de la planificación del alta para categorizar los distintos tipos de intervenciones y poblaciones de estudio y así evaluar la efectividad de los servicios de organización.

Se excluyeron las intervenciones en las que el objetivo estaba en la atención proporcionada después del alta del hospital, y aquellas en las que la planificación del alta era parte de un paquete de atención más extenso, pero el proceso y los componentes se describieron de forma deficiente.

Objetivos

Determinar la efectividad de la planificación del alta en los pacientes del hospital hacia el domicilio. Se abordaron las siguientes preguntas:

¿Mejora la planificación del alta el uso adecuado de la atención del paciente agudo?

1. Efecto de la planificación del alta sobre la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la atención habitual.
2. Efecto de la planificación del alta en las tasas de los reingresos no planificados en comparación con la atención habitual.
3. Efecto de la planificación del alta en la incidencia de complicaciones relacionadas con el reingreso inicial en comparación con la atención habitual.
4. Efecto de la planificación del alta en otras variables del proceso: lugar de alta de los pacientes.

¿La planificación del alta mejora o (al menos) no causa efectos adversos en los resultados del paciente?

5. Efecto de la planificación del alta en la tasa de mortalidad en comparación con la atención habitual.
6. Efecto de la planificación del alta en los resultados de la salud del paciente en comparación con la atención habitual.
7. Efecto de la planificación del alta en la satisfacción del paciente y de los cuidadores en comparación con la atención habitual.

¿Reduce la planificación del alta los costos generales de la atención médica?

8. Efecto de la planificación del alta en los costos de la atención hospitalaria en comparación con la atención habitual.
9. Efecto de la planificación del alta en los costos de atención en la comunidad en comparación con la atención habitual.
10. Efecto de la planificación del alta en los costos de la atención médica en comparación con la atención habitual.
11. Efecto de la planificación del alta en la utilización de medicación

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios.

Tipos de participantes

Todos los pacientes en el hospital (graves, en rehabilitación o de la comunidad) independientemente de la edad, el sexo o la condición.

Tipos de intervenciones

La planificación del alta se define como el desarrollo de un plan de alta individualizado para el paciente antes de su salida del hospital hacia su domicilio. Donde sea posible, el proceso de planificación del alta se divide según los pasos identificados por Marks (Marks 1994):

a) Evaluación antes del ingreso (cuando sea posible).
b) Hallazgo de casos al ingreso.
c) La evaluación de los pacientes hospitalizados y la preparación de un plan de alta basado en las necesidades de los pacientes individuales, por ejemplo una evaluación multidisciplinaria que incluye al paciente y su familia y la comunicación entre los profesionales pertinentes dentro del hospital.
d) Implementación del plan de alta. debe ser consistente con la evaluación y requiere documentación del proceso de alta.
e) Monitorización.

Se excluyeron los estudios de la revisión si no incluían una evaluación y una fase de implementación de la planificación del alta; si no era posible separar los efectos de la planificación del alta de los otros componentes de la intervención, o si la planificación del alta parecía ser una parte menor de una intervención multifacética; o si el objetivo era la provisión de la atención después del alta del hospital.

El grupo de control tenía que recibir atención habitual sin planificación del alta estructurada.

Tipos de medida de resultado

  1. Duración de la estancia hospitalaria.

  2. Tasa de reingreso al hospital.

  3. Tasa de complicación.

  4. Lugar del alta

  5. Tasa de mortalidad

  6. Estado de salud del paciente.

  7. Satisfacción del paciente.

  8. Satisfacción del cuidador

  9. Salud psicológica del paciente.

  10. Salud psicológica de los cuidadores.

  11. Costo de la planificación del alta para el hospital y para la comunidad.

  12. En la actualización se incluyó el uso de fármacos en los ensayos que evaluaban un plan de alta de la farmacia, para reflejar el objetivo de la intervención de tres ensayos.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC) (marzo, 2009), Ovid MEDLINE(R) 1966 hasta marzo 2009, EMBASE 1980 hasta marzo 2009, CINAHL1982 hasta 1996, EconLit 1969 hasta 1996, SIGLE (literatura gris) 1980 hasta 1996 y PsycLIT 1974 hasta 1996.  Los detalles completos de los términos de búsqueda utilizados aparecen en los Apéndices al final de este documento. El registro EPOC se compila con búsquedas de las siguientes bases de datos: MEDLINE (desde 1966), HealthSTAR (desde 1975), EMBASE (desde 1980) y CINAHL (desde 1982). Se realizan búsquedas regulares de estudios adicionales en los nuevos registros en MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE y CINAHL. Se hacen búsquedas de estudios relevantes para el EPOC cada tres meses (cada número) en la base de datos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]) en The Cochrane Library .

Se comprobaron las listas de referencias de los artículos identificados electrónicamente de evaluaciones de planificación del alta y se obtuvieron artículos potencialmente pertinentes. Se estableció contacto con los investigadores individuales de los ensayos incluidos en la revisión, para aclarar temas e identificar datos no publicados.

Obtención y análisis de los datos

En esta actualización un autor (SS) leyó todos los resúmenes de los registros recuperados de las búsquedas electrónicas para identificar las publicaciones que parecían ser elegibles para esta revisión. Tres autores (SS, JM y NL) de forma independiente, seleccionaron los estudios para ser incluidos en la revisión después de leer estos resúmenes y posteriormente los artículos completos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Dos autores (SS, JM, NL, LC, IC, AM), que trabajaban de forma independiente, extrajeron los datos de cada artículo con un formulario de extracción de datos desarrollado por el Grupo EPOC, y modificado y enmendado de acuerdo con los propósitos de esta revisión. Se evaluó la calidad de los ensayos incluidos mediante los criterios descritos en la tabla "Riesgo de sesgo" (Manual Cochrane (Cochrane Handbook). Se contactó con los investigadores para obtener los datos que faltaban; ninguno proporcionó datos no publicados.

El análisis primario fue una comparación de la planificación del alta versus la atención de alta de rutina para cada una de las preguntas de la revisión. Se calculó el cociente de riesgos (CR), con un modelo de efectos fijos, en los resultados dicotómicos de la mortalidad, el reingreso no programado y el destino del alta, con intervalos de confianza (IC) del 95% para las estimaciones en todos los puntos. Los valores < 1 indican resultados que favorecen a la planificación del alta. Se calcularon las diferencias de medias (DM) de la duración de la estancia hospitalaria. Para reducir las diferencias entre los ensayos se agruparon los resultados por la afección de los participantes (pacientes con una afección clínica, una afección quirúrgica o pacientes reclutados en un ensayo con una combinación de trastornos), ya que las necesidades de planificación del alta en pacientes que ingresaron al hospital para una cirugía electiva pueden diferir de las personas de edad avanzada o de los que ingresan con una afección clínica aguda o con trastornos médicos múltiples. Se cuantificó la heterogeneidad con la prueba Q de Cochran (Cochrane 1954) y la estadística I2 , la última estima el porcentaje de la diferencia total entre los estudios debido a la heterogeneidad en lugar de al azar (Higgins 2003); porcentajes más bajos indican una menor heterogeneidad observada. La combinación de los datos de los estudios incluidos se calificó como inapropiada en los otros resultados debido a los diferentes métodos de medición e información de las restantes variables de resultado.

Se excluyeron los ensayos cuando la planificación del alta formó parte de un paquete más amplio de la atención de pacientes hospitalizados; la decisión de excluir un ensayo dependió de los detalles aportados por los autores. También se excluyeron los estudios que tenían defectos metodológicos importantes, aunque cumplieran con los criterios para su inclusión; los detalles de la razón de la exclusión de los estudios se informa en la tabla "Características de los estudios excluidos'.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Las búsquedas electrónicas produjeron un total de 3684 citas. De estos resúmenes, 62 estudios parecían cumplir con los criterios de entrada y se recuperaron para su evaluación adicional. Veintiún ensayos (Balaban 2008; Bolas 2004; Evans 1993; Harrison 2002; Hendriksen 1990; Jack 2009; Kennedy 1987; Laramee 2003; Moher 1992; Naji 1999; Naughton 1994; Naylor 1994; Nazareth 2001; Pardessus 2002; Parfrey 1994; Preen 2005; Rich 1993; Rich 1995; Shaw 2000; Sulch 2000; Weinberger 1996), que reclutaron un total de 7 234 participantes, cumplieron todos los criterios de inclusión. Uno de los ensayos incluidos en la revisión fue traducido del danés al inglés. (Hendriksen 1990); los ensayos restantes se publicaron en inglés. Se identificaron diez ensayos en esta actualización más reciente (Balaban 2008; Bolas 2004; Harrison 2002; Jack 2009; Laramee 2003; Naji 1999; Pardessus 2002; Preen 2005; Rich 1993; Rich 1995).

Los períodos de seguimiento variaron desde dos semanas hasta nueve meses. Los ensayos incluidos en la revisión evaluaron una intervención muy similar de la planificación del alta, que incluyó una evaluación, la planificación, las fases de implementación y monitorización, aunque seis ensayos no describieron una fase de monitorización (Evans 1993; Moher 1992; Naji 1999; Parfrey 1994; Shaw 2000; Sulch 2000) (verCaracterísticas de los estudios incluidos'). La intervención se implementó en diferentes momentos durante la estancia de un paciente en el hospital; desde su ingreso hasta tres días antes del alta. Tres ensayos evaluaron un plan de alta de la farmacia puesto en práctica por la farmacia del hospital. Los fármacos de los pacientes fueron racionalizados, se envió un plan de alta de la farmacia al MG y al farmacéutico de la comunidad o a ambos, y a los pacientes se les proporcionó información sobre sus fármacos (Bolas 2004; Nazareth 2001; Shaw 2000). La población estudiada difirió entre los ensayos. Catorce ensayos reclutaron pacientes con un trastorno médico (Balaban 2008; Bolas 2004; Harrison 2002; Jack 2009; Kennedy 1987; Laramee 2003; Moher 1992; Naughton 1994; Nazareth 2001; Preen 2005; Rich 1993; Rich 1995; Sulch 2000; Weinberger 1996); un ensayo reclutó pacientes de edad avanzada (> 65 años) ingresados al hospital después de una caída (Pardessus 2002); cuatro ensayos reclutaron pacientes con un conjunto de afecciones clínicas y quirúrgicas (Evans 1993; Hendriksen 1990; Naylor 1994; Parfrey 1994); y dos ensayos reclutaron los participantes de un pabellón de pacientes psiquiátricos agudos (Naji 1999; Shaw 2000), uno de estos ensayos también reclutó a los participantes de un pabellón de atención a pacientes de edad avanzada (Shaw 2000). Dos ensayos utilizaron un cuestionario diseñado para identificar pacientes con probabilidad de necesitar la planificación del alta (Evans 1993; Parfrey 1994). La edad promedio de los pacientes reclutados en ocho de los ensayos era > 75 años; > 70 años en cuatro ensayos y > 65 años en tres ensayos. Un ensayo reclutó pacientes de dos hospitales e informó los datos por separado para cada uno de los hospitales. Para el hospital A, la edad promedio fue de 53 años y para el hospital B, 56 años (Parfrey 1994). Otro ensayo que evaluó un plan de alta farmacológica reclutó pacientes de 23 a 86 años de edad (Shaw 2000).

