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Compresión para las úlceras venosas de las piernas
Susan O'Meara, Nicky A Cullum, E Andrea Nelson
Esta revisión debería citarse como: Susan O'Meara, Nicky A Cullum, E Andrea Nelson. Compresión para las úlceras venosas de las piernas (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD000265. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Alrededor del 1% de las personas que viven en países industrializados padecerá de úlceras de las pierna en alguna ocasión. La mayoría de estas úlceras de las piernas se debe a problemas en las venas, que ocasionan una acumulación de sangre en las extremidades. Las úlceras de las piernas originadas por problemas venosos se llaman úlceras venosas (varicosas o estasis). El tratamiento principal ha sido una prenda de compresión firme (venda o media) para ayudar al retorno venoso. Existe un gran número de prendas de compresión disponibles y no está claro si son efectivas para tratar las úlceras venosas ni cuál es la más efectiva.

Objetivos

Realizar una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorios de la efectividad clínica de los sistemas de vendas o medias de compresión en el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas.

Las siguientes son preguntas específicas abordadas por la revisión:

1. ¿Ayuda la aplicación de vendas o medias de compresión a la cicatrización de las úlceras venosas?
2. c) ¿Qué sistema de vendas o medias de compresión es el más efectivo?

Estrategia de búsqueda

Para esta actualización se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (14/10/08); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, número 4, 2008); Ovid MEDLINE (1950 hasta octubre, semana 1, 2008); Ovid EMBASE (1980 hasta 2008, semana 41) y en Ovid CINAHL (1982 hasta octubre, semana 1, 2008). No se aplicaron restricciones de fecha o de idioma.

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios que incluían personas con úlceras venosas de las piernas y evaluaban cualquier tipo de sistema de vendas de compresión o calcetería compresiva reunían los requisitos para la inclusión. Los comparadores incluyeron ninguna compresión (p.ej. apósito primario solo, venda no compresiva) o un tipo alternativo de compresión. Los ensayos tenían que informar una medida objetiva de cicatrización de la úlcera para ser incluidos (medida de resultado primaria para la revisión). Las medidas de resultado secundarias de la revisión fueron la recurrencia de úlceras, los costos, la calidad de vida, el dolor, los eventos adversos y los retiros. No hubo restricciones sobre la fecha, el idioma o el estado de publicación de los ensayos.

Obtención y análisis de los datos

Los detalles de los estudios elegibles se extrajeron y se resumieron mediante una tabla de extracción de datos. La extracción de datos fue realizada por un revisor y verificada de forma independiente por un segundo revisor.

Resultados principales

En total, se incluyeron 39 ECA que informaron 47 comparaciones.

Pregunta 1 de la revisión: existen pruebas razonables de siete ECA de que las úlceras venosas cicatrizan más rápidamente con compresión que sin ella.

Pregunta 2 de la revisión: los resultados de seis ensayos de compresión con un único componente indicaron que esta estrategia fue menos efectiva que la compresión con varios componentes. Las pruebas de los sistemas de compresión con dos componentes (3 ensayos) y tres componentes (4 ensayos) indicaron mejores resultados cuando un componente elástico estaba incluido. Las diferentes versiones de compresión con cuatro componentes (basadas en el sistema de vendas de cuatro capas Charing Cross) tienen una efectividad similar (3 ensayos). La compresión con cuatro componentes (variantes de la venda de cuatro capas Charing Cross) es más efectiva que la compresión con varios componentes que incluye una venda de poca elasticidad (6 ensayos). Es difícil determinar la efectividad relativa de las vendas de cuatro capas en comparación con los sistemas de vendas de pasta debido a las diferencias entre los sistemas de pasta (5 ensayos). No hubo diferencias en cuanto a la efectividad entre la bota de compresión ajustable y las vendas de compresión (2 ensayos) o entre las medias de compresión de una sola capa y las vendas de pasta (2 ensayos). Al parecer, las medias de dos capas fueron más efectivas que la venda de poca elasticidad (2 ensayos). La efectividad relativa de la compresión tubular, en comparación con las vendas de compresión, no estuvo clara a partir de las pruebas disponibles (2 ensayos).

Tres ensayos informaron la recurrencia de úlceras; debido a la escasez de datos y a que los ensayos no fueron diseñados principalmente para evaluar este resultado, no fue posible establecer conclusiones firmes. Aunque varios ensayos incluyeron datos sobre el costo, sólo uno presentó un análisis de la relación entre costo y efectividad realizado de forma rigurosa. Los resultados de este análisis indicaron que las vendas de cuatro capas eran más efectivas, en relación con los costos, que la compresión con varios componentes que incluía una venda de poca elasticidad. Siete ensayos evaluaron la calidad de vida relacionada con la salud y ninguno de ellos observó diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Varios ensayos evaluaron el dolor, ya sea como un resultado independiente o como parte de la evaluación de los eventos adversos. En general, los datos no indicaron diferencias claras entre los grupos de tratamiento. Es posible que las medias se asocien con menos dolor que las vendas, pero en vista de la escasez de los datos disponibles este hecho requiere evaluación adicional. Muchos de los ensayos informaron eventos adversos y/o retiros. En términos generales, estos resultados parecen ser similares entre los diferentes grupos de tratamiento.

Conclusiones de los autores

La compresión aumenta las tasas de cicatrización de las úlceras comparadas con ninguna compresión. Los sistemas de varios componentes son más efectivos que los sistemas de un solo componente. Los sistemas de varios componentes que contienen una venda elástica parecen ser más efectivos que los que están compuestos principalmente por elementos no elásticos.

Resumen en términos sencillos

Vendas y medias de compresión para ayudar a la cicatrización las úlceras venosas de las piernas

Las úlceras venosas de las piernas aparecen cuando el retorno sanguíneo de las venas de las piernas hacia el corazón es lento o está obstruido. La cicatrización de estas úlceras puede llevar mucho tiempo (semanas o meses) y pueden causar problemas a los pacientes, además de ser muy costosa para el servicio de salud. Las vendas de compresión ayudan al retorno venoso y existen varios tipos de vendas, algunos de ellos están constituidos por un solo tipo de venda mientras que otros incluyen la aplicación de varias vendas diferentes a la pierna. Las medias de compresión a veces se utilizan como una alternativa a las vendas de compresión. Esta revisión examina la efectividad de las vendas de compresión versus ninguna compresión y compara los diferentes tipos de vendas y medias de compresión. Se analizó cuán bien funcionan estos diferentes tratamientos con respecto a la cicatrización de las úlceras. Se encontró que la aplicación de compresión fue mejor que no utilizar compresión y que las vendas con varios componentes actuaron mejor que los sistemas de un solo componente. Los sistemas de varios componentes (vendas o medias) parecen funcionar mejor cuando una parte es una venda elástica.

Antecedentes

Venous leg ulcers: magnitud del problema y tratamiento con compresión

En el Reino Unido, la prevalencia puntual de úlceras activas de las piernas se estimó en 1,5/1000 (Callam 1992a; Lees 1992) y en Australia se informó una tasa similar (Baker 1991). La prevalencia aumenta con la edad y es mayor entre las mujeres (Callam 1992a). Las úlceras de las piernas suelen constituir una enfermedad crónica recurrente, con una duración de los episodios que va desde semanas a más de 10 años (Callam 1985; Moffatt 1995; Noonan 1998). Esta enfermedad representa un costo considerable, tanto para el paciente en términos de dolor, restricción de la movilidad y aislamiento social (Charles 1995; Hareendran 2005) como para el servicio de salud. La estimación del costo anual del tratamiento de las úlceras de las piernas para el National Health Service (NHS) del Reino Unido fue de £230 millones a £400 millones durante 1990-1991 (Bosanquet 1992). Un estudio más reciente estimó el costo de la atención de las úlceras de las piernas para el sistema de salud del Reino Unido en £212 700 a £333 400 anuales (año de cotización 1999) (Ellison 2002). Otra evaluación estimó que el costo promedio del tratamiento de una úlcera venosa de la pierna en el Reino Unido oscila entre 814 y 1.994 Euros (año de cotización 2002), con mayores costos asociados con heridas más grande y más crónicas (Ragnarson Tennvall 2005). La mayoría de las úlceras de las piernas se asocian con enfermedades venosas, y los antecedentes de una trombosis de venas profundas son ampliamente aceptados como un factor predisponente de insuficiencia venosa y en consecuencia, de úlceras venosas; sin embargo, todavía no se conoce la etiología de las úlceras de las piernas. Está demostrado que la insuficiencia venosa está asociada con una mayor presión hidrostática en las venas de las piernas, y para revertir esta situación y ayudar al retorno venoso se aplica la compresión externa, en diversas formas, como un tratamiento para las úlceras venosas de las piernas.

Se han aplicado diversas formas de vendaje con el transcurso de los años. En el siglo XVII, la compresión se aplicaba mediante el uso de medias rígidas acordonadas, y las vendas elastizadas se introdujeron a mediados del siglo XIX (Thomas 1995). A principios del siglo XXI aún persiste una gran diversidad de tratamientos para las úlceras venosas de las piernas. En los EE.UU., se favorece la bota de Unna (una venda rígida tipo yeso); en el Reino Unido, se utilizan ampliamente las vendas de cuatro capas (V4C) (que incluyen componentes elásticos), en tanto que en Australia y Europa continental es habitual el uso de vendas de poca elasticidad (VPE). Esta revisión resume las pruebas de la efectividad de las diferentes formas de vendas de compresión y medias de compresión para las úlceras venosas de las piernas. Se excluyeron de esta revisión específicamente los dispositivos que aplican compresión intermitente o pulsátil al miembro, que han sido evaluados en otra revisión Cochrane (Nelson 2008).

Clasificación de los diferentes tipos de compresión:

Existen muchas maneras de aplicar compresión, incluidos los sistemas de un solo componente (es decir, un tipo de venda o media) y los sistemas que constan de varios componentes (diferentes tipos de vendas o medias utilizadas juntas). La interpretación de las comparaciones entre los sistemas de compresión se ve obstaculizada por la falta de normas de rendimiento acordadas internacionalmente; por ejemplo, los sistemas de clasificación para las medias de compresión son diferentes entre el Reino Unido y Europa continental. En el Reino Unido se han desarrollado indicadores de rendimiento para las vendas y las medias de compresión (BS7505:1995). Las vendas se categorizan como de retención, apoyo o compresión, según su rendimiento en pruebas estandarizadas de laboratorio. Las vendas de compresión se subdividen según la cantidad de fuerza requerida para extenderlas y por consiguiente, el nivel de compresión que pueden aplicar a la extremidad. Además, el rendimiento de laboratorio de una venda puede no reflejar su rendimiento en el uso clínico, ya que el mismo podría depender de la técnica de aplicación y el entrenamiento de quien aplica la venda. A continuación se enumeran los sistemas de compresión comúnmente utilizados para las úlceras venosas de las piernas (de Thomas 1995).

Clasificación de las vendas:

  • Clase 1: vendas de retención. Se utilizan para retener los apósitos.

  • Clase 2: vendas de apoyo. Se utilizan para apoyar las distensiones y los esguinces, p.ej., crepé. Otras vendas de esta categoría pueden aplicar compresión de leve a moderada, p.ej. Elastocrepe (Smith and Nephew), Rosidal K (Lohmann), Comprilan (Beiersdorf), cuando se utilizan técnicas de aplicación específicas y las vendas vuelven a aplicarse con frecuencia.

  • Clase 3a: compresión de luz. Estas vendas ejercen de 14 mmHg a 17 mmHg en el tobillo cuando se aplican en un espiral simple, p.ej. Elset (Seton Scholl).

  • Clase 3b: compresión moderada. Estas vendas ejercen de 18 mmHg a 24 mmHg en el tobillo cuando se aplican como un espiral simple, p.ej. Venda adhesiva de compresión Granuflex (ConvaTec).

  • Clase 3c: compresión alta. Estas vendas ejercen de 25 mmHg a 35 mmHg en el tobillo cuando se aplican como un espiral simple, p.ej. Setopress (Seton Scholl) y Tensopress (Smith and Nephew).

  • Clase 3d: compresión extra alta. Estas vendas ejercen hasta 60 mmHg en el tobillo cuando se aplican como un espiral simple, p.ej., Blue Line Webbing.

La calcetería puede emplearse tanto para tratar las úlceras abiertas como para disminuir el riesgo de recurrencia luego de la cicatrización y se clasifica de forma similar según el nivel de compresión aplicada al miembro. Es importante destacar que la calcetería está sujeta a menos variabilidad que las medias al momento de su aplicación:

  • Clase 1: apoyo leve, proporciona de 14 mmHg a 17 mmHg en el tobillo. Se utiliza para tratar las venas varicosas.

  • Clase 2: apoyo medio, proporciona de 18 mmHg a 24 mmHg en el tobillo. Se utiliza para tratar las varicosidades más graves y para prevenir las úlceras venosas de las piernas.

  • Clase 3: apoyo fuerte, proporciona de 25 mmHg a 35 mmHg en el tobillo. Se utiliza para tratar la hipertensión crónica grave y las venas varicosas graves, y para prevenir las úlceras venosas de las piernas.

Tendencias recientes en la clasificación de los sistemas de compresión

Un informe reciente de un grupo internacional de expertos para establecer un consenso ha debatido la validez de la clasificación de vendas descrita anteriormente y ha recomendado una clasificación basada en criterios alternativos (Partsch 2008). En particular, este grupo hace una distinción entre capas y componentes de los sistemas de vendas de compresión. Mientras que anteriormente los diferentes sistemas de compresión se describieron como "de una sola capa", "de dos capas", "de cuatro capas", etc., este informe plantea que la aplicación de todas las vendas incluye cierto grado de superposición y, por lo tanto, es erróneo clasificar cualquier sistema de vendas como "de una sola capa". El grupo recomendó que se describan los componentes de la compresión, tales como la lana ortopédica, la venda de crepe o las vendas elásticas adhesivas. Otros criterios de clasificación recomendados incluyen la presión debajo de la venda (medida en la zona media de la pantorrilla con el paciente en decúbito supino) y la propiedad elástica del sistema de compresión en su conjunto. En cuanto a la presión debajo de la venda, se han propuesto categorías alternativas a las descritas por el British Standards Institute (BS7505:1995) , basadas en mediciones in vivo En términos generales, los rangos de presión propuestos por el grupo de consenso son más altos que los del British Standards Institute. La recomendación de evaluar la propiedad elástica del sistema de compresión en su conjunto se desprende de la noción de que aunque las partes individuales de un sistema de vendas de compresión puedan ser elásticas, la interacción entre los diferentes componentes podría dar lugar a un sistema que no sea elástico. A fin de evaluar esta propiedad, se ha propuesto una medición denominada "static stiffness index" (SSI) (índice de rigidez estática); definido como la diferencia en las presiones debajo de la venda medidas de pie y en decúbito supino. Se ha sugerido que un aumento de la presión de 10 mmHg cuando el paciente se mueve de decúbito supino a posición de pie define la falta de elasticidad (rigidez alta) y un aumento de < 10 mmHg corresponde a la elasticidad (rigidez baja) (Partsch 2008). Los resultados de un estudio de hemodinámica, realizado en 42 pacientes con insuficiencia venosa crónica tratados con medias de compresión de clase II, indicaron que el cociente entre la presión en actividad máxima y la presión en descanso (una medida de rigidez) está estrechamente relacionado con la mejoría hemodinámica y un mayor cociente representa un retorno venoso reducido (Häfner 2001). Cuando las vendas de compresión se utilizan como componente único, todavía pueden definirse como "elásticas" y "no elásticas" (Partsch 2008).

Los sistemas de varios componentes utilizados habitualmente incluyen:

  • No elásticas/de poca elasticidad: lana ortopédica más entre uno y tres rollos de venda de poca elasticidad

  • Sistema de pasta no elástica: venda de pasta más venda de apoyo, p.ej. Elastocrepe (Smith and Nephew)

  • Bota de Unna: venda rígida de pasta

  • Varias capas con tres capas elásticas: lana ortopédica más venda de clase 3c, p.ej. Tensopress (Smith and Nephew) más venda de forma tubular, p.ej. Shaped Tubigrip (Seton Scholl)

  • Varias capas con cuatro capas elásticas: lana ortopédica más venda de apoyo (crepe) más venda de clase 3a (p.ej. Elset, Seton Scholl) más venda adhesiva (p.ej. Coban, 3M).

La versión anterior de esta revisión definió los diferentes sistemas de compresión según el número de capas, en tanto que, de acuerdo con las recomendaciones del grupo de consenso esbozadas anteriormente, esta versión se refiere a los componentes. Sin embargo, cuando un ensayo empleó como tratamiento la venda de cuatro capas Charing Cross original, o una variante muy similar, se sigue utilizando el término "vendas de cuatro capas" (V4C) porque constituye un sistema de vendas internacionalmente reconocido. Es más difícil clasificar los diferentes sistemas de compresión en relación con la presión debajo de la venda o el SSI ya que, en general, esta información no está disponible en los informes de los ensayo clínicos. A fin de sumar conocimiento para establecer la manera óptima de clasificar los diferentes sistemas de compresión, al principio de esta revisión se consultaron expertos en viabilidad de los tejidos y se los invitó a completar una encuesta. En la encuesta se enumeraron diferentes tipos de compresión y diversas clasificaciones y se les pidió a los entrevistados que proporcionaran, en su opinión, la mejor opción de clasificación. Además, fueron invitados a hacer comentarios. En la medida de lo posible, la información obtenida a partir de este ejercicio se utilizó para clasificar y agrupar los diferentes tipos de tratamiento de compresión de esta revisión, además de servir de ayuda en la interpretación de los resultados.

Riesgos asociados con el uso de compresión

El uso de compresión para mejorar el retorno venoso y ayudar a la cicatrización de las úlceras venosas no está exento de riesgo. La aplicación de compresión externa a presiones muy altas reducirá el suministro de sangre a la piel y puede ocasionar un daño por presión. De igual manera, la aplicación de presiones moderadas a los pacientes con deficiencia en el suministro de sangre a las piernas también puede provocar un daño por presión. Las guías clínicas nacionales del Reino Unido recomiendan que todos los pacientes que presentan una úlcera de la pierna se sometan a un examen de detección de enfermedades arteriales, mediante la medición Doppler del índice de presión tobillo/brazo (IPTB) realizada por personal capacitado (Royal College of Nursing 2006). La enfermedad arterial clínicamente significativa a menudo se define con un valor de corte del IPTB inferior a 0,8. Los pacientes con úlceras venosas de las piernas que tienen un IPTB entre 0,5 y 0,7 pueden ser elegibles para recibir compresión modificada (Moffatt 2007). Como parte de esta revisión, se han registrado los datos disponibles sobre el IPTB inicial y los eventos adversos relacionados con el tratamiento.

Objetivos

Realizar una revisión sistemática de todas las evaluaciones fiables de la efectividad clínica de los sistemas de vendas o medias de compresión en el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas.

Las preguntas específicas abordadas por la revisión y las comparaciones consideradas para responderlas son las siguientes:

Pregunta 1: ¿Ayuda la aplicación de vendas o medias de compresión a la cicatrización de las úlceras venosas?

Pregunta 2: c) ¿Qué sistema de vendas o medias de compresión es el más efectivo clínicamente?

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) prospectivos que evaluaron vendas o medias de compresión para el tratamiento de las úlceras venosas. Se excluyeron los estudios que utilizaron métodos cuasialeatorios para asignar el tratamiento (p.ej. alternancia o números de historia clínica pares/impares). Los ensayos se incluyeron si: las terapias de compresión bajo investigación eran la única diferencia sistemática entre los brazos de estudio; y si informaron una medida objetiva de cicatrización de las úlceras, tal como el tiempo transcurrido hasta la cicatrización completa, la frecuencia de la cicatrización completa, el cambio en el tamaño de la herida o la tasa de cicatrización Se excluyeron los ensayos que informaron solamente evaluaciones subjetivas de la mejoría o el deterioro de la herida. No hubo restricciones en los artículos basadas en el idioma o en el estado de la publicación.

Tipos de participantes

Se incluyeron los ensayos que reclutaron personas de cualquier edad con úlceras venosas de las piernas (también podían describirse como estasis o úlceras varicosas) en cualquier contexto de atención. Dado que el método de diagnóstico de las úlceras venosas puede variar entre los estudios, no existen definiciones estandarizadas aplicadas, pero cada estudio debe referirse al uso de compresión para ulceras venosas en lugar de otros tipos de úlceras de las piernas p.ej., arteriales, mixtas o vasculíticas.

Tipos de intervenciones

Se incluyeron los ensayos que evaluaron cualquier tipo de vendas o medias de compresión en pacientes con úlceras venosas de las piernas, entre ellos, los estudios que evaluaron lo siguiente: sistemas de vendas elásticos o no elásticos con un solo componente; sistemas de vendas con varios componentes; dispositivos tubulares de compresión; botas de compresión; y calcetería compresiva (medias). Los comparadores incluyeron ninguna compresión (p.ej. apósito primario solo o vendas no compresivas) o un tipo alternativo de compresión. Dado que el interés principal de la Pregunta 2 de la revisión fue evaluar la efectividad relativa de los diferentes tipos de tratamientos de compresión, los ensayos que comparaban la compresión con otros tratamientos (p.ej. cirugía, tratamiento farmacológico) fueron excluidos. Además, se excluyeron los ensayos que informaban sobre el uso de compresión neumática intermitente, ya que dicho tratamiento es el tema de otra revisión Cochrane (Nelson 2008).

Tipos de medida de resultado

Para ser incluidos, los ensayos debían informar al menos una medida de resultado primaria.

Resultados primarios

Medidas objetivas de cicatrización tales como:

  • Tiempo hasta la cicatrización completa

  • Proporción de úlceras sanadas en el período de prueba

  • Cambio en el tamaño de la úlcera (superficie o volumen)

  • Tasa de cambio en el tamaño de la úlcera (superficie o volumen)

Resultados secundarios

  • Recurrencia de las úlceras

  • Costes

  • Calidad de vida

  • Dolor

  • Eventos adversos

  • Retiros de pacientes

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Los detalles de la estrategia de búsqueda para la versión original de esta revisión están disponibles en el Apéndice 1.

Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas para identificar ECA sobre el uso de vendas o medias para el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas, sin restricciones de fecha o idioma:

Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (búsqueda 14/10/08)
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL,) - número 4, 2008
Ovid MEDLINE - 1950 hasta octubre, semana 1, 2008
Ovid EMBASE - 1980 hasta 2008, semana 41
Ovid CINAHL - 1982 hasta octubre, semana 1, 2008

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda para el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL):

#1 MeSH descriptor Occlusive Dressings explode all trees
#2 MeSH descriptor Stockings, Compression explode all trees
#3 (compression or bandag* or stocking* or hosiery or wrapp*):ti,ab,kw
#4 (#1 OR #2 OR #3)
#5 MeSH descriptor Leg Ulcer explode all trees
#6 (varicose NEXT ulcer*) or (venous NEXT ulcer*) or (leg NEXT ulcer*) or (foot NEXT ulcer*) or (stasis NEXT ulcer*):ti,ab,kw
#7 (#5 OR #6)
#8 (#4 AND #7)

Las estrategias de búsqueda para Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE y Ovid CINAHL se pueden encontrar en el Apéndice 2, Apéndice 3 y Apéndice 4 respectivamente. La búsqueda en Ovid MEDLINE se combinó con la estrategia de búsqueda Cochrane altamente sensible para identificar ensayos aleatorios en MEDLINE: versión que maximiza la sensibilidad y la precisión (revisión 2008); formato Ovid (Lefebvre 2008). Las búsquedas en EMBASE y CINAHL se combinaron con los filtros del ensayo creados por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (SIGN 2008).

Búsqueda de otros recursos

Se examinaron las listas de referencias de todos los estudios nuevos identificados en esta actualización, a fin de detectar cualquier estudio adicional no identificado mediante las búsquedas electrónicas.

Para la primera versión de esta revisión, se estableció contacto con expertos en atención de heridas y compañías farmacéuticas para obtener información acerca de ensayos no publicados, en curso y recientemente publicados. También se estableció una Comisión Asesora; esta comisión colaboró con la revisión de las listas de referencias en busca de omisiones e informó a los revisores acerca de cualquier ensayo no publicado, en curso o recientemente finalizado.

Obtención y análisis de los datos

Extracción y manejo de los datos

Las referencias identificadas por las búsquedas se introdujeron en un paquete informático bibliográfico (ProCite). Dos revisores trabajaron de forma independiente y examinaron las referencias. Si cualquiera de los revisores consideró que una referencia era potencialmente pertinente, se obtuvo el informe completo para un análisis más minucioso. Los dos revisores tomaron decisiones independientes acerca de la inclusión y exclusión de los estudios, mediante el análisis de cada informe recuperado en función de los criterios de selección descritos anteriormente. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Los detalles de los estudios elegibles se obtuvieron y resumieron mediante una planilla de extracción de datos. Se extrajeron los siguientes datos:

  • fuente poblacional

  • criterios de inclusión / exclusión de pacientes

  • contexto de atención

  • variables iniciales por grupo, p.ej. edad, sexo, superficie inicial de las úlceras, duración de las úlceras

  • descripción de las intervenciones y números de pacientes asignados al azar a cada intervención

  • descripción de cualquier cointervención/atención estándar

  • período de seguimiento

  • medidas de resultado primarias y secundarias

Se realizaron intentos para obtener los datos que faltaban en los informes mediante el contacto con el autor. Los estudios que se habían publicado por duplicado se incluyeron sólo una vez y se extrajeron todos los datos relevantes. La extracción de datos fue realizada por un revisor y verificada de forma independiente por un segundo revisor. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Cada estudio se evaluó críticamente de acuerdo con los siguientes criterios de calidad:

  • adecuación del método de asignación al azar (generación de secuencias)

  • ocultación de la asignación al momento de la asignación al azar

  • si se abordaron de forma adecuada los datos de resultado incompletos

  • cegamiento de la evaluación de la cicatrización de la herida

  • equivalencia inicial de los grupos en cuanto a los factores pronósticos importantes (superficie y duración de la úlcera)

La calidad metodológica de los ensayos de esta revisión en su conjunto se comenta de forma narrativa (ver "Riesgo de sesgo de los estudios incluidos" más adelante). Además, se emplea información sobre la evaluación de la validez en las secciones de resumen para cada tipo de comparación, en un intento de distinguir los diferentes ensayos en cuanto a su calidad metodológica y de resumir el cúmulo de pruebas.

Síntesis de los datos

En la síntesis narrativa, los ensayos incluidos se agruparon según los tipos de compresión que evaluaban. Por ejemplo, las evaluaciones de los sistemas de un solo componente se describieron por separado de las evaluaciones que se centraban en la compresión con varios componentes. Dentro de cada grupo de comparación, los estudios se agruparon cuando parecían similares en cuanto a los métodos, las características de los participantes, las intervenciones y los resultados. Se realizó una prueba de la heterogeneidad estadística para cada resultado agrupado. La heterogeneidad estadística se definió como un valor de p de ji cuadrado de 0,1 o mayor y la prueba de I2 se realizó para calcular el porcentaje de variabilidad en las estimaciones del efecto a causa de la heterogeneidad más que del azar (Higgins 2003). Se ha sugerido que cuando la estimación de I2 es mayor que cero, se deben realizar tanto análisis de efectos fijos como de efectos aleatorios y se debe tener en cuenta cualquier diferencia en las estimaciones (Sterne 2008). Cuando la heterogeneidad clínica, metodológica y estadística no fue evidente, los estudios similares se agruparon mediante un modelo de efectos fijos. Se utilizó además un modelo de efectos aleatorios cuando I2 fue mayor que cero en ausencia de heterogeneidad clínica o metodológica evidente. Cuando no fue posible o apropiado agrupar los datos, se informaron las estimaciones individuales de los ensayos en la síntesis narrativa.

Para los resultados dicotómicos (p.ej. frecuencia de cicatrización completa durante el período de estudio), se calcularon las estimaciones del riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% de cada ensayo individual y se agruparon si se consideró apropiado. Se presentó el riesgo relativo en lugar del odds ratio (OR) ya que este último da lugar a una sobrestimación del tamaño del efecto cuando las tasas de eventos son altas, como en el caso de la mayoría de los ensayos que informaron la cicatrización de heridas crónicas.

Para los resultados continuos (p.ej. porcentaje de cambio en la superficie de la úlcera, tasa de cicatrización en cm2 por semana), se calculó la diferencia de medias (DM) con IC del 95% para cada ensayo individualmente. Cuando resultó apropiado, los ensayos se agruparon mediante la diferencia de medias ponderada (DMP). Cuando los ensayos evaluaron el mismo resultado con diferentes escalas (p.ej. el cambio en la superficie de la úlcera en cm2 y como porcentaje) pero por lo demás no parecían ser metodológica, clínica o estadísticamente heterogéneos, las estimaciones se agruparon mediante la diferencia de medias estandarizada (DME).

En cuanto a los resultados de tiempo transcurrido hasta el evento, las estimaciones del cociente de riesgos instantáneos (CRI) e IC del 95% presentadas en los informes de los ensayos se convirtieron en el log rank observado menos los eventos esperados y la varianza de esta estadística (Tierney 2007). Cuando resultó apropiado, las estimaciones se agruparon mediante un modelo de efectos fijos (modelo de efectos aleatorios no disponible para este análisis). Cuando I2 fue mayor que cero, se investigaron las fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera de evaluación.

En esta revisión se incluyen 39 ECA que informan 47 comparaciones. Tres evaluaciones se publicaron sólo como resúmenes de congresos (Colgan 1995;Kralj 1996;Knight 1996).

El número de pacientes de los estudios incluidos varió de diez a 387. Poco más de un tercio (36%) tenía tamaños de muestra de 50 pacientes o menos y más de la mitad (62%) reclutó 100 pacientes o menos. Doce ensayos informaron un cálculo a priori del tamaño de la muestra; en general se trató de las evaluaciones más recientes (Morrell 1998; Moffatt 1999; Partsch 2001; Meyer 2003; Moffatt 2003a; O'Brien 2003; Ukat 2003; Franks 2004; Iglesias 2004; Jünger 2004a; Jünger 2004b). Tres de estas evaluaciones estuvieron diseñadas como ensayos de no inferioridad y presentaron un límite propuesto de no inferioridad (Moffatt 1999; Jünger 2004a; Jünger 2004b). Dos estudios más incluyeron alguna información acerca del tamaño de la muestra pretendido, pero no dieron los detalles completos de la estimación (Polignano 2004a; Milic 2007) y uno incluyó una evaluación post hoc del poder estadístico (Meyer 2002). Los 24 ensayos restantes (62%) no proporcionaron información con respecto a la estimación del tamaño de la muestra.

Se consideró que todos los pacientes presentaban ulceras venosas y la mayoría de los ensayos (33/39) especificaron un valor de corte del IPTB para excluir enfermedades arteriales clínicamente significativas al inicio del ensayo. El punto de corte para la aplicación de compresión fue de 0,8 en la mayoría de estos estudios (23/ 33); otros valores fueron 0,7 y 0,75 en otros dos ensayos; 0,9 en siete ensayos y 1,0 en un ensayo.

La mayoría de los informes de los ensayos proporcionaron alguna información sobre los criterios de selección de los pacientes. Cuatro ensayos presentaron detalles mínimos, describiendo sólo el valor de corte para el IPTB (Charles 1991; Duby 1993; Taylor 1998; Ukat 2003) y tres ensayos no incluyeron ninguna información con respecto a la inclusión y exclusión de los pacientes, aparte de la estipulación de que presentaban una úlcera venosa de la pierna (Hendricks 1985; Eriksson 1986; Knight 1996).

La cantidad de presión aplicada a una pierna depende de la técnica de aplicación de vendas o de adaptación de las medias. En general, se informaron pocos detalles en relación con las técnicas utilizadas para aplicar la compresión o la experiencia y la capacitación del personal pertinente. Algunos informes declararon que los dispositivos de compresión se aplicaron según las instrucciones de los fabricantes (Hendricks 1985; Kikta 1988; Moody 1999; Franks 2004; Jünger 2004a; Polignano 2004a). En algunas evaluaciones, la atención estuvo a cargo de enfermeros con experiencia previa en el tratamiento de úlceras de las piernas (Callam 1992b; Scriven 1998;Taylor 1998; Vowden 2000; Meyer 2002; Meyer 2003; Jünger 2004a; Nelson 2007a) mientras que en otros, se proporcionó entrenamiento para el ensayo (Wilkinson 1997; Morrell 1998; Moody 1999; O'Brien 2003; Iglesias 2004; Jünger 2004b).

Rara vez se presentó información sobre las técnicas empleadas para la aplicación de las vendas, pero cuando esta información estuvo disponible las mismas incluyeron una técnica en espiral (Charles 1991; Callam 1992b; Moody 1999), la aplicación en forma de ocho (Meyer 2002; Meyer 2003) y la técnica de Putter (dos vendas aplicadas en direcciones opuestas) (Partsch 2001). En algunos ensayos, los pacientes o sus familiares participaron en la aplicación de los dispositivos de compresión. En un ensayo de botas de compresión, los pacientes ajustaron las correas entre una y otra visita al consultorio para ayudar a mantener el grado original de compresión (DePalma 1999). En otros ensayos, a los pacientes o sus familiares recibieron instrucciones para volver a aplicar las vendas entre una y otra visita al consultorio (Eriksson 1986; Ukat 2003; Jünger 2004b).

Se identificaron siete ECA que compararon compresión y ninguna compresión (Pregunta 1 de la revisión). Los comparadores específicos incluyeron apósito primario solamente (Eriksson 1984; Kikta 1988), vendas no compresivas (Rubin 1990) y atención habitual que no incluía compresión (Charles 1991; Taylor 1998; Morrell 1998; O'Brien 2003).

Para la Pregunta 2 de la revisión (¿Qué sistema de vendas o medias de compresión es el más efectivo clínicamente?), los ensayos se agruparon para reflejar las comparaciones entre los diferentes tipos de compresión. Se formaron ocho grupos de comparación amplios, del siguiente modo:

1. Compresión con un solo componente (elástico o no elástico) versus otros tipos de compresión (6 ensayos). Un ensayo comparó la compresión no elástica con un solo componente con la V4C (Kralj 1996). Las otros ensayos compararon la compresión elástica con un solo componente con: un sistema alternativo de compresión única (venda de pasta) (Cordts 1992), dos componentes (Eriksson 1986), tres componentes (Travers 1992) y cuatro componentes (Colgan 1995; Nelson 2007a).

2. Sistemas de compresión con dos componentes versus otros tipos de compresión (3 ensayos). Los comparadores incluyeron sistemas alternativos con dos componentes (Danielsen 1998; Moody 1999) y la V4C (Moffatt 2003a).

3. Sistemas de compresión con tres componentes versus otros tipos de compresión (4 ensayos); en cada caso la comparación fue otro sistema de tres componentes (Callam 1992b; Duby 1993; Gould 1998; Meyer 2002).

4. V4C original versus versiones alternativas de la V4C (3 ensayos) (Wilkinson 1997; Moffatt 1999; Vowden 2000).

5. V4C versus sistemas de varios componentes basados en la venda de poca elasticidad (6 ensayos)(Duby 1993; Scriven 1998; Partsch 2001; Ukat 2003; Franks 2004; Iglesias 2004).

6. V4C versus sistemas de compresión con una venda de pasta como base (5 ensayos) (Duby 1993; Colgan 1995; Knight 1996; Meyer 2003; Polignano 2004a).

7. Botas de compresión ajustables en comparación con vendas de compresión (2 ensayos); los comparadores fueron un sistema de vendas de pasta (DePalma 1999) y compresión con cuatro componentes (Blecken 2005).

8. Medias de compresión o dispositivos tubulares en comparación con vendas de compresión (6 ensayos). Las comparaciones específicas incluyeron: media de una sola capa versus venda de pasta (Hendricks 1985; Koksal 2003), media de dos capas versus una venda de poca elasticidad (Jünger 2004b; Polignano 2004b), compresión tubular versus venda de poca elasticidad (Jünger 2004a) y un sistema de tres componentes que incorporaba un dispositivo tubular versus un sistema de vendas de tres componentes (Milic 2007).

Casi la mitad de los ensayos (18/39) fueron realizados en el Reino Unido (Charles 1991; Callam 1992b; Travers 1992; Duby 1993; Wilkinson 1997; Gould 1998; Morrell 1998; Scriven 1998; Taylor 1998; Moffatt 1999; Moody 1999; Vowden 2000; Meyer 2002; Meyer 2003; Moffatt 2003a; Franks 2004; Iglesias 2004; Nelson 2007a). Dos se realizaron en Irlanda (Colgan 1995; O'Brien 2003), 11 en Europa continental (Eriksson 1984; Eriksson 1986; Kralj 1996; Danielsen 1998; Partsch 2001; Ukat 2003; Jünger 2004a; Jünger 2004b; Polignano 2004a; Polignano 2004b; Milic 2007), uno en Turquía (Koksal 2003) y siete en los EE.UU. (Hendricks 1985; Kikta 1988; Rubin 1990; Cordts 1992; Knight 1996; DePalma 1999; Blecken 2005). En cuanto al tipo de contexto, todos los estudios (en los que se describió) se realizaron en contextos ambulatorios y comunitarios, y tres de ellos incluyeron algunos pacientes hospitalizados como parte de la muestra (Kralj 1996; Ukat 2003; Polignano 2004a).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Siete ensayos emplearon listas de asignación al azar generadas por computadora (Meyer 2002; Meyer 2003; Moffatt 2003a; O'Brien 2003; Iglesias 2004; Polignano 2004a; Milic 2007) y uno utilizó tablas de números aleatorios para generar la secuencia de asignación al azar (Wilkinson 1997). Otros ensayos que probablemente hayan utilizado un método de asignación al azar satisfactorio fueron Morrell 1998; Taylor 1998; Moffatt 1999 y Jünger 2004a. Seis ensayos utilizaron asignación al azar en bloques (Wilkinson 1997; Scriven 1998; Jünger 2004b; Polignano 2004a; Iglesias 2004; Nelson 2007a). En un intento de promover un equilibrio adecuado de las variables iniciales entre los grupos (p.ej. superficie y duración de la úlcera), varios estudios emplearon asignación al azar estratificada (Wilkinson 1997; Danielsen 1998; Morrell 1998; Scriven 1998; Moffatt 1999; Partsch 2001; Meyer 2002; Meyer 2003; Moffatt 2003a; Franks 2004; Iglesias 2004; Jünger 2004a; Nelson 2007a) o minimización (Taylor 1998). Tres ensayos fueron factoriales e incluyeron comparaciones aleatorias adicionales de otras intervenciones, utilizadas de manera concomitante con la compresión: apósito de tejido de viscosa versus apósito de espuma (Callam 1992b), dos apósitos de espuma diferentes (Franks 2004) y apósito de tejido de viscosa versus apósito hidrocoloide y oxipentifilina oral versus placebo (Nelson 2007a). En la mayoría de los ensayos, la unidad de estudio fue el paciente, pero en cinco estudios se asignaron al azar y se analizaron los miembros (Kikta 1988; Duby 1993; Wilkinson 1997; Scriven 1998; Blecken 2005). Los métodos de análisis utilizados en estos ensayos no tuvieron en cuenta que los datos de cicatrización de los pacientes con ambos miembros incluidos guardan una gran correlación, con una excepción que utilizó asignación al azar en el individuo y empleó un método adecuado para el análisis de la tasa de cicatrización (Blecken 2005).

En términos generales, se consideró que 16 de los 39 ensayos habían incorporado una ocultación de la asignación adecuada. Entre ellos se encuentran tres que utilizaron un servicio telefónico centralizado de asignación al azar (Wilkinson 1997; Iglesias 2004; Jünger 2004a) y uno que empleó un programa de minimización, que se presupone habría sido computarizado y por lo tanto incluiría la ocultación de la asignación (Taylor 1998). Además, nueve estudios informaron el uso de sobres cerrados con algunos otros detalles acerca de este método (es decir, sobres oscuros y/o abiertos en orden secuencial) y los revisores suponen que este método daría lugar a una adecuada ocultación de la asignación (Morrell 1998; Scriven 1998; Vowden 2000; O'Brien 2003; Ukat 2003; Jünger 2004b; Polignano 2004a; Franks 2004; Nelson 2007a). Otros tres ensayos afirmaron haber ocultado la asignación pero no dieron detalles de los métodos utilizados para tal fin; una vez más, los revisores suponen que los métodos utilizados fueron satisfactorios (Rubin 1990; Danielsen 1998; Meyer 2003). En una evaluación, los autores del ensayo confirmaron que la asignación no se ocultó (Moffatt 2003a). En los 22 ensayos restantes, la ocultación de la asignación se realizó ya sea mediante sobres cerrados, sin mayor descripción de los procedimientos exactos seguidos (Kralj 1996; Partsch 2001), o más habitualmente, no se mencionó en absoluto (Eriksson 1984; Hendricks 1985; Eriksson 1986; Kikta 1988; Charles 1991; Callam 1992b; Cordts 1992; Travers 1992; Duby 1993; Colgan 1995; Knight 1996; Gould 1998; DePalma 1999; Moffatt 1999; Moody 1999; Meyer 2002; Koksal 2003; Polignano 2004b; Blecken 2005; Milic 2007). Estos 22 ensayos se clasificaron como "inciertos" en términos de adecuación de la ocultación de la asignación.

Tres ensayos informaron haber realizado el cegamiento de la evaluación de resultados (Gould 1998; Koksal 2003; Jünger 2004b) y uno incorporó el cegamiento de la confirmación de la cicatrización (Iglesias 2004). En ocho ensayos, no hubo cegamiento de la evaluación de resultados (Colgan 1995; Wilkinson 1997; Morrell 1998; Scriven 1998;Partsch 2001; Ukat 2003; Franks 2004; Nelson 2007a) y en todos los otros estudios, o la información relevante no estaba clara o no se mencionaba en absoluto.

Casi la mitad de los ensayos (18/39) realizaron análisis de intención de tratar (intention to treat) (Callam 1992b; Travers 1992; Duby 1993; Colgan 1995; Morrell 1998; Scriven 1998; Moffatt 1999; Partsch 2001; Meyer 2002; Meyer 2003; Moffatt 2003a; O'Brien 2003;Franks 2004; Iglesias 2004; Polignano 2004a; Polignano 2004b; Blecken 2005; Nelson 2007a) y uno presentó los datos sin procesar, de modo que los revisores pudieron realizar tal análisis (Hendricks 1985). En algunos casos los revisores pudieron volver a calcular las estimaciones de la cicatrización completa (resultado dicotómico) sobre la base de un denominador que comprendía todos los pacientes originalmente asignados al azar al tratamiento (Danielsen 1998). En los restantes ensayos, o estaba poco claro si el principio de intención de tratar había sido empleado, o era obvio que no había sido el caso.

Varios estudios pronósticos han indicado que la superficie y la duración inicial de la úlcera son factores predictivos independientes y significativos de la demora en la cicatrización de las úlceras venosas de las piernas (Skene 1992; Franks 1995; Margolis 2000; Margolis 2004; Brown 2004). Por lo tanto, se examinó cada ensayo incluido en relación con el equilibrio de estas variables entre los grupos de tratamiento. En cuatro ensayos, al parecer los grupos de tratamiento eran comparables al inicio del estudio (Partsch 2001;Franks 2004; Iglesias 2004; Nelson 2007a). En total, 21 evaluaciones se clasificaron como "inciertas" con respecto a este criterio, por las siguientes razones: no presentaron datos o proporcionaron información muy limitada (n=8) (Eriksson 1984; Eriksson 1986; Kikta 1988; Knight 1996; Gould 1998; Moody 1999; Meyer 2002; Polignano 2004b); presentaron los valores de las medias en lugar de las medianas (se prefieren las medianas ya que los datos iniciales de la superficie y la duración de la úlcera generalmente contienen sesgo positivo) (n=9) (Charles 1991;Callam 1992b; Cordts 1992; Travers 1992; Kralj 1996; Morrell 1998; Koksal 2003; Jünger 2004a; Blecken 2005); y proporcionaron información insuficiente de al menos una de las variables pronósticas (p.ej. se presentaron los datos en formato categórico, que es menos útil para las comparaciones de grupos) (n=4) (Moffatt 1999; Meyer 2003;Moffatt 2003a; Ukat 2003). El análisis de los valores iniciales de la superficie y la duración de la úlcera indica que existen desequilibrios, los cuales podrían constituir factores de confusión a la hora de determinar el efecto del tratamiento en los 14 estudios restantes (Hendricks 1985; Rubin 1990; Duby 1993; Colgan 1995; Wilkinson 1997;Danielsen 1998; Scriven 1998; Taylor 1998; DePalma 1999; Vowden 2000; O'Brien 2003; Jünger 2004b; Polignano 2004a; Milic 2007).

En algunos aspectos, la calidad metodológica de los ensayos clínicos sobre compresión parece estar mejorando con el transcurso del tiempo; las evaluaciones publicadas en los últimos diez años tienden a incluir un método adecuado de asignación al azar, con intentos de generar grupos equilibrados al inicio del ensayo, ocultación de la asignación y análisis de intención de tratar. La mayoría de los ensayos no utilizan el cegamiento de la evaluación de resultados. Un resumen general de la calidad metodológica de los ensayos incluidos puede encontrarse en Figura 1 y un desglose gráfico por ensayo se presenta en Figura 2. Figura 3 presenta los ensayos en orden cronológico, lo cual ilustra la mejora de la calidad metodológica con el transcurso del tiempo.

Efectos de las intervenciones

Pregunta 1 de la revisión: ¿Ayuda la aplicación de vendas o medias de compresión a la cicatrización de las úlceras venosas?

En total, se identificaron siete ECA que compararon compresión con ninguna compresión. Estos estudios se agruparon de acuerdo con el tipo de comparador: apósito primario solamente (Eriksson 1984; Kikta 1988); vendas no compresivas (Rubin 1990); y atención habitual que no incluía compresión (Charles 1991; Taylor 1998; Morrell 1998; O'Brien 2003).

1.1 Compresión en comparación con apósito primario solo (2 ECA)

Dos ensayos compararon el uso de compresión (ambos con un dispositivo impregnado de pasta como base) con el uso de apósitos primarios solamente (Eriksson 1984; Kikta 1988). En el estudio más antiguo, con base en Suecia, 44 pacientes fueron asignados para recibir una de las siguientes intervenciones durante ocho semanas: apósito de piel porcina liofilizada sin compresión; apósito de lámina de aluminio sin compresión; o tratamiento de compresión que consistía en una media interna de pasta de óxido de zinc más una venda elástica externa (Eriksson 1984). La frecuencia de la cicatrización completa no se informó, las medidas de resultado primarias fueron los porcentajes de disminución de la superficie y el volumen de la úlcera a ocho semanas. Los valores respectivos (según un gráfico sin estimaciones de variabilidad) fueron los siguientes: apósito de piel porcina 65% y 75%; apósito de lámina de aluminio 10% y 0%; y compresión 80% y 90%. Las estimaciones correspondientes al grupo que utilizó el apósito de piel porcina son difíciles de interpretar, ya que la intervención asignada al azar se suspendió a la mitad del estudio debido a la falta de disponibilidad. En ese momento, los pacientes de este grupo se pasaron al tratamiento de compresión. Seis pacientes que recibían el apósito de lámina de aluminio suspendieron el tratamiento debido al deterioro de la úlcera (aumento de tamaño o infección). Ninguno de los pacientes asignados a la compresión suspendió el tratamiento. No se informaron los valores iniciales de la superficie y la duración de la úlcera.

El segundo estudio se realizó en los EE.UU. y reclutó 84 pacientes con 87 úlceras venosas de las piernas (Kikta 1988). Los tratamientos asignados fueron los siguientes: apósito hidrocoloide (n=45 úlceras); y bota de Unna (sin descripción de los componentes exactos) (n=42 úlceras). Cuando la frecuencia de la cicatrización completa a seis meses fue analizada de acuerdo con la intención de tratar (por un revisor), la diferencia estimada entre los grupos no fue estadísticamente significativa: RR 1,50 (IC del 95%: 0,90 a 2,50), p = 0,12 (Análisis 1.1). Los autores informaron que 18 úlceras se retiraron del estudio en un período de dos semanas desde la asignación al azar (6 en el grupo apósito hidrocoloide, 12 en el grupo de compresión, no se dieron las razones), por lo tanto, otros análisis (realizados por los autores) se basaron en 66 pacientes con 69 úlceras. Ninguno de los pacientes que recibían compresión interrumpió el tratamiento debido a eventos adversos, en comparación con diez pacientes del grupo de apósitos hidrocoloides, ocho debido al exudado de la herida y dos debido a celulitis (p = 0,004 para la diferencia entre los grupos). Fue difícil evaluar plenamente la equivalencia inicial porque se informaron los valores de las medias en lugar de las medianas, sin embargo, al parecer la duración inicial de la úlcera era más prolongada en el grupo de compresión (media ± error estándar de la media [sem] 51 ± 17 semanas versus 45 ± 12 semanas). Se requiere cautela al interpretar los resultados porque los datos sobre la cicatrización de varias úlceras de un mismo paciente guardan una gran correlación y no debe suponerse que son independientes. Un análisis inadecuado de tales datos puede generar estimaciones del efecto sesgadas (Altman 1997).

Ambos ensayos utilizaron un criterio de exclusión de pacientes relativo a la presencia de enfermedades arteriales que es menos estricto en comparación con la mayoría de los otros ensayos de tratamiento de compresión (habitualmente IPTB < 0,8): IPTB < 0,75 (Eriksson 1984); e IPTB < 0,7 (Kikta 1988).

1.2 Compresión en comparación con vendas no compresivas (1 ECA)

Un ensayo multicéntrico realizado en los EE.UU. comparó la bota de Unna (venda con pasta de zinc y calamina) con un apósito de espuma de poliuretano (n=36 pacientes) (Rubin 1990). Todos los pacientes recibieron como capa de retención vendas elásticas que no proporcionaban compresión. La estimación del número de pacientes con cicatrización completa a 12 meses favoreció la compresión: RR 2,30 (IC del 95%: 1,29 a 4,10), p = 0,005 (Análisis 2.1). La tasa media de cicatrización (cm2 por día) también fue significativamente mejor en el grupo de compresión: 0,5 versus 0,07 (p = 0,004; no se informó la variabilidad). Ninguno de los pacientes asignados al azar al grupo de compresión se retiró del tratamiento, en tanto que de los pacientes asignados al régimen no compresivo se retiraron nueve debido a exudado de la herida con mal olor. Seis de estos nueve pacientes experimentaron un aumento del tamaño de la úlcera durante el ensayo. No se reportó la duración inicial de la úlcera. La superficie inicial media (rango) de la úlcera al parecer era más grande en el grupo que recibió compresión: 76,0 (0,02 a 600,0) versus 32,2 (6,0 a 270,0) cm2 (no se informaron los valores de las medias).

1.3 Compresión en comparación con atención habitual (4 ECA)

Un ensayo comparó una venda de poca elasticidad (VPE) con la atención habitual proporcionada por un enfermero de distrito (que no incluyó compresión) (Charles 1991). Los otros tres estudios compararon un paquete de atención especializada para úlceras de las piernas, que incluía la provisión de V4C, con el tratamiento habitual de atención primaria que en general no incluyó compresión (Taylor 1998; Morrell 1998; O'Brien 2003). Tres ensayos se realizaron en RU (Charles 1991; Taylor 1998; Morrell 1998) y uno se realizó en Irlanda (O'Brien 2003).

En la evaluación de la VPE versus la atención habitual (N=53 pacientes), más pacientes del grupo de VPE lograron la cicatrización completa a tres meses (71% versus 25%) (Charles 1991). Los autores afirmaron que esta diferencia fue estadísticamente significativa pero no informaron el valor de p. Dado que las cifras brutas de este resultado no estaban claras en el informe del ensayo, no se han representado gráficamente estos datos. El 21% de los participantes del grupo de atención habitual experimentó un aumento en la superficie de la úlcera durante el ensayo versus ninguno del grupo de VPE. Se retiraron tres pacientes de cada grupo.

Tres ensayos compararon compresión con cuatro componentes (la V4C) en el contexto de un servicio comunitario especializado en úlceras de las piernas, con el tratamiento habitual proporcionado por el médico general y el enfermero de distrito (Taylor 1998; Morrell 1998; O'Brien 2003). En un ensayo (N=36 pacientes), un número significativamente mayor de pacientes experimentó la cicatrización completa, a tres meses, en el grupo de compresión: RR 4,0 (IC del 95%: 1,35 a 11,82), p = 0,01 (Análisis 3.1) (Taylor 1998). Otros análisis informados en el documento indicaron que la cicatrización fue más rápida con la V4C. Dos pacientes se retiraron de este tratamiento, en comparación con cuatro del grupo de atención habitual. Según las estimaciones de los análisis de costos, basados en los insumos, el tiempo de atención del enfermero de distrito y los gastos de traslado, los valores fueron significativamente inferiores en el caso de la V4C, tanto por semana como durante el ensayo completo.

El segundo ensayo (N=233 pacientes) no encontró diferencias estadísticamente significativas en la cicatrización completa a un año (Morrell 1998): RR 1,18 (IC del 95%: 0,96 a 1,47), p = 0,12 (Análisis 3.2). Sin embargo, los análisis de supervivencia realizados por los autores del ensayo indicaron que la cicatrización se produjo significativamente más rápido en el grupo de compresión. Las medianas de las semanas transcurridas hasta la cicatrización, según las estimaciones de un análisis de Kaplan-Meier, fueron de 20 versus 43 (p = 0,03; prueba de log rank). Un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado para la edad del paciente, la superficie inicial de la úlcera, la duración inicial de la úlcera y los antecedentes de trombosis de venas profundas, arrojó la siguiente estimación a favor de la V4C: CRI 1,65 (IC del 95%: 1,15 a 2,35) (p < 0,05; valor exacto no informado). La recurrencia de úlceras durante el período de estudio de un año no fue significativamente diferente entre los grupos: RR 1,53 (IC del 95%: 0,88 a 2,66), p = 0,13 (Análisis 3.3) y la prueba de log rank de la diferencia en el tiempo transcurrido hasta la recurrencia tampoco difirió significativamente entre los grupos (p = 0,38). No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al cambio en el estado de salud durante el ensayo, ni en el costo medio para el NHS por pacientes por año. Se retiraron 17 pacientes del grupo de V4C y 23 del grupo de atención habitual. Como se informaron los valores medios, fue difícil evaluar la equivalencia de los grupos, aunque parece ser que el grupo de atención habitual incluyó personas con úlceras más grandes y más crónicas al inicio del ensayo.

El tercer ensayo (N=200 pacientes) encontró que el tiempo de cicatrización fue más corto con la compresión (p = 0,006; prueba de log rank y p = 0,015 según el modelo de Cox ajustado para edad del paciente, superficie inicial de la úlcera, duración inicial de la úlcera, antecedentes de trombosis de venas profundas, diabetes y artritis reumatoide) (O'Brien 2003). Los costos por pierna curada fueron significativamente inferiores en el grupo de compresión: mediana (rango intercuartil) del costo (presunto año de cotización 1999-2000) €209,7 (137,5 - 269,4) versus €234,6 (168,2 - 345,1), p = 0,04. Además, el grupo de compresión experimentó aumentos estadísticamente significativos en algunos aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud, a seis semanas, en comparación con el grupo de atención habitual, detectados tanto en instrumentos específicos de la enfermedad (incluida la puntuación global) como genéricos.

Los resultados de las tres evaluaciones de compresión de cuatro componentes son algo difíciles de interpretar, ya que algunos pacientes del grupo de atención habitual podrían haber recibido compresión pero los detalles completos (p.ej. número de pacientes, tipo de compresión) no siempre están documentados. Además, la aplicación de vendas no es la única diferencia sistemática entre los dos grupos; otros aspectos de la prestación de atención especializada a los grupos de compresión podrían haber influido sobre los resultados.

Resumen de las pruebas para la Pregunta 1 de la revisión: ¿Ayuda la aplicación de vendas o medias de compresión a la cicatrización de las úlceras venosas?

En términos generales, existen pruebas razonables de que las úlceras venosas sanan más rápidamente con compresión que sin ella. Algunos de los beneficios observados en el caso de los pacientes que recibieron un paquete especializado de atención que incluía la aplicación de V4C, en comparación con la atención habitual, podrían ser explicados por aspectos diferentes a la compresión, por ejemplo, un nivel más alto de experiencia profesional que dio lugar a un mejor tratamiento clínico general de las úlceras de las piernas. Los datos indican que los costos asociados con el tratamiento de compresión son inferiores que los costos de las estrategias que no incluyen compresión.

Pregunta 2 de la revisión: c) ¿Qué sistema de vendas o medias de compresión es el más efectivo clínicamente?

2.1 Sistemas de compresión con un solo componente (6 ECA)

Esta sección resume las pruebas de los ensayos clínicos que evaluaron sistemas de compresión con un solo componente en comparación con otros tipos de compresión. A los fines de esta revisión, se presupone que un sistema de compresión de un solo componente consiste en un tipo de venda de compresión que puede utilizarse con o sin un apósito primario. Se describieron los apósitos primarios que fueron empleados, pero no se consideran parte del sistema de compresión. Se identificaron en total seis ensayos. Uno de ellos comparó un sistema no elástico de un solo componente con la V4C (Kralj 1996) en tanto que los otros cinco compararon un sistema elástico de un solo componente con diversos tipos de tratamientos de compresión alternativos (Eriksson 1986; Cordts 1992; Travers 1992; Colgan 1995; Nelson 2007a).

2.1.1 Compresión no elástica con un solo componente (1 ECA)

Un ensayo pequeño (N = 40 pacientes) realizado en Eslovenia encontró tasas similares de cicatrización completa, a seis meses, con una venda no elástica (usada con un apósito primario hidrocoloide) y con la V4C (Kralj 1996): RR 1,14 (IC del 95%: 0,51 a 2,55), p = 0,74 (Análisis 4.1). La información del autor indicó que no todos los pacientes permanecieron en el ensayo durante el período completo de seis meses. Los datos sobre el tiempo transcurrido hasta la cicatrización indicaron que el cierre de las heridas fue más rápido en el grupo que recibió la V4C: valores medios 57,6 días versus 84,9 días (el método para calcular estos valores no se declaró). Se retiraron cuatro pacientes del grupo de V4C y dos del grupo de un solo componente. Como algunos pacientes se reclutaron en un contexto de hospitalización (se desconoce el número) la fuente poblacional puede haber tenido un mayor grado de comorbilidad, en comparación con otros ensayos de tratamiento de úlceras venosas de las piernas que sólo reclutaron los pacientes en la comunidad. Sin embargo, los criterios de exclusión comprendían las enfermedades concomitantes graves.

2.1.2 Compresión elástica con un solo componente (5 ECA)

Se identificaron cinco ensayos que compararon un sistema de compresión elástica de un solo componente con otros tipos de compresión. Estos últimos incluyeron un sistema alternativo de un solo componente (Cordts 1992), dos componentes (Eriksson 1986), tres componentes (Travers 1992) y cuatro componentes (Colgan 1995; Nelson 2007a).

Un ensayo comparó dos sistemas de compresión con un solo componente diferentes: una venda elástica adhesiva usada junto con un apósito primario hidrocoloide versus una venda impregnada con pasta de óxido de zinc y calamina (descrita como bota de Unna, sin otros componentes mencionados) (Cordts 1992). Los análisis se basaron en los pacientes que habían completado el estudio (hubo siete retiros en el grupo de la venda elástica y seis en el de la venda de pasta) (N=43 pacientes asignados al azar; n=30 analizados). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos tratamientos con respecto a los siguientes resultados: cicatrización completa a 12 semanas (RR 1,17; IC del 95%: 0,54 a 2,54) (Análisis 5.1); porcentaje medio de cambio en la superficie de la úlcera en relación con el valor inicial (DM - 65,00%; IC del 95%: -163,44 a 33,44; valores tomados de un gráfico) (Análisis 5.2); tasa media de cicatrización por semana (DM 0,03 cm2/semana; IC del 95%: -0,01 a 0,07) (Análisis 5.3) y puntuación del dolor (no incluido en gráfico). Se reportaron eventos adversos en dos pacientes asignados a la venda elástica y en tres pacientes asignados a la venda de pasta, pero ninguno de ellos requirió el retiro del tratamiento.

Un segundo ensayo comparó la compresión con un solo componente (venda elástica más apósito hidrocoloide) con dos componentes (media impregnada con pasta de óxido de zinc más venda elástica externa) (N=34 pacientes) (Eriksson 1986). En el grupo de un solo componente, el paciente retiró la venda elástica por la noche y volvió a aplicarla en la mañana. No hubo diferencias significativas entre los grupos a 12 semanas en cuanto a la cicatrización completa: RR 1,29 (IC del 95%: 0,62 a 2,65) (Análisis 5.1). Los porcentajes medios de reducción de la superficie y el volumen de la úlcera a 12 semanas (tomados de un gráfico) fueron del 70% y 55%, respectivamente, para la compresión con un solo componente y del 75% y 75% para el sistema que contenía dos componentes. Se retiraron dos pacientes que recibían el sistema de un solo componente, en comparación con tres del otro grupo.

Cuando un sistema de un solo componente (venda elástica adhesiva) se comparó con tres componentes (venda de pasta, venda elástica no adhesiva y cubierta tubular elástica) no se detectaron diferencias estadísticamente significativas, a siete semanas, en el porcentaje de cambio en relación con la superficie inicial de la úlcera (DM -7,0%; IC del 95%: -18,38 a 4,38; sobre la base de los valores tomados de un gráfico) (Análisis 5.2) (Travers 1992). Se reclutaron 27 pacientes y todos finalizaron el estudio. La evaluación de las presiones debajo de la venda en el tobillo no indicó diferencias significativas entre los grupos al comienzo del tratamiento, pero después de una semana el sistema de tres componentes mantuvo mejor la compresión: 23 mmHg versus 35 mmHg (P < 0,01). Todos los pacientes de este ensayo tenían un IPTB inicial de 0,9; un umbral más estricto que el observado en muchos otros ensayos de tratamiento de úlceras venosas de las piernas (generalmente >0,8). La muestra reclutada parece ser relativamente joven (medias de edad: 54 en el grupo de un solo componente y 59 en el de tres componentes). La equivalencia de los grupos de tratamiento al inicio del ensayo no pudo evaluarse fácilmente, a causa de que se informaron los valores medios en lugar de las medianas. Sin embargo, los datos disponibles indicaron que las úlceras más grandes, en promedio, fueron tratadas con el sistema de un solo componente y las úlceras más crónicas fueron asignadas a tres componentes.

Otro ensayo (N=30 pacientes) evaluó tres tipos de compresión: un sistema de compresión con un solo componente que consistía en un apósito primario de espuma de poliuretano más una venda elástica; la V4C (Profore); y una bota de Unna modificada que constaba de cuatro componentes (venda de pasta, venda de crepe de algodón, venda adhesiva elástica y calcetín de compresión de clase II) (Colgan 1995). En cuanto a la cicatrización completa a 12 semanas, no se hallaron diferencias significativas entre los grupos para la comparación entre la compresión con un solo componente y la V4C (RR 0,33; IC del 95%: 0,09 a 1,27) (Análisis 6.1), ni en el caso de un solo componente versus bota de Unna modificada (RR 0,29; IC del 95%: 0,08 a 1,05) (Análisis 5.1). No hubo casos de recurrencia de úlceras durante un período de seguimiento de seis meses (que comenzó al final del período de tratamiento de 12 semanas). Tres pacientes se retiraron del grupo de un solo componente porque no pudieron tolerar la venda. Un paciente se retiró del grupo de bota de Unna debido a una alergia y no se informó ningún retiro del grupo V4C. El costo promedio de las vendas por paciente durante 12 semanas en £ irlandesas (año de cotización no declarado) fue: un solo componente 58,33; bota de Unna 66,24 y V4C 82,54.

Un ensayo amplio (N = 245 pacientes) con diseño factorial de 2x2x2 evaluó pentoxifilina versus placebo, apósito de tejido de viscosa versus apósito hidrocoloide además de compresión con un solo componente (venda adhesiva elástica hidrocoloide) versus V4C (lana, crepe, venda de apoyo, venda elástica adhesiva) (Nelson 2007a). Inicialmente los análisis se realizaron en todos los pacientes, es decir, tanto los que presentaban úlceras venosa simples como no simples (no simple definido como artritis reumatoide confirmada mediante serología o patología venosa no confirmada con Doppler de mano). La estimación de la cicatrización completa a 24 semanas indicó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la V4C, en comparación con la venda adhesiva de un solo componente: RR 0,74 (IC del 95%: 0,59 a 0,92) (Análisis 6.1). Un estimación de Kaplan-Meier de la mediana de días transcurridos hasta la cicatrización mostró más rapidez en el cierre de las heridas para el grupo de V4C (78 días versus 168 días, prueba de log rank no informada). A su vez, una estimación del CRI según un modelo de riesgos proporcionales de Cox, ajustado para el fármaco, el apósito, el centro de estudio, la etiología simple/no simple de la úlcera, la superficie inicial de la úlcera, la duración inicial de la úlcera y la cantidad de años desde la primera úlcera, fue de 2,0 (IC del 95%: 1,4 a 2,9), p < 0,0005, lo que indica una mayor probabilidad de cicatrización con la V4C. La proporción de pacientes que cambiaron de venda durante el ensayo debido a un evento adverso fue del 28% en el brazo de compresión con un solo componente y del 15% en el brazo de V4C. Otros análisis (cicatrización completa, tasa de retiro y calidad de vida) se realizaron en un subconjunto de pacientes con úlceras venosas simples (n=200). En el caso de las personas con úlceras simples, la cicatrización completa a 24 semanas fue menos probable con la venda de un solo componente que con la V4C: RR 0,70 (IC del 95%: 0,55 a 0,89) (no incluido en gráfico). La proporción de pacientes que se retiraron del sistema de vendas, con o sin retiro simultáneo del tratamiento con fármacos y apósitos asignado al azar, fue del 20% en el grupo de un solo componente y del 5% en el grupo de V4C. La calidad de vida relacionada con la salud se evaluó mediante el Nottingham Health Profile (perfil de salud Nottingham) y reveló mejoras significativamente más notables en algunos aspectos en el grupo de V4C a 24 semanas.

En los gráficos de análisis 5 y 6 se presentan los resultados de los ensayos individuales; no se agruparon los datos, por las razones que se describen a continuación. Análisis 5.1 muestra tres ensayos que compararon compresión con un solo componente y compresión basada en una venda de pasta, con respecto al resultado de cicatrización completa a tres meses (Colgan 1995; Cordts 1992; Eriksson 1986). Existieron diferencias tanto clínicas como metodológicas entre estos ensayos. En uno de ellos, el sistema de un solo componente consistió en una venda elástica adhesiva (Cordts 1992) mientras que los otros dos ensayos utilizaron dispositivos no adhesivos (Colgan 1995; Eriksson 1986). Además, los comparadores difirieron y consistieron en: una venda de pasta de un solo componente (Cordts 1992), una venda de pasta más una venda elástica (Eriksson 1986) y un sistema de cuatro componentes (Colgan 1995). En un ensayo, los resultados se basaron en los participantes que habían completado el estudio (Cordts 1992) mientras que los otros dos informaron sobre todos los pacientes reclutados (Eriksson 1986; Colgan 1995). Análisis 6.1 muestra la cicatrización completa durante el período de estudio de dos ensayos de compresión con un solo componente versus cuatro componentes (Colgan 1995; Nelson 2007a). Los sistemas de un solo componente difirieron, uno fue adhesivo (Nelson 2007a) y el otro no adhesivo (Colgan 1995). Además, la duración de los ensayos fue diferente: tres meses (Colgan 1995) y seis meses (Nelson 2007a). Análisis 5.2 muestra el resultado de porcentaje de reducción de la superficie de la úlcera durante el período de estudio, en el caso de dos ensayos que compararon compresión con un solo componente y un sistema a base de pasta (Cordts 1992; Travers 1992). El resultado se evaluó en diferentes puntos temporales: siete semanas (Travers 1992) y 12 semanas (Cordts 1992).

Resumen de las pruebas para la Sección 2.1: Sistemas de compresión con un solo componente

Los hallazgos del ensayo más amplio y de calidad más alta indican mejores resultados de cicatrización para la V4C, en comparación con la compresión con un solo componente, en cuanto a la frecuencia de cicatrización completa y el tiempo transcurrido hasta la cicatrización. Además, las tasas de eventos adversos fueron inferiores y la puntuación de calidad de vida fue más alta en el caso del sistema de varios componentes. Las estimaciones de la cicatrización completa favorecieron la V4C, ya sea si los análisis se basaron en todos los pacientes (es decir, tanto los pacientes con úlceras venosas simples como no simples) o en un subgrupo con úlceras venosas simples (Nelson 2007a). Los otros cinco ensayos no detectaron diferencias significativas entre los grupos para los resultados de cicatrización. Los tamaños de las muestras de estos cuatro estudios fueron pequeños (entre 27 y 43 pacientes) y, por lo tanto, es improbable que tengan el poder estadístico suficiente para detectar efectos de tratamiento ciertos. Uno de los ensayos informó un mejor mantenimiento de la compresión con un sistema de tres componentes, en comparación con un solo componente (Travers 1992).

2.2 Sistemas de compresión que contenían dos componentes (3 ECA)

Se identificaron tres ensayos: dos compararon sistemas alternativos de dos componentes (Danielsen 1998; Moody 1999) y el tercero comparó dos componentes con cuatro componentes (la V4C) (Moffatt 2003a).

Dos ensayos compararon vendas externas elásticas y no elásticas (de poca compresión), todas precedidas del almohadillado del miembro inferior (Danielsen 1998; Moody 1999). Cuando se agruparon los datos de la cicatrización completa a tres a seis meses (N = 95), no hubo diferencias estadísticamente significativa entre los grupos: RR 1,23 (IC del 95%: 0,67 a 2,25), p = 0,51 (prueba de heterogeneidad p = 0,47; I2=0% (Análisis 7.2).

En el ensayo más antiguo (N=43 pacientes), la cicatrización completa se informó también a un mes y un año (Danielsen 1998). A un mes, no se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los sistemas alternativos de dos componentes (RR 3,48; IC del 95%: 0,42 a 28,63; Análisis 7.1) sin embargo, a un año más personas presentaron cicatrización completa con el sistema de venda externa elástica: RR 3,48 (IC del 95%: 1,14 a 10,60), p = 0,03 (Análisis 7.3). Otros análisis realizados por los autores del ensayo a un año también indicaron un mejor resultado para la venda elástica: La estimación de Kaplan-Meier de las proporciones de cicatrización fue de 81% versus 31%, p = 0,03; y las medianas de la superficie relativa de la úlcera fueron de 0,00 versus 0,77 (p < 0,01). Se presupone que el último resultado representa el porcentaje de la superficie original de la úlcera que permanece, aunque este hecho no se explica en el informe del ensayo. Se utilizaron varios apósitos y aplicaciones tópicas diferentes dentro de los grupos, lo que dificultó la interpretación de los resultados. También debe observarse que el número de pacientes con cicatrización completa informado en cada punto temporal representó a quienes habían presentado cicatrización y recurrencia desde la evaluación anterior; este hecho se refleja en la mayor proporción de pacientes con cicatrización completa a seis meses, en relación con un año, en el grupo de compresión no elástica (15% versus 25%). El análisis de las presiones debajo de la venda en el tobillo indicó un mejor mantenimiento de la compresión con el sistema que incluyó un componente elástico. Las tasas de retiro fueron del 30% del grupo de venda elástica y del 50% del grupo de venda no elástica (esta cifra incluye tres pacientes que los autores del ensayo consideraron no elegibles después de la asignación al azar). Los criterios de selección de los pacientes al parecer fueron estrictos en comparación con algunos otros ensayos (exclusiones: IPTB < 0,9; diabetes e incapacidad para caminar sin ayuda).

El segundo ensayo (N = 52 pacientes) informó que el tiempo medio hasta la cicatrización fue de 9,3 semanas en el grupo de venda elástica y de 9,9 semanas en el grupo de venda no elástica; a su vez, el porcentaje medio de reducción de la superficie de la úlcera a tres meses fue del 52% versus 73% respectivamente (no se informaron datos de variabilidad para ninguno de estos resultados) (Moody 1999). Los porcentajes de pacientes con aumento del tamaño de la úlcera/ infección clínica durante el período de estudio fueron del 23%/ 15% en el caso de los que utilizaron una venda elástica y del 15%/ 12% en el caso de la venda no elástica. Un paciente asignado a la venda no elástica se retiró a causa de dificultades para volver a aplicar la venda con la frecuencia necesaria; no hubo otros informes de retiros. No se reportó la superficie inicial de la úlcera; los pacientes que recibieron la venda no elástica presentaban úlceras de duración más prolongada al inicio del ensayo, en promedio (evaluación basada en los valores medios, sin datos de variabilidad).

El tercer ensayo de esta sección comparó un sistema de dos componentes que incluía almohadillado más venda elástica (Surepress) con la V4C (Profore) (N=112 pacientes) (Moffatt 2003a). La frecuencia de la cicatrización completa no difirió significativamente entre los grupos a tres meses: RR 0,82 (IC del 95%: 0,62 a 1,10) (Análisis 8.1). A seis meses, se detectó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la V4C cuando los pacientes se analizaron hasta el final del tratamiento asignado al azar: RR 0,56 (IC del 95%: 0,41 a 0,77), p = 0,0003 (Análisis 8.2). Este análisis se repitió con la inclusión de los pacientes que habían presentado cicatrización luego del retiro del tratamiento asignado al azar, algunos de los cuales se habían pasado al otro sistema de vendas; La diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (RR 0.88; IC del 95%: 0,73 a 1,05) (Análisis 8.3). El CRI informado, ajustado para el sexo, la superficie inicial de la úlcera, la duración de la úlcera, la circunferencia del tobillo, el uso de medicación, las úlceras anteriores y el IPTB del miembro, fue de 1,18 (IC del 95%: 0,69 a 2,02), p = 0,55. En el grupo que recibía el sistema de dos componentes, 19 pacientes informaron 21 eventos adversos relacionados con la venda, versus siete pacientes con ocho eventos en el grupo asignado a la V4C. En ambos grupos, los tipos de eventos adversos incluyeron irritación, dolor, deslizamiento, deterioro del tejido y presión excesiva. Las tasas de retiro fueron del 54% para dos componentes y del 12% para cuatro componentes. El costo semanal medio del tratamiento por paciente (costos de consultorio y costos de atención domiciliaria) fue inferior en el grupo de V4C (£79,91 versus £83,56) y se observó la misma tendencia para el costo medio por paciente durante el ensayo de seis meses (£876 versus £916). Los costos se calcularon en libras esterlinas del Reino Unido y el año de cotización fue 2000. Los autores del ensayo propusieron que los costos inferiores del grupo de V4C se explicarían por la menor cantidad de cambios de apósitos en relación con el grupo de dos componentes (1,1 versus 1,5 por semana, p = 0,0002). La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, según los datos de SF-36 al inicio del ensayo, a las 24 semanas y al momento de la cicatrización/ el retiro indicó que no existieron diferencias significativas entre los dos sistemas de vendas. El análisis se ajustó para la puntuación inicial. Puede haber existido un desequilibrio inicial entre los grupos con respecto a la duración de la úlcera ya que, aunque los valores medianos y mínimos fueron iguales (seis semanas y dos semanas), el valor máximo fue significativamente más alto en el grupo de dos componentes (1040 semanas versus 104 semanas), lo que introduce un posible sesgo a favor de la V4C.

Resumen de las pruebas para la Sección 2.2: Sistemas de compresión que contienen dos componentes

Con respecto a la cicatrización completa a tres a seis meses, no hubo evidencia de una diferencia entre los grupos cuando se agruparon los datos de dos ensayos pequeños que comparaban vendas externas elásticas y no elásticas, en ambos casos precedidas de almohadillado (Danielsen 1998; Moody 1999). Resultados adicionales de uno de estos ensayos indicaron un mejor rendimiento del sistema que incluyó una venda elástica en cuanto a la cicatrización completa a un año, el mantenimiento de la compresión y las tasas de retiro (Danielsen 1998). El ensayo más amplio de este grupo sugirió que la V4C tuvo un rendimiento superior al de la compresión con dos componentes en términos de cicatrización completa a seis meses, sin embargo, no hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en los resultados de cicatrización a tres meses, ni a partir de una estimación del cociente de riesgos instantáneos; se observaron menos eventos adversos y retiros en el grupo de V4C (Moffatt 2003a). Este ensayo fue el más sólido desde el punto de vista metodológico, dado que incluyó asignación al azar generada por computadora, estratificación al momento de la asignación al azar según el centro de estudio y la superficie inicial de la úlcera, y un análisis de intención de tratar, sin embargo, no se ocultó la asignación del tratamiento.

2.3 Sistemas de compresión que contienen tres componentes (4 ECA)

Cuatro ensayos compararon sistemas alternativos de compresión con tres componentes (Duby 1993; Callam 1992b; Gould 1998; Meyer 2002). En tres ensayos, la principal característica distintiva fue si la venda del medio era elástica o no elástica (Callam 1992b; Gould 1998; Meyer 2002). De estos tres ensayos, uno utilizó lana ortopédica como primer componente en ambos brazos (Callam 1992b), en tanto que los otros dos utilizaron una venda de pasta (Gould 1998; Meyer 2002). El tercer componente varió entre los ensayos y consistió en: una venda tubular elástica graduada para el brazo asignado al componente medio elástico y una venda adhesiva no elástica para el grupo asignado al componente medio no elástico (Callam 1992b); un tejido elastizado de viscosa para ambos grupos (Gould 1998); y una venda tubular elástica graduada para ambos grupos (Meyer 2002). Análisis 9.1 muestra los datos de estos ensayos en cuanto a la cicatrización completa. Un número significativamente mayor de pacientes (Callam 1992b) y úlceras (Gould 1998) presentó cicatrización completa entre los tres y cuatro meses cuando los pacientes recibieron un sistema de compresión que contenía una venda elástica en lugar de no elástica (N = 171 pacientes/ úlceras): RR 1,83 (IC del 95%: 1,26 a 2,67), p = 0,002 (prueba de heterogeneidad p = 0,75; I2=0%). Debe notarse la posibilidad de una correlación importante en los datos de cicatrización, que afectaría la estimación del efecto, en el ensayo que utilizó las úlceras como unidad de asignación al azar/ análisis; en el caso de algunos pacientes se estudiaron ambos miembros (considerando la herida más grande), el primer miembro se asignó al azar y el segundo se asigno al sistema alternativo de compresión (Gould 1998). El tercer estudio tuvo un período de seguimiento más prolongado y no detectó diferencias estadísticamente significativas en la cicatrización a seis meses (N=112 pacientes): RR 0,94 (IC del 95%: 0,69 a 1,27), p = 0,67 (Análisis 9.1) (Meyer 2002). Este ensayo también realizó análisis de supervivencia e informó una mediana del tiempo transcurrido hasta la cicatrización similar en ambos grupos: 9,0 versus 9,5 semanas en el caso de los grupos de componente medio elástico y no elástico respectivamente. Una mayor superficie de la úlcera fue identificada como un factor predictivo independiente, estadísticamente significativo, de la demora en la cicatrización (p < 0,001) (Meyer 2002). En cuanto a los eventos adversos, un ensayo informó que dos pacientes en cada grupo presentaron daño leve relacionado con la venda (Callam 1992b). Este ensayo también evaluó el dolor informado por el paciente e informó que una mayor proporción de los pacientes que emplearon el componente no elástico se quejó de dolor de la úlcera en todas las visitas al consultorio (48% versus 29%, p = 0,03). En cuanto a los retiros, un ensayo informó que un número mayor de pacientes suspendió el tratamiento en el grupo que utilizó el componente medio no elástico (30% versus 12%) (Callam 1992b), otro ensayo informó tasas similares para ambos grupos (alrededor del 14%) (Meyer 2002) en tanto que el tercero informó una tasa general de retiros del 18% pero no proporcionó datos por grupo (Gould 1998).

Un ensayo tenía posibles desequilibrios entre los grupos al inicio del ensayo, con úlceras más grandes en el grupo que recibió el componente medio no elástico y más úlceras de mayor duración en el grupo del componente medio elástico. En vista de los tipos de datos presentados (valores medios para la superficie de la úlcera y datos categóricos para la duración de la herida) fue difícil evaluar la equivalencia inicial con certeza (Callam 1992b). En otro ensayo, los datos iniciales no se presentaron por grupo de tratamiento, pero los autores del ensayo informaron que los grupos eran similares (Gould 1998). El tercer ensayo presentó datos categóricos que indicaban que los grupos eran equivalentes en cuanto a la superficie de la úlcera al inicio del ensayo; esta variable fue la única variable inicial que se presentó (Meyer 2002).

El cuarto ensayo comparó los siguientes sistemas de compresión: lana ortopédica, venda de poca elasticidad y cubierta de red versus venda de pasta de zinc e ictiol, venda de crepe de algodón y venda tubular elástica (N=51 miembros) (Duby 1993). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la cicatrización completa a tres meses RR 1,73 (IC del 95%: 0,74 a 4,06), p = 0,20 (Análisis 11.1). Los resultados parecen ser más favorables al grupo de poca elasticidad en lo que se refiere al porcentaje medio de reducción de la superficie de la úlcera a tres meses (60% versus 43%), pero no se informaron datos de variabilidad, lo cual impide realizar un gráfico, y el valor de p no se presentó. El grupo que recibió el sistema de vendas de pasta incluyó más pacientes masculinos y tuvo una duración inicial de la úlcera más prolongada, en comparación con el grupo que recibió la venda de poca elasticidad. Dado que se asignaron miembros en lugar de pacientes, y este factor no se ajustó para ningún análisis, debe considerarse la posibilidad de estimaciones sesgadas del efecto del tratamiento.