La descripción del tipo de atención que recibía el grupo control varió. Un ensayo no describió la atención recibida por el grupo control (Kennedy 1987). En 16 ensayos se describió que el grupo control recibía la atención habitual con cierta planificación del alta, pero sin un vínculo formal a través de un coordinador con otros departamentos y servicios, aunque otros servicios estaban disponibles si era solicitado por las enfermeras o el personal médico (Balaban 2008; Evans 1993; Harrison 2002; Hendriksen 1990; Jack 2009; Laramee 2003; Moher 1992; Naji 1999; Naylor 1994; Naughton 1994; Pardessus 2002; Parfrey 1994; Preen 2005; Rich 1993; Rich 1995; Weinberger 1996). Los grupos control en tres ensayos que evaluaron la efectividad de un plan de alta de la farmacia no tuvieron acceso a un plan de revisión y planificación del alta por un farmacéutico (Bolas 2004; Nazareth 2001; Shaw 2000). En un ensayo el grupo control recibió atención multidisciplinaria, la cual no se definió por adelantado, pero se determinó de acuerdo con el progreso de los pacientes (Sulch 2000).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

En 12 ensayos se informó una ocultación de la asignación adecuada (Harrison 2002; Jack 2009; Kennedy 1987; Naji 1999; Naughton 1994; Nazareth 2001; Preen 2005; Parfrey 1994; Rich 1995; Shaw 2000; Sulch 2000; Weinberger 1996). Todos los ensayos, excepto dos, (Balaban 2008; Pardessus 2002) recopilaron datos al inicio, y 15 ensayos informaron la medición cegada de los resultados (principalmente de los resultados objetivos como la duración de la estancia hospitalaria y el reingreso) (Balaban 2008 ;Evans 1993; Hendriksen 1990; Jack 2009; Kennedy 1987; Laramee 2003; Moher 1992; Naji 1999; Naughton 1994; Nazareth 2001; Pardessus 2002; Parfrey 1994; Rich 1993; Rich 1995; Weinberger 1996) (Figura 1).

Efectos de las intervenciones

Ver: Resumen de los resultados de la comparación principal Efecto de la planificación del alta sobre las tasas de reingreso no programadas en los pacientes ingresados al hospital con una afección clínica; Resumen de los resultados 2 Efecto de la planificación del alta en la duración de la estancia hospitalaria

¿Mejora la planificación del alta el uso adecuado de la atención del paciente agudo?

Efecto de la planificación del alta en la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la atención habitual

Hubo una reducción significativa pequeña de la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes asignados a la planificación del alta (diferencia de medias -0,91, IC del 95%: -1,55 a -0,27; 10 ensayos, Análisis 1.1) (Harrison 2002; Kennedy 1987; Laramee 2003; Moher 1992; Naughton 1994; Naylor 1994; Preen 2005; Rich 1993; Rich 1995; Sulch 2000). Esta reducción aumentó ligeramente en un análisis de sensibilidad en el que se imputó una desviación estándar que faltaba de un ensayo (Kennedy 1987) (diferencia de medias -1,01, IC del 95%: -1,61 a -0,40). No hubo evidencia de ninguna heterogeneidad estadística. Los ensayos no incluidos en el análisis agrupado no informaron una diferencia significativa de la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes quirúrgicos (diferencia +1,0 día, IC del 95%: -2,0 a 4,0) (Naylor 1994), o en un grupo mixto de pacientes que se recuperaban de una intervención quirúrgica, o con un trastorno médico (diferencia -3,3 días, P > 0,05) (Hendriksen 1990); (diferencia -0,6, IC del 95%: -2,38 a 1,18) (Evans 1993). Un ensayo (Parfrey 1994), que reclutó pacientes de dos hospitales, informó una reducción significativa pequeña de la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes que recibieron la planificación del alta en uno de los hospitales solamente (diferencia de medianas - 0,8 días, p < 0,03).

Efecto de la planificación del alta en las tasas de los reingresos no planificados en comparación con la atención habitual.

En los pacientes de edad avanzada con un trastorno médico (generalmente insuficiencia cardíaca) hubo una pequeña reducción significativa de las tasas de reingreso (CR 0,85, IC del 95%: 0,74 a 0,97; 11 ensayos, Análisis 2.4) (Balaban 2008; Harrison 2002; Jack 2009; Kennedy 1987; Laramee 2003; Moher 1992; Naylor 1994; Nazareth 2001; Rich 1993; Rich 1995; Shaw 2000), con el límite superior del intervalo de confianza cerca de 1,00. No hubo evidencia de heterogeneidad estadística. Un ensayo, que reclutó un grupo mixto de pacientes, informó una disminución estadísticamente significativa en los reingresos para los que recibieron la planificación del alta (diferencia -11%, IC del 95%: -17% a -4%) a las cuatro semanas de seguimiento, pero no a los nueve meses de seguimiento (diferencia -6%, IC del 95%: -12,5% a 0,84%; P > 0,08). Hubo también una reducción significativa de los días en el hospital debidos al reingreso (diferencia -2,0, IC del 95%: -3,18 a -0,82). (Evans 1993). Un ensayo no incluido en el análisis agrupado presentó datos de reingreso de diferentes maneras (Weinberger 1996). Aunque se observó un aumento estadísticamente significativo de la media mensual de la tasa de reingresos a los seis meses de seguimiento, en los pacientes que recibieron la planificación del alta (grupo de intervención = 0,19 [DE +0,4], grupo control = 0,14 [DE + 0,2] p = 0,005), y de la media del número de días de reingreso (intervención 10,2 [19,8], control 8,8 [19,7]; p < 0,04), no se observó una diferencia estadísticamente significativa a los seis meses de seguimiento en la proporción de pacientes reingresados en el hospital (intervención = 49%, control = 44%; P = 0,06) (Weinberger 1996). Un ensayo informó una reducción significativa de los días de reingreso de los pacientes asignados al azar a la planificación del alta (diferencia de medias -33 días de dos a seis semanas de seguimiento, IC del 95%: -53 a -13) (Naylor 1994); sin embargo, esta diferencia no se observó durante el seguimiento a largo plazo. Estos hallazgos no se reprodujeron en otro ensayo que midió los días de reingreso al año de seguimiento (diferencia + 2 días, p > 0,05) (Hendriksen 1990).

No se informaron disminuciones significativas de las tasas de reingreso (diferencia +3%; IC del 95%: -7% a 13%) o de los días en el hospital debido al reingreso (diferencia +26 días, IC del 95%: -8 a +60 a las seis a 12 semanas) de los pacientes que se recuperaban de una cirugía (Naylor 1994).

Efectos de la planificación del alta en otras variables del proceso: lugar de alta de los pacientes.

No hubo pruebas suficientes de que la planificación del alta lograra una diferencia en los pacientes dados de alta al domicilio en contraposición con la atención residencial (CR 1,03, IC del 95%: 0,93 a 1,14; dos ensayos) (Moher 1992; Sulch 2000) o el alta hacia los hogares residenciales de personas de edad avanzada (Hendriksen 1990; Naughton 1994). Un ensayo (Evans 1993), que reclutó pacientes con afecciones clínicas y quirúrgicas informó que una mayor proporción de los pacientes asignados al azar a la planificación del alta fueron dados de alta hacia el domicilio, en comparación con los que no recibieron una planificación del alta formal (diferencia 6%, IC del 95%: 0,4% a 12%). Esta diferencia aumentó a los nueve meses de seguimiento (diferencia 8,3%, IC del 95%: 1,6% a 15%).

¿La planificación del alta mejora o (al menos) no causa efectos adversos en los resultados del paciente?

Efecto de la planificación del alta en la tasa de mortalidad en comparación con la atención habitual.

En los pacientes de edad avanzada con una afección clínica (generalmente insuficiencia cardíaca) no hubo pruebas suficientes de diferencia de la mortalidad (CR 1,04; IC del 95%: 0,74 a 1,46) (Laramee 2003; Nazareth 2001; Rich 1995; Sulch 2000). Un ensayo que reclutó una combinación de pacientes con afecciones clínicas y quirúrgicas no informó diferencias en la mortalidad a los nueve meses de seguimiento (grupo con tratamiento 66/417 [16%], en comparación con 67/418 [16%] en el grupo control) (Evans 1993). El único ensayo que reclutó a los pacientes ingresados al hospital después de una caída tampoco informó diferencias (CR 1,33; IC del 95%: 0,33 a 5,45) (Análisis 4.1) (Pardessus 2002).

Efecto de la planificación del alta en los resultados de la salud del paciente en comparación con la atención habitual.

Diez ensayos midieron los resultados de los pacientes incluido el estado funcional, el bienestar mental, la percepción de la salud, la autoestima y el estado afectivo. Tres de estos ensayos no publicaron datos del seguimiento (Kennedy 1987; Naylor 1994; Weinberger 1996) y en cinco ensayos no hubo pruebas suficientes de una diferencia entre los grupos (Evans 1993; Harrison 2002; Naylor 1994; Nazareth 2001; Preen 2005) (Análisis 5.1). Un ensayo, que reclutó pacientes con insuficiencia cardíaca, informó una mejoría significativa de la puntuación total en el Chronic Heart Failure Questionnaire (Cuestionario de insuficiencia cardíaca crónica) (diferencia de medias 22,1 [20,8]; p < 0,01) (Rich 1995). Otro ensayo, que reclutó pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular, informó una mejoría funcional significativa entre las semanas cuatro y 12 de los asignados al grupo control, que recibieron atención multidisciplinaria convencional, en la puntuación del Barthel index (Índice de Barthel) (cambio de la mediana dentro del grupo de 6 puntos en el grupo control versus 2 puntos en el grupo con tratamiento p < 0,01). Por otra parte, las diferencias entre los grupos en el Barthel Index no fueron estadísticamente significativas. La calidad de vida, medida con el EuroQol, mostró diferencias significativas entre los grupos a las 26 semanas a favor del grupo control (grupo control 72 puntos versus grupo con tratamiento 63 puntos; p < 0,005), pero no se informaron diferencias entre los grupos con la Rankin score (puntuación Rankin) y la Hospital Anxiety and Depression scale (Escala de ansiedad y depresión hospitalaria) (Sulch 2000).

Efecto de la planificación del alta en la satisfacción de los pacientes y de los cuidadores en comparación con la atención habitual

Dos ensayos, que reclutaron pacientes con una afección clínica, informaron mayor satisfacción de los pacientes asignados a la planificación del alta. En un ensayo con el seguimiento al mes y a los seis meses las mayores diferencias se informaron en la percepción de los pacientes con respecto a la continuidad de la atención y al acceso a la atención médica sin afectación financiera (Weinberger 1996). En el segundo ensayo los pacientes informaron un aumento significativo de la satisfacción con la atención hospitalaria, el alta hospitalaria y con la recuperación en el domicilio (Análisis 11.1). En dos ensayos que evaluaron un plan de alta de la farmacia, uno informó que no hubo diferencias de la satisfacción (Nazareth 2001), y el segundo informó que la carta de alta de la farmacia mejoró el estándar de la información intercambiada al alta (Bolas 2004). En el estudio realizado por Moher, un subgrupo de 40 pacientes a los que se les pidió que respondieran a un cuestionario de satisfacción informó mayor satisfacción con la planificación del alta (27% de diferencia, p<0,05; IC del 95%: 2% a 52%) (Moher 1992).

¿Reduce la planificación del alta los costos generales de la atención médica?

Efecto de la planificación del alta en los costes de la atención hospitalaria en comparación con la atención habitual.

En el estudio realizado por Naylor, que reclutó pacientes con una afección clínica, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos de los costes de la estancia hospitalaria inicial (Naylor 1994). Sin embargo, se observó una diferencia significativa de los costos hospitalarios, en los gastos totales, incluidos los costos de reingreso a las dos semanas de seguimiento (diferencia - $ 170 247; IC del 95% -$ 253 000 a - $ 87 000) y de las dos a las seis semanas de seguimiento (diferencia -$ 137 508; IC del 95%: - $ 210 000 a - $ 67 000), los pacientes que recibieron la planificación del alta incurrieron en costes menores. No se observó una diferencia significativa en los costes para pacientes con enfermedades quirúrgicas en el mismo estudio (Naylor 1994). El estudio de Naughton (Naughton 1994) también observó menores costes por los servicios de laboratorio en los pacientes que recibieron la planificación del alta (diferencia de medias por paciente -£295; IC del 95%: -£564 a -£26). En un tercer ensayo la diferencia entre los grupos del estudio en cuanto a los costes totales (el coste real de utilización del hospital y el coste estimado de los pacientes ambulatorios combinados) de 738 participantes fue $ 149 995, un promedio de $ 412 por persona que recibió la intervención (Jack 2009).

Efecto de la planificación del alta en los costos de atención en la comunidad en comparación con la atención habitual.

Ningún estudio proporcionó datos de costo para esta comparación. Weinberger (Weinberger 1996) midió el uso de la atención primaria e informó un aumento significativo de la misma en los asignados al azar a la planificación del alta (mediana del tiempo desde el alta del hospital a la primera consulta en la atención primaria, grupo con la intervención = 7 días, grupo control = 13 días; P < 0,001; la media del número de visitas al consultorio del médico general del grupo con la intervención fue de 3,7 días, del grupo control 2,2 días; p < 0,001). Un ensayo proporcionó datos sobre las consultas al médico general y no detectó diferencias entre los grupos a los tres meses (diferencia de medias 2,7%; IC del 95%: 7,4% a 12,7%) ni a los seis meses (diferencia de medias 0,3%; IC del 95%: -11,6% a 12,3%) (Nazareth 2001).

Efecto de la planificación del alta en los costos de la atención médica en comparación con la atención habitual.

Un ensayo (Naughton 1994) no informó diferencias significativas entre los grupos de los costos generales de los servicios de salud.

Efecto de un plan de alta farmacológica en el uso de medicación.

Los dos ensayos que evaluaron la efectividad de un plan de alta farmacológica midieron los diferentes medidas de resultado relacionadas con la medicación. No hubo pruebas de una diferencia de la media del número de problemas (dificultad para obtener una prescripción del médico general, insuficiente conocimiento acerca de los fármacos, cumplimiento de los fármacos) con los fármacos informados a las 12 semanas (media con la intervención de 1,4 [DE 1,2] n = 21, media del control de 2,4 [DE 1,6] n = 14) (Shaw 2000) ni del cumplimiento, el conocimiento y la acumulación de los fármacos (Nazareth 2001).

Discusión

Esta revisión evaluó la efectividad de la planificación del alta en el hospital. Los criterios prefijados para la inclusión los cumplieron 21 ensayos controlados aleatorios; diez de ellos se han incluido en esta actualización de la revisión. El informe de diferentes resultados restringió el grado en el que se pudieron combinar los datos. Sin embargo, se pudieron combinar los datos de los ensayos que reclutaron a pacientes de edad avanzada con una afección clínica, y se encontró una reducción significativa pequeña de la duración de la estancia hospitalaria y de las tasas de reingreso para los pacientes asignados a la planificación del alta. Las pruebas sobre las medidas de resultado de salud son limitadas, con un ensayo (Sulch 2000) que informó un progreso mayor de la calidad de vida y en las actividades cotidianas en el grupo control, que los autores del ensayo especularon podía ser debido a una adaptación más flexible al contexto objetivo del paciente y a la evaluación continua del paciente. Hay algunas pruebas que indican que los pacientes que recibieron la planificación del alta experimentan mayores niveles de satisfacción con su hospital y con la atención al alta (Moher 1992; Weinberger 1996).

No hubo pruebas suficientes en los dos ensayos que evaluaron el coste de implementar un proceso formal de planificación del alta comparado con la atención estándar. Aunque los costos informados por los dos ensayos difieren, la variación en los gastos entre las diferentes unidades de provisión dificulta la realización de observaciones sobre el significado de dichas diferencias. En un ensayo, (Naylor 1994) se calcularon los costes del servicio de salud mediante la utilización de los gastos hospitalarios y no basado en los recursos utilizados. En el segundo ensayo no se describió el método para calcular los costes (Naughton 1994). Un tercer ensayo informó costes significativamente menores de los pacientes asignados a la planificación del alta (Jack 2009).

Un tema crucial en la interpretación de la evidencia es la definición de la intervención y la posterior comprensión de la contribución relativa de cada elemento. Aunque los autores de todos los ensayos proporcionaron alguna descripción de la intervención, no fue posible evaluar cómo se compararon algunos componentes del proceso entre los ensayos. Por ejemplo, el ensayo realizado por Naylor (Naylor 1994) formalizó la inclusión del cuidador del paciente en el proceso de evaluación y el desarrollo del plan del alta. Aunque la inclusión del cuidador o la familia se mencionó en algunos de los otros ensayos (Evans 1993; Hendriksen 1990; Kennedy 1987; Laramee 2003; Naughton 1994), no siempre se constató hasta qué punto se realizó esto. La mayoría de los ensayos incluyó un componente de educación del paciente dentro del proceso de planificación del alta. En un ensayo que reclutó pacientes ingresados en el hospital después de una caída, el plan de alta incluyó una visita al domicilio antes del alta por un terapeuta ocupacional y un médico de rehabilitación (Pardessus 2002). En otro ensayo, las enfermeras del hospital y de la comunidad colaboraron en el plan del alta (Harrison 2002). Dos de los ensayos (Evans 1993; Parfrey 1994) utilizaron una herramienta de evaluación para encontrar casos elegibles para la planificación del alta. También difirió la monitorización de la planificación del alta. Por ejemplo, en un ensayo se realizó principalmente por teléfono (Naylor 1994); y en otro ensayo, se les proporcionó a los pacientes citas para asistir a una clínica de atención primaria (Weinberger 1996). Tres ensayos evaluaron la efectividad de un plan del alta de la farmacia (Bolas 2004; Nazareth 2001; Shaw 2000). Un problema adicional que limitó la interpretación de las pruebas fue la dificultad para evaluar el grado en que ocurrió contaminación entre los grupos con la intervención y de control.

El contexto en el que se provee una intervención como la planificación del alta puede también desempeñar un papel, no sólo en la forma en la que se provee la intervención, sino también en la manera en la que se configuran los servicios para el grupo control. Diez de los ensayos incluidos en esta revisión se realizaron en los EE.UU., cinco en el Reino Unido, tres en Canadá, uno en Australia, uno en Dinamarca y uno en Francia. En cada país, la orientación de los servicios de atención primaria difiere, lo que puede afectar la comunicación entre los servicios. Las diferentes percepciones de la asistencia por los profesionales de contextos alternativos de atención y las disposiciones financieras específicas del país también pueden influir en el momento del alta. El motivo del reingreso de un paciente al hospital al implementarse la planificación del alta también varió entre los estudios. Dos ensayos informaron el comienzo de la planificación del alta desde el momento del ingreso del paciente al hospital (Parfrey 1994; Sulch 2000), y en otro la planificación del alta se implementó tres días antes del alta (Weinberger 1996). El momento de realizar una intervención como la planificación del alta, que depende de la organización de otros servicios, tendrá cierta relación con la rapidez con la que dichos servicios pueden comenzar a proporcionar atención. La población de pacientes también puede producir un impacto en el resultado; Por ejemplo, los 99 pacientes que se reclutaron en el ensayo de Weinberger experimentaban mayores complicaciones de su enfermedad crónica, lo que combinado con una intervención diseñada para aumentar la intensidad de los servicios de atención primaria puede explicar el aumento observado de los días de reingreso en los que recibieron la intervención.

Se excluyeron los ensayos que evaluaron las intervenciones en las que la planificación del alta no era el foco de interés principal de un paquete multifacético de atención. Sin embargo, es posible que con el traslado para la atención en otros servicios, y otros cambios dirigidos a coordinar el tiempo de la estancia de los pacientes en el hospital, la planificación del alta se implemente con menor frecuencia como una intervención aislada, sino que será parte de un paquete de atención integrada. Esto presentará desafíos adicionales en la interpretación de la evidencia ya que se dificultará el entendimiento de la contribución relativa de cada aspecto de la atención médica.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Esta revisión indica que un plan de alta estructurado, adaptado al individuo, probablemente produce una reducción pequeña de la duración de la estancia hospitalaria y de las tasas de reingreso. La repercusión sobre los resultados de salud es incierta. Incluso una pequeña reducción de la duración de la estancia puede liberar la capacidad para posteriores ingresos en un sistema donde hay escasez de camas hospitalarias para casos agudos. No está claro si los costos se redujeron o se desplazaron de la atención secundaria hacia la atención primaria, como resultado de la planificación del alta. Es interesante que haya pruebas provenientes de sólo un ensayo de que los servicios de asistencia sanitaria fuera del contexto de la atención secundaria han tomado parte en la planificación del alta. Esta situación se presenta independientemente de las necesidades de los pacientes, y en consecuencia la conveniencia de un lugar para la atención cambia con el transcurso del tiempo; y las listas de espera para la entrada a un centro de cuidados o para los servicios de atención domiciliaria evitan que los pacientes sean dados de alta del hospital en un momento apropiado.

Se han publicado revisiones sistemáticas en áreas relacionadas, por ejemplo la evaluación geriátrica que incluye planificación del alta como parte de un paquete más amplio de la atención (Stuck 1993), y las vías de atención integrada para el accidente cerebrovascular. Esta última revisión concluyó que este tipo de atención se puede asociar con efectos positivos y negativos sobre el proceso de atención y las medidas de resultado clínicas (Kwan 2004). Una revisión publicada por Parker incluyó intervenciones de planificación del alta en el contexto hospitalario, evaluación geriátrica global, disposiciones en apoyo al alta e intervenciones educativas y concluyó que las intervenciones que proporcionan un componente educativo tienen efecto sobre la reducción de las tasas de reingreso (Parker 2002).