Resumen de las pruebas para la Sección 2.3: Sistemas de compresión que contienen tres componentes

Cuatro ensayos compararon diferentes sistemas de compresión que contenían tres componentes (Duby 1993; Callam 1992b; Gould 1998; Meyer 2002). En tres ensayos, la diferencia principal entre los brazos de estudio fue si el componente medio era elástico o no elástico (Callam 1992b; Gould 1998; Meyer 2002). Una estimación agrupada de dos ensayos de la frecuencia de cicatrización completa a tres a cuatro meses indicó un mejor resultado para el sistema que incluía una venda elástica. Las estimaciones individuales de ambos ensayos podrían estar sesgadas debido a un posible equilibrio insuficiente de los factores pronósticos al inicio del ensayo (Callam 1992b) y a que los datos de cicatrización correlativos que surgen de los mismos individuos se consideraron como independientes (Gould 1998); sin embargo el último ensayo incluyó el cegamiento de la evaluación de resultados, un procedimiento que debería ayudar a reducir el sesgo. El tercer ensayo no encontró diferencias entre los grupos en cuanto a la cicatrización completa a seis meses y las medianas del tiempo transcurrido hasta la cicatrización; este estudio fue el único de este grupo que informó un método adecuado de asignación al azar (Meyer 2002). En general, estos datos podrían indicar que las diferencias entre los grupos de tratamiento disminuyen con el transcurso del tiempo, sin embargo, esta noción debe considerarse con cuidado porque las estimaciones realizadas en diferentes puntos temporales no provienen de las mismas evaluaciones.

Un cuarto ensayo que comparó los sistemas de vendas de poca elasticidad y de pasta no informó diferencias significativas entre los grupos, aunque probablemente tuvo muy pocos participantes para detectar diferencias clínicamente significativas (Duby 1993).

2.4 Sistemas de compresión que contienen cuatro componentes incluido un componente elástico (la "venda de cuatro capas")

2.4.1 Comparación entre diferentes versiones de la venda de cuatro capas (3 ECA)

Tres ensayos compararon variantes de la V4C (Wilkinson 1997; Moffatt 1999; Vowden 2000). En el caso de la comparación de la V4C Charing Cross original con un sistema alternativo, se representaron gráficamente los datos de dos ensayos, pero los estudios no se agruparon porque los comparadores eran diferentes. Las estimaciones no arrojaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la cicatrización completa (pacientes o miembros) a tres meses (Análisis 10.1) (Wilkinson 1997; Moffatt 1999) o a seis meses en una evaluación (N=232): RR 0,96 (IC del 95%: 0,83 a 1,12), p = 0,6 (Análisis 10.1) (Moffatt 1999). Los componentes del sistema alternativo utilizado en el ensayo más antiguo (Wilkinson 1997) fueron diferentes de la mayoría de los estuches patentados (tejido de viscosa elastizado para retener el apósito primario, hebras aplicadas en bandas separadas horizontalmente alrededor de la pierna, venda elástica y tejido de viscosa elastizado como componente final de retención para el sistema entero). El tercer ensayo comparó tres sistemas diferentes de cuatro componentes: la V4C Charing Cross original; una V4C modificada (en los dispositivos alternativos se sustituyeron los dos componentes medios, pero aparentemente tuvieron características similares a los originales); y un estuche patentado (Robinson Ultra-Four) (Vowden 2000). La frecuencia de cicatrización completa se informó a tres meses y cinco meses pero, como las cifras brutas no estaban claras en el informe del ensayo, no se han representado gráficamente estos datos. No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a las tasas de cicatrización completa; las tasas respectivas fueron 60%, 76% y 60% a tres meses y 87%, 84% y 83% a cinco meses.

Dos de los ensayos informaron resultados adicionales. No existieron diferencias estadísticamente significativas en la reducción media de la superficie de la úlcera durante el período de estudio de tres meses, sobre la base de los miembros que no habían cicatrizado en participantes que habían finalizado el ensayo: 39% para el sistema de V4C original (n=5 miembros) y 34% para el sistema alternativo (n = 8), p = 0,89 (Wilkinson 1997). Otro ensayo informó que la estimación de Kaplan-Meier de la proporción de pacientes que presentaron cicatrización a seis meses fue del 82% para el sistema V4C original y 84% para el sistema alternativo; la estimación del CRI fue de 1,18 (IC del 95%: 0,87 a 1,59), p = 0,28 (se declaró que se ajustó para variables iniciales, pero no está claro exactamente cuáles) (Moffatt 1999). Este ensayo evaluó la calidad de vida mediante el Nottingham Health Profile y halló puntuaciones similares entre los grupos, en todos los aspectos, a seis meses. En los tres ensayos se observó un número pequeño de retiros debido a malestar por el uso de la venda y no hubo diferencias evidentes entre los grupos de tratamiento. Dos ensayos informaron daño por presión a causa de la venda: este evento afectó a un paciente en cada uno de los dos brazos que recibieron sistemas alternativos al sistema Charing Cross original (Vowden 2000) y a un paciente que recibió el sistema Charing Cross (Wilkinson 1997).

Resumen de las pruebas de la sección 2.4.1: Comparación entre diferentes versiones de la venda de cuatro capas

En términos generales, no existen pruebas de una diferencia en los resultados entre las diferentes versiones del sistema de V4C. El ensayo más pequeño del grupo (N=35 miembros) empleó un método adecuado de asignación al azar y ocultación de la asignación (Wilkinson 1997). Los otros dos ensayos fueron más amplios, pero algunos aspectos de la calidad metodológica fueron difíciles de evaluar debido a la falta de información en los informes del ensayo (Moffatt 1999; Vowden 2000).

2.4.2 Comparación entre la venda de cuatro capas y los sistemas de varios componentes que incluyen una venda no elástica (6 ECA)

Se identificaron seis ensayos que compararon la V4C con un sistema de varios componentes que incluía una venda de poca elasticidad (VPE) (no elástica) (Duby 1993; Scriven 1998; Partsch 2001; Ukat 2003; Franks 2004; Iglesias 2004). Todos los sistemas de V4C comprendieron: una capa inicial de lana ortopédica, una venda de crepe para alisar la capa de lana, una venda elástica y una venda adhesiva elástica como capa externa Los sistemas de comparación generalmente consistieron en lana ortopédica, una o dos VPE y a veces una capa de retención (p.ej. venda adhesiva o dispositivo tubular). Cuando se agruparon los datos de cuatro ensayos, no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto a la frecuencia de cicatrización completa de tres a cuatro meses: RR 1,12 (IC del 95%: 0,96 a 1,31), p = 0,15 (prueba de heterogeneidad p = 0,16; I2 = 41%) (Análisis 12.1) (Duby 1993; Partsch 2001; Ukat 2003; Iglesias 2004). Dado que la estimación de I2 fue mayor que cero, este análisis se repitió con un modelo de efectos aleatorios que mostró una estimación del efecto similar: RR 1,07 (IC del 95%: 0,85 a 1,36) (Análisis 12.2). Los datos de un ensayo indicaron que no existieron diferencias en cuanto a la cicatrización completa a seis meses, ya sea cuando se analizaron según la intención de tratar (RR 1,05; IC del 95%: 0,89 a 1,25) o cuando el análisis se limitó a los participantes tratados según la asignación al azar (es decir, con la exclusión de quienes cambiaron de tratamiento después del retiro del grupo de venda asignado al azar) (RR 0,94; IC del 95%: 0,77 a 1,15) (Franks 2004). La estimación de otro ensayo de la cicatrización completa a un año tampoco mostró diferencias entre los tipos de vendas: RR 1,08 (IC del 95%: 0,97 a 1,22) (Iglesias 2004) (Análisis 12.1).

Cinco ensayos informaron estimaciones derivadas de los análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, ya sea de las proporciones acumuladas de los pacientes que presentaron cicatrización, la mediana del tiempo transcurrido hasta la cicatrización, o ambas (Scriven 1998; Partsch 2001; Ukat 2003; Franks 2004; Iglesias 2004). Los datos de un ensayo indicaron que más pacientes tratados con VPE presentaron cicatrización a cuatro meses (pero el valor de p no se informó): 78% versus 85% (Partsch 2001). En otro ensayo, la proporción de cicatrización fue del 56% en ambos grupos a tres meses y los valores seguían siendo similares a seis meses: V4C 85% y VPE 83% (Franks 2004). El tercer ensayo halló valores similares entre los grupos a tres (46% para la V4C y 37% para la VPE, p = 0,1) pero a los seis meses la diferencia entre los grupos fue significativa y a favor de la V4C (68% versus 55%, p = 0,02) (Iglesias 2004). El cuarto ensayo que informó este resultado no detectó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos a un año: 55% para la V4C y 57% para la VPE, p = 0,1 (Scriven 1998). Con respecto a las medianas del tiempo transcurrido hasta la cicatrización, un ensayo no mostró diferencias significativas entre los grupos (V4C 92 días versus VPE 126 días, p = 0,117) (Iglesias 2004) en tanto que una segunda evaluación informó una diferencia significativa a favor de la V4C (p = 0,03) pero no informó las estimaciones (Ukat 2003).

Cuatro ensayos presentaron las estimaciones del CRI del efecto del tratamiento (Partsch 2001; Ukat 2003; Franks 2004; Iglesias 2004). Los cuatro ensayos incluyeron el tipo de venda, el centro de estudio y la superficie inicial de la úlcera como covariables y tres de ellos incluyeron la duración inicial de la úlcera (Partsch 2001; Ukat 2003; Iglesias 2004). Los ensayos variaron en el agregado de otros factores pronósticos, lo que indica que el cociente de riesgos instantáneos en cada ensayo se había calculado de manera diferente. El agrupamiento de los ensayos indicó una mayor probabilidad de cicatrización con la V4C: CRI 0,80 (IC del 95%: 0,66 a 0,97), p = 0,02; sin embargo, se detectó heterogeneidad estadísticamente significativa (p = 0,06; I2=60%) (Análisis 12.3). Con el objetivo de explorar las posibles fuentes de heterogeneidad, se omitió un ensayo por vez del metanálisis y se observó el efecto sobre la estimación agrupada. Además, se agruparon los ensayos según la ubicación geográfica del estudio (Reino Unido o Europa continental) para investigar si el sistema de compresión utilizado localmente parecía funcionar mejor cuando las evaluaciones se dividían así (Análisis 12.3). Puede observarse a partir del Análisis 12.3 que la heterogeneidad persistió en cada análisis de subgrupos. En general, el efecto del tratamiento se mantuvo a favor de la V4C, excepto en los análisis donde se omitió el ensayo más amplio (Iglesias 2004), peso del 67,4% en el análisis inicial), lo cual redujo el poder estadístico.

Dos ensayos informaron sobre la reducción de la superficie de la úlcera durante el período de estudio (Duby 1993; Ukat 2003). Dado que no se proporcionaron datos sobre la variabilidad, estas estimaciones no pudieron representarse gráficamente. En un ensayo, el porcentaje medio de reducción a 12 semanas fue del 76% para la V4C y 60% para la VPE (los autores del ensayo informaron que la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa, pero no presentaron el valor de p (Duby 1993). En el segundo ensayo, los valores respectivos de las medias y medianas fueron: V4C 58% y 77%; y VPE 46% y 56% (no se informaron los valores de p para las diferencias entre los grupos) (Ukat 2003).

Dos ensayos incluyeron una evaluación de la calidad de vida (Franks 2004; Iglesias 2004). Uno utilizó el Nottingham Health Profile y no observó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en las puntuaciones, a seis meses, de cualquiera de los aspectos (Franks 2004). El otro ensayo tenía una gran cantidad de los datos faltantes con respecto a este resultado y, por lo tanto, presentó un análisis descriptivo de los resultados obtenidos mediante el cuestionario SF-12 y el Hyland Leg and Foot Ulcer Questionnaire (cuestionario de Hyland sobre úlceras del pie y la pierna) (Iglesias 2004). En general, al parecer no existieron diferencias importantes entre los grupos de tratamiento.

Tres ensayos incluyeron un análisis de los costes (Scriven 1998; Ukat 2003; Iglesias 2004) pero sólo uno comprendió un análisis de la relación entre costo y efectividad realizado de manera rigurosa (Iglesias 2004). Las estimaciones de los costos se basaron en los costos del NHS y Personal Social Services y los beneficios sanitarios se midieron como diferencias en los días libres de úlcera y los años de vida ajustados a la calidad (AVAC). Se informaron las siguientes estimaciones, todas a favor de la V4C: diferencia de medias entre los grupos en el tiempo transcurrido hasta la cicatrización: 10,9 días (IC del 95%: -6,8 a 29,1); DM en los AVAC: -0,02 (IC del 95%: -0,08 a 0,04); y DM en el costo total (£ esterlinas, año de cotización 2001): £227,32 (IC del 95%: 16,53 a 448,30) por paciente por año. Los análisis de sensibilidad demostraron que la estimación de la relación entre costo y efectividad era resistente a la variación del número de vendas utilizadas y los costos por unidad de los sistemas de compresión. La V4C surgió como la estrategia de tratamiento preponderante. El segundo ensayo calculó el costo por paciente y el costo por úlcera cicatrizada, sobre la base de los costos de las vendas y otros materiales descartables (p.ej. apósitos primarios, gasas) y 30 minutos de tiempo de atención de enfermería por cada cambio de venda (Ukat 2003). Los costos por paciente (€) fueron de 587 para la V4C y 1.345 para la VPE; y por úlcera cicatrizada de 1.845 y 5.502, respectivamente. No se informaron pruebas estadísticas para las diferencias entre los grupos ni año de cotización El tercer ensayo estimó el costo del tratamiento durante seis meses (£ esterlinas) en 392,60 para la V4C y 184,56 para la VPE (las estimaciones se basaron únicamente en el costo de los sistemas de vendas, año de cotización no declarado) (Scriven 1998).

Dos ensayos informaron los eventos adversos en detalle, con la presentación de los eventos considerados como posible o definitivamente relacionados con la compresión (Franks 2004; Iglesias 2004). Un ensayo reportó que de 30 eventos adversos informados por 23 pacientes, 12 (40%) estuvieron posible o definitivamente relacionados con la venda en el grupo de V4C, en comparación con 36 eventos adversos en total informados por 22 pacientes del grupo de VPE, de los cuales nueve (25%) podrían haber estado relacionados con el sistema de vendas (Franks 2004). El segundo ensayo informó que el número de pacientes con eventos adversos posiblemente relacionados con la compresión fue del 39% para la V4C y 47% para la VPE (Iglesias 2004).

Cinco ensayos informaron sobre los retiros (Scriven 1998; Partsch 2001; Ukat 2003; Franks 2004; Iglesias 2004). Dos hallaron tasas de retiro similares en ambos grupos de tratamiento: 18% (Ukat 2003) y alrededor del 22% (Franks 2004). Otros dos ensayos encontraron tasas de retiro más altas en los pacientes asignados a la VPE: 3% versus 6% (representa la proporción de miembros retirados) (Scriven 1998); y 24% versus 34% (Iglesias 2004). El quinto ensayo informó más retiros en el grupo que recibió la V4C, 12% versus 23% (Partsch 2001).

Resumen de las pruebas de la sección 2.4.2: Comparación entre la venda de cuatro capas y los sistemas de varios componentes que incluyen una venda no elástica

La mayoría de los análisis no corregidos de la cicatrización (cicatrización completa en puntos temporales fijos y proporciones acumuladas de cicatrización) no arrojaron diferencias entre los grupos de tratamiento, con la excepción del ensayo más amplio de este grupo, que detectó una cicatrización de la úlcera significativamente mayor en los pacientes tratados con la V4C en el caso de las proporciones acumuladas de cicatrización a seis meses (Iglesias 2004). Los CRI agrupados (4 ensayos) ajustados para la superficie inicial de la úlcera y otras covariables también sugirieron una estimación a favor de la V4C (Partsch 2001; Ukat 2003; Franks 2004; Iglesias 2004). Un ensayo incluyó un análisis riguroso de la relación entre costo y efectividad, que indicó que la V4C fue la estrategia de tratamiento preponderante (Iglesias 2004). Dos ensayos que evaluaron la calidad de vida no encontraron diferencias entre los dos sistemas de vendas (Franks 2004; Iglesias 2004). Dos ensayos informaron eventos adversos detalladamente; uno encontró más eventos adversos relacionados con el dispositivo en el grupo de V4C (Franks 2004) mientras que el otro halló más en el grupo de VPE (Iglesias 2004). Las pruebas en su conjunto indicaron tasas de retiro bastante similares para los dos sistemas de vendas.

2.4 3 Comparación entre la venda de cuatro capas y los sistemas de compresión con una venda de pasta como base (5 ECA)

Se identificaron cinco estudios para esta comparación (Duby 1993; Colgan 1995; Knight 1996; Meyer 2003; Polignano 2004a). En todos los estudios, la V4C constaba de lana ortopédica, una venda de crepe, una venda elástica y una venda adhesiva elástica como componente final de retención. Tres ensayos utilizaron un estuche de V4C patentado (Profore) (Colgan 1995; Knight 1996; Polignano 2004a). El sistema de venda de pasta (a veces denominado bota de Unna) varió entre los ensayos y estuvo compuesto por: venda de pasta aplicada sobre un apósito primario de espuma, sin otros componentes de compresión (Knight 1996); un sistema de dos componentes con una venda adhesiva elástica aplicada después de la venda de pasta (Polignano 2004a); un sistema de tres componentes que constaba de pasta/ crepe/ venda tubular elástica (Duby 1993) y pasta/ elástico/ venda tubular elástica (Meyer 2003); y finalmente, un sistema de cuatro componentes que constaba de pasta/ crepe/ elástico adhesivo/ y calcetín de compresión de clase II (Colgan 1995).

Cuatro ensayos informaron la cicatrización completa en tres puntos temporales diferentes: tres meses (N = 71 pacientes/ miembros) (Duby 1993; Colgan 1995); seis meses (N = 68 pacientes) (Polignano 2004a); y un año (N = 133 pacientes) (Meyer 2003). El agrupamiento de los datos de los dos ensayos con una variable de evaluación a los tres meses (modelo de efectos fijos) no indicó diferencias significativas en la cicatrización completa entre la V4C y la compresión a base de pasta: RR 1,34 (IC del 95%: 0,78 a 2,28), p = 0,29 (prueba de heterogeneidad p = 0,11; I2=60%) (Análisis 13.1) (Duby 1993; Colgan 1995). La estimación obtenida cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios fue similar: RR 1,23 (IC del 95%: 0,54 a 2,82) (Análisis 13.2). Asimismo, con respecto a la cicatrización completa en otros puntos temporales, la diferencia observada entre los grupos no fue estadísticamente significativa: RR 1,13 (0,82 a 1,57) a seis meses (Polignano 2004a) (Análisis 13.1); y RR 0,82 (IC del 95%: 0,66 a 1,01) a un año (Meyer 2003) (Análisis 13.1).

Dos ensayos realizaron análisis de supervivencia (Meyer 2003; Polignano 2004a). Los datos de una evaluación indicaron un menor tiempo de cicatrización con la venda de pasta (medianas: 12 versus 16 semanas, p = 0,04), a su vez, la diferencia en la probabilidad de cicatrización se volvió significativa después de las 20 semanas posteriores a la asignación al azar (p = 0,036) (Meyer 2003). Una mayor superficie de la úlcera fue un factor predictivo independiente y significativo de la demora en la cicatrización (estadística no presentada) pero no se encontró que la duración inicial de la úlcera fuera un factor pronóstico. Según las estimaciones del segundo ensayo, las medianas del los días transcurridos hasta la cicatrización tuvieron valores similares en cada brazo de estudio (53 para la venda de cuatro capas y 56 para la venda de pasta) (Polignano 2004a). Este ensayo también presentó una estimación del CRI que no indicaba diferencias significativas entre los grupos: 1,62 (IC del 95%: 0,87 a 3,02), p = 0,13 y halló que las úlceras más grandes al inicio del ensayo se asociaron con un tiempo de cicatrización más prolongado (p = 0,01). La duración inicial de la úlcera no surgió como un factor predictivo significativo de la demora en la cicatrización.

Dos ensayos presentaron el porcentaje medio de reducción de la superficie de la úlcera durante el ensayo (Duby 1993; Polignano 2004a). El estudio más antiguo no proporcionó datos de variabilidad, de modo que la estimación del efecto del tratamiento no se pudo graficar. Al parecer, el porcentaje medio de reducción a tres meses fue mayor en el grupo que recibió la V4C (76% versus 43%) pero el valor de p de la diferencia entre los grupos no se informó (Duby 1993). Los datos del segundo ensayo se convirtieron en una estimación de la DM del efecto del tratamiento, que indicó que no existieron diferencias significativas entre los grupos: 54,50% (IC del 95%: -9,17 a 118,17), p = 0,09 (Análisis 13.3) (Polignano 2004a).

Dos ensayos informaron la tasa de cicatrización de la siguiente manera: tasa del porcentaje de cicatrización diario (Polignano 2004a); y tasa absoluta en cm2 por semana (Knight 1996). Estos datos se agruparon mediante la diferencia de medias estandarizada (DME), que indicó un efecto del tratamiento significativo a favor de la V4C: DME 0,52 (IC del 95%: 0,06 a 0,97), p = 0,03 (prueba de heterogeneidad p = 0,47; I2=0%) (Análisis 13.4).

Un ensayo informó la recurrencia, este estudio afirmó que no hubo casos de recurrencia de úlceras durante un período de seguimiento de seis meses (que comenzó al final del período de tratamiento de 12 semanas) (Colgan 1995).

Un ensayo incluyó un análisis de los costos basado en los costos de las vendas, por paciente, durante el período de estudio de 12 semanas (Colgan 1995). El tiempo de atención de enfermería no se incluyó en la estimación. Las estimaciones de los valores promedio en £ irlandesas (año de cotización no declarado) fueron de 82,54 para la V4C y 66,24 para la venda de pasta (pruebas estadísticas no informadas).

Un ensayo notificó el cambio en el dolor informado por el paciente durante el ensayo y encontró que no hubo diferencias significativas entre los grupos en la puntuación del dolor, evaluada por escala analógica visual desde el inicio del ensayo hasta la evaluación final (p = 0,32) (Polignano 2004a).

Tres ensayos informaron las tasas de retiro y observaron tasas similares en ambos grupos de estudio, con un número pequeño debido a eventos adversos (Colgan 1995; Meyer 2003; Polignano 2004a).

Se observaron casos de posibles desequilibrios iniciales en algunos ensayos que no describieron correcciones estadísticas. Las úlceras en los grupos de venda de pasta parecían ser más grandes y más crónicas al inicio del ensayo de Duby 1993 (se presentaron los valores de las medias) y (Colgan 1995) (se informaron las medianas), lo cual posiblemente haya sesgado los resultados a favor de la V4C. Un ensayo no proporcionó información acerca de las características iniciales (Knight 1996). Las estimaciones de otro ensayo pueden haber estado más segadas aún, debido a la presencia de datos de cicatrización que guardaban una gran correlación, dado que la unidad de estudio fue el miembro, en lugar del paciente (Duby 1993).

Resumen de las pruebas para la sección 2.4 3 Comparación entre la venda de cuatro capas y los sistemas de compresión con una venda de pasta como base

Los dos ensayos más amplios y más recientes de este grupo presentaron un menor riesgo de sesgo que los otros, ya que emplearon asignación al azar generada por computadora, ocultación de la asignación y análisis de intención de tratar (Meyer 2003; Polignano 2004a). Según estos datos de alta calidad, no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia de cicatrización completa entre la V4C y los sistemas a base de pasta a seis meses (Polignano 2004a) o un año (Meyer 2003). Las estimaciones del tiempo transcurrido hasta la cicatrización no mostraron diferencias entre los grupos en un ensayo (Polignano 2004a) y revelaron una diferencia significativa a favor del sistema de la venda de pasta en el otro (Meyer 2003). Esta diferencia en el resultado podría explicarse por las diferencias en los componentes de los sistemas de venda de pasta, dado que se utilizaron dos componentes en un ensayo (Polignano 2004a) y tres componentes en el otro (Meyer 2003); los diferentes sistemas podrían haber ejercido una cantidad de compresión diferente. Una diferencia de medias estandarizada agrupada de la tasa de cicatrización indicó un mejor resultado para los pacientes que utilizaron la V4C (Knight 1996; Polignano 2004a) pero esta estimación debe considerarse con cuidado debido a algunos factores desconocidos, tales como la asimetría de los datos y las diferencias en la obtención de datos entre los dos estudios. Uno de estos ensayos evaluó el dolor durante el ensayo y no encontró diferencias entre los grupos (Polignano 2004a).

Los resultados de un ensayo indicaron menores costos para el sistema de venda de pasta (Colgan 1995) pero este ensayo, al igual que los otros dos de este grupo (Duby 1993; Knight 1996) fueron pequeños y de calidad metodológica deficiente.

Las pruebas en su conjunto indicaron que las tasas de retiro fueron similares para los dos tipos de compresión.

2.5 Botas de compresión ajustables en comparación con otros tipos de compresión (2 ECA)

Se identificaron dos pequeños ensayos para esta comparación (DePalma 1999; Blecken 2005). Ambos estudios describieron la bota ajustable como una prenda de compresión no elástica, y ambos evaluaron versiones diferentes del dispositivo patentado CircAid.

El primer ensayo (n=38 pacientes) evaluó una bota de compresión ajustable que consistía en una serie de bandas no elásticas entrelazadas que rodeaban la pierna, sujetas por broches, junto con una pieza para el pie hecha de bandas de muy poca elasticidad (DePalma 1999). Los pacientes recibieron instrucciones para ajustar las correas para mantener la compresión. El régimen de comparación consistía en una venda de pasta cubierta por una venda elástica, que fue descrito en su conjunto como bota de Unna. Todos los pacientes recibieron un apósito primario de gasa, sujeto con una envoltura de gasa moldeable Se reportaron tres estimaciones diferentes de la tasa de cicatrización: la superficie media cicatrizada (cm2) por día; la superficie media cicatrizada (%) por día; y la tasa de cicatrización lineal del borde de la herida hacia el centro de la herida (cm medios por día). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de estos resultados (Análisis 14.2). El costo total medio por paciente que completó el ensayo, basado en los costos de los materiales y del tiempo de atención de los médicos, indicó un costo inferior en el caso de los pacientes que recibieron la bota de compresión ajustable: US$ 559,41 versus US$ 901,73; p = 0,05 (año de cotización no declarado). Se retiraron dos pacientes del grupo que recibió la bota ajustable y cinco de los asignados a la venda de pasta. Los pacientes asignados a la bota ajustable eran más jóvenes en promedio y tenían una duración inicial de la úlcera más corta en comparación con el grupo de venda de pasta. Dado que sólo los participantes con úlceras menores de 5 cm de diámetro eran elegibles para la inclusión, las estimaciones de este estudio pueden haber limitado la generalización en relación con los pacientes observados en la práctica clínica, de los cuales algunos pueden presentar heridas más grandes.

El segundo estudio, en el cual se reclutaron 12 pacientes con úlceras venosas en ambas piernas, la asignación al azar se realizó en el individuo (Blecken 2005). Un miembro por paciente se asignó al azar para recibir la bota de compresión ajustable, que fue similar al dispositivo utilizado en el estudio anterior excepto que las bandas ajustables eran de velcro. La aplicación de la bota estuvo precedida por la aplicación de un apósito primario de gasa impregnada con parafina, gasa absorbente estéril y una almohadilla de fieltro, retenidos con un tejido de algodón. Sobre la bota se aplicó un calcetín elástico corto El otro miembro se asignó a un sistema de compresión con cuatro componentes; este sistema, que difirió de la V4C tradicional, estuvo compuesto por un apósito primario de gasa impregnada con parafina, gasa absorbente estéril, una almohadilla de fieltro, una venda de gasa y una venda elástica. A 12 semanas, se registró la cicatrización de cuatro de 12 miembros en cada grupo, correspondientes a los mismos pacientes en cada grupo (Análisis 14.1). Los autores del ensayo afirmaron que la tasa media de cicatrización fue significativamente más alta, medida en cm2 por semana, en el caso del grupo que recibió la bota de compresión ajustable, pero esta diferencia no fue evidente cuando la DM se representó gráficamente: 0,63 (IC del 95%: -1,18 a 2,44) (Análisis 14.2). Los autores del ensayo también informaron una estimación del CRI de la diferencia entre los grupos en la tasa de cicatrización, según la cual existió una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo que recibió la bota de compresión ajustable; sin embargo, este análisis no es apropiado con una variable de resultados continuos. El criterio para la inclusión de pacientes de IPTB > o = 1,0 fue más estricto que el de otros ensayos de tratamiento con compresión (umbral de elegibilidad normalmente de 0,8). No se registraron retiros del ensayo.

Resumen de las pruebas de la sección 2.5: Botas de compresión ajustables en comparación con otros tipos de compresión

En términos generales, las pruebas derivadas de dos ensayos no indican una diferencia en la cicatrización entre las botas de compresión ajustables y los sistemas de vendas de compresión. Ambo ensayos son pequeños y la calidad de las pruebas es deficiente. Los datos de un ensayo indican que la bota de compresión podría constituir una opción menos costosa (DePalma 1999) pero se requiere una evaluación más rigurosa, además de un ensayo clínico de buena calidad. El segundo ensayo utilizó asignación al azar en el individuo y sus resultados indicaron que presentaron cicatrización los mismos individuos dentro de cada grupo, independientemente del tratamiento (Blecken 2005).

2.6 Medias de compresión o dispositivos tubulares en comparación con sistemas de vendas de compresión (6 ECA)

Cuatro ensayos compararon medias de compresión con vendas de compresión (Hendricks 1985; Koksal 2003; Jünger 2004b; Polignano 2004b) y dos compararon dispositivos tubulares de compresión con sistemas de vendas de compresión (Jünger 2004a; Milic 2007). Dos ensayos compararon una media de compresión de una sola capa con una venda de pasta (Hendricks 1985; Koksal 2003). En ambos casos, la media se usó sobre un apósito primario: gasa o espuma (Hendricks 1985) e hidrocoloide (Koksal 2003). En un ensayo, el paciente retiró la media por la noche y volvió a aplicarla en la mañana (Hendricks 1985), en el otro estudio este hecho no se describió (Koksal 2003). Los sistemas de comparación consistieron en una venda de pasta de óxido de zinc y calamina sin otros componentes descritos (Koksal 2003) y una venda de pasta de óxido de zinc/ calamina usada con una venda elástica externa y un apósito primario de gasa o espuma (Hendricks 1985). Dos ensayos compararon un sistema de medias de dos capas con una venda de poca elasticidad (Jünger 2004b; Polignano 2004b). Los otros dos ensayos compararon un dispositivo de compresión tubular graduado, que dejaba los dedos al descubierto y no tenía talón, con la VPE (Jünger 2004a), y dos sistemas de compresión con tres componentes, con una capa final de compresión tubular o de venda elástica (Milic 2007). En los documentos se proporcionaron pocos detalles adicionales de los regímenes, tales como el uso de apósitos primarios o si las medias fueron retiradas de noche.

En la comparación de media de una sola capa versus venda de pasta, no se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la cicatrización completa a cuatro meses (N=60 pacientes) (Koksal 2003) y 18 meses (N=21 pacientes) (Hendricks 1985) (Análisis 15.1). El informe de un ensayo incluyó los datos sin procesar, lo que permitió que un revisor calculara las estimaciones del análisis de supervivencia de Kaplan-Meier (Hendricks 1985). La estimación de las proporciones acumuladas de cicatrización, a 18 meses, fueron del 73% para los pacientes asignados al azar a la media y 90% para los pacientes asignados al sistema de vendas de pasta. Las estimaciones del tiempo transcurrido hasta la cicatrización fueron de 18 semanas versus siete semanas respectivamente (p = 0,39; prueba de log rank). El otro ensayo informó que no existieron diferencias significativas entre los grupos en las medias de las semanas transcurridas hasta la cicatrización 6,65 para la media y 6,85 para la venda de pasta (p > 0,05) (Koksal 2003). Este ensayo también informó la tasa de cicatrización (cm2 / semana) y nuevamente no halló diferencias entre los grupos (Análisis 15.2). Con respecto a las medidas de resultado secundarias, un ensayo evaluó la puntuación media del dolor, durante la aplicación de las vendas y en el domicilio, mediante una escala analógica visual de cero a diez, donde cero representó ningún dolor y diez el peor dolor imaginable (Koksal 2003). Para ambos resultados, los pacientes que utilizaron la media tuvieron puntuaciones medias del dolor significativamente inferiores: durante la aplicación de las vendas 1,88 versus 3,69; p < 0,0001; y en el domicilio 1,88 versus 3,27; p < 0,0001. Se informó un evento adverso relacionado con el tratamiento en el grupo que recibió la media; no se dieron más detalles en relación con la naturaleza del evento adverso. Se retiraron cuatro pacientes asignados a la media, en comparación con tres del grupo de la venda de pasta, uno de los cuales presentó una reacción grave al apósito. En el otro ensayo, no hubo retiros del grupo de la venda de pasta y hubo uno del grupo de la media, no se describió la razón (Hendricks 1985).

Los resultados del ensayo más antiguo son difíciles interpretar, ya que algunos pacientes cambiaron varias veces de tratamiento durante el período de estudio. Además, existían desequilibrios al inicio del ensayo en cuanto a la superficie de la úlcera y la duración de la úlcera, con medianas que indican que las heridas fueron más grandes pero de menos duración en el grupo asignado a la media (Hendricks 1985).

Mediante un modelo de efecto fijos, se agruparon los datos de dos ensayos que compararon un sistema de medias de dos capas con la VPE, lo cual indicó que significativamente más pacientes lograron la cicatrización completa con las medias a tres meses, en comparación con la VPE: (N=177 pacientes) RR 1,72 (IC del 95%: 1,14 a 2,58), p = 0,009 (prueba de heterogeneidad p = 0,29; I2=10%) (Análisis 16.1) (Jünger 2004b; Polignano 2004b). La diferencia entre los grupos siguió siendo estadísticamente significativa cuando el análisis se repitió con un modelo de efectos aleatorios: RR 1,70 (IC del 95%: 1,08 a 2,67), p = 0,02 (Análisis 16.2). A tres meses, las proporciones acumuladas de la cicatrización, según se lee en un gráfico de curvas de supervivencia, fueron del 51% para el grupo que recibió la media de dos capas versus 30% para la VPE (p = 0,057, prueba de log rank) (Jünger 2004b). En este ensayo, no se detectaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a las medianas de los días transcurridos hasta la cicatrización: 47 días con las medias versus 52 días con las vendas (p < 0,82; prueba U de Mann-Whitney). El otro ensayo informó un tiempo medio hasta la cicatrización significativamente más corto en el caso del grupo que recibió las medias: 72 días versus 101 días (p = 0,027; prueba de log rank) (Polignano 2004b). Con respecto a otros resultados de cicatrización, no se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al porcentaje medio de cambio en el tamaño de la úlcera a tres meses (Análisis 16.3) (Jünger 2004b). En el otro ensayo, 2/29 pacientes (7%) asignados al azar a la VPE presentaron nuevas úlceras venosas de las piernas durante el ensayo, en comparación con 3/27 (11%) del grupo que recibió las medias (Polignano 2004b).

Estos dos ensayos informaron una variedad de medidas de resultado secundarias (Jünger 2004b; Polignano 2004b). En uno de ellos, tanto la disminución del dolor de la úlcera durante el ensayo como el confort al usar la compresión fueron significativamente mejores en el caso del grupo que recibió las medias (p = 0,017 y p = 0,038 respectivamente) (Polignano 2004b). En este ensayo, se observó una tasa más alta de retiros en el grupo de VPE (38% versus 15%). De cinco pacientes que se retiraron del grupo de VPE, los investigadores del ensayo consideraron que uno estaba potencialmente relacionado con la compresión (dermatitis vesicular); no se reportaron retiros debido a eventos adversos en el grupo que recibió las medias. El segundo ensayo informó resultados significativamente más favorables para algunos aspectos del confort de la compresión, evaluado mediante un cuestionario, en el grupo que recibió las medias (constricción p = 0,003, restricción de la libertad de movimiento p = 0,0009, transpiración bajo el apósito p = 0,04; comezón de la piel de la pierna p = 0,006), en tanto que no se registraron diferencias significativas entre los grupos en los aspectos restantes (compresión excesiva, dolor, sensación quemante, sensación de calor y punzadas en la pierna) (Jünger 2004b). Con respecto a los eventos adversos, este ensayo informó 29 eventos adversos (dos graves) en 20/65 pacientes (31%) que recibieron medias y 42 eventos adversos (cuatro graves) en 26/67 pacientes (39%) que recibieron la VPE. Las tasas de retiros fueron similares entre los grupos. Este ensayo también incluyó un análisis de costos, basado en el costo de los procedimientos y los recursos asociados, entre ellos, la aplicación de las medias o vendas, los apósitos primarios, el desbridamiento, el cuidado de la piel, la fisioterapia y el drenaje linfático. Los costos laborales fueron incluidos pero los gastos indirectos fueron excluidos. La estimación del costo medio por porcentaje de reducción de la superficie de la herida (€, año de cotización 2003) fue de 2,57 en el caso del grupo que recibió las medias y 4,58 en el de VPE.

En un ensayo, las úlceras eran más grandes (según las medianas informadas) y de duración más prolongada (medias) al inicio del ensayo en el grupo de VPE (Jünger 2004b). Este ensayo fue el más amplio de este grupo de comparación (N=134 pacientes) y el de calidad más alta (incluyó asignación al azar en bloques, ocultación de la asignación y cegamiento de la evaluación de resultados). En el otro ensayo, el grupo que recibió la VPE tenía una mayor proporción de pacientes mujeres (72% versus 52% en el grupo asignado a las medias) y una mayor proporción de pacientes que presentaban enfermedades o anomalías clínicas graves al inicio del ensayo (Polignano 2004b). Dado que no se dieron más detalles de estas enfermedades, es difícil evaluar si el desequilibrio observado entre los grupos pudo haber influido en la estimación del efecto del tratamiento.

Dos ensayos compararon dispositivos tubulares de compresión con sistemas de vendas de compresión (Jünger 2004a; Milic 2007). Uno de ellos comparó la VPE con un dispositivo tubular de compresión graduado, sin talón y que dejaba los dedos al descubierto, el cual proporcionaba de 30 a 40 mmHg en el tobillo (Jünger 2004a). El segundo evaluó dos sistemas de compresión con tres componentes, los dos primeros componentes en cada grupo fueron venda de gasa de algodón y venda de crepe de algodón, en tanto que el tercer componente alternativo consistió en compresión tubular graduada (de 35 a 40 mmHg de presión del tobillo) versus venda elástica (Milic 2007).

Un ensayo informó que no existieron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de cicatrización completa a tres meses: (N=178) RR 0,98 (IC del 95%: 0,76 a 1,26), p = 0,86 (Análisis 17.1) (Jünger 2004a). Ambos ensayos informaron resultados de análisis de supervivencia. Un análisis de Kaplan-Meier del primer ensayo indicó una estimación mediana de 42 días hasta la cicatrización en ambos grupos y no encontró diferencias significativas en la probabilidad de cicatrización derivada de las curvas de supervivencia (p = 0,41) (Jünger 2004a). En este ensayo, los resultados de la regresión de Cox indicaron que la superficie inicial de la úlcera fue un factor predictivo, independiente y significativo, de la demora en la cicatrización (p = 0,002), pero la duración inicial de la úlcera y la edad del paciente no fueron pronósticas (p = 0,35 y p = 0,82 respectivamente). En el otro ensayo, las proporciones acumuladas de los pacientes que presentaron cicatrización a 16 meses fueron del 93% para la compresión tubular y 51% para el sistema que incluyó una venda elástica (p < 0,001) (Milic 2007). Este ensayo también informó una mediana inferior del tiempo transcurrido hasta la cicatrización en el caso del grupo que recibió compresión tubular (133 versus 211 días, valor de p no declarado) e informó que ninguna variable inicial surgió como factor de predicción significativo de la cicatrización mediante la regresión de Cox. Este ensayo reportó tasas de recurrencia significativamente inferiores, a un año, para el grupo que recibió compresión tubular (24% versus 53%, p < 0,05). Ambos ensayos informaron más eventos adversos en los grupos que recibieron compresión tubular. En el ensayo más antiguo, el 14% de los pacientes que recibieron compresión tubular se quejaron de dolor o de compresión excesiva durante el tratamiento, que en todos los casos se resolvió con el uso de un dispositivo de mayor tamaño; los pacientes que recibieron la VPE no experimentaron tales problemas y no se informaron otros eventos adversos (Jünger 2004a). En este ensayo se excluyeron del análisis diez pacientes, de los cuales siete mantuvieron la compresión durante menos de una semana; no se proporcionó el desglose del número de participantes por grupo. En el otro ensayo, el 17% de los pacientes presentó excoriación de la piel del tobillo o la pierna y el 47% experimentó presión o dolor causado por deslizamiento del dispositivo, de los cuales todos recibieron compresión tubular; no se aportaron detalles de los eventos adversos en el caso del grupo que recibió vendas de compresión (Milic 2007). En este ensayo, más pacientes se quejaron de dolor al comienzo del tratamiento en el grupo de vendas (29% versus 11%) y hubo más retiros en dicho grupo (4% versus 12%); la mayoría de los retiros (8/9 pacientes) del grupo de vendas fueron a causa de que los pacientes solicitaron cambiarse al tratamiento alternativo.

Un ensayo incluyó una evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud mediante el Nottingham Health Profile. Los resultados indicaron que no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. (Jünger 2004a).

La generalización de los resultados puede ser limitada, ya que los pacientes de un ensayo eran más jóvenes que lo habitual (mediana de edad: 55 y 57 para los dos grupos de tratamiento) (Milic 2007) y en el otro ensayo el IPTB era de 0,9 (Jünger 2004a).

Resumen de las pruebas de la sección 2.6: Medias de compresión o dispositivos tubulares en comparación con sistemas de vendas de compresión

Los datos de dos ensayos pequeños indicaron que no hubo diferencias significativas entre las medias de una sola capa y las vendas de pasta con respecto a los resultados de cicatrización (Hendricks 1985; Koksal 2003). Las tasas de eventos adversos y retiros al parecer fueron similares entre los grupos de tratamiento. Un ensayo evaluó el dolor e informó resultados significativamente mejores en el grupo que recibió las medias (Koksal 2003). Ambos ensayos eran pequeños. Uno incluyó el cegamiento de la evaluación de resultados pero no realizó análisis de intención de tratar (Koksal 2003). El otro ensayo realizó análisis de intención tratar pero no existía una adecuada equivalencia entre los grupos al inicio del ensayo (Hendricks 1985). Todos los otros aspectos de la calidad metodológica de ambos ensayos eran inciertos.

Cuando un sistema de medias de dos capas se comparó con la VPE, algunos resultados de cicatrización favorecieron las medias (Jünger 2004b; Polignano 2004b). Además, se observaron mejores resultados en el caso de las medias en cuanto al dolor, el confort, los costos y las tasas de retiro. Un ensayo fue de mejor calidad metodológica, ya que contó con ocultación de la asignación y cegamiento de la evaluación de resultados (Jünger 2004b).

De las dos evaluaciones de compresión tubular versus vendas de compresión, una halló mejores resultados de cicatrización y recurrencia en el caso del dispositivo tubular (Milic 2007) mientras que la otra no encontró diferencias entre los grupos (Jünger 2004a). La variación en el resultado entre los dos ensayos podría explicarse por los diferentes comparadores utilizados: VPE (Jünger 2004a) y un sistema de vendas de tres componentes que incluía una venda elástica externa (Milic 2007). Un ensayo notificó dolor en el 14% de los pacientes que recibieron compresión tubular, que en todos los casos se resolvió con el uso de un dispositivo de mayor tamaño; no hubo quejas por dolor en el grupo que recibió la VPE (Jünger 2004a). En el otro ensayo, más pacientes se quejaron de dolor en el grupo de vendas al comienzo del tratamiento (Milic 2007). Al parecer, los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo de compresión tubular en ambos ensayos. En un ensayo los retiros no se informaron por grupo (Jünger 2004a) y en el otro ensayo fueron más en el grupo que recibió las vendas (Milic 2007). Ambos ensayos utilizaron métodos adecuados de asignación al azar y uno de ellos también implementó la ocultación de la asignación (Jünger 2004a).

Discusión

Resumen de los resultados principales

Las pruebas indican que las úlceras venosas cicatrizan más rápidamente con compresión que sin ella y que los sistemas de varios componentes logran mejores resultados de cicatrización que la compresión con un solo componente. Cuando se compararon dos sistemas diferentes que contenían dos componentes, existieron algunas pruebas que indican que los sistemas que incluyen un componente elástico pueden ser más efectivos; un resultado similar se observó en el caso de sistemas alternativos de tres componentes. El rendimiento de dos componentes y cuatro componentes fue similar en un ensayo. Las variantes de la V4C Charing Cross original logran resultados similares. Las estimaciones de los análisis de supervivencia indicaron mejores resultados para la V4C en comparación con los sistemas de varios componentes que contenían una VPE. Se detectó heterogeneidad en este análisis, posiblemente debido a los diferentes métodos empleados para realizar las estimaciones de los cocientes de riesgos instantáneos. La ubicación geográfica puede explicar la heterogeneidad si los profesionales de la asistencia sanitaria ya están capacitados en la aplicación de un tipo de venda pero requieren entrenamiento como parte del estudio para el sistema alternativo. Sin embargo, la heterogeneidad persistió cuando los ensayos se analizaron en subgrupos según la región geográfica en la cual se realizaron (Reino Unido o Europa Continental). Se halla en curso un metanálisis de los datos de pacientes individuales para la comparación de V4C versus sistemas de varios componentes que contenían VPE y se incorporará en la próxima actualización de esta revisión. Las diferencias entre los sistemas de V4C y vendas de pasta no estuvieron claras y la interpretación puede haber sido obstaculizada por el rendimiento diferencial de las variantes de la venda de pasta. Otras innovaciones en el tratamiento de compresión incluyen la bota de compresión ajustable, las medias y los dispositivos tubulares. Las pruebas disponibles no indicaron una diferencia en los resultados de cicatrización entre la bota de compresión ajustable y las vendas de compresión. No se observaron diferencias entre una media de una sola capa y un sistema de vendas de pasta con respecto a los resultados de cicatrización. Cuando un sistema de medias de dos capas se comparó con una VPE, algunos resultados de cicatrización favorecieron las medias. Se observaron mejores resultados en las puntuaciones del dolor para todos los tipos de medias cuando se compararon con vendas. Las pruebas surgidas de la comparación de compresión tubular versus vendas son contradictorias y su interpretación se ve obstaculizadas por las diferencias de los comparadores. Con respecto a la relación entre costo y efectividad, la mayoría de las evaluaciones fueron solamente de los costos. Sólo un ensayo realizó un análisis riguroso de la relación entre costo y efectividad, según el cual la V4C surgió como la estrategia de tratamiento preponderante al ser comparada con la VPE.

Existieron escasas pruebas sobre la recurrencia de úlceras, con sólo tres ensayos que informaron este resultado (Colgan 1995; Morrell 1998; Milic 2007). Uno informó que no hubo casos de úlceras recurrentes en los pacientes que recibieron compresión elástica con un solo componente, la V4C o compresión con cuatro componentes incluida una venda de pasta, cuando las tasas se evaluaron durante un período de seguimiento de seis meses posterior a 12 semanas de tratamiento (Colgan 1995). Otro ensayo, que comparó la aplicación de la V4C en el contexto de una clínica especializada con la atención habitual brindada por un enfermero de distrito, no detectó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en las tasas de recurrencia o el tiempo transcurrido hasta la recurrencia durante el período de estudio de un año (Morrell 1998). En una evaluación de compresión tubular versus vendas de compresión, se observaron tasas de recurrencia significativamente inferiores, a un año, en el grupo que recibió compresión tubular (Milic 2007). Es probable que la mayoría de los ensayos incluidos careciera del poder estadístico y la duración del seguimiento requeridos para detectar tasas de recurrencia significativas después del tratamiento de compresión.

Es importante destacar que esta actualización de la revisión ha intentado tener en cuenta las recomendaciones recientes para la clasificación y descripción de diferentes sistemas de compresión (Partsch 2008). Esta actualización hace referencia al número de componentes de cada sistema de compresión, en lugar del número de capas, ya que se ha alegado que el número de componentes es más significativo.

Calidad de las pruebas

La calidad metodológica de las pruebas en este campo es variable. Una observación general es que la calidad parece estar mejorando con el transcurso del tiempo, dado que en los últimos diez años una mayor proporción de ensayos adoptó medidas importantes para reducir el sesgo en las estimaciones del efecto del tratamiento, entre ellas, utilizar métodos adecuados de asignación al azar (es decir, asignación a los grupos de tratamiento imprevisible), ocultación de la asignación, cegamiento de la evaluación de resultados y análisis de intención de tratar. Los ensayos más recientes tienden a ser más amplios y a basarse en una estimación previa del tamaño de la muestra necesario para detectar en el resultado una diferencia definida entre los grupos. La interpretación de los ensayos más antiguos a menudo es difícil debido al pequeño tamaño de las muestras y los problemas relativos a la calidad metodológica. Además, los ensayos pequeños tienen mayor probabilidad de dar lugar a diferencias iniciales potencialmente importantes entre los grupos de tratamiento con respecto a factores pronósticos como el tamaño de la úlcera o la duración. El posible impacto de tales desequilibrios iniciales en general es difícil de interpretar post hoc e idealmente debería ajustarse para el análisis primario (enfoque habitual en los estudios más recientes, de alta calidad). Con frecuencia se encontraron deficiencias en el análisis estadístico de los datos de los ensayos. Algunos estudios informaron la media (en lugar de la mediana) del tiempo transcurrido hasta la cicatrización, lo que podría dar lugar a estimaciones sesgadas, ya que tal análisis se basa en todos los participantes que presentaron cicatrización y/o la curva de supervivencia que tiene una forma supuesta (la forma no se presupone en análisis de supervivencia no paramétrico). En el caso de los resultados continuos, tales como la tasa de cicatrización y el cambio en la superficie de la úlcera, es probable que los datos sean asimétricos pero en general no se menciona su transformación. Nuevamente, este hecho podría haber influido las estimaciones del efecto derivadas (Bland 2000). Los ensayos más recientes incluyen análisis de supervivencia en el caso del tiempo transcurrido hasta la cicatrización (por ejemplo Scriven 1998; Franks 2004; Iglesias 2004; Jünger 2004a; Jünger 2004b; Nelson 2007a), lo cual proporciona un estimación del efecto del tratamiento más significativa, en particular si se presentan las estimaciones del cociente de riesgos instantáneos, ajustadas para los factores pronósticos como la superficie inicial de la úlcera y la duración inicial de la úlcera. Todos los ensayos futuros deberían incorporar tales análisis.

Las intervenciones con frecuencia no están descritas exhaustivamente en los informes de los ensayos, de manera que puede ser difícil determinar el grado de compresión aplicada e imposible para los lectores aplicar la evidencia directamente. Un ejemplo típico de lo anterior es el término "bota de Unna" que se utiliza para caracterizar el sistema de compresión pero a menudo no se describe en más detalle. A partir del análisis de los ensayos incluidos en esta revisión, está claro que existe variación en la definición de bota de Unna y en la bibliografía parece no haber acuerdo sobre su definición. La base de este tipo de compresión es una venda impregnada con pasta (generalmente óxido de zinc y calamina) (Kikta 1988) y en algunos casos este es el único componente. Sin embargo, la venda de pasta también puede aplicarse como parte de un sistema de varios componentes que incluya dos, tres o cuatro componentes, que en su conjunto podrían actuar de modo diferente. Los informes de los ensayos deberían incluir detalles del número y el tipo de componentes, el material utilizado, las dimensiones de las vendas y la técnica de aplicación (p.ej. en espiral, en forma de ocho), tal como lo ha recomendado recientemente un grupo de consenso de expertos (Rabe 2008).

Cointervenciones

Los criterios de selección de los estudios estipulaban que las vendas estudiadas debían ser la única diferencia sistemática entre los grupos de tratamiento. En la práctica, este criterio ha sido difícil de aplicar sin excluir de la revisión muchos ensayos de tipos importantes de tratamiento de compresión. Un ejemplo de lo mencionado es cuando un paquete especializado de atención que incorpora la compresión con varios componentes se compara con la atención habitual que no incluye regularmente compresión (Charles 1991; Taylor 1998; Morrell 1998; O'Brien 2003). En estos ensayos, la aplicación de la venda no es la única diferencia entre los brazos de tratamiento porque que las características de los profesionales de la atención sanitaria varían entre los grupos, dado que un brazo recibe compresión por parte de personal con experiencia y entrenamiento especializado, quienes podrían asesorar a los pacientes más en general acerca del tratamiento de la úlcera venosa de la pierna, por ejemplo, con respecto a la elevación y movilidad del miembro. Las evaluaciones de las vendas de pasta y las botas de Unna también introducen una diferencia entre los grupos, además de la venda (por ejemplo Duby 1993; Colgan 1995; Knight 1996; Meyer 2003; Polignano 2004a). Estos dispositivos normalmente proporcionan un apósito primario que está en contacto con la herida, además de las vendas de compresión. Es probable que el brazo alternativo del estudio reciba un tipo de apósito primario diferente (p.ej. apósito de espuma o hidrocoloide) antes de la aplicación de las vendas o las medias. Factores tales como otros aspectos de la atención empleados junto con la compresión, o diferentes apósitos primarios entre los brazos de tratamiento, pueden oscurecer el efecto del tratamiento debido a la compresión y obstaculizar la interpretación de los resultados. En muchos de los ensayos incluidos, el efecto del tratamiento observado puede haber sido afectado, a su vez, por el desequilibrio inicial de los grupos de tratamiento en lo que se refiere a los factores pronósticos independientes. La bibliografía sobre el pronóstico de cicatrización ha indicado, de forma consistente, que la superficie inicial de la úlcera y la duración inicial de la úlcera son factores predictivos, independientes y significativos, de la demora en la cicatrización (Skene 1992; Franks 1995; Margolis 2000; Margolis 2004; Brown 2004). Algunos de los ensayos más recientes abordan esta cuestión mediante la asignación al azar estratificada y la realización de análisis que pueden ajustarse para las covariables, como los modelos de riesgos proporcionales de Cox (por ejemplo Franks 2004; Iglesias 2004). Cuando los ensayos no incorporan tales métodos, y en particular cuando los ensayos son pequeños en tamaño, la estimación del tratamiento puede ser proclive al sesgo, a causa de las diferencias accidentales de los perfiles pronósticos de los grupos de tratamiento al inicio del ensayo

Calidad de la aplicación de las vendas

Se ha sugerido que el efecto clínico de la compresión depende, en parte, de la habilidad de la persona que aplica la venda para lograr la cantidad correcta de presión debajo de la venda y una presión graduada desde los dedos hasta la rodilla (Feben 2003). Según el contexto (es decir, país de estudio), el rendimiento de un sistema de compresión puede verse favorecido, en relación con otros, por el hecho de que el personal esté más familiarizado con el mismo. En ausencia de datos consistentes y sistemáticos sobre el grado de experiencia profesional, es difícil realizar una estimación del efecto que pudo haber tenido el entrenamiento del personal sobre los efectos del tratamiento observados en esta revisión. Algunos ensayos indican un posible desplazamiento hacia los sistemas de compresión que dependen menos de la habilidad de los profesionales, en los cuales los pacientes y sus familiares pueden contribuir más a la aplicación de los dispositivos, es decir, la calcetería compresiva (Koksal 2003; Jünger 2004b; Polignano 2004b).

Limitaciones de la revisión

Aunque la estrategia de búsqueda fue exhaustiva, es posible que no se hayan identificado ensayos no publicados elegibles. Se tomó conocimiento de un ensayo de compresión no publicado durante una conferencia sobre el tratamiento de heridas (Nelson 2007b). La comunicación con los autores del ensayo confirmó que: el ensayo fue pequeño (N=40 pacientes), comparó la V4C con VPE y había terminado antes de tiempo (comunicación personal, profesor Charles McCollum). Dado que ningún dato inicial ni de resultado estaba disponible, no es posible determinar el efecto potencial de incluir este ensayo en la revisión. Es posible que existan otras evaluaciones no publicadas elegibles que no se han identificado mediante el proceso de revisión. Por lo tanto, no debería descartarse el efecto del sesgo de publicación sobre esta revisión.

Comparación con otras revisiones sistemáticas del tratamiento de compresión para la úlceras venosas de las piernas

Esta revisión actualizada incluye una cantidad significativa de pruebas nuevas en relación con la versión anterior (N=22 ensayos clínicos), especialmente acerca de distintos sistemas de varios componentes y dispositivos alternativos a las vendas como las botas de compresión y la calcetería. Los resultados de la revisión anterior fueron en gran medida corroborados y esta versión aporta algunas pruebas adicionales que indican que los sistemas de varios componentes que contienen una venda elástica son más efectivos para la cicatrización de la herida, en comparación con los sistemas de varios componentes que incluyen elementos no elásticos. Este resultado entra en conflicto con algunos aspectos de las recomendaciones recientes, basadas en el consenso, para la clasificación de la compresión, que sugieren que los sistemas de varios componentes que contienen elementos elásticos tendrían un rendimiento similar al de los sistemas no elásticos en su conjunto, debido a la fricción entre los diferentes elementos (Partsch 2008).

Esta revisión actualizada, a diferencia de su versión anterior, sólo incluyó los ensayos que describieron la asignación de tratamientos como aleatoria. Por consiguiente, dos estudios que estaban incluidos en la versión original de la revisión se excluyeron de esta actualización. Las comparaciones en cuestión fueron: compresión (Bota de Unna) versus ninguna compresión (apósito solo) (Sikes 1985); y medias de compresión versus venda de poca elasticidad (Horakova 1994). Un tercer ensayo que evaluó dos sistemas diferentes de tres componentes se excluyó de esta versión porque los revisores se percataron de que los participantes de un brazo de tratamiento también recibieron esteroides (Northeast 1990).

Se identificó otra revisión sistemática de tratamiento de compresión para las úlceras venosas de las piernas (Palfreyman 1998). Los criterios de selección de estudios de la revisión de Palfreyman fueron diferentes de los de esta revisión, ya que se incluyeron los estudios cuasialeatorios, las evaluaciones de compresión neumática intermitente y los estudios que consideraron la recurrencia como medida de resultado primaria, en tanto que se excluyeron los estudios en los cuales la enfermedad venosa no se confirmó mediante evaluación vascular. Además, la búsqueda bibliográfica estuvo restringida a los artículos en idioma inglés. A partir de dichos criterios, se identificaron ocho ensayos que reunían los requisitos de inclusión y para el metanálisis los mismos se dividieron en subgrupos de acuerdo con el tipo de compresión evaluada. Con respecto a la cicatrización, algunos resultados reflejaron los de la presente revisión: la compresión con varios componentes fue más efectiva que los sistemas de un solo componente (según Nelson 1995, una referencia secundaria de Nelson 2007a en esta revisión Cochrane); y la compresión con varios componentes que contenía una venda elástica tuvo mejor rendimiento que la compresión con dispositivos no elásticos (según Callam 1992b, incluida como referencia primaria en esta revisión). Sin embargo, la revisión de Palfreyman sólo incluyó un ensayo en la comparación de compresión versus ninguna compresión (Kikta 1988), cuyas estimaciones indicaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Otros dos estudios se incluyeron en la comparación de bota de Unna versus "otras terapias", mientras que en la presente revisión estos estudios se incluyeron en las siguientes comparaciones: compresión versus ninguna compresión (vendas no compresivas) (Rubin 1990); y sistemas alternativos de compresión de un solo componente (Cordts 1992). De los restantes estudios incluidos en la revisión Palfreyman, uno se centró en la recurrencia de úlceras y los otros dos evaluaron la efectividad de la compresión neumática intermitente. En esta revisión Cochrane se adoptó el criterio de que no es útil excluir los estudios que no informan la evaluación vascular de la enfermedad venosa, ya que los métodos de diagnóstico varían entre los estudios y también es probable que varíen en la práctica clínica, de modo que una definición estandarizada puede no ser realista.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

El tratamiento de compresión aumenta las tasas cicatrización de las úlceras venosas de las piernas en comparación con ninguna compresión. Los sistemas de compresión de varios componentes son más efectivos que los sistemas de un solo componente. Los sistemas de varios componentes que contienen una venda elástica parecen ser más efectivos que los que están compuestos principalmente por elementos no elásticos. Las variantes de la venda de cuatro capas Charing Cross original logran resultados similares. La venda de cuatro capas es más efectiva clínicamente y en relación con los costos que los sistemas de varios componentes que contienen una venda de poca elasticidad. Los efectos relativos de la venda de cuatro capas y los sistemas de vendas de pasta no están claros a partir de las pruebas actuales. En la actualidad no existen pruebas de una diferencia en la efectividad de las botas de compresión ajustables y los sistemas de vendas de compresión, o entre las medias de una sola capa y los sistemas de vendas de pasta. Las medias de dos capas podrían ser más efectivas que la venda de poca elasticidad. La efectividad relativa de la compresión tubular y las vendas de compresión actualmente no está clara. La escasa evidencia de los efectos de los diferentes sistemas de compresión sobre la recurrencia de las úlceras venosas no permite establecer conclusiones definitivas en estos momentos. El rendimiento de cualquier tipo de venda de compresión podría verse afectado por la habilidad de quien aplica la venda; es probable que este factor tenga menos importancia en el caso de la calcetería compresiva.


Implicaciones para la investigación

Algunos de los ensayos acerca del tratamiento de úlceras son de calidad deficiente, pero en los ensayos más recientes se observan mejoras metodológicas, posiblemente como resultado de la declaración CONSORT, un documento que proporciona orientación en cuanto al informe de los ensayos controlados aleatorios (Begg 1996). Se recomienda lo siguiente para futuros estudios:

  • Las recomendaciones descritas en la declaración CONSORT deberían ser adoptadas en la medida de lo posible.

  • De ser posible, los ensayos futuros deberían realizarse en colaboración con una unidad de ensayos clínicos, a fin de proporcionar la infraestructura óptima para el diseño del ensayo, la realización, el manejo de los datos y el análisis.

  • El número de participantes incluidos debería basarse en un cálculo a priori del tamaño de la muestra. En muchos ensayos el tamaño de la muestra es demasiado pequeño para detectar diferencias clínicamente importantes entre los tratamientos que sean estadísticamente significativas. Para reclutar un número suficiente de pacientes, se debería considerar con mayor frecuencia la realización de ensayos multicéntricos. Cuando se realizan estos ensayos, se requiere una fuerte infraestructura para prestar apoyo y promover la colaboración.

  • Se recomienda utilizar e informar un método adecuado de asignación al azar (p.ej. lista generada por computadora) y ocultar la asignación al tratamiento (p.ej. un servicio telefónico centralizado de asignación al azar).

  • La variable principal de evaluación de los ensayos de tratamiento debería ser la cicatrización completa de la úlcera y la medida de resultado primaria debería ser preferentemente el tiempo transcurrido hasta la cicatrización. Se debería contar con el asesoramiento de un estadístico adecuadamente capacitado para el diseño y análisis del ensayo en relación con el análisis de supervivencia. Además, es necesario que el seguimiento tenga la duración suficiente para recopilar una proporción significativa de eventos. Si no es factible un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento, otras medidas de resultado podrían ser la frecuencia de cicatrización completa durante el período de estudio o (en segundo lugar) la tasa cicatrización y el cambio de la superficie de la úlcera.

  • Para cada paciente se debe seleccionar una única úlcera de referencia. No deberían estudiarse varias úlceras en un mismo paciente, a menos que el ensayo haya estado diseñado específicamente para considerar este factor y se haya preespecificado un análisis estadístico apropiado, que tenga en cuenta el agrupamiento.

  • Los grupos de tratamiento deberían ser equivalentes al inicio del ensayo. En los ECA con escaso número de participantes, la sola asignación al azar puede no ser suficiente para lograr el equilibrio de los factores pronósticos. Los métodos del análisis estadístico deben ajustarse para el desequilibrio inicial.

  • Se debería proporcionar una descripción completa y minuciosa de los tratamientos concomitantes, incluidos los apósitos primarios, en los informes del ensayo.

  • La evaluación de los resultados debería ser realizada por asesores con cegamiento al tratamiento del ensayo o confirmada de forma independiente por asesores con cegamiento al tratamiento.

  • El análisis debería ser según la intención de tratar (intention to treat).

  • Las evaluaciones deberían presentar información lo suficientemente detallada de las intervenciones utilizadas, que incluya la descripción de todos los componentes de la compresión, de tal manera que los lectores puedan aplicar los tratamientos descritos (con entrenamiento cuando fuera necesario).

  • Las evaluaciones deberían informar el nivel de capacitación del personal que brinda la atención.


Agradecimientos

Las siguientes personas contribuyeron enormemente a la producción de la primera versión de esta revisión: Alison Fletcher y Trevor Sheldon, que fueron los coautores de la revisión original; Julie Glanville, anteriormente miembro del Centre for Reviews and Dissemination, de la Universidad de York; Mary Bliss, Andrew Boulton, Nick Bosanquet, Richard Bull, Michael Callam, Carol Dealey, Peter Friedman, Brian Gilchrist, Keith Harding, Deborah Hoffman, Vanessa Jones, Christina Lindholm, Raj Mani, Steve Thomas y Ewan Wilkinson que fueron miembros del grupo asesor de la revisión original; Gillian Leng, anteriormente miembro del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas [Cochrane Peripheral Vascular Disease Group]; Stephen Blair y Charles McCollum, quienes proporcionaron su valiosa opinión sobre la primera versión; Georg Waernhjelm, quien gentilmente tradujo del sueco un documento para la revisión; y a Andrew Herxheimer, quien proporcionó comentarios útiles sobre esta revisión a través del proceso de comentarios y crítica.

Para esta actualización de la revisión, los revisores desean reconocer especialmente la ayuda y el apoyo de Martin Bland, quien brindó asesoramiento para la interpretación estadística de algunos de los estudios incluidos; y a quienes respondieron la encuesta: Michael Clark, Michael Junger, Mariani Fabrizio, Giovani Mosti, Steven E. Zimmet, Elizabeth McGinnis, Hugo Partsch, Jeannie Donnelly y JJ Guex, además de 12 entrevistados anónimos. Se agradece mucho a los siguientes evaluadores externos que proporcionaron su valiosa opinión sobre el borrador de esta revisión: Michael Clark, Michael Junger y Gill Worthy. También se dan las gracias a las siguientes personas por su ayuda en la traducción. Gunilla Borglin, Mario Cruciani, Merja Jauhiainen, Pawel Kanturski, Angela Lai, Jesús López Alcalde y Joanna Zakrzewska.

Datos y análisis

Comparación 1. Compresión versus ninguna compresión (apósito primario solamente)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Úlceras con cicatrización completa a 6 meses

1

87

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.50 [0.90, 2.50]



Comparación 2. Compresión versus ninguna compresión (venda no compresiva)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 1 año

1

36

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.30 [1.29, 4.10]



Comparación 3. Compresión versus ninguna compresión (tratamiento habitual)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 3 meses

1

36

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

4.01 [1.35, 11.82]

2 Pacientes con cicatrización completa a 1 año

1

233

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.18 [0.96, 1.47]

3 Pacientes con recurrencia durante el seguimiento de un año

1

140

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.53 [0.88, 2.66]



Comparación 4. Compresión con un solo componente (no elástico) versus compresión con varios componentes

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 6 meses

1

40

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.14 [0.51, 2.55]



Comparación 5. Compresión con un solo componente (elástico) versus compresión basada en venda de pasta

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 3 meses

3

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Porcentaje de cambio durante el ensayo en relación con la superficie inicial de la úlcera

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3 Tasa de cicatrización (cm cuadrados por semana ajustados para el perímetro inicial de la úlcera)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Comparación 6. Compresión con un solo componente (elástico) versus venda de cuatro capas

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa durante el período de estudio

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Comparación 7. Dos componentes (externo elástico) versus dos componentes (externo no elástico)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 1 mes

1

43

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.48 [0.42, 28.63]

2 Pacientes con cicatrización completa a 3-6 meses

2

95

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.23 [0.67, 2.25]

3 Pacientes con cicatrización completa a 1 año

1

43

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

3.48 [1.14, 10.60]



Comparación 8. Dos componentes versus cuatro componentes

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 3 meses

1

109

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.82 [0.62, 1.10]

2 Pacientes con cicatrización completa a 6 meses hasta el momento del retiro del tratamiento aleatorio

1

109

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.56 [0.41, 0.77]

3 Pacientes con cicatrización completa a 6 meses incluidos los retiros del tratamiento aleatorio

1

109

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.73, 1.05]



Comparación 9. 3 componentes que incluyen venda elástica versus 3 componentes que incluyen venda no elástica

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes/miembros con cicatrización completa durante el período de estudio

3

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Cicatrización completa a los 3-4 meses

2

171

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.83 [1.26, 2.67]

1.2 Cicatrización completa a los 6 meses

1

112

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.94 [0.69, 1.27]



Comparación 10. V4C Charing Cross versus otra V4C

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes/miembros con cicatrización completa durante el período de estudio

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

1.1 Cicatrización completa a los 3 meses

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

1.2 Cicatrización completa a los 6 meses

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Comparación 11. 3 componentes que incluyen venda de pasta versus 3 componentes que incluyen venda no elástica

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Miembros con cicatrización completa a 3 meses

1

51

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.73 [0.74, 4.06]



Comparación 12. V4C versus VPE de varias capas

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa durante el período de estudio

5

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Pacientes con cicatrización completa a 3-4 meses

4

638

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.12 [0.96, 1.31]

1.2 Pacientes con cicatrización completa a 6 meses (intención de tratar [intention to treat])

1

156

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.05 [0.89, 1.25]

1.3 Pacientes con cicatrización completa a 6 meses (los que continúan en el tratamiento aleatorio)

1

156

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.94 [0.77, 1.15]

1.4 Pacientes con cicatrización completa a 1 año

1

387

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.08 [0.97, 1.22]

2 Pacientes con cicatrización completa a 3-4 meses (efectos aleatorios)

4

638

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.07 [0.85, 1.36]

3 Estimaciones del cociente de riesgos instantáneos para el tiempo transcurrido hasta la cicatrización

4

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

Subtotales solamente

3.1 4 ensayos

4

744

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

0.80 [0.66, 0.97]

3.2 Con omisión de Partsch 2001

3

632

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

0.74 [0.60, 0.91]

3.3 Con omisión de Ukat 2003

3

655

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

0.83 [0.68, 1.00]

3.4 Con omisión de Franks 2004

3

588

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

0.76 [0.62, 0.94]

3.5 Con omisión de Iglesias 2004

3

357

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

0.99 [0.70, 1.38]

3.6 Ensayos del Reino Unido solamente

2

543

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

0.77 [0.62, 0.95]

3.7 Ensayos de Europa continental solamente

2

201

Cociente de riesgos instantáneos (IC del 95%)

0.93 [0.61, 1.43]



Comparación 13. V4C versus sistema de compresión con venda de pasta como base

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes/miembros con cicatrización completa durante el período de estudio

4

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Pacientes/miembros con cicatrización completa a 3 meses

2

71

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.34 [0.78, 2.28]

1.2 Pacientes con cicatrización completa a 6 meses

1

68

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.13 [0.82, 1.57]

1.3 Pacientes con cicatrización completa a 1 año

1

133

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.82 [0.66, 1.01]

2 Pacientes/ miembros con cicatrización completa a 3 meses (efectos aleatorios)

2

71

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.23 [0.54, 2.82]

3 Porcentaje de reducción de la superficie inicial de la úlcera a 6 meses

1

68

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

54.50 [-9.17, 118.17]

4 Tasa de cicatrización (agrupada)

2

78

Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.52 [0.06, 0.97]

5 Tasa de cicatrización (Knight)

1

10

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.09 [-0.11, 1.71]



Comparación 14. Bota de compresión no elástica ajustable versus otro sistema de compresión

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Miembros con cicatrización completa a 3 meses

1

24

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.01 [0.32, 3.10]

2 Tasa de cicatrización

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2.1 cm cuadrados por semana

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.2 cm cuadrados por día

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.3 porcentaje por día

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.4 cm por día (tasa lineal)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Comparación 15. Media de compresión de una sola capa versus sistema de venda de pasta

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cicatrización completa durante el período de estudio (duración variable)

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Pacientes con cicatrización completa a 4 meses

1

60

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.06 [0.74, 1.48]

1.2 Pacientes con cicatrización completa a 18 meses

1

21

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.91 [0.64, 1.29]

2 Tasa de cicatrización (cm cuadrados por semana)

1

60

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.12 [-0.41, 0.17]



Comparación 16. Media de dos capas versus venda de poca elasticidad

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 3 meses

2

177

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.72 [1.14, 2.58]

2 Pacientes con cicatrización completa a 3 meses (efectos aleatorios)

2

177

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.70 [1.08, 2.67]

3 Porcentaje de reducción de la superficie inicial de la úlcera a 3 meses

1

119

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

23.05 [-1.32, 48.12]



Comparación 17. Compresión tubular versus venda de poca elasticidad

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Pacientes con cicatrización completa a 3 meses

1

178

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.98 [0.76, 1.26]



Comparación 18. Alta compresión elástica versus compresión no elástica (varias capas) (RR e intervalo de confianza del)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cicatrización completa durante el período de estudio (duración variable)

2

172

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.81 [1.24, 2.64]



Comparación 19. Sistemas de alta compresión con varias capas versus sistemas de una sola capa (RR e intervalo de confianza del 95%)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cicatrización completa durante el período de estudio (duración variable)

4

280

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.41 [1.12, 1.77]



Comparación 20. Alta compresión con varias capas versus compresión no elástica (RR e intervalo de confianza del 95%)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cicatrización completa durante el período de estudio (duración variable)

4

164

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.10 [0.78, 1.55]



Comparación 21. Alta compresión con cuatro capas versus otros sistemas de alta compresión de varias capas (RR e intervalo de confianza del 95%)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cicatrización completa durante el período de estudio (duración variable)

3

285

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.02 [0.87, 1.18]



Comparación 22. Medias de compresión versus vendas de compresión (RR e intervalo de confianza del)

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cicatrización completa durante el período de estudio (duración variable)

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Apéndices

Appendix 1. Search strategy - Original version

The search strategy of the Cochrane Wounds Group was used to identify RCTs and CCTs of bandages or stockings in the treatment of venous leg ulcer trials (see Scope of Wounds Group). This includes electronic searches of MEDLINE, Cinahl, EMBASE, Cochrane Controlled Trials Register, as well as hand searches of conference proceedings and wound care journals.

Experts in wound care and pharmaceutical companies were contacted to enquire about unpublished, ongoing and recently published trials.

Citations within obtained reviews and papers were scrutinised to identify additional studies.

An Advisory Panel was established at the outset of a series of reviews of which this is one. They assisted by checking our lists of trials for any omissions, and to inform us of any unpublished, ongoing or recently completed trials.

Appendix 2. Ovid MEDLINE search strategy

1     exp Stockings, Compression/
2     exp Occlusive Dressings/
3     (compression or bandag$ or stocking$ or hosiery or wrapp$).ti,ab.
4     or/1-3
5     exp Leg Ulcer/
6     (varicose ulcer$ or venous ulcer$ or leg ulcer$ or foot ulcer$ or (feet adj ulcer$) or stasis ulcer$).ti,ab.
7     or/5-6
8     4 and 7

Appendix 3. Ovid EMBASE search strategy

1     exp Compression Therapy/
2     (compression or bandag$ or stocking$ or hosiery or wrapp$).ti,ab.
3     or/1-2
4     exp Leg Ulcer/
5     (varicose ulcer$ or venous ulcer$ or leg ulcer$ or foot ulcer$ or (feet adj ulcer$) or stasis ulcer$).ti,ab.
6     or/4-5
7     3 and 6

Appendix 4. Ovid CINAHL search strategy

1     exp Bandaging Techniques/
2     exp Compression Therapy/
3     (compression or bandag$ or stocking$ or hosiery or wrapp$).ti,ab.
4     or/1-3
5     exp Leg Ulcer/
6     (varicose ulcer$ or venous ulcer$ or leg ulcer$ or foot ulcer$ or (feet adj ulcer$) or stasis ulcer$).ti,ab.
7     or/5-6
8     4 and 7

Novedades

Última actualización evaluada: 13 octubre 2008.

Fecha

Evento

Descripción

14 octubre 2008

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Primera actualización, se agregaron nuevos ensayos, se modificaron las conclusiones.

25 abril 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 1, 1998
Primera publicación de la revisión: Número 2, 1998

Fecha

Evento

Descripción

25 febrero 2004

Se realizaron correcciones

actualización menor

5 febrero 2001

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Modificación importante



Contribuciones de los autores

Susan O’Meara: coordinó la actualización de la revisión, realizó la selección de estudios, extrajo los datos y realizó la evaluación de la calidad. Escribió a compañías/expertos/autores del estudio. Analizó e interpretó los datos, realizó el análisis estadístico y completó la primera versión de la revisión actualizada. Aprobó la versión final de la revisión actualizada antes de su presentación. Realizó una contribución intelectual a la actualización de la revisión y es garante de la revisión.

Nicky Cullum: seleccionó los estudios, verificó la calidad de la extracción de datos y realizó la evaluación de la calidad. Analizó o interpretó los datos y verificó la evaluación de la calidad y el análisis estadístico. Interpretó los datos y efectuó parte de la redacción o edición de la revisión original y la revisión actualizada. Realizó una contribución intelectual a la revisión y la actualización. Brindó asesoramiento sobre la revisión y aprobó tanto la revisión como su actualización antes de la presentación. Obtuvo financiamiento para la actualización de la revisión y realizó trabajos previos que sirvieron de base para la revisión actual.

Andrea Nelson: para la revisión original: extrajo los datos, realizó la evaluación de la calidad y verificó la calidad de la extracción de los datos y la evaluación de la calidad. Analizó o interpretó los datos y aportó datos. Efectuó parte de la redacción o edición de la revisión, realizó una contribución intelectual a la revisión y aprobó la revisión original antes de la presentación. Para la actualización de esta revisión: aportó datos y realizó trabajos previos que sirvieron de base para esta actualización de la revisión. Efectuó parte de la redacción o edición de la revisión, realizó una contribución intelectual a la actualización de la revisión y aprobó la versión final de la revisión actualizada antes de la presentación.

Contribuciones de la base editorial:

Sally Bell-Syer: coordinó el proceso editorial. Brindó asesoramiento sobre la interpretación y el contenido. Editó la revisión actualizada.

Ruth Foxlee: Diseñó la estrategia de búsqueda y editó la sección de los métodos de búsqueda para la actualización.

Declaraciones de interés

Nicky Cullum fue la investigadora principal de uno de los ensayos incluidos en esta revisión (Iglesias 2004); este ensayo se presentó después de finalizada la primera versión de esta revisión. Nicky Cullum es actualmente coinvestigadora del ensayo NIHR HTA Programme VenUS IV del Reino Unido, que será elegible para una actualización futura de esta revisión.

Andrea Nelson fue una de las postulantes y la coordinadora de uno de los ensayos incluidos en esta revisión (Iglesias 2004); este ensayo se presentó después de finalizada la primera versión de esta revisión. Andrea Nelson fue la coordinadora del ensayo y la autora de la publicación principal de uno de los ensayos incluidos en esta revisión (Nelson 2007a).

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • Department of Health Sciences, University of York, UK.

  • School of Healthcare, University of Leeds , UK.

    Time and IT resources for EA Nelson to contribute to update of review

Recursos externos

  • NIHR, UK.

  • NIHR Fellowship Scheme, UK.

    A Researcher Development Award in Evidence Synthesis to Susan O'Meara

Diferencias entre el protocolo y la revisión

Note: differences between this review and the previous version:

1. Controlled clinical trials (CCTs) were eligible for inclusion in the previous version of the review. The current review restricts inclusion to studies describing treatment allocation as random. In consequence, two studies have been excluded from this review that were previously included. The comparisons involved were: compression (Unna's Boot) versus no compression (dressing alone) (Sikes 1985); and compression stockings versus short-stretch bandage (Horakova 1994).

2. A third trial that evaluated two different three-component systems was excluded from this version because of confounding of the treatment effect by administration of steroids in one treatment arm (Northeast 1990).

3. In the previous review the trial by Eriksson 1986 was entered as a secondary reference for Eriksson 1984. Further scrutiny revealed that these are two separate evaluations. In the current review, the two trials have been included and reported separately.

4. Previously the trial by Rubin 1990 was described as comparing compression with primary dressing alone. Further study of the report suggested that the comparison group received a primary dressing plus elastic bandage used as a retaining wrap. Comments in the trial authors' discussion section suggest that these bandages did not provide compression. Therefore, this trial has now been reviewed in a section comparing compression with non-compressive bandages.

Información de contacto

Authors: Susan O'Meara1, Nicky A Cullum1, E Andrea Nelson2


1University of York, Department of Health Sciences, Area 3 Seebohm Rowntree Building, Heslington, York, UK

2University of Leeds, School of Healthcare, Baines Wing, Leeds, UK

Contact: Susan O'Meara1 smo4@york.ac.uk. Editorial group: Cochrane Wounds Group (HM-WOUNDS)

Index terms

Medical Subject Headings (MeSH)

*Bandages [ economics ]; Controlled Clinical Trials as Topic; Cost-Benefit Analysis; Leg Ulcer [ *therapy ]; Randomized Controlled Trials as Topic

MeSH check words

Humans

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Blecken 2005 {published data only}

Blecken SR, Villavicencio JL, Kao TC. Comparison of elastic versus nonelastic compression in bilateral venous ulcers: a randomized trial. Journal of Vascular Surgery 2005; 42(6): 1150-5.

Callam 1992b {published data only}

* Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Brown D, Gibson B, Prescott RJ, et al. Lothian and Forth Valley leg ulcer healing trial, Part 1: elastic versus nonelastic bandaging in the treatment of chronic leg ulceration. Phlebology 1992; 7(4): 136-41.

Charles 1991 {published data only}

* Charles H. Compression healing of ulcers. Journal of District Nursing 1991; 10(3): 4-8.

Charles H. Short report: Compression healing of venous ulcers. Nursing Times 1992; 88(3): 52.

Colgan 1995 {published and unpublished data}

* Colgan MP, Teevan M, McBride C, O'Sullivan L, Moore D, Shanik G. Cost comparisons in the management of venous ulceration. Proceedings of the 5th European Conference on Advances in Wound Management; 1995, 21-24 November; Harrogate, UK. London: Macmillan Magazines, 1995.