Implicaciones para la investigación

Es sorprendente que algunos de los objetivos manifestados en la política de planificación del alta (salvar la brecha entre el hospital y el domicilio) no se reflejaron en los ensayos incluidos en esta revisión. Un elemento importante de la planificación del alta es la efectividad de la comunicación entre el hospital y la comunidad, sin embargo, esto no se informó todavía en ninguno de los ensayos incluidos en esta revisión. La expectativa es que la planificación del alta garantizará que los pacientes sean dados de alta del hospital en el momento apropiado de su atención, con el aviso adecuado, y con el suministro de otros servicios organizado. Es muy importante un alto nivel de comunicación entre el encargado de planificar el alta y los proveedores de servicios fuera del escenario hospitalario. Se deben realizar en el futuro estudios bien diseñados para continuar la obtención de datos sobre los reingresos y la duración de la estancia hospitalaria, y facilitar la aplicación de los resultados con la presentación de la información detallada de la intervención y del contexto en el que se realizó. Se deben desarrollar medidas preventivas contra la contaminación del grupo control, por ejemplo, a través del diseño de ensayos que empleen la asignación al azar por conglomerados. Deben desarrollarse métodos para medir el impacto de un alta demorada o inapropiada en la utilización general de las camas.


Agradecimientos

Diana Harwood por su ayuda en la revisión de los resúmenes recuperados mediante las búsquedas electrónicas en la revisión original; NHS R&D Anglia and Oxford por contribuir al financiamiento de la revisión original en 1995, y a NIHR Evidence Synthesis Award to SS and NHS Cochrane Collaboration Programme Grant Scheme por el financiamiento de esta actualización de la revisión; Jeremy Grimshaw, Andy Oxman y Darryl Wieland por sus útiles comentarios sobre los borradores preliminares y a Luciana Ballini, Tomas Pantoja, Craig Ramsey, Darryl Weiland y Kirsten Woodend por sus comentarios sobre esta actualización.

Datos y análisis

Comparación 1. Duración de la estancia hospitalaria

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Duración de la estancia hospitalaria - pacientes de edad avanzada con una afección clínica

10

1765

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.91 [-1.55, -0.27]

2 Duración de la estancia hospitalaria - pacientes de edad avanzada con afecciones clínicas y quirúrgicas

2

1108

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.60 [-2.38, 1.18]

3 Duración de la estancia hospitalaria - pacientes de edad avanzada con afecciones quirúrgicas

1

134

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

1.0 [-2.00, 4.00]

4 Análisis de sensibilidad en el que se imputó la DE faltante del ensayo Kennedy

10

1765

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.01 [-1.61, -0.40]



Comparación 2. Efecto de la planificación del alta en las tasas de reingresos no planificados

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con una afección clínica

Otros datos

Sin datos numéricos

2 Pacientes a los que se les realizó una cirugía

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Pacientes con afección clínica o quirúrgica

Otros datos

Sin datos numéricos

4 Reingreso no planificado en el transcurso de los 3 meses a partir del alta del hospital

12

2612

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.85 [0.75, 0.97]

4.1 Reingreso no planificado de pacientes con una afección clínica

11

2552

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.85 [0.74, 0.97]

4.2 Pacientes de edad avanzada ingresados al hospital después de una caída

1

60

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.67 [0.44, 6.36]

5 Pacientes con un diagnóstico de salud mental

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 3. Efecto de la planificación del alta en los días en el hospital debido a un reingreso no planificado

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con una afección clínica o quirúrgica

Otros datos

Sin datos numéricos

2 Pacientes con una afección clínica

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Pacientes con una afección quirúrgica

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 4. Mortalidad

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Mortalidad de 6 a 9 semanas

5

1038

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.05 [0.75, 1.47]

1.1 Pacientes de edad avanzada con una afección clínica

4

978

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.04 [0.74, 1.46]

1.2 Pacientes de edad avanzada ingresadas al hospital después de una caída

1

60

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.33 [0.33, 5.45]

2 Mortalidad para los ensayos que reclutaron pacientes con enfermedades médicas y aquellos en recuperación de una cirugía

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 5. Efecto de la planificación del alta en los resultados de la salud del paciente

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con una afección clínica

Otros datos

Sin datos numéricos

2 Pacientes con una afección quirúrgica

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Pacientes con una afección clínica o quirúrgica

Otros datos

Sin datos numéricos

4 Efecto de la planificación del alta en la satisfacción de los pacientes y los cuidadores

Otros datos

Sin datos numéricos

5 Pacientes con un diagnóstico de salud mental

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 6. Efecto de la planificación del alta en los costos sanitarios

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con una afección clínica

Otros datos

Sin datos numéricos

2 Pacientes con una afección quirúrgica

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 7. Efecto de la planificación del alta en la utilización de servicios de atención primaria

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con una afección clínica

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 8. Efecto de la planificación del alta en el lugar de alta de los pacientes

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con una afección clínica

Otros datos

Sin datos numéricos

2 Pacientes con una afección clínica o quirúrgica

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Pacientes dados de alta del hospital hacia el domicilio

2

419

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.03 [0.93, 1.14]

4 Pacientes de edad avanzada ingresados al hospital después de una caída en la atención residencial al año

1

60

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.46 [0.15, 1.40]



Comparación 9. Asistencia de pacientes ambulatorios

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes de edad avanzada con una afección clínica

1

288

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.07 [0.74, 1.56]



Comparación 10. Medicación

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Problemas con la medicación después del alta hospitalaria

Otros datos

Sin datos numéricos

2 Cumplimiento con la medicación

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Conocimiento sobre las medicinas

Otros datos

Sin datos numéricos

4 Acumulación de fármacos

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 11. Satisfacción

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Satisfacción

Otros datos

Sin datos numéricos

1.1 Satisfacción de los profesionales

Otros datos

Sin datos numéricos

1.2 Satisfacción del paciente

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 12. Coste

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con un diagnóstico de salud mental

Otros datos

Sin datos numéricos

2 Pacientes con insuficiencia cardíaca

Otros datos

Sin datos numéricos

3 Pacientes ingresados en un servicio de medicina general

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 13. Proceso de medidas de la atención

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Proceso de atención

Otros datos

Sin datos numéricos



Comparación 14. Visitas a la sala de urgencias

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Primeras visitas a la sala de urgencias

1

165

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.65 [0.43, 0.97]



Comparación 15. Numero de caídas durante el seguimiento

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes de edad avanzada ingresados al hospital después de una caída

1

60

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.87 [0.50, 1.49]



Apéndices

Appendix 1. Appendix 1

EPOC Register

{Discharge plan} OR {discharge planning} OR {discharge plans} OR {delayed discharge\*} AND {admission} OR {readmission\*} OR {length of stay} OR {disease management} OR {fragmentation of care} OR {admissions} AND {2001} OR {2002} OR {2003} OR {2004} OR {2005} OR {2006} OR {2007} OR {2008} OR {2009}

OVID MEDLINE (R) and EMBASE search strategy

Subject search:

1     ((patient* adj3 discharg*) or (hospital* adj3 discharg*) or (discharg* adj3 plan*)).tw. (45713)
2     *Patient Discharge/ (4581)
3     1 or 2 (47577)
4     *Patient Readmission/ (1204)
5     (readmission* or re-admission* or (length adj of adj stay)).tw. (29237)
6     4 or 5 (29571)
7     6 and 3 (4957)
8     limit 7 to yr="2008 - 2009" (508) 

MEDLINE RCT filter from Cochrane handbook:

9     randomized controlled trial.pt. (167756)
10     controlled clinical trial.pt. (32658)
11     randomi*.ab. (319860)
12     placebo.ab. (133676)
13     drug therapy.fs. (637858)
14     randomly.ab. (173580)
15     trial.ab. (246648)
16     groups.ab. (1041224)
17     9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 (2009081)
18     (animals not (humans and animals)).sh. (1196638)
19     17 not 18 (1824730) 

Subject AND RCT filter (for the MEDLINE results):

20     8 and 19 (166)

EMBASE RCT filter from Cochrane handbook:

21     (random* or factorial* or crossover* or cross over* or cross-over* or placebo* or (doubl* adj blind*) or (singl* adj blind*) or assign* or allocat* or volunteer*).tw. (876690)
22     exp cross-over studies/ or exp double-blind method/ or exp random allocation/ or exp single-blind method/ (192850)
23     21 or 22 (914961) 

Subject AND RCT filter (for the EMBASE results):

24     8 and 23 (94) 

Combine MEDLINE/EMBASE and de-duplicate:

25     24 or 20 (176)
26     remove duplicates from 25 (126)

CINAHL

discharge plan*,. patient discharge, length of stay hospital discharg*.

EconLit

discharge plan*.

PsychLit

discharge plan, hospital discharge

SIGLE  database for grey literature

discharg* plan, patient discharge, hospital discharge

Comentarios

Estrategia de búsqueda Cochrane altamente sensible (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy)

Resumen

La Estrategia de Búsqueda Cochrane altamente sensible (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy) debe referenciarse “Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91' instead of 'Anonymous. MEDLINE optimally sensitive search strategy (OSS) for SilverPlatter (MEDLINE estrategia de búsqueda óptimamente sensible para SilverPlatter). Taller sobre la identificación y el registro de los ensayos. UK Cochrane Centre, 1996'.

Respuesta

Ahora se ha hecho este cambio.

Colaboradores

Mike Clarke

Novedades

Última actualización evaluada: 25 de marzo de 2009.

Fecha

Evento

Descripción

10 de noviembre de 2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Los autores encontraron diez estudios nuevos, que aportan pruebas acerca del efecto de la planificación del alta.

10 de noviembre de 2009

Se ha realizado una nueva búsqueda

Nueva búsqueda completada en julio 2009. Diez nuevos estudios.



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 3, 1997
Primera publicación de la revisión: Número 4, 2000

Fecha

Evento

Descripción

23 de septiembre de 2003

Se ha realizado una nueva búsqueda

La búsqueda identificó ensayos adicionales para su inclusión



Contribuciones de los autores

Sasha Shepperd (SS) co-escribió el protocolo para la revisión con Julie Parkes (ya no un autor), obtuvo el financiamiento para la revisión, revisó los resúmenes y extrajo los datos, dirigió la redacción de la revisión, realizó el análisis de los datos, construyó las tablas de resultados y dirigió la actualización de la revisión.

Jacqueline McClaren ayudó en la extracción de los datos para la actualización de la revisión, y realizó comentarios de borradores de la actualización anterior. Natasha Lannin, Lindy Clemson, Annie McCluskey y Ian Cameron ayudaron a seleccionar los estudios y a extraer los datos para la actualización de la revisión e hicieron comentarios sobre un borrador de esta actualización.

Declaraciones de interés

Ninguno.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • Anglia and Oxford Regional Research and Development Programme, UK.

Recursos externos

  • NIHR Evidence Synthesis Award to SS and NHS Cochrane Collaboration Programme Grant Scheme, UK.

  • Anglia and Oxford Regional Research and Development Programme, UK.

Diferencias entre el protocolo y la revisión

We have added a risk of bias table to this update of the review

Información de contacto

Authors: Sasha Shepperd1, Jacqueline McClaran2, Christopher O Phillips3, Natasha A Lannin4, Lindy M Clemson5, Annie McCluskey6, Ian D Cameron7, Sarah L Barras8


1University of Oxford, Department of Public Health, Rosemary Rue Building, Headington, Oxford, UK

2Oxford Radcliffe Hospitals Trust, Medical School, , Oxford, UK

3Morehouse School of Medicine, , Atlanta, USA

4Northern Clinical School, Sydney Medical School, The University of Sydney, Rehabilitation Studies Unit, PO Box 6, Ryde, Australia

5University of Sydney, Faculty of Health Sciences, J005, East St. Lidcombe, Lidcombe, Australia

6Faculty of Health Sciences, The University of Sydney, Community Based Health Care Research Unit, Cumberland Campus, PO Box 170, Lidcombe, Sydney, Australia

7Sydney Medical School, The University of Sydney, Rehabilitation Studies Unit, Northern Clinical School, PO Box 6, Ryde, Australia

8Ramsay Healthcare, Donvale Rehabilitation Occupational Therapy Department, 1119 Doncaster Road, Donvale, Melbourne, Australia

Contact: Sasha Shepperd1 Sasha.Shepperd@dphpc.ox.ac.uk. Editorial group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (HM-EPOC)

Index terms

Medical Subject Headings (MeSH)

*Patient Discharge; Controlled Clinical Trials as Topic; Health Care Costs; Length of Stay; Outcome Assessment (Health Care); Patient Readmission; Randomized Controlled Trials as Topic

MeSH check words

Humans

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Balaban 2008 {published data only}

Balaban RB, Weissman JS, Samuel PA, Woolhandler S. Redefining and redesigning hospital discharge to enhance patient care: a randomized controlled study. Journal of General Internal Medicine 2008; 23(8): 1228-33.

Bolas 2004 {published data only}

Bolas H, Brookes K, Scott M, McElnay J. Evaluation of a hospital-based community liaison pharmacy service in Northern Ireland. Pharmacy World & Science 2004; 26(2): 114-20.

Evans 1993 {published data only}

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Balaban 2008

Methods

RCT

Participants

A culturally and linguistically diverse group of patients admitted to a 100-bed community teaching hospital (Somerville Hospital) as an emergency. The hospital is affiliated with Harvard Medical School, which provides a safety net system.

Number recruited: T = 47, C = 49

Number with diabetes: T = 12/47, C = 18/49

Number with heart failure: T = 5/47, C = 5/49

Number with COPD: T = 6/47, C = 6/49

Number with depression: T = 23/47, C = 19/49

Number of patients recruited: T = 47, C = 49

Mean age: T = 58 years, C = 54 years

Sex (number female): T = 27/47 (57.4%), C = 30/49 (61%)

Non-English speaking: T = 19/47 (40%), C = 9/49 (18.4%)

Patients had to have a "medical home" to be discharged to; this is defined as having an established primary care provider (physician or nurse practitioner)

Interventions

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: not clear

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: a comprehensive Patient Discharge Form was provided to patients in one of 3 languages (English, Spanish and Portuguese). The form sought to identify communication problems that occur during the transition of care, including patient's lack of knowledge about their condition and any gaps in outpatient follow-up care or follow up of test results.

Implementation of the discharge plan: the Discharge Form was electronically transferred to the RN at the patient's primary care facility, a primary care RN contacted the patient and reviewed the Discharge Form and the medication included in the discharge-transfer plan

Monitoring phase: by primary care RN who telephoned the patient to assess their medical status, review the Patient Discharge Form, assess patient concerns and confirm scheduled follow-up appointments. Immediate interventions were arranged as needed and the discharge form and telephone notes were forwarded electronically to the primary care provider who reviewed the form.

Outcomes

Hospital length of stay and readmission rates

Follow up: at 21 and 31 days

Notes

122 patients randomised and 24 excluded after randomisation as they were discharged to another institution, 2 were excluded as they died during the hospital admission, leaving 96 participants T = 47, C = 49

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described

Allocation concealment?

Unclear

Not described

Blinding?
All outcomes

Yes

Main outcome measure was readmission rates.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Follow-up data for > 80%

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

No

Comparison at end of treatment only



Bolas 2004

Methods

RCT

Participants

Patients recruited within 48 hours of an emergency or unplanned admission to the medical admissions unit, aged 55 years or over and taking 3 regular drugs or more

Exclusion criteria: those transferred to another hospital, admitted or transferred to a nursing home, patient or caregiver unable to communicate with pharmacist, any mental illness or alcohol related admission, or home visit, or follow up was declined on admission.

Number of patients recruited: T = 119, C = 124

Mean age: T = 73 years, C = 75 years

Sex: T = female 41/119 (%), C = 42/124 (%)

Living alone: T = 27/119, C = 34/124

Interventions

Setting: Antrim Hospital, a 426-bed district general hospital in Northern Ireland

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: not described

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: use of a comprehensive medication history service, provision of an intensive clinical pharmacy service including management of patients’ own drugs brought to hospital, personalised medicines record and patient counselling to explain changes at discharge.

Implementation of the discharge plan: discharge letter outlining complete drug history on admission and explanation of changes to medication during hospital and variances to discharge prescription. This was faxed to GP and community pharmacist. Personalised medicine card, discharge counselling, labelling of dispensed medications under the same headings for follow up.

Monitoring: medicines help line

Control intervention: standard clinical pharmacy service

Outcomes

Patient satisfaction, knowledge of medicines, hoarding of medicines

Readmissions and length of stay data not reported

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated random number

Allocation concealment?

Unclear

Allocation concealment was not described

Blinding?
All outcomes

No

Yes for readmission data. No for knowledge of medicines and GP and community pharmacists' views.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Follow up of patients: 67% (162/243)

Low response rate in survey of GPs (55% response rate) and community pharmacists (56% response rate)

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Evans 1993

Methods

RCT

Participants

Participants: patients were screened for risk factors that would prolong their length of hospital stay. Patients were older people with a medical condition, neurological condition, or recovering from surgery.

Number of patients recruited: T = 417, C = 418

Mean age: T = 66.6 years, C = 67.9 years

Interventions

Setting: VA Hospital, Seattle

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: yes, patients screened for risk factors that may prolong length of stay, increase risk of readmission, or discharge to a nursing home

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: during discharge planning information on support systems, living situation, finances and areas of need were obtained from the medical notes, interviews with the patient and family, and consulting with the physician and nurse

Implementation of the discharge plan: discharge planning initiated on day 3 of hospital admission and these patients were referred to a social worker. Plans were implemented with measurable goals using goal attainment scaling. 

Control: received discharge planning only if referred by medical staff and usually on the 9th day of hospital admission, or not at all

Outcomes

Hospital length of stay, readmission to hospital, discharge destination, health status. Follow up at 3 months.

Notes

Also validated an instrument to assess high-risk patients

Intervention implemented on day 3 of hospital admission

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described

Allocation concealment?

Unclear

Not described

Blinding?
All outcomes

Yes

Yes for objective measures

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow-up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Harrison 2002

Methods

RCT

Participants

Older people with congestive heart failure who lived within the regional home care radius (60 km), were expected to be discharged with home nursing care and were not cognitively impaired

Number of patients recruited: T = 100, C = 100

Mean age: T = 75.5 years (SD 10.4), C = 75.7 years (SD 9.7)

Sex: T = 43/92, C = 44/100

Interventions

Setting: large urban teaching hospital, Ottawa, Canada

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: yes, patients' notes were flagged as a signal to the primary nurse to follow a checklist for Transitional Care

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: yes. Comprehensive discharge planning which included hospital and community nurses working together to smooth transition from hospital to home (Transitional Care intervention); a structured evidence based protocol was used for counselling and education for heart failure self-management (Partners in Care for Congestive Heart Failure). The protocol followed AHCPR guidelines. Home nursing visits - the same number as the control group.

Implementation of discharge plan: from admission to discharge, with telephone outreach within 24 hours of discharge

Control group: received usual care for hospital-to-home transfer which involved completion of a medical history, nursing assessment form and a multidisciplinary plan. Discharge planning meetings took place weekly. A regional home care co-ordinator consulted with the hospital team as required. Patients received the same number of home nurse visits as the intervention group.

Outcomes

Health related quality of life, symptom distress and functioning. Emergency room visits and readmissions at 12 weeks.

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated schedule of random numbers

Allocation concealment?

Yes

Random allocation by a research co-ordinator

Blinding?
All outcomes

No

No for patient assessed outcomes

Yes for objective measure of readmission

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

157/200 (81%) completed the study

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Hendriksen 1990

Methods

RCT

Participants

Elderly patients admitted to 4 wards, including surgical

Number of patients recruited: T = 135, C = 138

Mean age: T = 76.5 years, C = 76.6 years

Interventions

Setting: hospital in suburb of Copenhagen

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: not reported

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: patients had daily contact with the project nurse who discussed their illness with them and discharge arrangements

Implementation of the discharge plan: there was liaison between hospital and primary care staff. Project nurse visited patients at home after discharge and could make one repeat visit.

Control group care described as usual care

Outcomes

Hospital length of stay, readmission to hospital, discharge destination

Notes

Details of measures of outcome not provided. Translated from Danish. Intervention implemented at time of admission.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described

Allocation concealment?

Unclear

Not described

Blinding?
All outcomes

Yes

For objective measures of outcome

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Not described

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Jack 2009

Methods

RCT

Participants

Patients who were emergency admissions to the medical teaching service and who were going to be discharged home. Participants had to have a telephone, comprehend the study details and consent process in English and have plans to be discharged to a US community.

Number of participants recruited: T = 373, C = 376

Mean age (SD): T: 50.1 (15.1), C: 49.6 (15.3)

Sex: T = 195 men (52%), C = 176 men ( 47%)

White non-Hispanic: T = 106 (28%), C = 103 (27%); Black non-Hispanic: T = 191 (51%), C = 197 (52%); Hispanic: T = 38 (10), C = 38 (10%); other race or mixed race: T = 38 (10%), C = 38 (10%)

Interventions

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: at admission, the nurse discharge advocate (DA) completed the (re-engineered discharge) RED intervention components

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: with information collected from the hospital team and the participant, the DA created the after-hospital care plan (AHCP), which contained medical provider contact information, dates for appointments and tests, an appointment calendar, a colour-coded medication schedule, a list of tests with pending results at discharge, an illustrated description of the discharge diagnosis, and information about what to do if a problem arises. Information for the AHCP was manually entered into a Microsoft Word template, printed, and spiral-bound to produce an individualised, colour booklet

Implementation of the discharge plan: the DA used scripts from the training manual to review the contents of the AHCP with the participant. On the day of discharge the AHCP and discharge summary were faxed to the primary care provider (PCP).

Monitoring phase: clinical pharmacist telephoned the participants 2 to 4 days after the index discharge to reinforce the discharge plan by using a scripted interview. The pharmacist had access to the AHCP and hospital discharge summary and, over several days, made at least 3 attempts to reach each participant. The pharmacist asked participants to bring their medications to the telephone to review them and address medication-related problems; the pharmacist communicated these issues to the PCP or DA

Additional information on the intervention available at www.bu.edu/fammed/projectred/index.html

Outcomes

Readmission, patient satisfaction and cost

Notes

Waiting for readmission data from the authors

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Index cards were randomly arranged indicating either the usual care or intervention group, these were in opaque envelopes labelled consecutively with study numbers. We assigned eligible participants who consented to enrollment to a study group by revealing the concealed index card. This process continued until 2 participants were enrolled each day of the week (or 3 participants if the first 2 participants were randomly assigned to the usual care group).

Allocation concealment?