Cordts 1992 {published data only}

* Cordts PR, Hanrahan LM, Rodriguez AA, Woodson J, LaMorte , WW , Menzoian JO. A prospective, randomized trial of Unna's boot versus Duoderm CGF hydroactive dressing plus compression in the management of venous leg ulcers. Journal of Vascular Surgery 1992; 15(3): 480-6.

Danielsen 1998 {published data only}

Danielsen L, Madsen SM, Henriksen L. Healing of venous leg ulcers: a randomized prospective study of a long-stretch versus short-stretch compression bandage [Heling af venøse bensår. En randomiseret prospektiv undersøgelse af en langstrœk - versus en kortstrœk-kompressionsbandage]. Ugeskrift for Laeger 1999; 161(44): 6042-5.

* Danielsen L, Madsen SM, Henriksen L. venous leg ulcer healing: a randomized prospective study of long-stretch versus short-stretch compression bandages. Phlebology 1998; 13: 59-63.

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Blecken 2005

Methods

RCT (within individual randomisation, no other details about method of randomisation). Trial conducted in USA, type of setting not described.

Participants

12 patients with post-thrombotic bilateral venous leg ulcers were recruited (7 men and 5 women). All had history of deep vein thrombosis.
Inclusion criterion: ABPI =1.00.
Exclusion criteria: chronic or acute systemic disease; and impaired mobility secondary to rheumatoid arthritis.
Mean patient age 61 years; range 45 to 82 (breakdown per group not reported).
At baseline, patients had active ulcers from 1-6 years.
Mean±se baseline ulcer area (cm2): Group 1. 48.98±14.13; Group 2. 50.08±18.30 (95% CI of difference group 1. minus group 2. -27.25 to 25.07).

Interventions

All patients: prior to bandage application, ulcers were cleansed with neutral soap and water and the skin lubricated with lanolin. Compression reapplied every 72 hours.

Group 1. Adjustable compression boot system consisting of: fine mesh paraffin-impregnated gauze primary dressing (Aquafor); single layer of sterile absorbent gauze;1 cm thick felt pad cushion; surgical cotton stockinette; non-elastic compression garment comprising a series of individually adjustable Velcro bands 5.1 cm wide extending from ankle to knee (CircAid); and elastic anklet (Medi) applied from the base of the toes to 5 cm above the malleolus (n=12 limbs).

Group 2. Four-layer bandage comprising: fine mesh paraffin-impregnated gauze primary dressing (Aquafor); single layer of sterile absorbent gauze; 1 cm thick felt pad overlapping at least 3 cm of the ulcer area; thick gauze bandage (Kerlix); and 15 cm wide elastic bandage (n=12 limbs).

Outcomes

Number (%) limbs with complete healing at 12 weeks: Group 1. 4/12 (33%); Group 2. 4/12 (33%). Note: the same 4 individuals healed in each group.

Mean±SE ulcer area reduction rate (cm2 per week): Group 1. 2.93±0.60; Group 2. 2.30±0.70 (95% CI of difference Group 1. minus Group 2. 0.05 to 1.21), P = 0.037 (paired t-test).

Hazard ratio for area reduction rate: 0.56 (95% CI 0.33 to 0.96), P = 0.017 (indicating faster healing rate in Group 1). The authors reported that patient age and sex were not associated with reduction rate but statistics for covariates were not shown.

Mean±SE patient satisfaction score, assessed with a scoring sheet at 12 weeks (1=not satisfied; 2=moderately satisfied; 3=very satisfied): Group 1. 2.92±0.08; 2. Group 2.58±0.15 (95% CI of difference Group 1. minus Group 2. -0.08 to 0.75), P = 0.104.

Notes

Ulcer area assessed at baseline then every 4 weeks by direct grid tracing combined with digital imaging. The four-layer bandage system used was not the traditional one. No withdrawals. Skill of care provider not explained. The hazard ratio for area reduction rate is difficult to interpret as the outcome variable is continuous rather than time-to-event.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"This was a randomized study..."

Allocation concealment?

Unclear

No details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Twelve people recruited and all appear in results (individual patient data).

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details provided.

Baseline comparability?

Unclear

Mean values reported for baseline ulcer area and so difficult to judge comparability; no ulcer duration data presented.



Callam 1992b

Methods

RCT, factorial design. Setting was two hospital outpatient clinics in Scotland, UK.

Participants

132 patients were recruited from those attending hospital-based leg ulcer clinics in two hospitals in Scotland, UK.
Inclusion criteria: not stated.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8, diabetes, sero-positive rheumatoid arthritis, lived too far away, refused consent.
Number of patients male/female: Group 1. 33/32; Group 2. 26/41
Mean patient age in years: Group 1. 62; Group 2. 65
Mean±sd baseline ulcer area in cm2: Group 1. 8.2±12.9; Group 2. 11.0±15.9
Number of patients with baseline ulcer duration < 6 months / 6-11 months / 1-2 years / =3years: Group 1. 27 / 19 / 13 / 6; Group 2. 37 / 17 / 12 / 1
Number (%) patients walking with difficulty: Group 1. 15/65 (23%); Group 2. 17/67 (25%)

Interventions

Group 1. Three-component compression system consisting of: orthopaedic wool (Soffban Natural), elastic bandage (Tensopress), and cotton-elastic graduated compression tubular support bandage (Tensoshape) (n=65 patients)

Group 2. Three-component compression system consisting of: orthopaedic wool (Soffban Natural), non-elastic cotton-elastic bandage (Elastocrepe), and non-elastic cotton-lycra cohesive bandage (Tensoplus Forte) (n=67 patients)

All bandages were applied by experienced research nurses using a spiral technique.

Patients were also randomised to a knitted viscose dressing (Tricotex) or a hydrocellular polyurethane foam dressing (Allevyn)

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 35/65 (54%); Group 2. 19/67 (28%), P = 0.01, Cox proportional hazards model.

No statistically significant interaction between dressings and bandages was detected (P = 0.87, Cox proportional hazards model)

Mean±sd number of bandage changes during the 12 week trial period: Group 1. 11.7±6.7; Group 2. 12.3±6.5 (reported as not significant but P value not shown).

The trial authors reported that: 'two patients in each group sustained bandage damage although this was minor in all cases.'

Proportion of patients reporting ulcer pain at all clinic visits: Group 1. 29%; Group 2. 48% (P = 0.03, Wilcoxon two-sample test)

Number (%) patients who withdrew (reasons - can be more than one per patient): Group 1. 8/65 (12%) (2 sensitivity, 3 exudate, 7 deterioration of ulcer, 1 social, 3 other - includes bandage slippage and patient intolerance); Group 2. 20/67 (30%) (8 sensitivity, 10 exudate, 17 deterioration of ulcer, 1 social, 7 other - includes bandage slippage and patient intolerance), P = 0.025, Chi-squared test, for difference between groups in proportions of patients who withdrew.

Notes

Ulcer area was measured using transparency tracing and computerised planimetry at baseline, then every 4 weeks. Possible imbalance in baseline variables: larger ulcers in Group 2 but more ulcers of longer duration in Group 1.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No details provided.

Allocation concealment?

Unclear

No details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All patients randomised appear in the analysis.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

Not stated.

Baseline comparability?

Unclear

Difficult to assess from data presented. Mean ulcer area slightly greater in Group 2 but slightly more ulcers of longer duration in Group 1.



Charles 1991

Methods

RCT, no details of methods. Outpatient setting in inner London, UK.

Participants

53 patients with venous leg ulcers were recruited.
Inclusion criterion: ABPI > 0.8
Mean (range) patient age in years: Group 1. 78 (55-99); Group 2. 75 (37-91)
Mean (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 12.0 (1.5 - 52.0); Group 2. 15.0 (1.0 - 88.0)
Mean (range) baseline ulcer duration in months: Group 1. 32 (4 - 336); Group 2. 25 (4 - 120)

Interventions

Group 1: Compression system applied by project nurse. The application consisted of: primary dressing (not defined); foam padding covered with gauze; further padding (Cellona) to bony prominences as required; short-stretch bandage (Rosidal K) applied spirally with 50% overlap and no more than 90% stretch from toes to knee. One bandage (10 cm x 5 m) was used except for 5 patients with a higher degree of mobility who had 2 bandages. Bandages were changed 1-3 times per week; they were washed by the patient and reused (n=27 patients).
Group 2: Continuation of usual care by district nurse (no patients received short-stretch bandage) (n=26 patients)

Outcomes

Proportion of patients with complete healing at 3 months: Group 1. 71%; Group 2. 25%. The authors reported that the between-group difference was statistically significant (Chi squared test) but did not report the P value. NB: Raw data for the number of patients experiencing complete healing were not provided in the paper and the review author has not extrapolated these values from the reported percentages as group denominators unclear.

Proportion of patients with increase in ulcer area during the 3 month trial: Group 1. 0%; Group 2. 21%

Number (%) patients who withdrew during the trials (reasons): Group 1. 3/30 (10%) (2 refused treatment, 1 referred for surgery); Group 2. 3/29 (10%) (3 admitted to hospital for leg ulcer treatment). NB: it is unclear whether these 6 patients were included in the 53 patients described above.

Notes

Ulcer area was measured weekly using transparency tracing. Cost of one short-stretch bandage was £3.75. The mean pressure under the short stretch bandage was 33 mmHg (measured by Oxford monitor).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Patients ... were randomly divided into a control and an experimental group"

Allocation concealment?

Unclear

"Patients ... were randomly divided into a control and an experimental group"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Six people withdrew from treatment but unclear if they were included in analysis; only % healed reported for outcome - no raw numbers.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No detail regarding outcome assessment however implies that the treating nurses assessed outcome.

Baseline comparability?

Unclear

Only mean data presented but possible imbalance: larger ulcers in Group 2; longer duration in Group 1.



Colgan 1995

Methods

RCT (single-centre). Setting was outpatients in Ireland. Outcome assessment was non-blind.

Participants

30 patients were recruited from routine venous ulcer out-patient clinics.
Inclusion criteria: diagnosis of venous aetiology; ulcer size > 1cm2.
Exclusion criterion: arterial disease (no definition provided).
Number of patients male/female: Group 1. 4/6; Group 2. 2/8; Group 3. 2/8
Mean patient age in years: Group 1. 65.5; Group 2. 67.5; Group 3. 56.0
Median (mean) baseline ulcer area in cm2 : Group 1. 9 (48.5); Group 2. 7 (27.5); Group 3. 20 (42.8)
Median (mean) baseline ulcer duration in months: Group 1. 24 (66.5); Group 2. 10 (9.3); Group 3. 12 (53.5)

Interventions

Group 1. Modified Unna's boot, a compression system with four components: paste bandage; cotton crepe bandage (Elastocrepe); elastic adhesive bandage (Elastoplast); class II compression sock) (n=10 patients)
Group 2. 4 layer bandage (Profore) (n=10 patients)
Group 3. Polyurethane foam dressing (Lyofoam dressing) plus elastic bandage (Setopress) (n=10 patients)

All patients: treatment was delivered by clinic nurse. Treatment duration was 12 weeks.

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 7/10 (70%); Group 2. 6/10 (60%); Group 3. 2/10 (20%) (statistical tests not reported)
Number (%) patients who withdrew (reasons): Group 1. 1/10 (10%) (allergy); Group 2. 0/10 (0%); Group 3. 3/10 (30%) (3 inability to tolerate bandage)

There were no cases of ulcer recurrence in any group during a 6-month follow-up period following completion of the 12-week treatment period.

Costs of bandages were calculated but not did not include nursing time due to wide variation in services.
Average (range) cost / patient / 12 weeks (Ir £): Group 1. 66.24 (18.14 to 108.84); Group 2. 82.54 (27.94 to 177.20); Group 3. 58.33 (19.11 to 83.24)

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"We undertook a prospective randomized study..."

Allocation concealment?

Unclear

No details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Thirty patients randomised and 30 patients analysed.

Blinded outcome assessment (healing)?

No

Author correspondence: "...assessor was not blinded".

Baseline comparability?

No

Initial ulcer size larger in Group 3; duration greater in Group 1.



Cordts 1992

Methods

RCT (no details about methods). Setting was out-patient clinic in Boston, USA.

Participants

43 patients with chronic venous insufficiency were recruited.
Inclusion criteria: > 18 years, venous leg ulcer confirmed by duplex scanning
Exclusion criteria: signs and symptoms of clinical infection, arterial ulcers, ulcer area > 50 cm2, uncontrolled diabetes mellitus, venous surgery within one month on affected leg, ulcer with exposed muscle, tendon or bone, pregnancy, patients on antibiotics, steroids or chemotherapy, known HIV positive patients.
Groups were stated to be comparable for patient age, sex, race, general health and associated medical problems (data not shown).
Number (%) of patients with history of deep vein thrombosis: Group 1. 3/16 (19%); Group 2. 1/14 (7%)
Mean±se baseline ulcer area in cm2: Group 1. 9.1±1.7; Group 2. 6.0±2.4
Mean±se baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 95±29; Group 2. 96±34

Interventions

Group 1. Hydrocolloid dressing (Duoderm) plus cohesive elastic bandage (Coban) (n=16 patients)
Group 2. Unna's boot (Dome-Paste, a zinc oxide and calamine impregnated bandage) n=14

All patients: dressings were changed weekly or more often if required.

Outcomes

Analysis was based on 30/43 patients

Number (%) of patients with complete healing at 12 weeks (data reported for study completers only): Group 1. 8/16 (50%); Group 2. 6/14 (43%), P = 0.18, Chi-squared test.

Mean±se days to healing (not derived from survival analysis): Group 1. 61.1±10.1; Group 2. 55.1±10.8 (P = 0.69, Student's t test)

Mean±se percentage change relative to baseline ulcer area at 12 weeks (values read from figure): Group 1. -90±5; Group 2. -25±50 (P = 0.9, ANOVA)

Mean±se healing rate in cm2 per week adjusted for baseline ulcer perimeter in cm (i.e. healing rate divided by baseline ulcer perimeter): Group 1. 0.049±0.007; Group 2. 0.0201±0.017 (P = 0.11, Student's t test)

Mean±se pain score based on 1-10 scale where 0=no pain: Group 1. 1.0±0.16; Group 2. 1.0±0.21 (authors reported no significant difference but did not show the P value)
Number (%) of patients with adverse events not requiring withdrawal from treatment (description): Group 1. 2/16 (13%) (1 necrosis at ulcer edge, 1 wound infection) ; Group 2. 3/14 (21%) (all had wound infection)
Number (%) of patients who withdrew from the trial: Group 1. 7/16 (44%); Group 2. 6/14 (43%). All withdrawals were because of failure to attend clinic.

Notes

Ulcer area was determined using photography and computerised planimetry. Costs not reported. Patient acceptance of bandage was higher with Duoderm than Unna's boot.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Patients were randomly assigned to treatment..."

Allocation concealment?

Unclear

"Patients were randomly assigned to treatment..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

43 people randomised; analysis of only 30 people. Withdrawal rates similar in both groups; reason for each was non-attendance at clinic.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

Not stated.

Baseline comparability?

Unclear

Mean (not median) ulcer areas given and larger in Group 1; durations similar.



Danielsen 1998

Methods

RCT (randomisation stratified by baseline ulcer area, larger or smaller than 20 cm2). Setting was hospital outpatient clinic in Copenhagen, Denmark.

Participants

43 patients were randomised.

Inclusion criteria: lipodermatosclerosis, leg ulcers and incompetent veins demonstrated by Doppler and/or clinical examination.
Exclusion criteria: significant arterial insufficiency (systolic blood pressure in 1st toe < 60 mmHg or ABPI < 0.9), immunological aetiology of ulcer, diabetes, uncompensated heart disease, inability to walk unassisted.
Number of patients male/female (of 40 patients included in authors' analyses): Group 1. 12/9; Group 2. 8/11
Median (range) patient age in years: Group 1. 72 (38 to 85); Group 2. 71 (37 to 90)
Mean [median] (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 19.7 [2.4] (0.3 to 124.5); Group 2. 16.5 [6.3] (0.4 to 66.1)
Mean [median] (range) baseline ulcer duration in months: Group 1. 22.2 [12] (2 to 120); Group 2. 27.8 [15] (2 to.84)

Interventions

Group 1. Lower leg padded with gauze then long stretch, non-adhesive compression bandage (Setopress) applied in a spiral with 50% overlap and approximately 86% extension. Usually one bandage was used (3.5 m unstretched). The bandage was changed every 1-7 days, according to wound exudate (but was left unchanged for as long as possible). All bandages applied by study nurse (n=23 patients).

Group 2. Lower leg padded with gauze then short-stretch, non-adhesive compression bandage (Comprilan) applied in a spiral with 50% overlap, using similar tension to that in long stretch bandage. Usually 1½ short-stretch bandages were used (total unstretched length 4.5 m). Bandages were changed every 1-2 days and were usually applied by community nurse (n=20 patients).

All patients: Hydrocolloid primary dressing (Comfeel) was used if possible. Patients with large ulcers or maceration of the surrounding skin were treated with an non-antibacterial ointment/gel. When local infection was suspected, mupirocin, silver sulphadiazine cream (Flamazine) or cadexomer iodine (Iodosorb) were used. Systemic antibiotics were given for cellulitis. Eczema of the per-ulcer skin was treated with a steroid ointment. Patients continued with randomised bandage system after healing.

Outcomes

Note: The analyses of complete healing, incidence of cellulitis and withdrawals are as calculated by the review author, according to intention-to-treat (complete case analysis). All other analyses are as reported by the trial authors and are based on 40 patients overall (excluding 3 patients who were ineligible, Group 1. n=21 and Group 2. n=19).

Number (%) patients with complete healing at 1 month: Group 1. 4/23 (17%); Group 2. 1/20 (5%)
Number (%) patients with complete healing at 6 months: Group 1. 9/23 (39%); Group 2. 5/20 (25%)
Number (%) patients with complete healing at 1 year: Group 1. 12/23 (52%); Group 2. 3/20 (15%)
Kaplan-Meier estimate of the proportions of patients healed at 1 year: Group 1. 81%; Group 2. 31% (P = 0.03, log rank test)

Mean [median] (range) relative ulcer area at 12 months: Group 1. 0.25 [0] (0 to 3.11); Group 2. 0.95 [0.77] (0 to 4.04) (P < 0.01 for between group difference, Mann-Whitney test)

Number of patients who developed cellulitis: Group 1. 7/23 (30%); Group 2. 8/20 (40%).

Number of patients using hydrocolloid / mupirocin / silver sulphadiazine / cadexomer iodine: Group 1. 6 / 5 / 3 / 1; Group 2. 3 / 2 / 5 / 2.

Number (%) of patients who withdrew during the trial period (reasons): Group 1. 7/23 (30%) (2 ineligible, 2 preferred compression stockings post-healing, 2 preferred other treatment, 1 knee pain/swelling because of bandage); Group 2. 10/20 (50%) (1 ineligble, 1 preferred compression stockings post-healing, 3 preferred other treatment, 3 had poor compliance, 1 changed addressed, 1 died).

Notes

Ulcer area was measured using transparency tracing and planimetry (instrument not stated) at baseline then at 1, 6 and 12 months. The authors stated that values for the total area of ulceration on the reference limb were studied.

Ankle sub-bandage pressure was measured using an Oxford pressure monitor. Group 1. maintained mean pressure of 40 mmHg at one week; Group 2. decreased mean pressure by 10 mmHg during first 24 hours. The between-group differences at 2 hours and 24 hours was significant (P < 0.001 and P < 0.017 respectively).

This trial assessed incidence of healing and also maintenance of healing. Ulcers could have healed and recurred before the assessment points. It appears that 2 ulcers recurred after the 6 month assessment in Group 2.

The use of various primary dressings and topical agents could have confounded the treatment effect.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"... patients were randomized to receive treatment..."

Allocation concealment?

Yes

The authors reported that "randomisation was blind" but did not provide any other details.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Three patients were excluded by trial authors from analysis as deemed ineligible. These were re-instated in the denominators by review authors.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No detail.

Baseline comparability?

No

Baseline median ulcer area and duration greater in Group 2.



DePalma 1999

Methods

RCT (multicentre, method of randomisation not stated). Setting: outpatients, USA.

Participants

38 outpatients were recruited from 6 study centres.

Inclusion criteria: patient age at least 18 years; unilateral venous leg ulcer diagnosed by duplex examination.

Exclusion criteria: ulcers of non-venous or mixed aetiology; ulcer diameter >5 cm; severe arterial, metabolic or neuropathic disease; not expected to heal with conservative treatment; poor general health; using medications inhibiting wound healing; acute deep venous thrombosis within last 3 months; venous surgery within the last month; allergy to study materials; pregnant; likely to be non-compliant; deemed by investigators to be better treated by methods other than those used in the study.

Mean±sd patient age (years): Group 1. 63.95±9.73; Group 2. 58.15±9.60.
Mean±sd baseline ulcer area (cm squared): Group 1. 3.59±3.54; Group 2. 3.28±4.08.
Mean±sd baseline ulcer duration (months): Group 1. 27.42±54.72; Group 2. 12.28±14.54.

Number of patients with chronic deep venous obstruction: Group 1. 4; Group 2. 5.

Interventions

All patients: ulcers were cleansed and debrided (no further details given), dressed with paraffin-impregnated gauze (Adaptic) covered by 4x4 inch gauze pad (Curity), retained with a conforming gauze wrap (Kling).

Group 1. Unna's Boot consisting of zinc oxide, glycerin and gelatin impregnated 10 cm x 9 m roller gauze bandage (Medicopaste) covered by an elastic Ace type bandage (n=19).

Group 2. Thera-Boot - a device consisting of a series of interlocking, non elastic bands encircling the leg and held in place by hook and loop fasteners plus a foot piece made of very low stretch bands. Patients were instructed to adjust the straps as necessary in order to maintain compression between clinic visits (n=19).

Outcomes

Patients were followed up until healing or 12 weeks and were seen as often as the investigator felt was appropriate. Ulcer area was measured using transparency tracing.

Mean±sd area healing rate (cm2 per day): Group 1. 0.0239±0.0534; Group 2. 0.0433±0.0910, P = 0.27.

Mean±sd area healing rate (% per day): Group 1. 1.0493±1.5583; Group 2. 2.0357±1.9520, P = 0.56.

Mean±sd linear healing rate (cm per day)*: Group 1. 0.0060±0.0092; Group 2. 0.0109±0.0125, P = 0.27.

Mean±sd weeks from enrolment to healing: Group 1. 9.69±3.28; Group 2. 7.98±4.41, P = 0.41.

Mean±sd total cost per completed patient (US$, price year not stated, based on clinician time plus materials plus number of visits at $35 per visit): Group 1. 901.73±576.45; Group 2. 559.41±290.75, P = 0.05.

Notes

*This is the linear healing rate of the wound edge toward the wound centre. It is calculated as the change in wound area from baseline to endpoint divided by the average of baseline and endpoint wound perimeter measurements, after the method proposed by Gilman 1990.

Completed trial: Group 1. 11 patients; Group 2. 17 patients.

Numbers of patients (with reasons) who withdrew before completion: Group 1. 5 patients (1 allergy to Unna's Boot; 1 weeping dermatitis; 1 left town; 1 enrolled with exclusion criterion - immunosuppression; 1 had increasing ulcer size and was referred to surgeon). Group 2. 2 patients (1 enrolled with exclusion criterion - low ABPI; 1 not healing, referred to surgeon). 3 patients not accounted for in the paper.

Restricting selection of patients to those with relatively small ulcers is not likely to be representative of the target population seen in clinical practice.

Ulcers in Group 2. were of shorter baseline duration. No information about skill of care providers.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No details provided. "A multicenter, prospective, randomized, parallel-group study was conducted..."

Allocation concealment?

Unclear

No details provided. "A multicenter, prospective, randomized, parallel-group study was conducted..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

38 people randomised; 10 withdrew but unclear if included in analysis; 3 of the withdrawals unaccounted for (unclear which group they were from).

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

"At each ... a tracing of the ulcer outline was made on clear film..." "Data sheets and ulcer tracings were sent to the study coordinator for tabulation and analysis..."

Baseline comparability?

No

Ulcers in Group 2 were of shorter mean duration.



Duby 1993

Methods

RCT (no details on methods). Setting was UK, no other details reported.

Participants

67 patients (76 legs) were recruited (source population not described).
Inclusion criterion: ABPI = 0.9. No other patient selection criteria stated.
Number of patients (limbs) male/female: Group 1. 4 (5 limbs) / 16 (20 limbs); Group 2. 7 (7 limbs) / 16 (18 limbs); Group 3. 11 (12 limbs) / 13 (14 limbs)
Mean (range) patient age in years: Group 1. 72.6 (47 to 89); Group 2. 70.1 (47 to 85); Group 3. 72.9 (56 to 86)
Mean (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 13.1 (1.1 to 29.4); Group 2. 11.9 (1.0 to 40.3); Group 3. 12.3 (1.5 to 30.1)
Mean baseline ulcer duration in months: Group 1. 26.7; Group 2. 20.5; Group 3. 34.5

Interventions

Group 1. Short stretch system comprising: orthopaedic wool; 2 or more layers of short stretch bandage applied in counter rotating directions (Comprilan); and net covering (Tricofix). Bandages were washed and reused. (n=20 patients / 25 limbs)

Group 2. Four-layer bandage system comprising : orthopaedic wool; crepe bandage; elastic bandage (Elset); and elastic cohesive bandage (Coban). New bandages were applied at each dressing change. (n=23 patients / 25 limbs)

Group 3. Paste-bandage system comprising: zinc and ichthammol paste bandage (Icthopaste); cotton crepe bandage (Elastocrepe); and elastic tubular bandage (Tubigrip) (n=24 patients / 26 legs)

All patients: ulcers were irrigated with saline and a non-adherent dressing applied (Cuticerin). Bandages were changed as required, according to exudate and slippage (mean rate twice weekly for all groups).

Outcomes

Number (%) limbs with complete healing at 12 weeks: Group 1. 10/25 (40%); Group 2. 11/25 (44%); Group 3. 6/26 (23%). The authors reported that the differences for Group 1 versus Group 3 and Group 2 versus Group 3 were significant, but P values were not shown.

Mean percentage reduction in baseline ulcer area at 12 weeks: Group 1. 60%; Group 2. 76%; Group 3. 43%. The authors reported that the difference between Groups 1 and 2 was not significant but P value not shown.

Notes

Higher proportion of males in Group 3: 11/24 compared to 11/43 in other 2 groups combined. Longer baseline ulcer duration in Group 3. Ulcer area was determined weekly using tracings from photographs combined with computerised planimetry. Change in leg volume during the 12 week trial was reported. Data from limbs of same patient are likely to be highly correlated and could bias estimates of treatment effect.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"The treatments were randomized to each patient in the following manner..." [goes on to merely give numbers receiving each treatment.]

Allocation concealment?

Unclear

No details provided. "The treatments were randomized to each patient in the following manner..." [goes on to merely give numbers receiving each treatment.]

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Complete healing reported on all 67 people randomised; less clear for continuous outcomes.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details given.

Baseline comparability?

No

Baseline ulcer duration varied across three groups, longer in Group 3.



Eriksson 1984

Methods

RCT, open design, outpatient setting, Sweden.

Participants

53 patients were recruited to Part I of the trial (13 male & 40 female; mean age 70.1 years).
44 patients were recruited to Part II (9 patients excluded because of ulcer healing or reasons unrelated to the trial).
Inclusion criteria: not stated. Exclusion criteria: overt diabetes mellitus, arterial insufficiency defined as ABPI < 0.75, erysipelas, cellulitis.

Interventions

Part I (2 weeks duration): patients were randomised to receive either gauze moistened with normal saline or dextranomer beads (Debrisan). Numbers of patients per group not clear.

Part II (8 weeks duration): patients were re-randomised to the following groups:

1: Ulcer cleansed with saline followed by application of freeze-dried porcine skin dressing (Skintec). Dressings were changed every other day. No compression was applied (n=11). Patients crossed over to the bandage system received by Group 3 mid study because the porcine skin dressing was no longer available.
2. Ulcer cleansed with saline followed by application of non-adherent aluminium foil dressing (Metallina). Dressings were changed every other day. No compression was applied (n=20).
3. Zinc oxide paste impregnated inner stocking (ACO) plus outer elastic bandage (Tensoplast) applied after resting with legs elevated for 30 minutes. Changed every 1-2 weeks (n=13).

Outcomes

Part I: no statistically significant differences between groups for changes in ulcer area and volume.

Part II: Decrease in ulcer area / volume at 8 weeks: Group 1. 65% / 75%; Group 2. 10% / 0%; Group 3. 80% / 90% (NB: values recorded from figure; findings of tests of statistical significance for between-group differences not reported).

Notes

Ulcer area and volume were measured using stereophotogrammetry every 2 weeks. Baseline ulcer area / volume and duration not stated. Six patients in Group 2 had treatment interrupted because of increase of the ulcers and / or signs of clinical infection. Group 3 - no patients discontinued treatment.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"The investigation was designed as a randomized open trial". No further detail.

Allocation concealment?

Unclear

"The investigation was designed as a randomized open trial". No further detail.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

"The treatment with porcine skin had to be stopped in the middle of the study as the dressing was no longer available...Treatment with double layer bandage was then introduced..." Six patients in Group 2 had treatment interrupted because of increase of the ulcers and / or signs of clinical infection; no patients in Group 3 had treatment discontinued - however unclear if these people were analysed.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

Not stated.

Baseline comparability?

Unclear

No baseline data presented.



Eriksson 1986

Methods

RCT, open design. Setting Sweden, outpatients.

Participants

34 outpatients with chronic venous leg ulcers were recruited (9 males with mean age 66.9 years; and 25 females with mean age 74.3 years). 3 patients in Group 2 were diabetic.

Interventions

For all patients the ulcerated limb was immersed for 15 minutes in a bath of tepid potassium permanganate solution, then crusts and debris were removed.

Group 1: Inner stocking impregnated with zinc oxide paste (ACO) plus an outer elastic bandage (Tensoplast or Porelast Acryl). Bandages were changed every 1-2 weeks (n=17).

Group 2: Hydrocolloid dressing (Duoderm) plus elastic bandage (Wero). Dressing renewed 1-2 times per week. Bandage removed at night and reapplied in the morning by the patient (n=17).

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 7/17 (41%); Group 2. 9/17 (53%). Statistical tests not reported.

Mean decrease in ulcer area / volume at 12 weeks: Group 1. 75% / 75%; Group 2. 70% / 55% (NB: values recorded from figure; all between-group differences reported as not statistically significant but P values not shown).

Number (%) patients who discontinued treatment (with reasons): Group 1. 3/17 (18%) (1 withdrew, 2 had infection of peri-ulcer skin); Group 2. 2/17 (12%) (1 withdrew, 1 had enlargement of study ulcer & development of new ulcer)

Notes

Ulcer area and volume were measured using stereophotogrammetry every 2 weeks.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"The study was designed as a randomized open trial..."

Allocation concealment?

Unclear

"The study was designed as a randomized open trial..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

For healed outcome only numerators given therefore unclear whether all patients followed up. Numbers for continuous outcomes unclear.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

Not stated.

Baseline comparability?

Unclear

No baseline data reported.



Franks 2004

Methods

RCT (multicentre) with stratification according to study centre and baseline ulcer area (= 10 cm2 or > 10 cm2). Patients were randomised to one of two bandage systems and to one of two primary dressings, using a factorial design. Sample size: the target sample of 240 patients overall could not be recruited. The authors estimated that 159 patients overall provided 81% power to detect 15% difference in healing rates at 5% significance level.

Participants

159 patients were recruited from 12 community leg ulcer clinics in the UK (156 patients were evaluated).
Inclusion criteria: patient age = 18 years; venous leg ulceration with wound aetiology confirmed using clinical history and ABPI = 0.8; minimum baseline ulcer duration 2 weeks; maximum baseline ulcer duration 52 weeks.
Exclusion criteria: pregnancy; causes of ulceration other than venous disease; active cellulitis treated with systemic antibiotics; dry, non-exuding wounds; previous entry to trial.
Number of patients male/female: Group 1. 27/47; Group 2. 34/48
Mean±sd patient age in years: Group 1. 67.5±14.3; Group 2. 70.9±13.4
Proportions of patients with baseline ulcer size =10 cm2 / >10 cm2: Group 1. 80%/20%; Group 2. 82%/18%
Baseline median (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 5.0 (0.3 to 115.8); Group 2. 3.5 (0.5 to 123.1)
Median (range) baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 8 (2 to 40); Group 2. 8 (2 to 40).
Number (%) patients with previous ulceration: Group 1. 29/74 (39%);   Group 2. 28/82 (34%)
Number (%) patients with DVT: Group 1. 14/74 (19%);   Group 2. 8/82 (10%)
Number (%) patients chair or bed bound / walking with aid / walking freely:
Group 1. 0/74 (0%) / 18/74 (24%) / 56/74 (76%)
Group 2. 1/82 (1%) / 14/82 (17%) / 67/82 (82%)

Number (%) patients with limb: fully mobile / limited / fixed:
Group 1. 54/74 (73%) / 17/74 (23%) / 2/74 (3%)
Group 2. 73/82 (89%) / 9/82 (11%) / 0/82 (0%)

Interventions

For all patients, the study limb was washed using emollient dissolved in tap water, the wound was debrided where necessary and a hypoallergenic hydrating cream applied to the surrounding skin. In addition to the bandage comparison, patients were randomised to one of two foam dressings (Allevyn or Mepilex) prior to bandaging. Dressings and bandages were reapplied at least weekly.

Group 1. Foam dressing as above (52.7% patients received Allevyn) plus four-layer bandage (Flexiban, Setocrepe, Elset, Coban) (n=74).

Group 2. Foam dressing as above (51.2% patients received Allevyn) plus short-stretch bandage (Flexiban, Actico) (n=82).

Patients with ulcer closure before the end of the trial were provided with class II compression hosiery and continued to be followed up until 24 weeks. Patients who withdrew from randomised treatment were allocated to an alternative treatment and continued to be followed up until wound closure or 24 weeks.

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 24 weeks (for those remaining on randomised treatment): Group 1. 51/74 (69%); Group 2. 60/82 (73%) (P value not reported).

Number (%) patients with complete healing at 24 weeks (intention-to-treat analysis): Group 1. 59/74 (80%); Group 2. 62/82 (76%)

Kaplan-Meier analysis: cumulative healing rates at 12 weeks were 56% in both groups; and at 24 weeks Group 1. 85%; Group 2. 83%

HR for healing adjusted for study centre, treatment and baseline ulcer area, by intention-to-treat was 1.08 in favour of Group 2 (95% CI 0.63 to 1.85), P = 0.79

HR for healing for subgroup of patients requiring aid with walking (Group 1. n=18; Group 2. n=14), by intention-to-treat was 1.35 in favour of Group 2 (95% CI 0.60 to 3.03), P = 0.46.

Quality of life assessment: Patients completed Nottingham Health Profile at baseline, at healing or withdrawal and at 24 weeks (scores zero to 100, with lower scores indicating better quality of life). Domains include: energy; bodily pain; emotional reactions; sleep; social isolation; and physical mobility. Mean differences in final scores calculated using linear regression with adjustment for baseline scores. 139/156 (89%) patients completed at least one follow-up questionnaire (66 in Group 1 & 73 in Group 2). Overall, statistically significant improvements were observed for all scores at 24 weeks. Improvement was greater for patients with healed limbs (n=114) compared to those who remained unhealed (n=40), the mean difference for the following domains being statistically significant: bodily pain (MD 13.2, 95% CI 3.6 to 22.9, P = 0.008), emotional reactions (MD 10.5, 95% CI 2.8 to 18.1, P = 0.007) and social isolation (MD 8.5, 95% CI 1.2 to 15.9, P = 0.024); a clinically significant difference was seen for sleep (MD 11.2, 95% CI 0.0 to 22.5, P = 0.051). No statistically significant differences were observed between scores for any domain from the two treatment groups.

Notes

In patients with bilateral ulceration, the limb with the largest total ulcerated area was studied.

3/159 patients were excluded from the analysis (2 ineligible; 1 withdrew after 1 week).

Of 156 remaining patients, number (%) withdrawals during trial: Group 1. 16/74 (22%); Group 2. 17/82 (21%)

Reasons for withdrawal: Group 1. infection 3, peri-ulcer skin maceration 2, other bandage related reason 2, patient request 2, lost to follow-up 6, dressing-related 1; Group 2. infection 1, peri-ulcer skin maceration 2, other bandage related reason 3, patient request 2, lost to follow-up 9.

Adverse events: Group 1. 23 patients experienced 30 adverse events; Group 2. 22 patients experienced 36 adverse events.

Number of adverse events related to bandage (none / possible / definite): Group 1. 18/6/6; Group 2. 27/2/7

Number of different types of adverse events possibly or definitely device-related: Group 1. tissue damage or new ulcer 2, eczema or reaction to bandage 2, pain 2, maceration 2, other 4; Group 2. tissue damage or new ulcer 3, eczema or reaction to bandage 2, pain 2, maceration 2.

All bandages were applied according to the manufacturers' instructions.

Ulcers were measured using transparency tracing combined with computerised planimetry.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Patients were randomized to a bandage system..."

Allocation concealment?

Yes

"Randomization took place ... by means of opening sealed envelopes in sequential order". We were told these envelopes were numbered by the investigators.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"The analysis based on ITT meant that patients remained in their original randomized groups irrespective of subsequent treatments applied."

Three randomised patients were excluded from the analysis "... two due to significant arterial disease... and one who had not given informed consent and who withdrew at 1 week".

Blinded outcome assessment (healing)?

No

Trial authors confirmed that assessment of healing was not blind to treatment.

Baseline comparability?

Yes

Groups appear balanced at baseline; randomisation was stratified for ulcer area.



Gould 1998

Methods

RCT with blinded outcome assessment (3 separate treatment rooms used for removal of bandages, clinical evaluation of ulcer, and reapplication of bandage). Setting was outpatient leg ulcer clinic in Truro, UK.

Participants

39 patients with 46 ulcers (7 had bilateral ulcers) were recruited from local GPs.
Inclusion criteria: venous ulcers, ABPI > 0.8, ambulatory.
Exclusion criteria: arterial or mixed ulcers, diabetes mellitus, peripheral neuropathy, congestive heart failure, chronic renal or liver disease, infected wounds, ankle circumference < 18 cm or > 25 cm, known sensitivity to paste bandages, ulcer duration < 2 months.
Mean (range) patient age: 71.5 years (44 to 87)
Mean (range) baseline ulcer area: 7.44 cm2 (0.2 to 60.2)
Mean baseline duration of ulcers: 10 months
The trial authors reported no statistically significant differences between groups in relation to baseline variables; data were not presented per group.

Interventions

Group 1. Three-component compression system comprising: medicated paste bandage, elastic bandage (Setopress), and elasticated viscose stockinette (n=19 patients)

Group 2. Three-component compression system comprising: medicated paste bandage, cotton crepe bandage (Elastocrepe), and elasticated viscose stockinette (n=20 patients)

All patients: were treated with the elastic bandage (Setopress) for one week prior to start of randomised treatment; received potassium permanganate soaks for 5 minutes prior to application of compression; were provided with class II compression stockings post-healing and were followed up by their GP.

Outcomes

Analyses were based on 32 patients with 39 ulcers

Number (%) patients with complete healing at 15 weeks: Group 1. 11/19 (58%); Group 2. 7/20 (35%), P = 0.24.

Withdrawals: 7/39 (18%) patients withdrew overall (full breakdown per group not reported). 4 withdrew following initial assessment, 1 withdrew after 3 weeks because of ulcer deterioration (Group 2), and 2 were excluded because inelgible (ulcers < 2 months duration at baseline).

Notes

When there were several ulcers on one leg, the largest wound was included in the trial. In the case of bilateral ulceration, each leg was considered separately and the largest ulcer on each leg was studied; the long-stretch bandage was applied to one leg at random and the short-stretch bandage was applied to the other leg.

Some healing data will be highly correlated because of patients with two ulcerated limbs; no adjustment made for this in the statistical analysis.

Ulcer areas were measured using transparency tracing and computerised planimetry. Ulcers were photographed every 2 weeks.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No details provided. "The trial was a prospective, randomized, observer-blind, parallel group study..."

Allocation concealment?

Unclear

No details provided. "The trial was a prospective, randomized, observer-blind, parallel group study..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Thirty nine patients were randomised "...32 patients were available for analysis". Withdrawals not reported by group.

Blinded outcome assessment (healing)?

Yes

"Assessments were undertaken weekly at the clinic...Three separate rooms were used respectively for the removal of the bandages, for the clinical evaluation and for the application of new bandages. This ensured tht clinical evaluation was carried out blind to the bandage system used."

Baseline comparability?

Unclear

Described as comparable but data by group not presented.



Hendricks 1985

Methods

RCT (no details about allocation methods). Setting, outpatients, USA.