Yes

The authors state that the research assistants could not selectively choose potential participants for enrolment or predict assignment

Blinding?
All outcomes

Yes

Research staff doing follow-up telephone calls and reviewing hospital records were blinded to study group assignment

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Participant-reported outcome data were collected by telephone for 615 of 738 (83%) participants a median of 32 days (IQR, 30 to 36 days) after discharge, with a similar proportion of intervention (307 (83%)) and usual care (307 (83%)) group participants

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data collected at recruitment



Kennedy 1987

Methods

RCT

Participants

Elderly acute care medical patients

Number of patients recruited: T = 39, C = 41

Mean age: T = 80.1 years, C = 80.5 years

Interventions

Setting: 500-bed, non-profit acute care teaching hospital, Texas

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: not reported

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: discharge planning emphasised communication with the patient and family. A primary nurse assessed patients’ post-discharge needs. A comprehensive discharge planning protocol was developed, which included an assessment of health status, orientation level, knowledge and perception of health status, pattern of resource use, functional status, skill level, motivation, and sociodemographic data.

Implementation of the discharge plan: by the primary nurse and other members of the healthcare team. A follow-up visit was made to assess discharge placement.

Control group care not described

Outcomes

Hospital length of stay, re-admission to hospital, discharge destination, health status

Notes

Not clear when intervention implemented

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Random number schedule described

Allocation concealment?

Yes

Allocation provided by the statistics department

Blinding?
All outcomes

Yes

For objective measures of outcome

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Laramee 2003

Methods

RCT

Participants

Patients with confirmed congestive heart failure (CHF), who also had to be at risk for early readmission as defined by the presence of 1 or more of the following criteria: history of CHF, documented knowledge deficits of treatment plan or disease process, potential or ongoing lack of adherence to treatment plan, previous CHF hospital admission, living alone, and 4 or more hospitalisations in the past 5 years

Number recruited: T = 141, C = 146

Mean age: T = 70.6 years (11.4 yrs), C = 70.8 years (12.2 yrs)
Sex (number female) T = 59 (42%), C = 72 (50%)
Ethnicity: not reported
Living alone: not reported
Support at home: T = 127/141 (90%), C = 140/146 (96%)

Interventions

Setting: Burlington, Vt, a 550-bed academic medical centre, which serves the largely rural geographic areas of Vermont and Upstate New York

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: no

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: early discharge planning and co-ordination of care and individualised and comprehensive patient and family education

Implementation of the discharge plan: case manager (CM) assisted in the co-ordination of care by facilitating the discharge plan and obtaining needed consultations from social services, dietary services and physical/occupational therapy. When indicated, arrangements were made for additional services or support once the patient had returned home. The CM also facilitated communication in the hospital among the patient and family, attending physician, cardiology team, and other medical care practitioners through participating in daily rounds, documenting patient needs in the medical record, submitting progress reports to the primary care physician (PCP), involving the patient and family in developing the plan of care, collaborating with the home health agencies and providing informational and emotional support to the patient and family.

Monitoring: 12 weeks of enhanced telephone follow up and surveillance

Control group: inpatient treatments included social service evaluation (25% for usual care group), dietary consultation (15% usual care), PT/OT (17% usual care), medication and CHF education by staff nurses and any other hospital services. Post-discharge care was conducted by the patient's own local physician. The home care service figures were 44%.

Outcomes

Readmissions, mortality, hospital bed days, resource use and patient satisfaction. Follow up at 3 months.

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described

Allocation concealment?

Unclear

Not described

Blinding?
All outcomes

Yes

Yes for readmission and length of stay

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Loss to follow up: 234 / 287 = > 81%

T = 122/141, C = 112/146

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Moher 1992

Methods

RCT

Participants

Elderly medical patients

Number of patients recruited: T = 136, C = 131

Mean age: T = 66.3 years, C = 64.3 years

Interventions

Setting: 2 clinical teaching units, Ottawa

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: no

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: a nurse employed as a team co-ordinator acted as a liaison between members of the medical team and collected patient information

Implementation of the discharge plan: the nurse facilitated discharge planning

Control group received standard medical care

Outcomes

Hospital length of stay, readmission to hospital, discharge destination, patient satisfaction

Notes

Baseline data recorded only on age, sex, diagnosis

Not clear when intervention implemented

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated blocks

Allocation concealment?

Unclear

Allocation procedure not described

Blinding?
All outcomes

Yes

Yes for objective measures of outcome

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Naji 1999

Methods

RCT

Participants

848 acute psychiatric admissions of which 147 (17.3%) were readmissions, 112 (13.2%) were assessed as ineligible by the consultant (too ill or requiring contact with GP), 65 (7.7%) were not registered with a GP or had no fixed address. Of the remaining, 343/524 were recruited: T = 168, C = 175

Interventions

Setting: Aberdeen, Scotland

Pre admission assessment: no

Case finding on admission: no

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient need: not clear

Implementation of the discharge plan: psychiatrist telephoned GP to discuss patient and make an appointment for the patient to see the GP within 1 week following discharge. A copy of the discharge summary was given to the patient to hand deliver to the GP. A copy was also posted.

Monitoring: no

Control group received standard care, patients advised to make an appointment to see their GP and were given a copy of the discharge summary to hand deliver to the GP

Outcomes

Readmission, mental health status, discharge process, cost. Follow up at 1 month for patient assessed outcomes, 6 months for readmissions

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Independent computer program

Allocation concealment?

Yes

Independent to researchers

Blinding?
All outcomes

Yes

Objective measures used for readmission, consultations and length of stay. Validated standardised patient assessed outcomes also measured.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Less than 80% for patient assessed: 1 month completion T = 106/168 (63%), C = 111/175 (63%)

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data collected on day of discharge: baseline completion T = 132/168 (79%), C = 133/175 (76%)



Naughton 1994

Methods

RCT

Participants

Elderly medical patients admitted from emergency department

Number of patients recruited: T = 51, C = 60

Mean age: 80 years

Interventions

Setting: private, non-profit, academic medical centre, Chicago

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: not clear

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: A geriatric evaluation and management team (GEM) assessed the patients’ mental and physical health status and psychosocial condition to determine level of rehabilitation required and social needs. A geriatrician and social worker were the core team members. 

Implementation of the discharge plan: team meetings with the GEM and nurse specialist and physical therapist took place twice a week to discuss patients’ medical condition, living situation, family and social supports, and patient and family’s understanding of the patient’s condition. The social worker was responsible for identifying and co-ordinating community resources and ensuring the post-hospital treatment place was in place at the time of discharge and 2 weeks later. The nurse specialist co-ordinated the transfer to home health care. Patients who did not have a primary care provider received outpatient care at the hospital. 

Control group: received "usual care" by medical house staff and an attending physician. Social workers and discharge planners were available on request.

Outcomes

Hospital length of stay, discharge destination, health service costs

Notes

Intervention implemented at time of admission

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Card indicating assignment to the intervention or control group were placed sequentially in opaque sealed envelopes

Allocation concealment?

Yes

Sealed envelopes provided by admitting clerk

Blinding?
All outcomes

Yes

Yes for objective measures of outcome

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

141 patients initially randomised, of these 25 were ineligible and 5 were transferred to surgical services, leaving 111 to be analysed

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Naylor 1994

Methods

RCT

Participants

Elderly medical and cardiac surgery patients

Mean age: 76 years

Number of patients recruited: T = 140, C = 136

Interventions

Setting: Hospital of the University of Pennsylvania

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: not clear

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: the discharge plan included a comprehensive assessment of the needs of the elderly patient and their caregiver, an education component for the patient and family and interdisciplinary communication regarding discharge status

Implementation of the discharge plan: implemented by geriatric nurse specialist and extended from admission to 2 weeks post-discharge with ongoing evaluation of the effectiveness of the discharge plan

Control group received the routine discharge planning available in the hospital

Outcomes

Hospital length of stay, readmission to hospital, health status, health service costs

Notes

Intervention implemented at time of admission

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described

Allocation concealment?

Unclear

Not described

Blinding?
All outcomes

Yes

Yes for objective measures

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

52/364 (14%) changed their minds about participating in the study or could not be contacted

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Nazareth 2001

Methods

RCT

Participants

Elderly patients, aged 75 years and over, on 4 or more medicines who were discharged from 3 acute wards and one long-stay ward. Each patient had a mean of 3 chronic medical conditions, and was on a mean of 3 drugs (SD 2) at discharge. Mean age of participants 84 years (SD 5.2)

Number of patients recruited: T = 181, C = 181

Interventions

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: not clear

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: a hospital pharmacist assessed patients' medication, rationalised the drug treatment, provided information and liaised with caregiver and community professionals. An aim was to optimise communication between secondary and primary care professionals.

Follow-up visit by community hospital at 7 to 14 days after discharge to check medication and intervene if necessary. Subsequent visits arranged if appropriate.

Implementation of the discharge plan: a copy of the discharge plan was given to the patient, caregiver, community pharmacist and GP

Monitoring: follow up in the community by a pharmacist

Control group were discharged from hospital following standard procedures, which included a letter of discharge to the GP. The pharmacist did not provide a review of medications or follow up in the community

Outcomes

Hospital readmission, mortality, quality of life, client satisfaction, knowledge and adherence to prescribed drugs, consultation with GP

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated random numbers

Allocation concealment?

Yes

Allocation by independent pharmacist at the health authority's central community pharmacy office

Blinding?
All outcomes

Yes

Blinding of objective outcomes

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

At each follow up time the number of deaths and readmissions were accounted for. 2 control patients moved away prior to 6-month follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Pardessus 2002

Methods

RCT

Participants

Aged >= 65 who were hospitalised for falling and were able to return home. Patients were excluded if they were cognitively impaired (MM < 24), did not have a phone, lived further than 30 km, or if the falls were secondary to cardiac, neurologic, vascular, or therapeutic problems.

Sex: (number female) T = 23/30 (76%), C = 24/30 (80%)

Number recruited: T = 30, C = 30

Interventions

Setting: acute geriatric department in les Bateliers hospital, Lille, France

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: all admitted patients during the trial period were screened for inclusion and exclusion criteria. Baseline information obtained at beginning of hospitalisation.

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: yes. 2-hour home visit by occupational therapist and a physical medicine/rehabilitation doctor to evaluate patient abilities in home environment - ADL, IADL, transfers, mobility and environmental hazards. Enabled observation of patient in real conditions of life. Social supports addressed by social worker.

Implementation of the discharge plan: modification of home hazards and safety advice in home situation, adaptation of recommendations and prescriptions, particularly for physical therapy, speedy evaluation of technical aids and social supports needed

Monitoring: telephone follow up was conducted by an occupational therapist to check if the home modifications were completed and assist if necessary

Control group: received physical therapy and were informed of home safety and social assistance if required. No home visit.

Outcomes

Functional status, falls, readmissions, mortality and residential care at 6 and 12 months

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Random number table

Allocation concealment?

Unclear

Not described

Blinding?
All outcomes

Yes

For objective measure of outcome only (readmission and mortality)

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Unclear

Baseline data reported



Parfrey 1994

Methods

RCT

Participants

Medical and surgical patients

Mean age: 53 years

Number of patients recruited: hospital A: T = 421, C = 420

Interventions

Setting: Newfoundland

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: developed a questionnaire to identify patients requiring discharge planning

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: assessment was based on the questionnaire which covered the patient’s social circumstances at home; if the admission was an emergency admission or a readmission; the use of allied health and community services; mobility and activities of daily living; medical or surgical condition

Implementation of the discharge plan: referrals to allied health professionals following completion of the questionnaire for discharge planning

Control group did not receive the questionnaire; discharge planning occurred if the discharge planning nurses identified a patient or received a referral

Outcomes

Hospital length of stay at 6 and 12 months

Notes

Also validated an instrument to assess high-risk patients

Intervention implemented at time of admission

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described

Allocation concealment?

Yes

Sealed envelopes

Blinding?
All outcomes

Yes

Yes for objective measures of outcome

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Preen 2005

Methods

RCT

Participants

Patients with chronic obstructive pulmonary disease, cardiovascular disease, or both.

Mean age: 75.1± 10.9 years

Sex: (number female): T = 57 (62%), C = 58 (59%)

Number of patients recruited: T = 91, C = 98

Interventions

Setting: 2 tertiary hospitals in Western Australia

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: no

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: yes. Discharge planning was based on the Australian Enhanced Primary Care Initiative and tailored to each patient. The discharge plan was developed 24 to 48 hours prior to discharge. Problems were identified from hospital notes and patient/caregiver consultation, goals were developed and agreed upon with the patient/caregiver based on personal circumstances, and interventions and community service providers were identified who met patient needs and who were accessible and agreeable to the patient.

Implementation of the discharge plan: the discharge plan was faxed to the general medical practitioner (GP) and consultation with the GP was scheduled within 7 days post-discharge. Copies faxed to all service providers identified on the care plan.

Monitoring: research nurse followed up if GP did not respond in 24 hours and the GP scheduled a consultation (within 7 days post-discharge) for patient review

Control group: patients were discharged under the hospitals’ existing processes following standard practice of Western Australia where all patients have a discharge summary completed, which is copied to their general practitioner

Outcomes

SF-12, patient satisfaction and views of the discharge process and GP views of the discharge planning process at 7 days post discharge

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described

Allocation concealment?

Yes

Described as an "allocation concealment technique"

Blinding?
All outcomes

No

Blinding for objective measures of outcome

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

61/189 patients did not return surveys (32% drop-out), GP 70.4% response rate at 7 days post-discharge

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

At discharge from hospital



Rich 1993

Methods

RCT

Participants

Older people with congestive heart failure (CHF)

Number recruited: 261 with congestive heart failure were identified: 52 were classified as low risk, 123 as intermediate risk (with 1 risk factor), 65 as high risk for rehospitalisation and 21 died during the admission and were excluded from the analysis, leaving 98 patients (61 moderate risk, 37 high risk): Treatment = 63, Control = 35 (recruited between April 1988 and March 1989)

Age: 70 years and older

Sex: (number female) T = 38/63 (60%), C = 20/35 (57%)

Ethnicity: number white T = 29/63, C = 20/35

The following were excluded: patients at low risk (n = 52), those who died during admission (n = 21), residence outside the catchment area (n = 23), planned discharge to a nursing home or long-term care facility (n = 15), non-cardiac illness likely to result in readmission, psychiatric disturbance (n = 8), patient or physician refusal (n = 23), logistical reasons (n = 21)

Interventions

Setting: Jewish Hospital at Washington University

Pre-admission assessment: yes

Case finding on admission: yes

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: yes

1. Intensive education about CHF and its treatment during daily visits by cardiovascular research nurse to discuss the diagnosis, symptoms, treatment, follow up and prognosis of CHF using a 15-page booklet Congestive Heart Failure: a Patient’s Guide which was developed by the investigators for the elderly CHF patient. Dietary advice by dietician and study nurse; a 1.5 to 2.0 gram sodium diet was designed, minimising changes in eating patterns.

2. Assessment of medication with recommendations designed to improve compliance and reduce adverse effects. A medication card was provided detailing the time and dose of all drugs. Information about side effects was given. Daily recording of weights was emphasised and patients were instructed to contact researchers for weight changes in excess of 3 to 5 pounds. Scales were provided if necessary.

3. Early discharge planning: patient seen by a social worker and member of the home care team to facilitate discharge planning and ease the transition from the hospital to the home environment. Economic, social and transport problems were identified and managed.

4. Enhanced follow up through home care and telephone contacts with additional assistance provided if needed. Patients were visited at home within 48 hours of hospital discharge and then 3 times in the first week and at regular intervals thereafter. At each visit, the home care nurse reinforced the teaching materials, reviewed medications, diet and activity guidelines, physical assessment, and cardiovascular examination, plus assessed for additional problem areas. Study nurse contacted patients by phone, and patients were encouraged to call researchers or personal physician with any new problems or questions.

Implementation of the discharge plan: yes

Monitoring: yes

Control intervention: all conventional treatments as requested by the patient’s attending physician. These included social service evaluation, dietary and medical teaching, home care and all other available hospital services. Control group received study education materials and formal assessment of medications. The social service consultations and home care referrals were lower (29% versus 34%).

Outcomes

Length of stay, readmission to hospital, readmission days quality of life, cost at 3 months follow up

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

2:1 treatment:control allocated

Allocation concealment?

Unclear

Not described

Blinding?
All outcomes

Yes

For objective measures of outcome (readmission, mortality)

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Rich 1995

Methods

RCT

Participants

Confirmed heart failure and at least 1 of the following risk factors for early readmission: priory history of heart failure, 4 or more hospitalisations in the preceding 5 years, congestive heart failure precipitated by acute MI or uncontrolled hypertension

Age: median age 79 years

Ethnicity: non-white race 55%

Sex: (number female) T = 96/142 (68%), C = 83/140 (59%)

Living alone: T = 58/142 (41%), C = 62/140 (44%)

Exclusion criteria: residence outside the catchment area for the Jewish Hospital Home Care, planned discharge to a long-term care facility, severe dementia, severe psychiatric illness, anticipated survival of less than 3 months, refusal to participate, logistic or discretionary reasons (e.g. participation in the pilot study)

Number recruited: T = 142 C = 140 (recruited between July 1990 and June 1994)

Interventions

Jewish Hospital at Washington University Medical Centre, US

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: yes

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: yes. This included using a teaching booklet, individualised dietary assessment and instruction by a dietician with reinforcement by the cardiovascular research nurse, consultation with social services to facilitate discharge planning and care after discharge, assessment of medications by geriatric cardiologist, intensive follow up after discharge though the hospital’s home care services, plus individualised home visits and telephone contact with the study team.

Implementation of the discharge plan: yes with social services

Monitoring: not clear

Control group: received all standard treatment and services ordered by their primary physicians

Outcomes

Mortality, readmission to hospital, quality of life, cost at 3 months follow up. Quality of life and cost data were collected from a subgroup of patients only: quality of life = 126, cost = 57

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated list of random numbers

Allocation concealment?

Yes

Neither patient nor members of the study team were aware of the treatment assignment until after randomisation

Blinding?
All outcomes

Yes

For objective measures of outcome (mortality, readmissions and death)

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Shaw 2000

Methods

RCT

Participants

Patients discharged from a psychiatric hospital or care of the elderly ward with a mean age of 47 (SD 17) years. 82% in the intervention group were diagnosed with an affective disorder, and 57% in the control group. 43% in the intervention group were diagnosed with a psychotic disorder, and 16% in the control group. Number of drugs on admission ranged from 1 to 10.

Number recruited: T = 51, C = 46

Interventions

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: no

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: pre-discharge assessment with a pharmacy checklist which assessed patient’s knowledge and identified particular problems, such as therapeutic drug monitoring, compliance aid requirements and side effects

Implementation of the discharge plan: a pharmacy discharge plan was supplied to the patients' community pharmacist for the intervention group

Control group care not described

Outcomes

Readmission to hospital, readmission due to non-compliance, medication problems after being discharged from hospital

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Table of generated numbers with a randomised permuted block size of 6

Allocation concealment?

Yes

Randomisation by the project pharmacist

Blinding?
All outcomes

No

Not possible to blind patients

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

> 30% attrition at 12 weeks

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Sulch 2000

Methods

RCT

Participants

Patients were recovering from a stroke (excluded those with a mild deficit and those with severe cognitive or physical disability)

Mean age (SD): T = 75 (11) years, C = 74 (10) years

Interventions

Setting: stroke rehabilitation unit at a teaching hospital in London, UK

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission: no

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: rehabilitation and discharge planning, with regular review of discharge plan.

Implementation of the discharge plan: senior nurse implemented the integrated care pathway (ICP). Multi disciplinary training preceded implementation of the ICP. ICP was piloted for 3 months prior to recruitment to the trial. 

Control group: to avoid contamination the multidisciplinary process of care received by the control group was reviewed with a 3-month run-in period to ensure implementation. Groups received comparable amounts of physiotherapy and occupational therapy.

Outcomes

Length of hospital stay, discharge destination, mortality at 26 weeks, mortality or institutionalisation, activities of daily living index, anxiety and depression, quality of life

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated list of randomised numbers

Allocation concealment?

Yes

Randomisation office allocated patients to intervention or control

Blinding?
All outcomes

No

Participants and health professionals aware of allocation group

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported



Weinberger 1996

Methods

RCT

Participants

Patients with diabetes mellitus, heart failure, chronic obstructive pulmonary disease

Number of patients recruited: T = 695, C = 701

Mean age: T = 63.0 years, C = 62.6 years

Interventions

Setting: 9 VA hospitals

Pre-admission assessment: no

Case finding on admission:no

Inpatient assessment and preparation of a discharge plan based on individual patient needs: 3 days before discharge a primary nurse assessed the patient's post-discharge needs. 2 days before discharge the primary care physician visited the patient and discussed patient's discharge plan with the hospital physician and reviewed the patient. Primary nurse made an appointment for the patient to visit the primary care clinic within 1 week of discharge.

Implementation of the discharge plan: patient provided with education materials and given a card with the names and beeper numbers of the primary care nurse and physician. Primary care nurse telephoned the patient within 2 working days after discharge. Primary care physician and primary nurse reviewed and updated the treatment plan at the 1st post-discharge appointment.

Control group did not have access to the primary care nurse and received no supplementary education or assessment of needs beyond usual care

Outcomes

Readmission to hospital, health status, patient satisfaction, intensity of primary care

Notes

Discharge planning within 3 days of discharge
9 VA hospitals participated in the trial

Discharge planning within 3 days of discharge

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Produced by statistical co-ordinating centre

Allocation concealment?

Yes

Allocation made by telephoning the statistical co-ordinating centre

Blinding?
All outcomes

Yes

Objective measures of outcome and telephone interviews

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised accounted for at follow up

Free of selective reporting?

Unclear

Not able to judge from available information

Baseline data?

Yes

Baseline data reported

DA = discharge advocate; ADL = activities of daily living; AHCP = after-hospital care plan; C = control; CHF = congestive heart failure; CM = case manager; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; IADL = instrumental activities of daily living; ICP = integrated care pathway; IQR = interquartile range; MI = myocardial infarction; MM=mini-mental assessment; OT=occupational therapist; PCP = primary care provider; PT=physiotherapist; RCT = randomised controlled trial; RED = re-engineered discharge; RN = registered nurse; T = treatment



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Applegate 1990

RCT: discharge planning plus geriatric assessment unit

Brooten 1987

Discharge planning plus home care package

Brooten 1994

Discharge planning plus home care package plus counselling

Carty 1990

Early post-partum hospital discharge

Casiro 1993

Intervention: discharge planning plus home care package

Choong 2000

Intervention: clinical pathway for patients with a fractured neck of femur, discharge planning is not described

Donahue 1994

Intervention discharge planning plus post-discharge care package

Dudas 2001

Intervention is focused on telephone follow up not discharge planning. Randomised to groups after discharge from hospital.