Participants

21 patients were recruited from outpatient clinics.
Inclusion criterion: stasis leg ulcers (no definition provided)
Exclusion criteria: not stated
Number of patients male / female: Group 1. 5 / 5; Group 2. 7 / 4
Mean±sd, median (range) patient age in years: Group 1. 59±16, 61 (35 to 86); Group 2. 64±12, 62 (49 to 86)
Mean±sd, median (range) baseline total ulcerated area per patient in cm2: Group 1. 28.28±57.99, 2.55 (0.09 to 186.18); Group 2. 45.35±121.78, 4.68 (0.33 to 391.31)
Mean±sd, median (range) baseline ulcer duration in months: Group 1. 29.5±35.5, 16.0 (0.5 to 108.0); Group 2. 11.9±17.9, 5.5 (0.5 to 60.0)
Number of patients with predisposing factors at baseline (cellulitis / trauma / varicosities / thrombophlebitis / diabetes / anaemia): Group 1. 2 / 7 / 7 / 5 / 3 / 0; Group 2. 5 / 4 / 6 / 4 / 2 / 1
Number of patients with unilateral / bilateral ulceration: Group 1. 10 / 0; Group 2. 6 / 5
Some patients had multiple ulcers on the same limb.

Interventions

Group 1. Unna's Boot compression system consisting of: zinc oxide and calamine paste impregnated bandage (Dome-Paste); gauze bandage (Kerlix); and elastic bandage. Prior to bandage application, sharp debridement of ulcer was undertaken followed by wound cleansing with 3% hydrogen peroxide and bacitracin / polymyxin ointment (Polysporin) appication to the ulcer surface. In cases of ulcer exudate, the wound was dried using a hair-dryer and 1% gentian violet applied. A low-potency corticosteriod cream (Tridesilon 0.05%) was applied to the peri-wound skin. The ulcer was covered with gauze and sometimes foam dressing. Dressings and bandages were changed during clinic visits every 3-9 days, depending on exudate (n=10 patients).

Group 2. Open-toe, below-knee, elastic compression stocking (24 mmHg at ankle graduating to 16 mmHg at calf) (Futuro) was applied by the patient each morning and removed at bedtime. Patients were instructed to dry ulcers following bath/shower using gauze dressing prior to cleansing ulcers twice daily using 3% hydrogen peroxide. Then bacitracin / polymyxin ointment (Polysporin) was applied to the ulcer surface and a low-potency corticosteriod cream (Tridesilon 0.05%) applied to the peri-wound skin. A gauze dressing was applied, retained with cloth tape (Dermicel), and sometimes a foam dressing used. Patients attended clinic every 1 or 2 weeks, when sharp debridement was carried out (n=11 patients).

All patients: concurrent treatments included: systemic antibiotics as deemed appropriate following ulcer cultures; oral sinc sulpate in cases of zinc deficiency; diuretics as necessary; reducing diet if overweight.

If patients were not deemed to be making progress at the end of each month in terms of decreasing ulcer size, and also other outcomes relating to changing limb volume, they were re-assigned to the alternate study group.

Outcomes

Outcomes as reported by trial authors

Complete healing at 78 weeks: Group 1. 7/10 (70%) patients healed. 3 patients switched to the alternative treatment - 2 healed.

Group 2. 10/14 (71%) patients healed (3 of these had been transferred from Group 1). 6 patients healed just with the stockings (2 bilateral, 2 healed on 1 leg only). 4 patients received the Unna's Boot system.

P = 0.94 for difference between groups

Average healing time in weeks: Group 1. 7.3; Group 2. 18.4 (11.8 when one outlier excluded, who took 78 weeks to heal)

Withdrawals: Group 1. none reported; Group 2 1 patient withdrew (reason not given).

Outcomes recalculated by review author (analysed by intention-to-treat)

Number (%) patients with complete healing at 78 weeks: Group 1. 9/10 (90%); Group 2. 9/11 (82%)

Cumulative proportions healed at 78 weeks estimated from Kaplan-Meier survival analysis: Group 1. 90%; Group 2. 73%

Median (95% CI) time to healing in weeks: Group 1. 7.0 (0.80 to 13.2); Group 2. 18.0 (5.05 to 30.95), P = 0.39 (log rank test)

Notes

The descriptive statistics on patient age, baseline ulcer area and baseline ulcer duration were calculated by the review author from raw data reported in the paper. Patients in Group 1 had smaller ulcers at baseline, but on average the wounds were of longer duration.

The compression stockings were fitted according to the manufactuer's instructions.

One patient in Group 2 used acetic acid instead of hydrogen peroxide for ulcer cleansing because of wound colonisation with Pseudomonas aeruginosa.

Ulcers were photographed at baseline, then every 2 weeks.

Some patients switched back and forth several times between treatments.

Other reported outcomes included change in leg volume and calf circumference.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"The 21 patients were randomly assigned to two groups..."

Allocation concealment?

Unclear

"The 21 patients were randomly assigned to two groups..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

21 participants were randomised and endpoint data is presented for 20 participants (1 withdrawal from Group 2).

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

"Pictures of the ulcers were taken initially and every 2 weeks"

Baseline comparability?

No

Imbalances for baseline ulcer area (larger in Group 2) and duration (older in Group 1).



Iglesias 2004

Methods

RCT (multicentre, pragmatic). Randomisation was stratified by study centre, previous ulceration (yes/no), ulcer area (= or > 10 cm2) and ulcer duration (= or >6 months). The randomisation code was developed using computer-generated permuted blocks (randomly sized 4 or 6). Patients and nurses were aware of allocated treatment after assignment. Sample size estimation: 200 patients per arm would provide 80% power to detect 15% difference in healing rates at 12 weeks at 5% significance level. Patients were followed up for a minimum of 12 months.

Participants

387 patients were recruited from 9 community (leg ulcer services, district nursing or general practice) and outpatient (vascular surgery) centres in the UK.
Inclusion criteria: Patients with venous leg ulcer = 1 cm diameter.
Exclusion criteria: Age < 18 years; ABPI < 0.8; diabetes mellitus; previous unsuccessful use of a trial bandage.
Number of patients male/female: Group 1. 79/116; Group 2. 80/112
Mean±sd (range) age in years: Group 1. 71.9±12.3 (25 to 97); Group 2. 71.3±14.1 (23 to 96)
Number (%) patients fully mobile / needing assistance / immobile: Group 1. 123 (63%) / 72 (37%) / 0 (0%); Group 2. 115 (60%) / 70 (37%) / 3 (2%)
Number (%) patients with full ankle mobility / impairment / fixed: Group 1. 131 (67%) / 59 (30%) / 3 (2%); Group 2. 128 (67%) / 58 (30%) / 2 (1%)
Median (range) number of ulcer episodes since first ulcer: Group 1. 2 (0 to 50); Group 2. 2 (0 to 64)
Mean±sd (range) ankle circumference in cm: Group 1. 23.9±2.9 (16.2 to 34.0); Group 2. 23.9±2.9 (16.0 to 32.3)
Median (range) ulcer duration in months: Group 1. 3 (0.5 to 456); Group 2. 3 (0.5 to 768)
Median (range) ulcer area in cm2: Group 1. 3.81 (0.19 to 254.58); Group 2. 3.82 (0.35 to 143.93)

Interventions

All patients: ulcers were cleansed using tap water or saline and covered with simple low-adherent dressing. Dressings and bandages were renewed by the usual nursing staff at least weekly.

Group 1. Four-layer bandage: orthopaedic wool padding, crepe retention bandage, class 3A compression bandage and cohesive compression bandage, all applied with 50% overlap. The original four-layer bandage system and two proprietary kits (Profore and System 4) were randomly allocated (n=195).

Group 2. Short-stretch bandage: orthopaedic wool padding covered with 1 or 2 100% cotton short-stretch compression bandages (Comprilan or Rosidal K), applied using spiral, figure-of-8 or modified Putter techniques (n=192).

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 4 months: Group 1. 107/195 (55%); Group 2. 86/192 (45%) (P value not reported - these data were shown as part of the discussion section for comparison with other trials)

Number (%) patients with complete healing at one year: Group 1. 152/195 (78%); Group 2. 138/192 (72%) (P value not reported - these data were shown as part of the discussion section for comparison with other trials)

Kaplan-Meier estimate of median (95% CI) time to healing in days: Group 1. 92 (71 to 113); Group 2. 126 (95 to 157), log rank comparison P = 0.117.

Cox regression model was used to assess impact of treatment centre, ulcer area, ulcer duration, ulcer episode, age weight, mobility, ankle mobility and ABPI on time to healing. Following adjustment for treatment centre, number of previous episodes, weight, baseline ulcer area, ulcer duration and ankle mobility, there was a statistically significant increase in the probability of healing in Group 1: HR 0.72 (95% CI 0.57 to 0.91).

Kaplan-Meier estimate of cumulative proportion of legs healed at 12 weeks: Group 1. 46.3%; Group 2. 36.7%. Difference 9.6% (95% CI 0 to 20), P = 0.1.

Kaplan-Meier estimate of cumulative proportion of legs healed at 24 weeks: Group 1. 67.5%; Group 2. 55.4%. Difference 12.1% (95% CI 2 to 22), P = 0.02.

Number (%) withdrawals: Group 1. 46/195 (24%); Group 2. 66/192 (34%)

Number (%) patients with non-bandage related adverse events: Group 1. 33/195 (17%); Group 2. 39/192 (20%)

Number (%) patients with adverse events possibly related to compression treatment: Group 1. 76/195 (39%); Group 2. 91/192 (47%)

Cost-effectiveness and cost-utility analyses: perspective was UK NHS and Personal Social Service; time horizon was 1 year after recruitment; price year 2001; health benefit measured as differences in ulcer-free days (Kaplan-Meier estimate) and quality-adjusted life years (QALYs) estimated from patients' responses to the EuroQol-5D questionnaire. To account for censoring, QALYs were adjusted by the Kaplan-Meier survival estimate over the 1-year time horizon. Mean difference in healing time for ulcers was 10.9 (95% CI -6.8 to 29.1) days in favour of Group 1. MD between treatment groups in QALYs was -0.02 (95% CI -0.08 to 0.04). The MD in total cost between compression systems was £227.32 (95% CI 16.53 to 448.30) per patient per year in favour of Group 1. Sensitivity analyses showed cost-effectiveness estimate to be robust to variation in number of bandages used and unit costs of compression systems. The four-layer bandage emerged as the dominant strategy.

Notes

If patients had mulitple ulcers, the limb with the largest eligible ulcer was studied. Healing was defined as complete epithelial cover in the absence of a scab. At healing, the ulcer was photographed and healing was confirmed at the trial office by an investigator blind to treatment allocation. Training in the application of both types of bandages was provided during trial set-up.

This trial included an assessment of health-related quality of life. Since there was a large amount of missing data for this outcome, a descriptive analysis of findings was reported. The instruments used for data collection were the SF-12 and the Hyland Leg and Foot Ulcer Questionnaire. For the SF-12, scores between treatment groups appeared similar at baseline and over time for physical and mental components. For the Hyland Leg and Foot Ulcer Questionnaire, the scale was scored using two factors: practical and emotional. Baseline and follow-up scores were similar between groups for both factors.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"The randomisation code was developed using computer generated permuted blocks, which were randomly of size four or six...The allocation sequence was generated by the trial statistician..."

Allocation concealment?

Yes

"After the baseline clinical assessment...the nurse recruiting the patient telephoned the randomisation service..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"Withdrawals from the trial and from allocated treatment were included in the analysis by intention-to-treat (ITT)."

Blinded outcome assessment (healing)?

Yes

"Neither the patients nor the nurses administering the bandages and giving the associated care could be blinded ...The nurse providing the regular leg ulcer care was responsible for documenting the assessments of ulcer progress every 4 weeks, including tracing the ulcer outline. These outcome assessors were therefore not blinded. The ulcer tracing was sent to the Trial Coordination Office where the ulcer area was determined by computerised planimetry by a researcher masked to bandage allocation."

"At the point of healing the nurse responsible for the patient's care of the leg ulcer took a Polaroid photograph of the healed ulcer and sent this to the Trial Coordination Office. An investigator unaware of the bandage allocation confirmed ulcer healing. This partially masked outcome assessment as the clinician only took a photograph when he/she had already decided the ulcer was healed."

Baseline comparability?

Yes

Randomisation was strattified by ulcer area, ulcer duration, ulcer episode and clinical centre and resulted in good balance across groups. The primary analysis was also adjusted for important prognostic factors.



Jünger 2004a

Methods

RCT (multicentre) with allocation by remote telephone service using a previously prepared centre-stratified randomisation list.

The aim of the trial was to assess non-inferiority between two compression systems. Sample size: the authors stated that non-inferiority was evaluated by comparing the 90% confidence interval for the between-group difference in complete healing with the non-inferiority limit of 15%, assuming 65% healing rate, 80% power and 5% significance level. The required number of patients was not stated.

Participants

178 patients were recruited from 4 study centres in France, Germany, Austria & Switzerland
Inclusion criteria: ambulatory = 1 hour/day; patient age 18 to 80 years; venous leg ulceration confirmed using Doppler ultrasound; ulcer < 3 months baseline duration and maximum diameter = 5 cm; ABPI > 0.9.
Exclusion criteria: ulcers of diabetic, arterial or mixed aetiology; infected ulcers; co morbidities (decompensated heart failure, cancer, chronic or autoimmune infection, insulin-dependent diabetes, diabetic neuropathy); restricted ankle movement.
Number of patients male/female: Group 1. 37/51; Group 2. 35/55
Mean±sd (range) patient age in years: Group 1. 64.9±12.6 (33 to 82); Group 2. 65.1±11.7 (24 to 80)
Number (%) patients with recurrent ulceration: Group 1. 68/88 (77%); Group 2. 69/90 (77%)
Number (%) patients with history of deep vein thrombosis: Group 1. 30/88 (34%); Group 2. 29/90 (32%)
Mean±sd (range) baseline ulcer surface area in mm2: Group 1. 240.3±229.7 (27 to 1356); Group 2. 239.6±230.1 (23 to 1042)
Mean±sd (range) baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 5.8±3.5 (1 to 12); Group 2. 6.0±3.3 (1 to 12)

Interventions

For all patients, the following were disallowed during the trial: use of antibiotics, immunosuppressants, cytotoxic agents and venoactive drugs; new prescriptions or changes in dosage of all types of anti-inflammatory drugs; sclerotherapy, venous surgery and skin grafts. Patients were seen weekly and were asked to wear the compression device continuously between clinic visits. All patients had manual debridement, ulcer cleansing with normal saline and a non-medicated, non-adherent gauze primary dressing.

1. Tubular compression device. The device was knitted, knee length, heel-less, open-toed, exerted graduated pressure, highest at ankle (30 to 40 mmHg), corresponding to class III compression stockings (n=88).

2. Short-stretch bandage (Rosidal K) (n=90).

Outcomes

Number (%) patients with complete healing: Group 1. 51/88 (58.0%); Group 2. 51/90 (56.7%). Between-group difference in proportions with complete healing -1.3% (90% CI -13.5% to 10.9%)

Mean±sd, median (range) time to healing in days: Group 1. (n=51) 43.0±18.3, 42 (13 to 84); Group 2. (n=51) 43.6±18.3, 42 (13 to 85). Between-group difference for median P = 0.80.

The Kaplan-Meier estimate showed no between-group difference in probability of healing (P = 0.41).

Number (%) unhealed patients with reduction in ulcer area: Group 1. 25/37 (67.6%); Group 2. 23/39 (59.0%)

Cox regression indicated that baseline ulcer area had a significant effect on time to healing (P = 0.002), but baseline ulcer duration and patient age were not significant predictors (P = 0.35 and P = 0.82 respectively).

Compliance with bandaging regimen (calculated as number of days compression device worn as a percentage of the number of days participation in the study): Group 1. 96.8%; Group 2. 96.4% (P = 0.42).

Tolerability: Group 1. 12 patients complained of pain in lower limb or sensation of tightness on the day after the first application of compression, or 1-2 weeks later. This was resolved in all cases by using larger sized devices. Group 2. no such problems.

Health-related quality of life assessed using the Nottingham Health Profile showed no difference between treatment groups (information taken from conference abstract therefore only brief details available).

Notes

188 patients were randomised, this comprising the intention-to-treat population but data were presented on a total per protocol sample of 178. Reasons for exclusion: patient did not consent to use bandages 1; lost to follow up 1; compression treatment used for < 1 week 7; diabetes 1 (breakdown per group not reported).

The authors reported that results for the intention-to-treat population were comparable with those for the per protocol population, but the statistics were not reported.

Compression was applied by the investigator (described as 'experienced') or medical staff ('experienced and well trained') according to manufacturers' instructions. In the discussion section, the authors reiterated that all investigators were specialists, reducing problems with bandage application such as insufficient pressure or non-graduated pressure. Patients and family members were asked not to change the compression device.

Wounds were measured weekly using transparency tracing combined with computerised planimetry.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"Once a patient was eligible, the investigator received the corresponding treatment number (by telephone from an external randomisation centre) in accordance with a previously prepared centre-stratified randomisation list."

Allocation concealment?

Yes

"Once a patient was eligible, the investigator received the corresponding treatment number (by telephone from an external randomisation centre) in accordance with a previously prepared centre-stratified randomisation list."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Not an ITT analysis. 188 participants were randomised and as this was deemed by the trialists a "non inferiority trial" they undertook a per protocol analysis on only 178 participants.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

"Change in ulcer size was evaluated by physicians drawing an outline of the study ulcer on tracing paper. These tracings were then used to calculate the area and diameter of the ulcers."

Baseline comparability?

Unclear

Insufficient information to judge since whilst mean ulcer area and duration were similar across treatment groups these data will be highly skewed and medians would have been more informative.



Jünger 2004b

Methods

RCT (multicentre) with allocation achieved using blocks of 4 patients compiled by a contract research organisation prior to patient recruitment. Non-inferiority trial (non-inferiority margin set at 15% of healing rate).

No a priori power calculation was presented. An interim analysis of the first 120 patients completing therapy was planned a priori. It was planned to use the findings of this to estimate the final sample size or to terminate the study prematurely. Since the between-group difference in frequency of complete healing exceeded 15%, the study was stopped after the interim analysis.

Assessment of healing was conducted by investigators blind to treatment allocation.

Participants

134 patients were randomised at 16 study centres (German medical practices specialising in phlebology and German and Dutch phlebology outpatient clinics).
Inclusion crtieria: venous ulcer, WIDMER stage III, CEAP 6; breadth 1 to 10 cm; baseline ulcer duration < 12 months; reflux of extrafacial cutaneous saphenous veins or deep conducting veins or peforating veins confimred by Doppler or Duplex sonography; ABPI > 0.9; patient age 18 to 80 years.
Exclusion criteria: ambulatory < 1 hour per day; ulcer clinically infected; ulcers of diabetic, arterial or combined aetiology; insulin-dependent diabetes mellitus; diabetic polyneuropathy; deep vein thrombosis in last 3 months; uncontrolled hypertension; advanced coronary disease; primary chronic polyarthritis; ankle dorsal flexion < 5°; vascular surgery or sclerotherapy within last 3 months; concomitant venous medication, immunosuppressants or cytostatics; BMI > 35 kg/m2; general risk factors; non-compliance.
All patients were Caucasian.
Number of patients male/female: Group 1. 21/40; Group 2. 26/34
Mean±sd patient age in years: Group 1. 63±11; Group 2. 63±13
Mean±sd BMI in kg/m2: Group 1. 28±4; Group 2. 28±5

Mean±sd, median baseline ulcer surface area in mm2: Group 1. 562±788, 274; Group 2. 595±899, 370
Mean±sd baseline ulcer duration in days: Group 1. 116±100; Group 2. 156±120
Number (%) patients with diabetes: Group 1. 7/61 (11%); Group 2. 7/60 (12%)
Number (%) patients who had compression prior to study: Group 1. 54/61 (89%); Group 2. 54/60 (90%)

Interventions

All patients were given instructions and written information on how to apply their respective compression system. Compression therapy was to be applied for at least 8 hours per day. Patients could reapply compression between clinic visits, or could request professional assistance.

Group 1. U-Stocking (Venotrain ulcertec), consisting of outer and inner stockings, with size specified individually for each patient (3 ready-made widths available, each in 2 lengths) (n=66).

Mean±sd ankle pressure of U-Stocking measured while supine was 42.7±13.0 mmHg.

Group 2. Compression bandages (2 short stretch bandages each of 10 cm width and 5 m length, wrapped around the leg in opposite directions from the metatarsophalangeal joint to the head of the fibula) (n=68).

Ankle pressure not reported for compression bandages.

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 29/61 (47.5%); Group 2. 19/60 (31.7%) (95% CI for between-group differences weighted by centre 4.3% to 28.5%, one-sided P = 0.013).

Mean±sd, median (range) days to healing: Group 1. 46±20, 47 (10-83); Group 2. 46±22, 52 (6-80), P = 0.82 (Mann-Whitney U-test).

Kaplan-Meier survival analysis indicated a trend in favour of Group 1. (P = 0.057, log rank test). Cumulative proportions of patients healed at 12 weeks as read from survival plot: Group 1. 51%; Group 2. 30%

Mean±sd, median (range) % change in ulcer surface area at 12 weeks: Group 1. (n=61) -74.8±42.4, -98.4 (-100 to 83); Group 2. (n=58) -51.4±86.7, -82.9 (-100 to 396.2), P = 0.068 (Mann-Whitney U-test).

Mean±sd, median duration of compression therapy (hours per day) assessed during the trial Group 1. 12.7±2.9, 12.2; Group 2. 16.9±5.7, 15.9 (P = 0.0002).

Number (%) patients reporting difficulty in application of compression device (mild / moderate / great):

Group 1. (n=54) 11 (20%) / 4 (7%) / 2 (4%); Group 2. (n=53) 12 (23%) / 6 (11%) / 0 (0%) (P = 0.9, Chi squared test).

Number of adverse events: Group 1. 29 adverse events in 20/65 (31%) patients; Group 2. 42 adverse events in 26/67 (39%) patients.

Number of serious adverse events: Group 1. 2 serious adverse events, both resulting in discontinuation of study treatment (ulcer bleeding/pain, 1, gastrointestinal bleeding 1); Group 2. 4 serious adverse events (ulcer bleeding 1, lymph secretion from ulcer 1, fractured neck of femur - discontinued treatment 1, thrombophlebitis - discontinued treatment 1).

Number of non-serious adverse events: Group 1. 2 non-serious adverse events (increased ulcer pain 1, increase in calf circumference & open sites around ulcer - treatment discontinued 1); Group 2. 4 non-serious adverse events (ulcer increased in size 1, ankle flexibility restricted by pain 1, intolerance to compression material leading to discontinuation of treatment 1, phlegmon on lower leg - treatment discontinued 1).

Patient questionnaire on comfort of compression showed significantly more patients reporting no problems in Group 1 for: constriction (P = 0.003); restricted freedom of movement (P = 0.0009); sweating under the dressing (P = 0.04); & itching of skin on leg (P = 0.006). There were no significant between-group differences for tightness, leg pain, burning in leg, heat sensation in leg & prickling of leg.

Mean±sd, median (25% and 75% quartiles) minutes taken for nurse to apply compression: Group 1. 5.4±5.4, 3 (2 and 5); Group 2. 8.5±6.5, 6 (5 and 10), P < 0.001.

Number (%) patients receiving professional support for bandage application: Group 1. 6/65 (9.2%); Group 2. 15/67 (22.4%), P = 0.065.

Cost analysis was based on cost of procedures and associated resources, including: application of stockings or bandages; primary dressings (moist or gauze); debridement (enzymatic or surgical); skin care with zinc paste; skin treatment with topical corticosteroids; physiotherapy; and lymphatic drainage. Labour costs were included; overhead costs were excluded. The number and type of procedures were patient-reported. Estimated cost per % reduction in wound area (euros, price year 2003): Group 1. 2.57; Group 2. 4.58.

Notes

In patients with mulitple ulcers, the largest wound was studied. Ulcers were larger and more chronic at baseline in Group 2. The main analysis should be regarded as the Kaplan-Meier survival analysis: the between-group difference in time to healing was tested using the Mann-Whitney U-test but the log rank test would have been preferable.

Ulcer surface areas were estimated using a digital image of the wound perimeter traced onto foil combined with computerised planimetry. The calculation was performed at a central research office by a technician who was blind to treatment allocation. Ulcers were photographed.

Withdrawals / exclusions from analysis: following randomisation 1 patient per group was excluded (Group 1. additional thigh compression needed prior to start of study treatment; Group 2. refused treatment prior to start of therapy). The safety analysis was based on: Group 1. n=65; Group 2. n=67. Of these patients, the following withdrew early and had no efficacy data: Group 1. n=4 (serious adverse event 2, ineligible 2); Group 2. n=7 (serious adverse event 2, ineligible 2, lost to follow up 3). The intention-to-treat population available for the primary efficacy analyses was based on: Group 1. n=61; Group 2. n=60. Of these patients, the following withdrew after at least one post-baseline assessment: Group 1. n=6 (withdrawal of consent 4, poor compliance 2); Group 2. n=6 (withdrawal of consent 2, poor compliance 2, adverse events 2).

The authors stated the following: the bandaging method used for Group 2 was standarised in all study centres; all persons involved in providing nursing care were given training in applying compression.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Randomization used blocks of 4 patients and was performed at the statistical department of a contract research organisation... prior to patient enrollment".

Allocation concealment?

Yes

"Numbered containers were supplied to the study sites; patients were assigned by the investigators to one of the two treatments by opening a code envelope with available treatment numbers in ascending order."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

134 patients were randomised and 121 were analysed. Six people withdrew from each group.

Blinded outcome assessment (healing)?

Yes

The calculations of ulcer surface area were performed at a central research office by a technician who was blind to treatment allocation.

Baseline comparability?

No

Possible imbalances for ulcer area (median ulcer was larger in Group 2 and mean duration was also longer in Group 2).



Kikta 1988

Methods

RCT (no further details of methods of allocation). Setting, outpatients, USA.

Participants

84 patients with 87 leg ulcers caused by chronic venous insufficiency were recruited from hospital vascular surgery clinics.
Exclusion criteria: arterial insufficiency (ABPI < 0.7); uncontrolled diabetes mellitus; use of cancer chemotherapeutic agents or systemic steroids; recent venous surgery; infected ulcers; inability to comply with treatment or follow-up.
Mean±sem baseilne ulcer area in cm2: Group 1. 9.0±2.2; Group 2. 8.6±2.1
Mean±sem baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 51±17; Group 2. 45±12
The authors reported that groups were comparable for other baseline variables including: patient age; sex; race; previous ulcer treatment; prerandomisation use of antibiotics; origin of chronic venous insufficiency; previous venous, arterial or orthopaedic surgery; prior use of elastic stockings; ischaemic hear disease; congestive heart failure; obesity; hypertension; diabetes mellitus; pulmonary, renal and hepatic diseases; use of oral contraceptives or tobacco; alcoholism; elevated levels of serum haemoglobin, glucose, albumin and creatinine; ankle-brachial pressure index; and whether ulcer was new or recurrent. Data were not presented for these variables. The source population was described as 'inner city, lower socioeconomic class'.

Interventions

All patients received instructions regarding leg elevation, restriction of standing activities, care of associated medical problems, and the importance of compliance and follow-up. At each clinic visit, ulcers were washed with dilute chlorhexidine solution followed by 3% hydrogen peroxide, rinsed with normal saline & left to air dry.

Group 1. Unna's boot (further details of components not provided (n=42 ulcers)
Group 2. Duoderm hydrocolloid dressing (no compression applied) (n=45 ulcers)

Outcomes

Analysis was based on 66 patients with 69 ulcers: Group 1. n=30 ulcers; Group 2. n=39 ulcers.

Number (%) of ulcers completely healed at 6 months: Group 1. 21/30 (70%); Group 2. 15/39 (38%) (P = 0.01, Chi Squared test)
Lifetable analysis of mean±sem proportion of ulcers healed at 15 weeks: Group 1. 64%±9%; Group 2. 35%±8% (P = 0.01, log rank test)

Mean±sem time to healing in weeks: Group 1. 8.4±1.8; Group 2. 7.0±1.5 (P = 0.8, Student's t test)

Findings from logistic regression suggested that the following were significant predictors of healing: dressing type (P = 0.002); and baseline ulcer area (P = 0.04). Other covariates that were tested but did not emerge as significant predictors included: baseline ulcer duration, patient age, sex, race, obesity and diabetes.

Number (%) ulcers withdrawn from study (all withdrew within 2 weeks of randomisation - reasons not provided): Group 1. 12/42 (29%); Group 2. 6/45 (13%) (P = 0.11, Fishers' exact test)

Number (%) of ulcers with adverse events resulting in discontinuation of treatment: Group 1. 0/30 (0%); Group 2. 10/39 (26%) (8 developed reddish-green exudate, 2 had associated cellulitis requiring hospital admission). P = 0.004 for difference between groups (Fisher's exact test).

Mean±sem pain score evaluated by patients post-healing using linear scale 1-10 (meaning of values not explained): Group 1. 2.4±0.4; Group 2. 1.2±0.1 (P = 0.007, Student's t test)

Mean±sem cost of treatment per week in US$ (price year 1986) based on cost of all dressing materials divided by time to healing (healed ulcers) or duration of therapy (non-healed ulcers). Clinic visit costs and staff costs were excluded: Group 1. 11.76±0.59; Group 2. 14.24±1.63 (P = 0.16, Student's t test).

Notes

Ulcer area was measured using tracing and computerised planimetry. Dressings were applied according to manufacturers' instructions.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Patients with leg ulcers... were randomized to receive... "

Allocation concealment?

Unclear

"Patients with leg ulcers... were randomized to receive... "

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

84 people were randomised however only 66 people were analysed.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

"Ulcer size was measured by tracing the ulcer outline and then measuring the area with a computerised digital planimeter."

Baseline comparability?

Unclear

Appear similar for baseline area and duration (however only means presented). The authors reported that groups were comparable for other baseline variables including: patient age; sex; race; previous ulcer treatment; prerandomisation use of antibiotics; origin of chronic venous insufficiency; previous venous, arterial or orthopaedic surgery; prior use of elastic stockings; ischaemic hear disease; congestive heart failure; obesity; hypertension; diabetes mellitus; pulmonary, renal and hepatic diseases; use of oral contraceptives or tobacco; alcoholism; elevated levels of serum haemoglobin, glucose, albumin and creatinine; ankle-brachial pressure index; and whether ulcer was new or recurrent. Data were not presented for these variables.



Knight 1996

Methods

RCT (no further details of methods). Setting was a wound care center in the USA.

Participants

10 patients randomly chosen from those attending a wound care centre.
Inclusion criteria: venous insufficiency (not defined); leg ulcer of venous aetiology.
Exclusion criteria: refused consent.
No information was provided about baseline characteristics.

Interventions

Group 1. Four-layer bandage 4 layer (Profore) (n=5 patients)
Group 2. Unna's boot (described as a paste impregnated gauze compression dressing) (n=5 patients)

All patients received a foam dressing (Allevyn) as the primary dressing. Dressings and bandages were changed weekly.

Outcomes

. 9/21; Group 2. 11/19. Previous ulcer recurrence: Group 1. 74%; Group 2. 73%.
Mean±sd baseline ulcer area (cm2): Group 1. 6.38±1.2; Group 2. 6.19±0.8.
Mean±sd baseline ulcer duration (weeks): Group 1. 16.6±5.8; Group 2. 16.9±6.2.
Inclusion criterion: venous leg ulceration on gaiter area (diagnosed clinicall

Notes

Few details of this trial were available. Data have been extracted from a conference abstract and a brief, unpublished report provided by the trial authors. Ulcer surface area was assessed weekly using transparency tracing and computerised planimetry. Patients were followed up for six weeks. Venous filling index measured by air plethysmography was reported at baseline, day 1 and day 7. This study is described as ongoing, but no follow-up reports have been identified.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"...subjects for the study are randomly assigned..."

Allocation concealment?

Unclear

No details provided. "...subjects for the study are randomly assigned..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

10 patients recruited; data on 10 participants. NB this trial was ongoing at time of trial report but no further data received.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

Wounds were measured by transparency tracing combined with computerised planimetry but unclear how these images were assessed and whether observers were blinded.

Baseline comparability?

Unclear

No baseline data presented.



Koksal 2003

Methods

RCT (method of randomisation not stated). Setting University Hospital Clinic in Turkey.

Participants

60 outpatients were recruited. Average (range) age in years: Group 1. 51 (24 to 70); Group 2. 49 (20 to 72).
Sex male/female: Group 1. 9/21; Group 2. 11/19. Previous ulcer recurrence: Group 1. 74%; Group 2. 73%.
Mean±sd baseline ulcer area (cm2): Group 1. 6.38±1.2; Group 2. 6.19±0.8.
Mean±sd baseline ulcer duration (weeks): Group 1. 16.6±5.8; Group 2. 16.9±6.2.
Inclusion criterion: venous leg ulceration on gaiter area (diagnosed clinically) with area 5 to 8 cm2.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8; clinical infection requiring treatment; diabetes; causes of leg ulceration other than venous.

Interventions

Concurrent treatments: all ulcers were cleansed with normal saline and debrided (no further details of agents used) when necessary.

1. Unna's Boot containing calamine, zinc oxide, glycerine, sorbitol, gelatine & magnesium aluminium silicate (n=30).

2. Hydrocolloid dressing (Comfeel) plus class II elastic compression stocking providing 30 to 40 Hgmm (n=30).

Dressings were changed every 3 to 7 days.

Outcomes

Ulcer area measured using transparency tracing and planimetry (instrument not stated). Areas calculated by an investigator blind to treatment allocation.

Patients with complete healing at 4 months: Group 1. 20/27 (74%); Group 2. 21/26 (81%), P > 0.05.

Mean±sd healing rate (cm2 per week): Group 1. 1.28±0.72; Group 2. 1.16±0.38, P > 0.05.

Mean±sd weeks to healing: Group 1. 6.85±3.60; Group 2. 6.65±3.31, P > 0.05.

Mean±sd pain score during application (measured with visual analogue scale zero to 10, where zero represents no pain & 10 worst imaginable pain): Group 1. 3.69±1.35; Group 2. 1.88±1.48, P < 0.0001.

Mean±sd pain score at home (measured as above): Group 1. 3.27±1.08; Group 2. 1.88±1.11, P < 0.0001.

Notes

It is unclear whether patients in Group 2 removed stockings when going to bed. Regarding care provider skill, the paper reports that 'two dedicated and trained outpatient nurses applied both treatment modalities'.

Withdrawals: Group 1: 3 (2 patients had infected ulcers & 1 patient was hospitalised); Group 2. 4 (1 patient had infection; 1 had severe reaction to dressing; 1 did not attend clinic; 1 lost to follow up).

No patient experienced a serious adverse event during the trial. One treatment-related adverse event was reported in Group 2.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"The patients were randomly assigned into two groups"

Allocation concealment?

Unclear

"The patients were randomly assigned into two groups"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

60 patients were recruited and for complete healing analysis was based on 53 participants. For continous outcomes, denominator unclear. Three patients withdrew from Group 1 and 4 from Group 2.

Blinded outcome assessment (healing)?

Yes

Ulcer tracings and planimetry were performed by a technician who was unaware of the treatment allocation.

Baseline comparability?

Unclear

Mean ulcer area and duration were similar however medians were not presented and data likely to be skewed.



Kralj 1996

Methods

RCT (open design). Setting included both in-patients and out-patients in Slovenia.

Participants

40 patients were recruited.
Inclusion criteria: stasis leg ulcer, age < 86, complete mobility, written, informed consent.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8, systemic connective tissue disease, serological positive rheumatoid arthritis, severe concurrent diseases.
Number of patients male/female: Group 1. 6/10; Group 2. 8/10
Mean (range) patient age in years: Group 1. 65 (40 to 86); Group 2. 61 (36 to 85)
Mean (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 18.6 (1 to 57); Group 2. 17.2 (1 to 47)
Mean (range) duration of ulcers in months: Group 1. 7.9 (1 to 24); Group 2. 6.9 (1 to 36)

Interventions

Group 1. 4 layer (Profore): wool , crepe, Litepress, Co-Plus (n=20 patients)
Group 2. hydrocolloid dressing (Tegasorb) and single layer inelastic bandage (Porelast) (n=20 patients)

For all patients, bandages were changed at least weekly.

Outcomes

Number (%) patients with complete healing during 6 month trial (NB patients started treatment at different points within this 6-month period): Group 1. 7/20 (35%); Group 2. 8/20 (40%)

Mean (range) days to healing: Group 1. 57.6 ( 7 to 106); Group 2. 84.9 (28 to 180)

Number (%) patients withdrawing from trial (reasons): Group 1. 4/20 (20%) (1 admitted to hospital with heart condition, 1 did not have transport to clinic, 2 unknown reason); Group 2. 2/20 (10%) (1 cerebrovascular apoplexy, 1 unknown reason).

Notes

The maximum length and maximum width of the ulcer was measured at each bandage change. Ulcer surface area was calculated as follows: a33 x b x p/4 (where a=maximum length (cm) and b=maximum width (cm)). If patients had multiple ulcers, the total ulcerated area was studied. Study described as ongoing.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Communication with trialists confirmed that randomisation was by sealed envelope but not clear if opaque or numbered. Method of sequence generation unclear.

Allocation concealment?

Unclear

Communication with trialists confirmed that randomisation was by sealed envelope but not clear if opaque or numbered.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

40 patients recruited; 4 people withdrew from Group 1 and 2 from Group 2. These people were not included in the analysis.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

"Wounds were assessed by authors..." (personal correspondence).

Baseline comparability?

Unclear

Mean ulcer areas and durations similar but not very informative since data skewed.



Meyer 2002

Methods

RCT with randomisation by computer-generated tables and stratification by baseline ulcer area. The strata were (cm squared): small (0.25 to 2.5); medium (> 2.5 to 25); large (>25 to 100). For stratification purposes, ulcer area was measured using diameter product (multiplication of maximum length and width).

Participants

112 patients referred to a hospital leg ulcer outpatient clinic in the UK were recruited.
Number of patients with small / medium / large ulcers at baseline: Group 1. 18 / 23 / 16; Group 2. 17 / 23 / 15.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8; diabetes; rheumatoid arthritis; systemic lupus erythematosus; positive sickle cell test; HIV; ulcer size < 0.25 cm2 or > 100 cm2; known sensitivity to Viscopaste; receiving drugs that might affect ulcer healing; non-venous diagnosis of ulcer on clinical examination; no venous abnormality detected using haemodynamic assessment, even if clinical examination indicated venous aetiology.

Interventions

Concurrent treatment for both groups: ulcer and surrounding skin was cleansed with saline-soaked cotton wool balls. Standardised figure-of-eight technique used for bandaging.

1. Viscopaste bandage plus Tensopress (elastic bandage) plus Tensoshape (graduated cotton-elastic tubular retaining bandage) (n=57).

2. Viscopaste bandage plus Elastocrepe (inelastic bandage) plus Tensoshape (description as above) (n=55).

All dressings were undisturbed until the next clinic visit; frequency of clinic visits not stated.

Outcomes

Number of patients with complete healing (assessed by photograph) at 26 weeks: Group 1. 33/57 (58%); Group 2. 34/55 (62%), P = 0.623 (P value generated from Kaplan-Meier estimates & log rank test).

Patients with large ulcers were significantly less likely to heal within 26 weeks than those with small or medium-sized ulcers (?2=18.05, P < 0.001), and this was independent of the treatment effect.

Further analysis at 40 weeks showed that 1 extra patient per group had healed - this did not affect statistical significance of the between-group difference.

Mean [range] (95% CI) weeks to healing: Group 1. 10 [2 to 23] (8 to 12); Group 2. 11 [3 to 25] (9 to 13), not significant.

Median weeks to healing: Group 1. 9; Group 2. 9.5, not significant.

Notes

Unclear whether photographic confirmation of healing was done by assessor blind to treatment allocation.

Care providers were 'seven experienced ulcer clinic nurses'.

Number of patients excluded post-randomisation because ineligible: Group 1. 4; Group 2. 5

Numbers of patients who withdrew from treatment during trial (with reasons): Group 1. 8 (1 had bandage skin damage (pretibial skin necrosis), 1 refused treatment, 3 were lost to follow-up, 3 had incomplete data record); Group 2. 8 (1 had paste allergy; 2 were non-compliant; 3 were lost to follow-up; 2 had incomplete data record).

Costs per bandage: Group 1. £4.38; Group 2. £2.54 (price year not stated).

Mean initial ankle pressures using the Borgnis medical stocking test apparatus: Group 1. 45 mmHg; Group 2. 24 mmHg.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"Computer generated tables were used to randomise patients"

Allocation concealment?

Unclear

No further details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

112 people were randomised and 112 analysed for complete healing however unclear other outcomes.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No detail provided.

Baseline comparability?

Unclear

Randomisation was stratified by ulcer area at baseline however neither mean nor median ulcer area by group presented.



Meyer 2003

Methods

RCT with randomisation by computer-generated tables and stratification by baseline ulcer area. The strata were (cm squared): small (0.25 to 2.5); medium (> 2.5 to 25); large (> 25 to 100). For stratification purposes, ulcer area was measured using diameter product (multiplication of maximum length and width). For patients with bilateral ulcers, the combined area of the ulcers on both legs was used for stratification. Using an a priori power calculation, it was estimated that the study had 50% power to detect a difference of 20% in frequency of complete healing at the 95% significance level.

Participants

133 patients referred to a hospital leg ulcer outpatient clinic in the UK were recruited; sex male/female: Group 1. 34/30 Group 2. 41/28. Median age in years: Group 1. 68 Group 2. 64. Mean duration of ulcer in months: Group 1. 19.8 Group 2. 14.8.
Number of patients with small / medium / large ulcers at baseline: Group 1. 25 / 18 / 21 Group 2. 21 / 21 / 27
Exclusion criteria: ABPI < 0.9; diabetes; rheumatoid arthritis; systemic lupus erythematosus; positive sickle cell test; HIV; ulcer size < 0.25 cm2 or > 100 cm2; know sensitivity to paste; ulcer not of venous aetiology; failure to comply with exit investigations.

Interventions

Concurrent treatment for both groups: ulcer and surrounding skin was cleansed with saline-soaked cotton wool balls. Standardised figure-of-eight technique used for bandaging.

1. 3-layer bandage consisting of: Steripaste bandage plus Setopress bandage plus Tubgrip bandage (n=64).

2. 4-layer bandage consisting of: Velband orthopaedic wool plus crepe bandage plus Elset compression bandage plus Coban bandage (n=69).

All dressings were undisturbed until the next clinic visit; frequency of clinic visits was initially weekly, this being extended to fortnightly in patients deemed to be making good progress in terms of healing.

Outcomes

Patients were followed up to healing or until 52 weeks

Number of patients with complete healing (assessed by photograph) at 52 weeks: Group 1. 51/64 (80%); Group 2. 45/69 (65%), P = 0.031.

Median (95% CI) weeks to healing: Group 1. 12 (10 to 15); Group 2. 16 (13 to 21), P = 0.04

Kaplan-Meier survival estimates showed that the difference in probability of healing between the two bandages did not become apparent until 20 weeks after randomisation, P = 0.036 (log rank test). The authors reported that this estimate remained robust when the analysis was repeated selecting only patients with venous ulceration confirmed with haemodynamic assessment at completion or withdrawal, but full details not shown in the paper.

The authors stated that ulcer duration did not influence healing, but patients with large ulcers were significantly less likely to heal than those with small or medium ulcers, this effect being independent of treatment (full details of these analyses not shown).

Scores for bandage comfort, pain on bandaging and ease of putting on shoes over bandages (all assessed using an un validated scale of 1 - 4 at each visit) increased over the study period, indicating improvement for both groups, but no significant differences were detected between groups.

Group 1 contained significantly more patients with post-thrombotic calf veins; this was assessed at completion or withdrawal using ascending phlebography (full details of analysis not shown).

Notes

Numbers of patients who withdrew from treatment during trial (with reasons): Group 1. 10 (4 due to adverse events, 2 were non-compliant, 3 lost to follow-up, 1 refused treatment); Group 2. 11 (2 due to adverse events, 5 were non-compliant, 3 lost to follow-up, 1 refused treatment).

Unclear whether photographic confirmation of healing was done by assessor blind to treatment allocation.

Care providers were described as 'seven experienced ulcer clinic nurses' and as 'dedicated nursing staff who are fully trained in four-layer bandaging'.

Statistical calculations were performed by two statisticians who were independent of one another and of the study investigators.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated tables were used to randomise patients.

Allocation concealment?

Yes

No further detail provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

133 people were randomised and complete healing data provided on 133 participants. Unclear for other outcomes. Ten people withdrew from Group 1 and 11 from Group 2.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

Unclear whether photographic confirmation of healing was done by assessor blind to treatment allocation.

Baseline comparability?

Unclear

Randomisation was stratified by ulcer area at baseline however neither mean nor median ulcer area by group presented.



Milic 2007

Methods

RCT. Randomisation was computer generated. Some details of sample size calculation provided (80% power, significance level 5%) but intended clinical difference to be detected not clear.

Participants

150 patients were recruited. Number male/female: Group 1. 39/36 Group 2. 34/41.
Median (range) patient age in years: Group 1. 55 (33 to 80); Group 2. 57 (34 to 81).
Median (range) number of previous episodes of ulceration: Group 1. 5 (2 to 10); Group 2. 5 (1 to 11).
Median (range) baseline ulcer surface area (cm2): Group 1. 72 (24 to 210); Group 2. 64 (20 to 195).
Median (range) baseline ulcer duration in years: Group 1. 7 (0.6 to 28); Group 2. 6 (0.6 to 21).
Number (%) patients with previous deep vein thrombosis: Group 1. 25/72 (35%); Group 2. 20/66 (30%).
Number (%) patients who had previously undergone stripping of great saphenous vein: Group 1. 14/72 (19%); Group 2. 12/66 (18%).
Number (%) patients who had previously undergone superficial endoscopic perforator vein surgery: Group 1. 5/72 (7%); Group 2. 5/66 (8%).
The authors reported that groups were similar at baseline for CEAP classification.
None of the patients had previously received compression.
Inclusion criteria: patient age =18 years; venous leg ulceration diagnosed using ABPI assessment and colour duplex ultrasonography; baseline ulcer surface area > 20 cm2; baseline ulcer duration > 6 months.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8; causes of ulceration other than venous; heart failure (ejection fraction < 35); pregnancy; cancer; diabetes.

Interventions

All patients were treated on an ambulatory basis. All had mechanical debridement using sterile gauze. Dressings were changed every 1 to 7 days, depending on exudate. Extensive exudation was treated with crystal acidum boricum, applied to the wound following debridement. In cases of no exudate, a dry dressing was applied. Bandage systems were worn day and night. No antibiotics were used. All patients received aspirin (100 mg, presume this is daily dose).

1. Cotton gauze without tension (50% overlap) plus cotton crepe bandage plus knee-length tubular compression device (Tubulcus) providing 35 to 40 mm Hg at ankle plus medium-stretch elastic compression bandage (Niva). After healing, patients continued to wear Tubulcus (n=75).

2. Cotton gauze without tension (50% overlap) plus cotton crepe bandage plus two medium stretch elastic compression bandages (Niva). After healing, patients wore class II compression hoisery providing 20 to 25 mm Hg (Rudo) (n=75).

Mean of 3 values (range) interface pressure in mm Hg, measured using Trickovic sensor placed 8 cm above medial malleolus with patient in supine position: Group 1. 50 (46 to 56); Group 2. 44 (37 to 49).

Outcomes

Kaplan-Meier estimate of cumulative proportion of patients with complete healing of study limb at 500 days: Group 1. 93%; Group 2. 51%, P < 0.001.

Kaplan-Meier estimate of median (range) days to healing: Group 1. 133 (28 to 464); Group 2. 211 (61 to 438).

Cox regression did not show a relationship between time to healing and any baseline variable.

Recurrence rate during 1-year follow-up: Group 1. 16/67 (24%); Group 2. 18/34 (53%), P < 0.05.

Number (%) patients healed following recurrence, after additional compression therapy using the same regimen: Group 1. 16/16 (100%); Group 2. 16/18 (89%).

Number (%) with adverse events:

Skin excoriation on front of ankle or just below knee: Group 1. 12/72 (17%); Group 2. not reported.

Slippage of device at knee, causing pressure/pain: Group 1. 34/72 (47%); Group 2. not reported.

Patients complaining of pain at start of treatment: Group 1. 8/72 (11%); Group 2. 19/66 (29%)

Notes

Median participant ages per arm indicate relatively young patients in this trial. Withdrawals: Group 1. 3 patients (2 lost to follow up, 1 had a stroke); Group 2. 9 patients (1 died in road-traffic accident, 8 requested to change treatment groups). Patients were reviewed every 2 months during the one-year follow up period.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"Randomization was computer generated"

Allocation concealment?

Unclear

No further details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Withdrawals: Group 1. 3 patients (2 lost to follow up, 1 had a stroke); Group 2. 9 patients (1 died in road-traffic accident, 8 requested to change treatment groups).

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details given.

Baseline comparability?

No

Larger baseline median ulcer area and longer median duration of ulceration in Group 1.



Moffatt 1999

Methods

RCT with allocation by sequential numbers on a randomisation list, stratified by study centre and baseline total ulcerated area on reference limb (= or >10 cm2). The authors estimated that the study had 80% power that the 95% confidence interval for the between-group difference in healing rates would not exceed a difference of 15%, assuming: equally effective treatments; an overall healing rate of 80% difference in healing rates; and 5% significance level.

Participants

232 patients newly presenting to community leg ulcer services in UK were recruited (2 study centres).
Inclusion criteria: patient aged at least 18; not pregnant; venous ulceration.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8; non-venous ulceration; patients who had entered the trial previously.
Number of patients male/female: Group 1. 53/62; Group 2. 53/64.
Mean±sd patient age in years: Group 1. 67.8±13.5; Group 2. 67.1±15.2.
Median (range) baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 8 (0 to 2080); Group 2. 7 (0 to 728).
Proportion of patients with baseline ulcer area < 10 cm2: Group 1. 82%; Group 2. 84%.
Proportion of patients able to walk freely: Group 1. 74%; Group 2. 79%.
Proportions of patients with mobile/fixed limb: Group 1. 83%/17% Group 2. 92%/8%

Interventions

All patients received a low-adherent primary dressing (Tricotex). All bandages were changed at least weekly.

1. Original Charing Cross 4-layer bandage comprising wool, crepe, Elset and Coban. Constituents varied slightly according to ankle circumference (n=115).
2. Profore 4-layer bandage comprising wool, crepe, Litepress and Co-Plus. Constituents varied slightly according to ankle circumference (n=117).

Following healing, all patients were prescribed compression stockings and returned to regular follow-up clinics.

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 69/115 (60.0%); Group 2. 84/117 (71.8%). Difference 11.8% (95% CI -0.3% to 23.9%).

Number (%) patients with complete healing at 24 weeks: Group 1. 84/115 (73%); Group 2. 89/117 (76%). Difference 3.0% (95% CI -8.2% to 14.2%).

Kaplan-Meier estimate of healing at 24 weeks: Group 1. 82%; Group 2. 84%

HR for healing showed a non-significant trend in favour of Group 2: 1.18 (95% CI 0.87 to 1.59), P = 0.28 (stated as adjusted for baseline variables but unclear exactly which ones)

Quality of life was assessed using Nottingham Health Profile at baseline, 12 & 24 weeks (scores zero to 100, with lower scores indicating better quality of life). Domains include: energy; bodily pain; emotional reactions; sleep; social isolation; and physical mobility. Mean differences in final scores calculated using ANOVA with adjustment for baseline scores. 208/232 (90%) patients completed at least one follow-up questionnaire (99 in Group 1 & 109 in Group 2). There were no statistically significant between-group differences for any domain.

Notes

In patients with bilateral ulceration, the limb with the larger area of ulceration was studied.

Number (%) withdrawals: Group 1. 18 (16%); Group 2. 17 (15%).

Reasons for withdrawal: Group 1. non-attendance for treatment 9; bandage discomfort 6; change in treatment by other clinician 1; adverse event 2 (exacerbation of arthritis 1; below-knee skin irritation 1).

Group 2. non-attendance for treatment 3; bandage discomfort 9; change in treatment by other clinician 2; death 1; adverse event 2 (profuse bleeding from ulcer 1; pressure damage 1).

Adverse events: Group 1. 14 adverse events in total (infection 4, skin irritation 4, excess exudate 2, new ulcer 1, skin irritation & pain 1, other 2); Group 2. 13 adverse events in total (infection 2, skin irritation 3, pain 1, skin irritation & pain 2, skin irritation & new ulcer 1, infection & pain 1, other 3).

Methods of wound measurement / assessment not stated.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"Randomisation took place... by means of sequential numbers on a randomisation list which was stratified for ulcer size..."

Allocation concealment?

Unclear

No further details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

233 people were recruited; 232 had at least one follow up visit; 18 people from Group 1 and 17 from Group 2 withdrew. Analysis by intention to treat.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No detail given.

Baseline comparability?

Unclear

Median baseline ulcer duration slightly longer in Group 1.



Moffatt 2003a

Methods

RCT (multicentre), with computer-generated randomisation schedules provided to study centres as sequential number lists . Randomisation stratified by study centre and baseline ulcer area (= or >10 cm2). Sample size: the original target of 120 patients was not recruited. It was estimated that 54 patients per arm provided 74% power to detect 25% difference in healing rates at 5% significance level.

Participants

112 patients newly presenting to community leg ulcer clinics were recruited from 5 UK study centres.
109 patients comprised the intention-to-treat population (defined as those attending =1 follow-up visit).
Inclusion criteria: signs and symptoms of chronic venous ulceration; ABPI = 0.8; patient age = 18 years; ankle circumference > 18 cm; baseline ulcer duration = 2 weeks.
Exclusion criteria: pregnancy; causes of ulceration other than venous disease; active cellulitis treated with systemic antibiotics; previously entered trial.
Number of patients male/female: Group 1. 24/33; Group 2. 23/29.
Mean±sd patient age in years: Group 1. 70.2±14.4; Group 2. 71.8±11.3.
Number of patients with baseline ulcer area =10 cm2/ >10 cm2: Group 1. 48/9; Group 2. 45/7.
Median (range) baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 6 (2 to 104); Group 2. 6 (2 to 1040).
Number (%) patients with previous ulceration: Group 1. 24/57 (42%); Group 2. 24/52 (46%).
Number (%) patients with history of deep vein thrombosis: Group 1. 4/57 (7%); Group 2. 4/52 (8%).
Number (%) patients with diabetes: Group 1. 1/57 (2%); Group 2. 4/52 (8%).
Number (%) patients with rheumatoid arthritis: Group 1. 5/57 (9%); Group 2. 3/52 (6%).
Number of patients walking with aid / walking freely: Group 1. 17/40; Group 2. 7/45.
Number of patients with limb fully mobile / limited / fixed: Group 1. 45/12/0; Group 2. 43/7/2.
Number of patients using drugs that could affect healing: Group 1. 1 (steroids); Group 2. 0.

Interventions

All patients: the study limb was washed using emollient dissolved in tap water, the wound was debrided and a simple hypoallergenic hydrating cream applied to the surrounding skin. A simple non-adherent dressing was applied to the ulcer, followed by the randomised bandage system. Dressings and bandages were changed at least weekly.

Group 1. Four-layer bandage (Profore) (n=57)

Group 2. Two-layer bandage (Surepress) (n=52)

All bandages were applied according to manufacturers' instructions.

Patients who withdrew from randomised treatment were allocated to an alternative treatment and continued to be followed up for 24 weeks. After healing, patients were prescribed compression stocking and returned to usual follow-up clinics.

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 40/57 (70%); Group 2. 30/52 (58%). The trial authors reported the following measure of effect for this outcome: odds ratio 4.23 (95% CI 1.29 to 13.86), P = 0.02. Correspondence with trial authors confirmed that this estimate was adjusted for the following baseline variables: sex, ulcer area, ulcer duration, ankle circumference, whether patient taking medication, previous ulceration and limb ABPI.

*Number (%) patients with complete healing when randomised treatment discontinued: Group 1. 47/57 (82%); Group 2. 24/52 (46%). Difference 36% (95% CI 18% to 55%), P < 0.001.

*Number (%) patients with complete healing at the end of the study period, including withdrawals from randomised treatment, some of whom switched treatment groups: Group 1. 50/57 (88%); Group 2. 40/52 (77%) (P value not reported).

Cox regression: HR for time to healing over 24 weeks 1.18 (95% CI 0.69 to 2.02), P = 0.55 (Correspondence with trial authors confirmed that this estimate was adjusted for the following baseline variables: sex, ulcer area, ulcer duration, ankle circumference, whether patient taking medication, previous ulceration and limb ABPI).

Number of adverse events: Group 1. 7 patients, 8 adverse events; Group 2. 19 patients, 21 adverse events. Number of adverse events described as severe: Group 1. 2; Group 2. 2

Frequency & description of device-related adverse events: Group 1. 6 patients with 7 events (irritation 2, pain/discomfort 1, slippage 1, tissue breakdown 1, excessive pressure 2); Group 2. 17 patients with 27 events (irritation 4, pain/discomfort 7, slippage 9, tissue breakdown 3, excessive pressure 4).

Number (%) of withdrawals: Group 1. 7/57 (12%); Group 2. 28/52 (54%)

Mean days to withdrawal: Group 1. 32; Group 2. 21

Number (%) withdrawals with complete healing: Group 1. 3/7 (43%); Group 2. 16/28 (57%) (P value not reported but stated between-group difference not statistically significant).

Mean number of dressing changes per week: Group 1. 1.1; Group 2. 1.5 (P = 0.0002).

Mean weekly cost of treatment per patient (based on clinic costs including dressings & other materials, home care costs including nurse time, dressings & other materials, taking into account frequency of dressing changes per week, price year 2000 using average NHS costs): Group 1. £79.91; Group 2. £83.56.

Mean cost per patient over 24 weeks (based on estimated mean cost per week and assuming 82.5% rate of wound closure at 24 weeks for both groups, and mean time to healing of 8.2 weeks for both groups): Group 1. £876; Group 2. £916.

Assessment of health-related quality of life (information taken from conference abstract): patients completed SF-36 at baseline, 24 weeks and at healing / withdrawal. Analysis adjusted for baseline scores; number of patients included in analysis not stated. There were no significant differences between the two bandage systems.

Notes

Patients with bilateral ulceration were randomised to one treatment only. The limb with the largest total area of ulceration was studied. Healing was defined as full epithelialisation.

Possible imbalance of baseline ulcer duration (range larger in Group 2, median similar for both groups).

*Details of analyses of complete healing were confirmed through correspondence with the author.

The authors surmised that the lower costs in Group 1 were explained by less frequent dressing changes when compared with Group 2.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"Randomisation took place ... by means of sequential numbers on a randomisation list that was stratified for ulcer size..."

Allocation concealment?

No

Author communication: "There appears to be no allocation concealment. I certaintly can't find evidence that randomisation envelopes were used".

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

112 people were recruited; analysis by intention to treat ("...meant that patients remained in their original randomised groups irrespective of subsequent treatments applied..."), however only 109 people analysed.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No detail provided.

Baseline comparability?

Unclear

Median ulcer duration similar across groups although maximum value greater in group receiving two-component compression. Impossible to judge for ulcer area as neither mean nor median supplied.



Moody 1999

Methods

RCT (method of allocation not stated beyond 'randomised'). Study was conducted in the UK, other details of setting not reported.

Participants

52 patients were recruited

Inclusion criteria: patient age =18 years; mobile; venous leg ulcer >2 cm at its widest perpendicular diameter; ABPI = 0.8.
Number of patients male/female: Group 1. 7/19 Group 2. 7/19
Average (range) patient age in years: Group 1. 73 (51 to 85); Group 2. 70 (45 to 88)
Mean baseline ulcer duration in months: Group 1. 55; Group 2. 46 (no variance data presented).

Interventions

Where possible, patients had study limb immersed in warm water with added emollient, then dried. The ulcer was irrigated with a saline spray and a primary dressing applied (Solvaline N for wounds with little exudate and Silicone NA Ultra for moderate to high levels of exudate). Dressings and bandages were changed according to need, taking in to account exudate, bandage slippage and patient preference. Dressings/bandages were re-applied either at the clinic or at the patient's home.

1. Undercast padding (Cellona) plus short-stretch compression bandage (Rosidal K) (n=26).

2. Undercast padding (SurePress padding) plus long-stretch compression bandage (SurePress bandage) (n=26).

Both bandages were applied using a simple spiral technique.

Outcomes

Outcomes were assessed at 12 weeks. Patients were seen weekly by a research nurse. Wounds were photographed at regular intervals.

Number (%) patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 8/26 (31%) Group 2. 8/26 (31%)

Average (presumably mean, but not stated) weeks to healing: Group 1. 9.91 Group 2. 9.3 (no variance data presented)

Average (presumably mean, but not stated) percentage reduction in ulcer area at 12 weeks (measured by a single assessor using computerised analysis of weight of cut-out acetate tracing of wound perimeter): Group 1. 73% Group 2. 52% (no variance data presented)

Number (%) patients with increase in ulcer size during study: Group 1. 4/26 (15%) Group 2. 6/26 (23%)

Number (%) patients with clinical infection developing during study period: Group 1. 3/26 (12%); Group 2. 4/26 (15%)

Notes

One ulcer per patient was included in the study.

Changes in sub-bandage pressure were undertaken over a 7 days period, evaluated with an Oxford pressure monitor. These measurements appear to have been performed on healthy volunteers.

Training in application of both types of bandages was offered to study care providers. Bandages were applied according to manufacturers' instructions. The authors reported that, by the end of the study, around 7 patients per group (or their relatives) could correctly apply the bandages.

1 patient had an acute eczema episode during the study and 1 had a chest infection (group allocation not stated).

3 patients in Group 1 experienced initial bandage slippage due to reduction of limb oedema, necessitating re-application of the bandage within 6 hours. 1 patient was withdrawn because of difficulties in performing adequately frequent bandage re-application.

No information was provided on baseline ulcer area. Patients in Group 1 had ulcers of longer baseline duration, on average.

Few details were provided on data analysis methods.
Changes in limb oedema were reported in the paper.
Unable to gain further information from trial author.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No details provided beyond describing the trial as "randomized".

Allocation concealment?

Unclear

No details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Report states the number of people healed in each group but not clear what denominator was at end of follow up.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details provided.

Baseline comparability?

Unclear

Little information. Mean ulcer duration appears longer in Group 1 but no variance data presented nor data on other variables.



Morrell 1998

Methods

RCT (multicentre, pragmatic). Patients were allocated to treatment groups according to a random assignment schedule prepared in advance of recruitment. Randomisation was separate for each study site. Outcome assessment was non-blind. Sample size: the authors estimated that 206 patients were required to provide 80% power to detect an increase in healing from 50% to 70%, at 5% significance level.

Participants

233 patients were recruited from 8 community based research clinics in four health trusts in Trent, UK.
Inclusion criteria: venous leg ulcer of at least 3 months duration at study entry; ability to travel to clinic.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8.
Number of patients male/female: Group 1. 43/77; Group 2. 35/78

Mean±sd patient age in years: Group 1. 73.8±10.9; Group 2. 73.2±11.6
Mean±sd baseline ulcer surface area in cm2: Group 1. 16.2±28.9; Group 2. 16.9±40.8
Mean±sd baseline ulcer duration in months: Group 1. 27.5±53.8; Group 2. 29.7±82.3
Mean± sd body mass index (kg/m2): Group 1. 27.0±6.7; Group 2. 27.1±6.0
Number (%) patients requiring aid with walking: Group 1. 66/120 (55%); Group 2. 57/113 (50%)
Number (%) patients with history of deep vein thrombosis: Group 1. 28/120 (23%); Group 2. 25/113 (22%)
Number (%) patients with diabetes mellitus: Group 1. 8/120 (7%); Group 2. 10/113 (9%)
Patients were assessed for health status at baseline using SF-36, EuroQol, the McGill short form pain questionnaire and the Frenchay activities index. Groups were comparable at baseline for all domains.

Interventions

Group 1. Weekly treatment with four-layer bandage in a leg ulcer clinic. The Charing Cross technique was used comprising non-adherent primary dressing, absorbent orthopaedic wadding, crepe bandage, elastic compression bandage, cohesive compression bandage. Clinic co-ordinators all completed a course on leg ulcer management (ENB N18) as well as additional training in applying four-layer bandages. Each clinic employed support nurses trained in the application of four-layer compression bandages. After healing, patients received class II compression stockings and were reviewed at the clinic every 3 months. Transport was provided free of charge to patients (n=120).

Group 2. Usual care at home by district nursing service. Frequency of visits varied and could be several per week. A variety of wound cleansers, primary dressings, topical agents, securing agents and bandages were used. The bandages included compression, tubigrip and light support bandages, all of which could be used alone or with other devices. Access to four-layer bandages was minimal (n=113).

Outcomes

Number (%) patients with complete healing at 12 months: Group 1. 78/120 (65%); Group 2. 62/113 (55%)

Kaplan-Meier estimates of cumulative % healed at 12 weeks: Group 1. 34%; Group 2. 24% (difference 10%, 95% CI -2% to 22%).

Kaplan-Meier estimate of median weeks to healing within 12 month follow-up period: Group 1. 20; Group 2. 43 (P = 0.03, log rank test).

Cox regression: following adjustment for prognostic factors (patient age, baseline ulcer area, baseline ulcer duration, history of deep vein thrombosis) the estimated hazard ratio was 1.65 (95% CI 1.15 to 2.35, P value not reported) (in favour of Group 1).

Number (%) patients with recurrence following initial healing during trial: Group 1. 27/78 (35%); Group 2. 14/62 (23%).

The between-group difference in time to recurrence was not statistically significant (P = 0.38, log rank test).

Mean ulcer-free weeks during 12 month follow-up: Group 1. 20.1; Group 2. 14.2 (difference 5.9, 95% CI 1.2 to 10.5).

No significant differences were found between the groups in change in health status.

Mean±sd total NHS costs per patient per year (baseline analysis, £ sterling, price year 1995): Group 1. £877.60±674.30; Group 2. £863.09±865.32 (P = 0.90). The baseline analysis was based on cost of treatment (staff time, materials, transport, overheads) and cost of other health services (GP and hospital). Sensitivity analyses assessed effects of changing treatment costs and overheads in Group 2, and changes in clinic attendance costs in Group 1. The authors reported that changes in assumptions did not significantly alter the magnitude of estimated costs (central estimates shown, no data on variance or statistical tests of between-group differences).

Notes

Withdrawals: Group 1. 17 (died 9, moved away 2, hospital admission 3, dropped out with no further information available 3); Group 2. 23 (died 7, referred elsewhere 3, moved away 6, hospital admission 3, nursing home admission 3, dropped out with no further information available 1).

Complete healing was defined as re-epithelialisation of all the patient's areas of ulceration. Wound surface area was measured every 4 weeks using tracing from photographs combined with computerised planimetry. Fine indelible pens were used to obtain tracings. Assessors were trained in an attempt to standardise measurement techniques and minimise inter-rater error.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"A random assignment schedule and serially numbered, sealed, opaque allocation envelopes were prepared in advance for each of the 8 clinic sites."

Allocation concealment?

Yes

"Serially numbered, sealed opaque allocation envelopes were prepared in advance for each of the 8 study sites".

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"All the data analysis was by intention to treat". Survival analysis.

Blinded outcome assessment (healing)?

No

"The nurse recorded the date of healing, defined as the data of epithelialisation of all ulcers..."

Baseline comparability?

Unclear

Only means presented; these appear similar but data likely to be highly skewed.



Nelson 2007a

Methods

RCT with 2X2X2 factorial design evaluating: drugs - pentoxifylline versus placebo; dressings - knitted viscose versus hydrocolloid; and compression bandages - four-layer versus single-layer. Randomisation was stratified by study centre and ulcer type (simple venous / non-simple) using permuted blocks of 8. Outcome assessment was non-blind. Sample size: assuming 40% healing rate at 24 weeks using 4-layer bandage or knitted viscose dressing, it was estimated that 200 patients would provide 80% power to detect 20% difference in healing rates at 24 weeks at 5% significance level (2 tailed).

Participants

245 patients with venous leg ulcers treated in the community or as outpatients from 2 centres in Falkirk and Edinburgh (UK) were recruited. All study centres had widespread use of high compression prior to the trial.
Inclusion criteria: patient age > 18 years; clinical signs of venous disease; venous disease confirmed with hand-held Doppler; venous leg ulcer = 1 cm length and = 8 weeks duration.
Exclusion criteria: severe concurrent disease; life expectancy <6 months; immunosuppressed; immobile; ABPI < 0.8; diabetes mellitus; taking warfarin, steroids, oxpentifylline, oxerutins or naftidrofuryl; infected or gangrenous ulcers; females who were pregnant, lactating or premenopausal not using contraception; sensitivity to methulxanthines or caffeine.
Number of patients male / female: Group 1. 39/89; Group 2. 41/76
Mean±sd, median (range) patient age in years: Group 1. 71.5±10.3, 73 (46 to 93); Group 2. 68.3±12.2, 68 (34 to 91)
Mean±sd, median (range) baseline ucler area in mm2: Group 1. 1025±2637, 385 (54 to 26,311); Group 2. 661±879, 393 (50 to 5560)
Mean±sd, median (range) baseline ucler duration in months: Group 1. 11.1±17.3, 5.0 (2 to 96); Group 2. 15.1±35.2, 5.0 (2 to 240)
Number (%) patients walking without aid: Group 1. 49/128 (38%); Group 2. 36/117 (31%)
Number (%) patients with simple / non-simple venous disease (non-simple defined as seropositive rheumatoid arthritis or venous pathology not confirmed with hand-held Doppler): Group 1. 103 (80%) / 25 (20%); Group 2. 97 (83%) / 20 (17%)
Number (%) patients randomised to pentoxifylline / placebo: Group 1. 64/128 (50%) / 64/128 (50%); Group 2. 57/117 (49%) / 60/117 (51%)
Number (%) patients randomised to knitted viscose dressing / hydrocolloid dressing: Group 1. 62/128 (48%) / 66/128 (52%); Group 2. 65/117 (56%) / 52/117 (44%).

Interventions

All patients had ulcers cleansed with tap water and surrounding skin moisturised with arachis or olive oil. Dressings & bandages were renewed at least weekly.

Group 1. Single layer bandage (hydrocolloid-lined, woven, elastomeric, adhesive bandage applied in a figure-of-8 technique from toe to knee) (n=128).
Group 2. Four-layer bandage (Charing Cross technique comprising wool, crepe, Elset, Coban) (n=117)
Also randomised comparison of dressings (knitted viscose dressing or hydrocolloid) and drug treatment (oxpentifylline versus placebo).

Outcomes

Analyses based on 245 patients with both simple and non-simple venous ulceration:

Number (%) patients with complete healing at 24 weeks: Group 1.63/128 (49%); Group 2. 78/117 (67%), P = 0.009.

Median days to healing (Kaplan-Meier estimate): Group 1. 168; Group 2. 78 (P value not reported).

Cox proportional hazards models: an initial model including terms for drug, dressing and bandage and all possible interactions (but no terms for baseline characteristics) did not detect any statistically significant interaction between the different treatments (P > 0.14); a subsequent model adjusted for drug, dressing, bandage, study centre, ulcer aetiology (simple or non-simple), baseline ulcer area, baseline ulcer duration, and history of ulceration (years since first ulcer), HR 2.0 (95% CI 1.4 to 2.9), P < 0.0005, in favour of Group 2. The following were significant independent predictors drug (P = 0.046), baseline area (P < 0.0005), ulcer duration (P = 0.017) and ulcer history (P = 0.01) .

Withdrawals (bandages and dressings considered together): overall, 68/245 (28%) withdrew from original bandage or dressing or both. No.(%) patients changed bandage due to adverse event: Group 1. 36/128 (28%); Group 2. 17/117 (15%). Estimates from logistic regression indicated a statistically significant interaction between dressing and bandage in terms of predicting withdrawal (P < 0.001).

Analyses based on 200 patients with simple venous ulceration:

Number (%) patients with complete healing at 24 weeks: Group 1. 50/103 (49%); Group 2. 67/97 (69%).

Quality of life assessment: patients underwent Nottingham Health Profile assessment at baseline and 24 weeks (scores zero to 100 with lower scores indicating better quality of life). Domains: energy; pain; emotional reactions; sleep; social isolation; & physcial mobility. Mean between-group differences in final scores were adjusted for baseline scores; analysis was by intention-to-treat. Patients in Group 2 (n=95 available) had significantly greater improvement (adjusted mean difference, 95% CI) in the following when compared with Group 1 (n=98 available): energy 7.9 (0.2 to 15.6), P = 0.04; and physical mobility 4.5 (0.0 to 9.0), P = 0.046. Mean differences for the other domains were not statistically significant between the 2 bandage groups.

Withdrawals: overall 65/200 (32.5%). Number (%) patients who withrew first from bandage system with or without simultaneous withdrawal from the randomised drug and dressing treatment: Group 1. 21/103 (20%); Group 2. 5/97 (5%).

Notes

Treatment delivered by experienced leg ulcer nurses for all patients.
Healing was defined as complete epithelial cover in the absence of scab for all ulcers on study limb.
Ulcer area was measured by transparency tracing and blind scanning.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No details given.

Allocation concealment?

Yes

"Sealed, sequentially numbered opaque envelopes were used to allocate participants to placebo or pentoxifylline, knitted viscose or hydrocolloid dressings, and four-layer or adhesive single-layer bandages".

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"Primary analysis was by intention to treat". Survival analysis.

Blinded outcome assessment (healing)?

No

"Nurses completed a dressing log at each leg ulcer dressing visit which recorded whether or not an ulcer was healed."

Baseline comparability?

Yes

Medians provided for ulcer area and duration and these appear fairly well balanced plus analysis was adjusted (Cox regression).



O'Brien 2003

Methods

RCT (pragmatic). Randomisation was achieved by computer generated list. It was estimated a priori that the study had 80% power of detecting a 20% between-group difference in healing rates at 12 weeks, at 5% significance level. The authors also considered the sample size appropriate to detect differences in quality of life (but statistics for this not provided).

Participants

200 patients were recruited from the community, Ireland. Sex male / female: Group 1. 35/65; Group 2. 33/67.
Mean±sd patient age in years: Group 1. 71.7±9.8; Group 2. 71.4±11.5.
Median (interquartile range) baseline ulcer area (cm2): Group 1. 3.5 (1.3 to 8.1); Group 2. 2.7 (1.6 to 6.2).
Median (interquartile range) ulcer duration at baseline (weeks): Group 1. 9 (4 to 27); Group 11 (5 to 28).
Number of patients with history of DVT in affected leg: Group 1. 15/100 (15%); Group 2. 9/100 (9%).
Number of patients with diabetes: Group 1. 3/100 (3%); Group 2. 5/100 (5%).
Number of patients with rheumatoid arthritis: Group 1. 1/100 (1%); Group 2. 2/100 (2%).
Baseline quality of life scores for CIVIQ & SF-36 reported in secondary paper; groups appeared to be comparable on most domains (Clarke-Moloney 2005).
Inclusion criteria: venous leg ulceration identified clinically; ABPI > 0.9; not treated with 4-layer bandage.
In patients with bilateral leg ulcers, the leg with the larger surface area of ulceration was included in the analysis.

Interventions

All treatments were provided in a community setting.

1. 4-layer bandage application was standardised and comprised: a sterile wound contact layer; a padding bandage; a light conformable bandage; a light compression bandage; and a flexible cohesive bandage. The combined system provided compression of 40 mmHg at the ankle (measurement method not explained). 12 patients were non-compliant due to intolerance of bandage. 11 patients had high absorbency dressings and 8 patients had desloughing agents (n=100).

2. Usual care - treatment was not standardised but was determined by the public health nurse or GP. Treatment included an assortment of topical applications such as hydrocolloids, alginates, paraffin and iodine dressings. Various absorbency dressings, low-pressure bandages and elasticated support were also used. 1 patient had laser therapy; 5 patients had compression at some stage during the trial (n=100).

Outcomes

All patients were followed up for 12 weeks.

Patients in Group1 were 1.8 (95% CI 1.2 to 2.9) times more likely to heal by 12 weeks than those in Group 2.

Proportions healed at 12 weeks (from Kaplan-Meier analysis): Group 1. 54%; Group 2. 34% (P < 0.001).

Time to healing significantly better in Group 1 (P = 0.006, log rank test).

Healing rates remained significantly different after controlling for age, baseline ulcer area, baseline ulcer duration, DVT, diabetes and rheumatoid arthritis in Cox regression (P = 0.015).

The mean difference (95% CI) in reduction in ulcer size between the two groups was not significantly different: -1.1 (-2.9 to 0.7).

Costs per leg healed were based on dressing use, nursing time (for dressings, administration & travel) and nurses' mileage expenses. Median (interquartile range) overall cost per leg healed in Euros (presume price year same as trial accrual period, i.e. 1999 - 2000): Group 1. 209.7 (137.5 to 269.4); Group 2. 234.6 (168.2 to 345.1), P = 0.04.

Health related quality of life was assessed during treatment (at 6 weeks) in unhealed patients: Group 1. 79/85 (93%); Group 2. 91/95 (96%). Overall, Group 1 achieved better quality of life benefits compared with Group 2, particularly in the areas of physical activity and social functioning.

Disease specific instrument (CIVIQ - 20 items covering 4 domains: psychosocial, physical functioning, social functioning and pain; lower scores reflect better quality of life). Between-group difference at 6 weeks was significant for physical functioning (P = 0.006), social functioning (P = 0.001) & global score (P = 0.006), all differences in favour of Group 1. Full statistics on scores in paper (Clarke-Moloney 2005).

Generic instrument (SF-36 - 36 items covering 8 domains: physical functioning, role limitation due to physical health, bodily pain, general health, vitality, social functioning, role limitation due to emotional problems, and mental health; higher scores reflect better quality of life). Between-group difference at 6 weeks was significant for physical functioning (P = 0.001), role limitation - physical (P = 0.006) & mental health (P = 0.03), all differences in favour of Group 1. Full statistics on scores in paper (Clarke-Moloney 2005).

Notes

The authors state that the ulcerated area was measured and photographed by a research officer but the wound measurement instrument was not described.

All leg ulcer dressings were done by the usual community nurse. Before the start of the study, all public health nurses in the region underwent formal training in the application of 4-layer bandaging; this was achieved by workshops and individual instruction.

Patient follow up during trial: Group 1. 1 died, 2 lost to follow up; 98 full or partial data gathered; Group 2. 0 died, 0 lost to follow up, 100 full or partial data gathered.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"A random intervention and control list was generated for 200 patients by computer..."

Allocation concealment?

Yes

"Before the study began, a random 'intervention' or 'control' list was generated for 200 patients by computer, and the results were entered sequentially into sealed numbered envelopes. These envelopes were assigned to consecutive patients once consent had been obtained".

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"Intention to treat analysis was carried out."

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

"When complete healing occurred in the 12 week interval, a photograph of the site was taken to provide an objective review of outcome..." It is not clear if any assessment of photographs was masked.

Baseline comparability?

No

Median ulcer area larger in Group 1.



Partsch 2001

Methods

RCT (multicentre) with stratification by study centre and total ulcerated area of study limb (= or > 10 cm2). Sample size: it was estimated that 112 patients would provide 77% power to detect a 25% difference in the proportion of patients healed at 16 weeks at 5% significance level (2 sided test).

Participants

116 patients were recruited from 7 outpatient clinics (2 in Austria, 5 in Netherlands). Trial report based on 112 patients.
Inclusion criteria: patient age > 18 years; new episode of venous leg ulceration; ulcer aetiology confirmed by Doppler or clinical history. Patients with infected ulcers were eligible if the trial interventions were considered appropriate.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8; ulcer of diabetic, rheumatoid or malignant aetiology.
Number of patients male/female: Group 1. 20/33; Group 2. 22/37
Median (range) patient age in years: Group 1. 68 (34 to 85); Group 2. 71 (32 to 87)
Number (%) patients bed or chair bound / walking with aid / walking freely: Group 1. 1 (2%) / 3 (6%) / 49 (92%); Group 2. 2 (3%) / 4 (7%) / 53 (90%).
Number (%) patients with history of hypertension / diabetes / DVT: Group 1. 13 (25%) / 1 (2%) / 14 (26%); Group 2. 12 (20%) / 4 (7%) / 12 (20%)
Mean baseline ankle circumference in cm: Group 1. 23.4; Group 2. 23.3
Median (range) baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 5 (1 to 1040); Group 2. 4 (1 to 780)
Median (range) baseline ulcer area cm2: Group 1. 1.5 (0.4 to 72.7); Group 2. 1.9 (0.4 to 70.1)

Interventions

All patients: ulcers were cleansed with water or saline and covered with a simple non-adherent dressing. Ulcers in the hollow behind the malleolus were additionally covered with a foam pad to increase local pressure. Bandaging took place weekly unless more frequent dressing changes were required (median interval between visits was 7 days for both groups). Patients were encouraged to walk as much as possible.

Group 1. Four-layer bandage (Profore) (n=53)

Group 2. Short-stretch bandage comprising orthopaedic padding plus 2 short stretch bandages (Rosidal K) applied using the Putter technique (n=59)

Outcomes

Number (%) patients healed at 16 weeks: Group 1. 33/53 (62%); Group 2. 43/59 (73%). Difference in proportion healed 11% (95% CI -28 to 7%).

Kaplan-Meier estimates: cumulative proportions healed at 16 weeks Group 1. 78% Group 2. 85%; median (95% CI) days to healing Group 1. 57 (47 to 85) Group 2. 63 (43 to 70)

Cox regression: an initial model containing terms for treatment and study centre showed a centre effect, with 4/7 centres having a higher healing rate than the other 3 (P = 0.003). When the models were re-fitted including terms for initial area & duration of ulcer, there was no evidence of a centre effect (P = 0.79). The final model included terms for treatment, study centre, baseline ulcer area, baseline ulcer duration and the SF-36 dimension 'mental health. HR 1.19 (95% CI 0.73 to 1.91), P = 0.49 (represents non-significant trend towards higher healing rate for Group 2).

Withdrawals for patients not included in analysis, breakdown per group not reported: 3 patients had no post-treatment follow-up data; 1 patient had basal cell carcinoma.

Number of withdrawals during trial for patients included in analysis: Group 1. 12 (patient's request 7, lost to follow-up 3, adverse event 1, other 1); Group 2. 7 (patient's request 2, lost to follow-up 2, lack of response 1, adverse event 1, other 1). Further details of adverse events not reported.