Epstein 1990

RCT: consultative geriatric assessment and limited follow up

Fretwell 1990

RCT: consultative inpatient multidisciplinary team care

Gayton 1987

Controlled trial: inpatient geriatric consultation team

Germain 1995

Geriatric assessment and intervention team

Gillette 1991

Hospital based case management team for neonatal intensive care

Haggmark 1997

Study design not clear

Hansen 1992

RCT: follow-up home visits

Hickey 2000

1. Patients in the intervention group received discharge planning from a nurse case manager, patients in the control group received discharge planning on request

2. Method of randomisation not described. Unit of randomisation was a ward team, 4 randomised to intervention and 2 to standard care.

Hogan 1990

Controlled trial of geriatric consultation team and follow up after discharge

Jenkins 1996

RCT: discharge teaching book

Karppi 1995

Discharge planning plus geriatric assessment unit

Kleinpell 2004

Intervention and control groups received discharge planning, the intervention group also received a discharge planning questionnaire

Kravitz 1994

Nested cohort study of post-discharge follow up

Landefield 1995

Special unit plus rehabilitation

Martin 1994

RCT of discharge planning plus hospital at home

McGrory 1994

Assessed primary nursing and discharge teaching

McInnes 1999

Both groups received discharge planning, intervention group also received GP input to discharge planning process

Melin 1993

Post-discharge care

Melin 1995a

RCT (secondary analysis). In-home primary care.

Melin 1995b

Post-discharge care

Murray 1995

Controlled trial. Communication between hospital and home.

Naylor 1999

RCT. Discharge planning and home follow up.

Naylor 2004

The intervention was a complex package of care where the main emphasis was not on discharge planning. During the hospitalisation phase there was collaboration with physicians and other providers to optimise the patient’s health status at discharge, design the discharge plan, and arrange for needed home care services. Special emphasis was placed on preventing functional decline and streamlining medication regimens. Advanced practice nurses (APNs) were able to provide input to the nursing staff regarding the discharge needs of patients and caregivers, thus maximising the time staff nurses devoted to these areas. APNs worked with discharge planners to prevent duplication of post-discharge services and co-ordinate the ordering of essential medical supplies.

Nickerson 2005

No results reported for the control group

Nikolaus 1995

Pilot study for comprehensive geriatric assessment

Reuben 1995

RCT of comprehensive geriatric assessment in HMO setting

Rich 1993b

Pilot study of discharge planning plus home care package

Rich 1995b

Discharge planning plus home care package

Rubenstein 1984

Discharge planning plus geriatric assessment unit

Saltz 1988

RCT: effect of geriatric consultation team on discharge placement

Siu 1996

Geriatric assessment started at hospital and continued at home

Smith 1988

RCT: post-discharge intervention to reduce non-elective readmission

Thomas 1993

RCT: comprehensive geriatric consultation team

Townsend 1988

Post-discharge care

Victor 1988

Augmented home help scheme

Voirol 2004

RCT of a paediatric pharmacy discharge planning process. There was a high loss to follow up of T = 91/145 (63%), C = 81/146 (55%)

Winograd 1993

RCT: inpatient interdisciplinary geriatric assessment team

APN= HMO=health maintenance organisation; RCT = randomised controlled trial



Resumen de los hallazgos

Summary of findings for the main comparison. Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates for patients admitted to hospital with a medical condition

Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates for patients admitted to hospital with a medical condition

Patient or population: Patients admitted to hospital with a medical condition
Settings: Hospital
Intervention: Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates

Unscheduled readmission within 3 months of discharge from hospital

Study population

RR 0.85
(0.75 to 0.97)

2612
(12 studies)

⊕⊕⊕⊝
moderate 1,2

This pooled analysis includes one trial recruiting patients admitted to hospital following a fall

266 per 1000

226 per 1000
(200 to 258)

Medium risk population

305 per 1000

259 per 1000
(229 to 296)

Unscheduled readmission within 3 months of discharge from hospital

Study population

RR 0.85
(0.74 to 0.97)

2552
(11)

This pooled analysis excludes one trial recruiting patients admitted to hospital following a fall

270 per 1000

230 per 1000
(200 to 262)

Medium risk population

350 per 1000

298 per 1000
(259 to 340)

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 We did not identify unpublished literature for inclusion in the review.
2 The evidence was downgraded to moderate as allocation concealment was unclear for 5 of the 11 trials.



Summary of findings 2 Effect of discharge planning on hospital length of stay See Summary of findings 2

Summary of findings 2. Effect of discharge planning on hospital length of stay

Discharge planning for patients admitted to hospital with a medical condition

Patient or population: Patients admitted to hospital with a medical condition
Settings: Hospital
Intervention: Discharge planning

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

Discharge planning

Hospital length of stay
Follow-up: 3 to 6 months

The mean hospital length of stay ranged across control groups from
5.7 to 12.4 days 1

The mean hospital length of stay in the intervention groups was
0.91 lower
(1.55 to 0.27 lower)

1765
(10 studies)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2,3

Hospital length of stay
Follow-up: 3 to 6 months

The mean hospital length of stay ranged across control groups from
5.7 to 12.4 days 1

The mean hospital length of stay in the intervention groups was
1.01 lower
(1.61 to 0.4 lower)

1765
(10 studies)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2,3

Kennedy et al (1987) did not report a standard deviation (sd), this comparison uses the sd from Naylor et al (1994) as both studies were conducted in the US.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 The range excludes length of stay of 45 days reported by Sulch as this was an outlier.
2 The evidence was downgraded to moderate as allocation concealment was unclear for 4 of the 10 trials.
3 We did not identify unpublished literature for inclusion in the review.



Figuras

Figure 1

Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.


Figure 1


Analysis 1.1

Comparison 1 Hospital length of stay, Outcome 1 Hospital length of stay - older patients with a medical condition.


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Hospital length of stay, Outcome 2 Hospital length of stay - older medical and surgical patients.


Analysis 1.2


Analysis 1.3

Comparison 1 Hospital length of stay, Outcome 3 Hospital length of stay - older surgical patients.


Analysis 1.3


Analysis 1.4

Comparison 1 Hospital length of stay, Outcome 4 Sensitivity analysis imputing missing SD for Kennedy trial.


Analysis 1.4


Analysis 2.1

Comparison 2 Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates, Outcome 1 Patients with a medical condition.


Analysis 2.1


Analysis 2.2

Comparison 2 Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates, Outcome 2 Patients who have had surgery.


Analysis 2.2


Analysis 2.3

Comparison 2 Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates, Outcome 3 Patients with medical or surgical condition.


Analysis 2.3


Analysis 2.4

Comparison 2 Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates, Outcome 4 Unscheduled readmission within 3 months of discharge from hospital.


Analysis 2.4


Analysis 2.5

Comparison 2 Effect of discharge planning on unscheduled readmission rates, Outcome 5 Patients with a mental health diagnosis.


Analysis 2.5


Analysis 3.1

Comparison 3 Effect of discharge planning on days in hospital due to unscheduled readmission, Outcome 1 Patients with a medical or surgical condition.


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Effect of discharge planning on days in hospital due to unscheduled readmission, Outcome 2 Patients with a medical condition.


Analysis 3.2


Analysis 3.3

Comparison 3 Effect of discharge planning on days in hospital due to unscheduled readmission, Outcome 3 Patients with a surgical condition.


Analysis 3.3


Analysis 4.1

Comparison 4 Mortality, Outcome 1 Mortality at 6 to 9 months.


Analysis 4.1


Analysis 4.2

Comparison 4 Mortality, Outcome 2 Mortality for trials recruiting both patients with a medical condition and those recovering from surgery.


Analysis 4.2


Analysis 5.1

Comparison 5 Effect of discharge planning on patient health outcomes, Outcome 1 Patients with a medical condition.


Analysis 5.1


Analysis 5.2

Comparison 5 Effect of discharge planning on patient health outcomes, Outcome 2 Patients with a surgical condition.


Analysis 5.2


Analysis 5.3

Comparison 5 Effect of discharge planning on patient health outcomes, Outcome 3 Patients with a medical or surgical condition.


Analysis 5.3


Analysis 5.4

Comparison 5 Effect of discharge planning on patient health outcomes, Outcome 4 Effect of discharge planning on patients' and carers' satisfaction.


Analysis 5.4


Analysis 5.5

Comparison 5 Effect of discharge planning on patient health outcomes, Outcome 5 Patients with a mental health diagnosis.


Analysis 5.5


Analysis 6.1

Comparison 6 Effect of discharge planning on healthcare costs, Outcome 1 Patients with a medical condition.


Analysis 6.1


Analysis 6.2

Comparison 6 Effect of discharge planning on healthcare costs, Outcome 2 Patients with a surgical condition.


Analysis 6.2


Analysis 7.1

Comparison 7 Effect of discharge planning on use of primary care services, Outcome 1 Patients with a medical condition.


Analysis 7.1


Analysis 8.1

Comparison 8 Effect of discharge planning on patients' place of discharge, Outcome 1 Patients with a medical condition.


Analysis 8.1


Analysis 8.2

Comparison 8 Effect of discharge planning on patients' place of discharge, Outcome 2 Patients with a medical or surgical condition.


Analysis 8.2


Analysis 8.3

Comparison 8 Effect of discharge planning on patients' place of discharge, Outcome 3 Patients discharged from hospital to home.


Analysis 8.3


Analysis 8.4

Comparison 8 Effect of discharge planning on patients' place of discharge, Outcome 4 Older patients admitted to hospital following a fall in residential care at 1 year.


Analysis 8.4


Analysis 9.1

Comparison 9 Outpatient attendance, Outcome 1 Older patients with a medical condition.


Analysis 9.1


Analysis 10.1

Comparison 10 Medication, Outcome 1 Medication problems after being discharged from hospital.


Analysis 10.1


Analysis 10.2

Comparison 10 Medication, Outcome 2 Adherence to medicines.


Analysis 10.2


Analysis 10.3

Comparison 10 Medication, Outcome 3 Knowledge about medicines.


Analysis 10.3


Analysis 10.4

Comparison 10 Medication, Outcome 4 Hoarding of medicines.


Analysis 10.4


Analysis 11.1

Comparison 11 Satisfaction, Outcome 1 Satisfaction.


Analysis 11.1


Analysis 12.1

Comparison 12 Cost, Outcome 1 Patients with a mental health diagnosis.


Analysis 12.1


Analysis 12.2

Comparison 12 Cost, Outcome 2 Patients with heart failure.


Analysis 12.2


Analysis 12.3

Comparison 12 Cost, Outcome 3 Patients admitted to a general medical service.


Analysis 12.3


Analysis 13.1

Comparison 13 Process of care measures, Outcome 1 Process of care.


Analysis 13.1


Analysis 14.1

Comparison 14 Emergency room visits, Outcome 1 First visits to the emergency room.


Analysis 14.1


Analysis 15.1

Comparison 15 Number of falls at follow up, Outcome 1 Older people admitted to hospital following a fall.


Analysis 15.1