Notes

Patients with bilateral ulceration were randomised to one treatment only, the study limb being the one with the largest area of total ulceration. Ulcers were measured using tracing and computerised planimetry.

The authors stated that whilst staff at all participating centres were trained in the application of four-layer bandaging prior to the study, they all had many years of experience of applying the short-stretch bandage.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"Randomisation was carried out separately for each centre and further stratified according to ..." ulcer area. No further detail given.

Allocation concealment?

Unclear

"Randomisation was carried out separately for each centre and further stratified according to ..." ulcer area. The trial authors informed us that sealed envelopes were used.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

116 people were recruited and 112 people were analysed. Of the 4 people excluded from the analysis, 3 did not provide any follow up data and one was recruited in error.

Blinded outcome assessment (healing)?

No

Author correspondence.

Baseline comparability?

Yes

Median ulcer area and duration fairly well balanced. Analysis by Cox model.



Polignano 2004a

Methods

RCT (multicentre), computerised randomisation list generated remotely, block randomisation used. The intended sample of 100 patients was not recruited because of changing practice in the study clinics and so the study was underpowered to detect between-group differences in healing outcomes.

Participants

68 patients (each with one wound) were recruited from 4 study centres in Italy. Both inpatients & outpatients recruited. All patients were ambulant.
Number of patients male/female: Group 1. 16/23; Group 2. 10/19.
Mean±sd, median (range) patient age in years: Group 1. 68.4±13.9, 72.0 (23.0 to 89.0); Group 2. 68.6±9.6, 69.0 (43.0 to 87.0).
Mean±sd, median (range) baseline ulcer area (length x width) in cm2: Group 1. 10.1±11.4, 5.5 (0.8 to 52.5); Group 2. 9.3±12.8, 3.6 (0.3 to 47.5).
Number (%) patients with baseline ulcer duration <7 days/ 7 days-1 month / 1-6 month / 6-12 months:
Group 1. 3 (8%) /16 (41%) /5 (13%) /15 (38%); Group 2. 2 (7%) /16 (55%) /5 (17%) /6 (21%)
Inclusion criteria: patient age = 18 years; venous ulceration confirmed by Doppler.
Exclusion criteria: pregnancy; ABPI < 0.8; rheumatoid vasculitis; diabetic foot ulceration; malignant ulceration; clinically infected ulcer; excessive exudate; ulcer area > 10 cm2.

Interventions

Bandages were changed at least weekly in both groups.

Group 1. Four-layer bandage (Profore) (n=39)

Group 2. Unna's Boot comprising zinc oxide paste bandage (Viscopaste) plus elastic cohesive bandage (Tensoplast) (n=29)

Outcomes

Patients were followed up until healing or 24 weeks. Ulcer area was measured every 4 weeks.

Number (%) patients with complete healing at 24 weeks: Group 1. 29/39 (74%); Group 2. 19/29 (66%), P = 0.42. Estimate of difference between proportions healed 0.09 (95% CI -0.13 to 0.31).

Estimate from Cox proportional hazards model including terms for bandage type, baseline ulcer area and baseline ulcer duration: HR 1.62 (95% CI 0.87 to 3.02), P = 0.13. Baseline ulcer area had a significant effect on healing with larger ulcers taking longer to heal (P = 0.01) but ulcer duration did not have a significant effect (P = 0.12).

Kaplan-Meier estimate of median days to healing: Group 1. 53 (95% CI 35 to 84). Group 2. 56 (95% CI 49 to 84).

Mean±sd, median (range) percentage reduction in ulcer area (estimated by ([Initial ulcer area - final area]/initial area) x 100) at 24 weeks: Group 1. 79.1±65.7, 100.0 (-283.3 to 100.0); Group 2. 24.6±165.5, 100.0 (-489.3 to 100.0), P = 0.30.

Mean±sd, median (range) percentage reduction in ulcer area per day (estimated by dividing percentage reduction by number of days in trial): Group 1. 2.3±3.7, 1.9 (-13.5 to 14.3); Group 2. 0.0±6.3, 1.3 (-22.2 to 7.7), P value not reported.

The between-group difference for change in pain score from baseline to final assessment (assessed with visual analogue scale) was not significant (P = 0.32).

Number (%) of patients experiencing no change in pain / decrease in pain / increase in pain: Group 1. (n=34) 12 (35%) / 21 (62%) / 1 (3%) Group 2. (n=24) 3 (13%) / 19 (79%) / 2 (8%)

Notes

A nurse applied the bandages in accordance with manufacturers' instructions.

Withdrawals: 3 patients per group discontinued treatment due to an unassociated medical condition. One patient per group discontinued because of an adverse event (intolerance to treatment and pain).

The numbers allocated to each group do not appear to be well balanced (57% in group 1). The trial author explained that this was because difficulties with recruitment (see methods, above).

Components of Unna's Boot and details of randomisation / allocation concealment were confirmed by the trial authors.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Author provided clarification: "... the allocation was done by a remote computer. The list of randomisation the computer provided was sealed in an envelope and opened when a patient was recruited..."

Allocation concealment?

Yes

Author provided clarification: "... the allocation was done by a remote computer. The list of randomisation the computer provided was sealed in an envelope and opened when a patient was recruited..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Analysis for healing by intention to treat though others e.g.., pain, only on a subset of participants. Difficult to judge completeness of continuous outcome data.

68 people recruited and healing data reported on all 68.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details provided.

Baseline comparability?

No

Ulcers slightly larger in Group 1 at baseline; duration of ulcer data only presented categorically however appears that more people with longer duration ulcers in Group 1.



Polignano 2004b

Methods

RCT (multicentre) pilot study.

Participants

56 patients with venous leg ulcers were recruited from 3 study centres in Italy
Inclusion criteria: venous leg ulcer with surface area > 2cm2 but < 10 cm in any dimension; ABPI > 0.8; ankle circumference 18 cm to 30.5 cm.
Exclusion criteria: 'champagne-bottle' shaped legs; severe arthritis; history of poor concordance with therapy; hypersensitivity to any study material; immobility; systemic antibiotic use; infected or mixed aetiology ulcers; recent history of participants in other clinical investigations.
Number of patients male/female: Group 1. 8/21 Group 2. 13/14
Mean±sd (range) patient age in years: Group 1. 70.8±10.5 (42 to 89); Group 2. 67.3±13.6 (38 to 92).
Mean±sd (range) body weight in kg: Group 1. 75.2±13.8 (55 to 120); Group 2. 78.3±15.9 (53 to 110).
Mean±sd (range) height in cm: Group 1. 167±9 (155 to 190); Group 2. 168±11 (146 to 188).
Mean±sd (range) ABPI: Group 1. 1.0±0.1 (0.80 to 1.10); Group 2. 1.0±0.1 (0.9 to 1.20).
Number (%) patients with major clinical condition present: Group 1. 16/29 (55%): Group 2. 5/27 (19%)
Number (%) patients with history of allergy: Group 1. 1/29 (3%): Group 2. 2/27 (7%)
Number (%) patients with abnormalities present at clinical examination: Group 1. 9/29 (31%): Group 2. 3/27 (11%)
Mean±sd (range) baseline ulcer surface area in cm2: Group 1. 9.7±9.4 (0.4 to 40.0); Group 2. 9.3±8.1 (0.49 to 30.8).
Mean±sd (range) baseline maximum ulcer diameter in cm: Group 1. 4.6±2.9 (1.0 to 11.8); Group 2. 4.4±2.5 (1.2 to 12.5).
Number (%) patients with baseline ulcer duration = 6 months / > 6 months: Group 1. 10/29 (34%) / 19/29 (66%); Group 2. 11/27 (41%) / 16/27 (59%).
Number (%) patients with baseline exudate level assessed as none / mild / moderate / heavy:
Group 1. 7/29 (24%) / 12/29 (41%) / 9/29 (31%) / 1/29 (3%)
Group 2. 8/27 (30%) / 9/27 (33%) / 7/27 (26%) / 3/27 (11%)

Interventions

Patients in both groups received wound cleansing as needed and application of gauze.

1. Short-stretch bandage (Comprilan) (n=29)

2. SurePress Comfort (consists of 2 knee-high nylon & spandex stockings which are latex free; a medium compression overstocking and light compression understocking designed to provide a high compression system overall). Can be applied by the patient. (n=27).

Outcomes

The study duration was 12 weeks with assessments at baseline then 4-weekly thereafter. Wounds were measured at each visit using direct transparency tracing and photography.

Efficacy analysis was based on all 56 patients. Safety analysis was based on 53 patients (Group 1. 28, Group 2. 25), patients being excluded because they failed to attend the first interview.

Number (%) patients with complete healing during 12 week study period: Group 1. 5/29 (17%, 95% CI 4 to 45%); Group 2. 12/27 (44%, 95% CI 21 to 71%), P = 0.027.

Mean±sd (95% CI) days to healing: Group 1. 101±7 (87 to 114); Group 2. 72±5 (62 to 82), P = 0.027 (log rank test).

Mean±sd (range) local ulcer pain intensity under compression assessed at the start of treatment using 100 mm visual analogue scale: Group 1. 29.5±34.0 (0.0 to 100.0); Group 2. 33.4±31.8 (0.0 to 100.0).

Local ulcer pain decreased significantly more in Group 2 (70% decrease) versus Group 1 (less than 20% decrease) (P = 0.017, unpaired t-test).

Number of patients with onset of new venous ulcers during the study period: Group 1. 2; Group 2. 3.

Comfort while wearing compression (assessed with 4-point verbal rating scale at weeks 2-4): Group 2 had superior comfort during entire study period compared with Group 1 (P = 0.038, full statistics not reported in paper).

Self-rated patient concordance with using compression (assessed using questions rated on a 3-point scale at weeks 2-4): no significant difference between groups, most patients reported good concordance.

Percentage of patients reporting good concordance (range over assessment week period): Group 1. 80.8% to 92.9%; Group 2. 92.3 to 100.0%

Notes

Number (%) of patients withdrawing from study overall with numbers per reason (adverse event / inefficacy / consent withdrawn / lost to follow-up): Group 1. 11/29 (38%) 5 / 4 / 1 / 1; Group 2. 4/27 (15%) 0 / 1 / 1 / 2

One adverse event in Group 1 was considered to be potentially related to compression therapy (bullous dermatitis).

When patients withdrew from either group because of inefficacy, this was due to development of a new ulcer. In such cases, an alterative compression system was used.

The proportions of patients with a major clinical condition or abnormalities present at the baseline clinical examination were higher in Group 1. As no further details were provided about these variables, it is difficult to judge whether they could have influenced healing.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"This study was a multicentre (3) open label comparative randomized parallel group pilot trial". No further detail given.

Allocation concealment?

Unclear

No further details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"Data were analysed according to the intention to treat principle and included all patients recruited into the study. The last observation carried forward method was also used... Efficacy analysis was based on the ITT data set of 56 patients...3 patients (2 in the test group and 1 in the reference group) failed to report for the first interview so were excluded from the safety data set. The safety data set thus included 53 patients, 25 in the test group and 28 in the reference group."

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details provided. "Acetate tracings and photographs of the ulcer were taken at each visit to evaluate the proportion of the wound that was healing."

Baseline comparability?

Unclear

Mean ulcer area looks similar but no median data provided. Impossible to judge comparability of ulcer duration as only presented as categorical data.



Rubin 1990

Methods

RCT (multicentre), outpatient setting, USA.

Participants

36 consecutive ambulatory patients with lower-extremity chronic venous stasis ulceration were recruited from hospital clinics.
Exclusion criteria: history of non-compliance; ABPI < 0.8; history of risk factors such as collagen vascular disease, uncontrolled diabetes, ongoing dermatologiocal disorders; and chronic corticosteroid therapy.
Mean (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 76.0 (0.02 to 600.0); Group 2. 32.2 (6.0 to 270.0)

Interventions

All patients were instructed regarding the need for leg elevation, signs and symptoms of wound complications and the need for concordance with follow-up. All dressings were changed weekly or twice weekly by the hospital-based nursing staff, in accordance with prescription. All wounds were cleansed with 20% poloxamer 188 solution (Shur-Cleans). Reapplication of the elastic bandage was performed as necessary between dressing changes, either at home or at the clinic.

Group 1. Unna's boot (gauze bandage impregnated with glycerin, zinc oxide and calamine lotion) plus elastic bandage applied from toes to knee (n=19 patients)

Group 2. Polyurethane foam dressing (Synthaderm) plus elastic bandage applied from toes to knee (n=17 patients)

Outcomes

Number (%) of patients with complete healing at 12 months: Group 1. 18/19 (95%); Group 2. 7/17 (41%) (P < 0.005, Chi squared test)

Mean healing rate in cm2 per day: Group 1. 0.5; Group 2. 0.07 (P = 0.004, Student's t test)

Number (%) patient withdrawals from treatment during 12 month trial: Group 1. 0/19 (0%); Group 2. 9/17 (53%) (all Group 2 withdrawals were because of malodourous drainage resulting from autolytic debridement).

6 of the 9 patients who withdrew in Group 2 experienced enlargement of the ulcer during the trial.

Notes

Wounds measured by the same investigator at each dressing change using tracing and planimetry (exact methods not specified).

The elastic bandages used in all patients appear to have been used as a retaining wrap; comments in the discussion section suggest that these bandages did not provide compression.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No details provided. Merely describes the trial as "randomized".

Allocation concealment?

Yes

"Each patient was randomised by the study co-ordinator to either a polyurethane foam dressing or Unna's boot dressing treatment protocol. The study co-ordinator did not see the randomization card and was therefore blinded as to the treatment cohort".

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

All randomised patients contributed healing data however less clear for continuous outcomes whether all participants were included. Nine people classed as withdrawals in Group 2 whilst none in Group 1. It is somewhat unclear whether withdrawal meant withdrawal from trial treatment but trial outcomes were observed or merely that patients were withdrawn from follow up but included in the denominator as unhealed.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details provided.

Baseline comparability?

No

Mean area only presented however mean area much larger in Group 1.



Scriven 1998

Methods

RCT (block method with stratification by ulcer area = 10cm2 / >10 cm2). Patients with bilateral ulceration had each limb randomised separately. Setting was leg ulcer clinic, UK.

Participants

53 ambulant patients with 64 ulcerated limbs were recruited from a venous ulcer assessment clinic.
Inclusion criteria: active lower limb ulceration; venous aetiology defined as venous reflux > 0.5 seconds duration and ABPI > 0.8.
Exclusion criteria: not stated.
Number of patients male / female (breakdown per group not reported): 20 / 33
Median (range) patient age in years: Group 1. 70 (45 to 91); Group 2. 73 (36 to 93)
Median [mean] (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 13.3 [49.6] (2 to 378); Group 2. 8.3 [19.1] (2 to 104)
Number (%) limbs with baseline ulcer area > 10 cm2: Group 1. 21/32 (66%); Group 2. 14/32 (44%)
Median (range) baseline ulcer duration in months: Group 1. 13 (1 to 480); Group 2. 21 (3 to 360)

Interventions

Group 1. Four-layer bandage system comprising: orthopaedic wool (Velband); crepe bandage; elastic bandage (Elset); and elastic cohesive bandage (Coban). Bandages were replaced at each dressing change (n=32 limbs).

Group 2. Short stretch system comprising: orthopaedic wool (Velband); short stretch bandage applied with 50% stretch and 50% overlap between turns (Rosidal K); and elastic cohesive bandage applied without stretch (Coban). Bandages were washed and reused and replaced after 20 washes (n=32 limbs).

All patients: compression therapy was applied for 12 weeks. Bandage application was standardised and carried out by nursing staff who were trained and experienced in compression bandaging. The primary dressing was a simple non-adherent dressing covered with gauze. Bandages were changed once a week unless strike through of exudate. After withdrawal (either due to ulcer deterioration during the trial or failure to heal at 12 weeks), patients could opt to receive the alternative bandage. Post-healing, class II compression stockings were provided.

Outcomes

Kaplan-Meier estimate of limbs with complete healing at one year: Group 1. 55%; Group 2. 57% (P = 1.0, log rank test)

Number of adverse events (description): Group 1. 1 (minor haemorrhagic blistering of toes distal to bandage); Group 2. 4 (2 pressure-induced iatrogenic ulceration, 2 maceration).

Number (%) limbs withdrawn (reasons): Group 1. 1/32 (3%) (patient did not attend follow-up clinics); Group 2. 2/32 (6%) (1 died, 1 did not attend follow-up clinics).

Unit cost and estimated cost of treatment over 6 months, based on costs of bandage systems only (£ sterling, price year not stated): Group 1. £15.10 and £392.60; Group 2. £7.10 and £184.56

Notes

Ulcer area was measured every two weeks using transparency tracing and computerised planimetry. Ulcer healing was defined as full re-epithelialisation. Limb volume was assessed during the trial. Ankle sub-bandage pressure was assessed using the Oxford Pressure Monitor. Addition of the unstretched cohesive bandage to the short-stretch bandage system (Group 2) resulted in a pressure increase of 11.5 mmHg.

The trial authors' analysis was conducted on an intention-to-treat basis (the 3 withdrawals were included). Data from both study arms were merged and subject to Chi-squared analysis to examine association between healing and the following: baseline ulcer area > 10cm2; ulcer duration > 6 months; previous deep vein thrombosis; and presence of deep venous reflux. No statistically significant associations were detected.

The baseline ulcer area was larger in Group 1

Limbs are not independent with respect to healing and this may have influenced the results.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Limb randomisation was achieved using sealed envelopes naming the type of bandage to be applied determined by a block randomisation method.

Allocation concealment?

Yes

Limb randomisation was achieved using sealed envelopes naming the type of bandage to be applied determined by a block randomisation method.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

"During the study period one patient died after two attendances and two patients repeatedly failed to attend... these two patients represented two ulcerated limbs randomised to 4 layer bandage one limb and short stretch bandage one limb. They were subsequently considered as treatment failures and are thus included in the analysis of results on an intention to treat basis."

Blinded outcome assessment (healing)?

No

No details in study report however trial authors confirmed that outcome assessment was not blinded.

Baseline comparability?

No

Larger median ulcer area in Group 1 however median ulcer duration longer in Group 2.



Taylor 1998

Methods

RCT with randomisation performed by minimization of prognostic factors (age, sex, body mass index, mobility, range of ankle movement, ulcer area, ulcer duration and living alone). Setting was community, Salford, UK.

Participants

36 consecutive patients referred to UK leg ulcer clinic from GP
Inclusion criteria: venous ulceration; ABPI > 0.8
Number of patients male/female: Group 1. 7/9; Group 2. 4/10
Median (range) patient age in years: Group 1. 73 (28 to 85); Group 2. 77 (60 to 84).
Number of patients with full/limited mobility: Group 1. 10/6; Group 2. 7/7.
Median (range) degrees of ankle movement: Group 1. 40 (20 to 65); Group 2. 40 (26 to 60).
Median (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 5.4 (0.4 to 74.8); Group 2. 4.2 (0.6 to 76.0).
Number of patients with ulcer duration < 6months / > 6months: Group 1. 7/9; Group 2. 9/5

Interventions

Group 1. Four-layer bandage based on Charing Cross system. Patients were treated by either a specialist nurse or a district nurse, both of whom were experienced in leg ulcer management and the application of compression bandages. Patients with painful or sloughy ulcers initially received hydrocolloid as the primary dressing (Granuflex or Comfeel) and had twice weekly dressing changes. Otherwise a non-adherent dressing was used and bandages were changed weekly either at the patient's home or at the community leg ulcer clinic (n=18 patients).

Group 2. Contined with usual treatment by GP and district nurse. Patients were treated 2 to 3 times weekly at their homes by their usual district nurse. A wide variety of preparations were used including different cleansing agents, dressings, topical applications, skin treatments and bandages (some of which could have provided compression). Application of high-compression bandaging was not permitted (n=18 patients).

All patients: those who healed within the trial period received class II compression stocking and were followed up in the leg ulcer review clinics.

Outcomes

Number (%) of patients with complete healing at 12 weeks (assuming losses did not heal, calculated by review author):

Group 1.12/18 (66.7%); Group 2. 3/18 (16.6%)

Number (%) of patients with complete healing at 12 weeks (study completers, as reported in paper):

Group 1. 12/16 (75%); Group 2. 3/14 (21%), P = 0.003 for difference between groups.

Median time to healing: Group 1. 55 days; Group 2. 84 days

Comparison of healing distributions using the Lee-Desu statistic suggested that patients in Group 1 healed faster than those in Group 2 (overall comparison statistic 8.603, P = 0.0034).

Number (%) patients who withdrew from trial (reasons): Group 1. 2/18 (11%) (1 died, 1 had scabies); Group 2. 4/18 (22%) (1 died, 1 healed before treatment, 1 treated with four-layer bandage, 1 developed cellulitis).

Cost analyses took account of consumables, district nurse time (including travel) and mileage costs. Estimates are presented in £ sterling (price year not stated):

Median (range) weekly treatment costs: Group 1. 17.26 (13.45 to 20.16); Group 2. 21.07 (8.71 - 42.47) (P = 0.042).

Mean (95% CI) between-group difference in weekly treatment costs: 6.45 (1.22 to 11.68), P = 0.042

Median (range) whole trial costs: Group 1. 116.87 (52.63 to 261.74); Group 2. 240.28 (74.65 to 588.05), P = 0.016

Mean (95% CI) between-group difference in whole trial costs: 113.51 (29.71 to 197.31), P = 0.016

Notes

In patients with multiple ulcers, the total ulcerated area was studied. Ulcer area was measured weekly using transparency tracing and computerised planimetry.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"Eighteen patients were randomly allocated to each treatment group using the method of minimisation of prognostic factors..."

Allocation concealment?

Yes

We have assumed that the minimisation programme resulted in allocation concealment.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Authors did not undertake an ITT analysis; 2 people withdrew from Group 1 and 4 from Group 2 including one person who was not included in the analysis because they received the Group 1 treatment.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

"Weekly each patient had the perimeter of their ulcer traced onto an acetate and the area measured using a computerised planimeter..."

Baseline comparability?

No

Ulcers in Group 1 had larger baseline area and were also of longer duration.



Travers 1992

Methods

RCT (details of methods not provided). Setting: leg ulcer clinic, Nottingham, UK.

Participants

27 patients attending leg ulcer clinic were recruited.
Inclusion criterion: venous ulcers (ABPI > 0.9)
Exclusion criteria: not stated.
Mean±sd patient age in years: Group 1. 54±3; Group 2. 59±4
Mean±sd baseline ulcer area in mm2: Group 1. 3097±1818; Group 2. 2304±1221
Mean±sd baseline ulcer duration in months: Group 1. 23±7; Group 2. 35±13

Interventions

All patients: ulcers cleansed with sterile normal saline and hydrocolloid primary dressing applied. Bandages were changed 1-2 times per week.

Group 1.Single-component system consisting of elastic cohesive bandage (Panelast Acryl) applied from foot to below-knee with 50% overlap (n=15 patients)
Group 2. Three-component system applied from foot to below-knee consisting of: zinc oxide and calamine paste bandage (Calaband); non-adhesive elastic bandage (Tensopress) applied with 50% overlap and 50% stretch; and elasticated tubular bandage (Tensogrip) (n=12 patients)

Outcomes

Mean±se % change relative to baseline ulcer area at 7 weeks (values taken from figure): Group 1. -90±3; Group 2. -83±5 (authors report no statistically significant difference between groups using Student's t test but P value not shown)

All patients completed the trial.

Notes

Ulcer area was measured weekly using transparency tracing and computerised planimetry. The variability statistics used in the trial report were not specified. They are presumed by the review author to be standard deviation for baseline variables and standard error (shown on figure) for the outcome.

Sub-bandage ankle pressure was measured with the patient in a supine position using the Oxford Pressure Monitor. Average pressure at the start of treatment: Group 1. 50 mmHg; Group 2. 44 mmHg (between-group difference reported as not significant by authors but P value not shown). Average pressure after one week of treatment: Group 1. 23 mmHg; Group 2. 35 mmHg (P < 0.01). This suggested better maintenance of compression by the three-component system.

The authors state that costs of the bandages were equivalent but no data were shown.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"...randomly allocated" - no further detail provided.

Allocation concealment?

Unclear

No further details provided.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All 27 patients recruited "completed the trial".

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No detail provided.

Baseline comparability?

Unclear

Greater mean area at baseline in Group 1 and longer mean duration in Group 2 however mean data not useful as highly skewed.



Ukat 2003

Methods

RCT (2 centres). Randomisation was simple and unstratified. Sample size: it was estimated that the study had 80% power to detect 25% difference in healing rates at 12 weeks, at 5% significance level.

Participants

89 patients were recruited from 2 study centres in Germany, 1 inpatient and 1 outpatient.
Inclusion criterion: venous leg ulceration.
Exclusion criteria: ABPI < 0.8; rheumatoid vasculitis; ulceration of diabetic or malignant aetiology; use of corticosteroids; clinically infected ulcer; circumferential ulcer.
Around 60% patients were female.
Mean patient age in years: Group 1. 67; Group 2. 70
Mean body mass index (kg/m2): Group 1. 27; Group 2. 28
Number (%) of ulcers with baseline duration > 6 months: Group 1. 23/44 (52%); Group 2. 25/45 (56%)
Mean±sd, median (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 17.7±34.1, 6.5 (1.0 to 220.5); Group 2. 12.2±14.8, 6.6 (1.8 to 70.7).

Interventions

All patients: ulcers were cleaned with Ringer-Lactate Solution and covered with a polyurethane foam film dressing (Allevyn Hydrocellular).

Group 1. Four-layer bandage (Profore), reapplied weekly or more often if required (n=44).

Group 2. Short-stretch bandage comprising 2 bandages 10 cm wide. Bandages were reapplied daily by patient, family member or nurse (n=45).

When healed, the patients were prescribed class II compression stockings and returned to the regular follow-up clinics.

Outcomes

Number (%) patients healed at 12 weeks: Group 1. 13/44 (30%); Group 2. 10/45 (22%).

Kaplan-Meier estimate indicated that patients in Group 1 healed significantly faster compared with Group 2 (P = 0.03).

Cox regression: hazard ratio 2.9 (95% CI 1.1 to 7.5) in favour of 4LB during the 12 week study period (with adjustment for bandage type, study centre, per-wound skin condition, baseline ulcer area, baseline ulcer duration, and including an interaction term for study centre and bandage type); no statistically significant interaction between treatment and study centre (P = 0.713); healing was significantly slower for wounds of longer baseline duration (P = 0.01) and those with peri-wound skin affected by oedema, dermatosclerosis or erythema (P = 0.03).

Median (mean) reduction in ulcer area between baseline and 12 weeks: Group 1. 77% (58%); Group 2. 56% (46%).

Number of patients rating bandage comfort as 'excellent' out of a total of 38 patients completing this assessment (numbers assessed per group not reported): Group 1. 15; Group 2. 4.

Comparison of costs was based on cost per bandage, cost of other disposables (e.g. primary dressings, wadding), and assumption of 30 minutes of nursing per bandage change at 14 Euros per hour.

Cost per patient (euros): Group 1. 587; Group 2. 1,345.

Cost per ulcer healed (euros): Group 1. 1, 845; Group 2. 5, 502.

Number (%) withdrawals because of patient's request or loss to follow-up: Group 1. 7/44 (16%); Group 2. 7/45 (16%).

Withdrawals due to adverse events: Group 1. 1 withdrawal because of heart and lung problems; Group 2. 1 withdrawal because of pain

Notes

Patients with bilateral ulceration were randomised to receive one treatment only. The limb with the largest total area of ulceration was studied. Wound surface area was measured using tracing and computerised planimetry, and ulcers were photographed at every clinic visit.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

"This was a prospective randomized controlled comparative study..."

Allocation concealment?

Yes

"Randomisation was performed by opening sealed envelopes containing information about the proposed treatment".

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

"Patients were analysed according to the treatment received..."

"Dropouts were included in the analysis..." (7 from each Group) however it is not clear how they were included (may have been last observation carried forward as the authors say "dropouts were included in the analysis as they formed part of the full analysis patient population that is all patients who had a venous leg ulcer, an initial baseline assessment and at least one follow up assessment...)"

Blinded outcome assessment (healing)?

No

"The clinician took photographs of the ulcers at every follow up visit..." but no mention of assessment of photographs by anyone else.

Baseline comparability?

Unclear

Median ulcer areas similar between groups; ulcer duration difficult to assess from information provided.



Vowden 2000

Methods

RCT. Setting was vascular leg ulcer clinic, UK.

Participants

149 patients were recruited
Inclusion criteria: venous leg ulceration; ankle circumference < 25 cm; ABPI = 0.8.
Number of male/female patients: Group 1. 29/21; Group 2. 27/23; Group 3. 23/26
Mean (range) patient age in years: Group 1. 66.4 (39 to 88); Group 2. 67.1 (24 to 88); Group 3. 68.9 (29 to 86)
Mean (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 4.9 (0.5 to 16.5); Group 2. 6.76 (0.5 to 51); Group 3. 5.8 (1 to 28)
Mean (range) baseline ulcer duration in weeks: Group 1. 142 (1 to 1040); Group 2. 177 (1 to 2500); Group 3. 112 (1 to 1400)
Number (%) patients with recurrent ulceration at baseline: Group 1. 35/50 (70%); Group 2. 33/50 (66%); Group 3. 33/49 (67%)
Number (%) patients with good / moderate / poor baseline ankle mobility:
Group 1. 22/50 (44%) / 16/50 (32%) / 12/50 (24%)
Group 2. 15/50 (30%) / 18/50 (36%) / 17/50 (34%)
Group 3. 20/49 (41%) / 16/49 (33%) / 13/49 (27%)

Number (%) patients with good / moderate / poor baseline general mobility:
Group 1. 24/50 (48%) / 17/50 (34%) / 9/50 (18%)
Group 2. 19/50 (38%) / 20/50 (40%) / 11/50 (22%)
Group 3. 19/49 (39%) / 15/49 (31%) / 15/49 (31%)

Number (%) patients with history of deep vein thrombosis: Group 1. 20/50 (40%); Group 2. 20/50 (40%); Group 3. 7/49 (14%).

Number (%) patients with popliteal reflux time > 0 = 1.5 seconds / > 1.5 seconds assessed by duplex ultrasound:
Group 1. 10/42 (24%) / 13/42 (31%)
Group 2. 11/44 (25%) / 8/44 (18%)
Group 3. 10/37 (27%) / 16/37 (43%)

Interventions

All patients received disease-specific information and education (no further details on this) and all received treatment on a weekly basis.

1. Original Charing Cross four-layer bandage system consisting of orthopaedic wool (Soffban, Smith & Nephew), crepe bandage (Smith & Nephew), elastic bandage (Elset, Seton Scholl) and elastic cohesive bandage (Coban, 3M) (n=50).

2. Modified Charing Cross four-layer bandage system consisting of orthopaedic wool (Soffban, Smith & Nephew), elastic bandage (K-Lite, Parema), elastic bandage (K-Plus, Parema) and adhesive elastic bandage (Coban, Smith & Nephew) (n=50).

3. A four-layer bandage kit (Robinson Ultra Four) consisting of wound dressing, Sohfast, K-Lite, K-plus and Cohfast (n=49).

At the end of the 20-week study period, patients who had healed received compression hosiery and those who had withdrawn or remained unhealed were treated with the original Charing Cross system.

Outcomes

Patients with complete healing at 12 weeks: Group 1. 60%; Group 2. 76%; Group 3. 60% (Chi squared analysis for comparison between the 3 groups, P = 0.16).

Patients with complete healing at 20 weeks: Group 1. 87%; Group 2. 84%; Group 3. 83% (Chi squared analysis for comparison between the 3 groups, P = 0.56).

Notes

Estimated cost per bandage system (presume price year 1999-2000): Group 1. £5.82; Group 2. £4.10; Group 3. £5.83.

There was baseline imbalance for ulcer duration, ulcer area, history of deep vein thrombosis & popliteal reflux.

Few details were provided about wound measurement except to say that ulcers were photographed and mapped.

3 patients withdrew because of non-compliance (breakdown per group not reported).

5 patients were withdrawn because of medical reasons: falling ABPI, skin malignancy on another leg site, medical admission for respiratory disease, cellulitis & death unrelated to treatment (breakdown per group not reported).

Number of patients withdrawn because of potential bandage-related complications, namely persistent skin reddening and discomfort / superficial skin damage: Group 1. 0/0; Group 2. 2/1; Group 3. 1/1. These 5 patients continued with compression bandaging after withdrawal, using an extra padded Charing Cross system and all healed within 4 weeks of withdrawal.

Assessment of patients' opinion of the bandages assessed by direct questioning during the weekly bandage changes, indicated that participants were equally tolerant of all 3 compression systems.

Assessment of staff preference before, during and after the study showed an initial greater preference for the original Charing Cross system, but there was no bandage preference by the end of the 20-week study. This assessment was based on consideration of handling, ease of application, bandage performance over the preceding 7 days & ease of removal.

In the concluding comments, the authors mentioned that care had been provided by expert bandagers.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No details provided; merely described as a "randomized, controlled study".

Allocation concealment?

Yes

Information from trial author: "randomisation was by sealed envelopes".

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

149 people recruited however outcomes not presented with denominators so impossible to judge extent of follow up.

3 patients withdrew because of non-compliance (breakdown per group not reported).

5 patients were withdrawn because of medical reasons: falling ABPI, skin malignancy on another leg site, medical admission for respiratory disease, cellulitis & death unrelated to treatment (breakdown per group not reported).

Number of patients withdrawn because of potential bandage-related complications, namely persistent skin reddening and discomfort / superficial skin damage: Group 1. 0/0; Group 2. 2/1; Group 3. 1/1. These 5 patients continued with compression bandaging after withdrawal, using an extra padded Charing Cross system and all healed within 4 weeks of withdrawal.

Contact with the trial authors confirmed that the analysis had been conducted on a per protocol basis; information on denominators not available.

Blinded outcome assessment (healing)?

Unclear

No details provided.

Baseline comparability?

No

Smaller mean ulcer area in Group 1; shorter mean duration in Group 3.



Wilkinson 1997

Methods

RCT (limbs were allocated to study groups using a remote randomisation service with numbers generated by random number tables, using blocks of four and stratification according to baseline ulcer area: < 9.9 cm2 and = 10 cm2). Community setting in South Buckinghamshire, UK.

Participants

29 patients with 35 ulcerated legs were recruited through district and practice nurses.
Inclusion criteria; uncomplicated venous leg ulcer (confirmed by dermatologist) being treated by district or practice nurse.
Exclusion criteria: peripheral vascular disease, cellulitis, ABPI < 0.8, contact allergy to latex, ulcer on foot or toes, rheumatoid arthritis, collagen vascular disease, ankle circumference < 18 or > 25 cm.
Number of limbs with baseline ulcer area < 9.9cm2 / = 10 cm2: Group 1. 12/5; Group 2. 12/6
Number of limbs belonging to male/female patients: Group 1. 8/9; Group 2. 5/13
Mean (range) patient age in years for baseline ulcer area < 9.9cm2 / = 10 cm2: Group 1. 77 (62 to 86) / 72 (49 to 92); Group 2. 75 (53 to 86) / 76 (49 to 85)
Mean (range) baseline ulcer area in cm2: Group 1. 11.2 (0.25 to 49.6); Group 2. 8.6 (0.25 to 45.0)
Mean (range) baseline ulcer duration in months for baseline ulcer area < 9.9cm2 / = 10 cm2: Group 1. 14.2 (1 to 48) / 36.8 (6 to 60); Group 2. 18.3 (1 to 48) / 28.2 (5 to 60)

Interventions

Group 1. Charing Cross four-layer bandage (Profore) comprising: knitted viscose primary dressing (Tricotex), orthopaedic wool (Soffban), crepe bandage, elastic bandage (Litepress), and cohestive elastic bandage (Coplus) (n=17 legs)

Group 2. Alternative four-layer bandage comprising: knitted viscose primary dressing (Tricotex), elasticated viscose stockinette (Tubifast), lint applied in separate strips horizontally aorund the leg, elastic bandage (Setopress), and elasticated viscose stockinette (Tubifast) (n=18 legs)

All patients: wound cleansing solutions and emollients were standardised; bandages were changed weekly; patients were supplied with class II compression stockings post-healing.

Outcomes

Number (%) limbs with complete healing at 12 weeks: Group 1. 8/17 (47%); Group 2. 8/18 (44%) (P = 0.51, Chi-squared test for between-group difference in proportions healed, not healed and withdrawn)

OR (95% CI) estimated by trial authors for healing in Group 1 compared with Group 2: 1.11 (0.24 to 5.19)

Mean percentage reduction in ulcer area during trial, based on unhealed limbs completing the trial: Group 1. (n=5) 39%; Group 2. (n=8) 34% (P = 0.89, t-test for between-group difference)

Number (%) limbs withdrawn from treatment (reasons): Group 1. 4/17 (24%) (1 developed cellulitis, 1 bandage uncomfortable/slipped, 1 allergic to bandage, 1 bandage too painful); Group 2. 2/18 (11%) (1 leg painful & possibly infected, 1 bandage too painful).

Notes

In limbs with more than one ulcer, the largest wound was included in the trial. Ulcer area was estimated by diameter product (maximum length x maximum width of ulcer) every 4 weeks. The trial authors stated that measurements of sub-bandage pressure were not made. Ulcer healing was defined as a 'continuous layer of epithelial cells across the ulcer surface'. Outcome assessment was non-blind. Nurses were taught to apply the bandages by the research nurse.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"...patients' ulcerated legs allocated to one of two groups using numbers generated by random number tables..."

Allocation concealment?

Yes

"...randomisation was based on random numbers and was calculated in blocks of four... the nurses ringing for randomisation were unaware of the block randomisation..."

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Recruited 29 patients with 35 limbs and "all 35 limbs included in the healing analysis". Four limbs were withdrawn from Group 1 and two from Group 2 therefore not clear how withdrawals included in the analysis (whether assumed unhealed or whether ascertained healing status).

Blinded outcome assessment (healing)?

No

"Not observer blind"

Baseline comparability?

No

Mean ulcer area greater in Group 1; mean duration data impossible to interpret.

In previous versions of this review the study by Scriven 1998 was cited as London et al (1996).

In the previous version of this review Meyer (2000) was referred to (under the section ongoing studies) as Burnand.

In the previous version of this review Moffatt 1999 was cited as McCollum et al (1997). The latter is now a secondary reference of Moffatt 1999.

In the prevous version of this review Nelson 2007a was cited as Nelson 1995. The latter is now a secondary reference of Nelson 2007a.



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Baccaglini 1998

Not randomised.

Blair 1988

Primarily a dressings trial; comparison between bandages not randomised.

Cameron 1996

Historical control, therefore not randomised.

Cherry 1990

Healing not measured as an outcome.

Horakova 1994

Not randomised.

Jünger 2006

Patients did not have ulceration; primary outcome was skin condition.

Kucharzewski 2003

Not randomised.

Marston 1999

Not randomised.

Nissinen-Paatsamala 1995

Not randomised.

Northeast 1990

Treatment effect confounded by use of steroids in one treatment group but not the other.

Olofsson 1996

Treatment groups differed systematically other than in terms of compression systems used (one group treated by a surgeon and the other by dermatologists). In addition, several different types of compression were used within each group, meaning that the relative effectiveness of each system would be difficult to estimate.

Russo 1999

Have abstract only; randomisation not mentioned.

Sabolinski 1995

Both groups have compression, comparison is of dressings.

Scriven 2000

Case series primarily assessing sub-bandage pressures.

Sikes 1985

Not randomised.

Sironi 1994

Comparison of different protocols of delivering dressings and topical agents; patients in both study groups received the same type of compression.

Smith Strom 2006

Dressings trial; all patients receive same type of compression.

Torra i Bou 2003

Not randomised (uncontrolled before-after study).

Vowden 2001

Non-comparative study.

Walker 1996

Have abstract only.

Zamboni 2004

Comparison is venous reflux surgery versus compression but both study groups receive the same type of compression system.



Características de los estudios en espera de evaluación [ordenados por ID del estudio]

Alvarez 2005

Methods

RCT

Participants

80 patients with venous leg ulcers

Interventions

4LB versus Unna's Boot

Outcomes

Time to healing; frequency of complete healing.

Notes

Abstract only - have requested full report.



Harley 2004

Methods

RCT

Participants

30 patients with chronic venous ulcers

Interventions

4LB versus compression with two components

Outcomes

Complete healing, adverse events.

Notes

Awaiting full report.



Jawien 2008

Methods

RCT

Participants

112 patients with 121 venous ulcers

Interventions

4LB versus compression with two components

Outcomes

No data

Notes

Abstract only, identified at late stage during handsearching. Yet to request full report.



Moffatt 2003b

Methods

RCT

Participants

300 patients with venous leg ulcers

Interventions

4LB versus compression with 2 components (Proguide, Smith & Nephew)

Outcomes

No data

Notes

Abstract only - have requested full report.



Moffatt 2008

Methods

RCT (cross-over)

Participants

81 participants with venous leg ulcers

Interventions

4LB versus compression with two components

Outcomes

Bandage slippage, percentage change in wound surface area, health-related quality of life.

Notes

Awaiting full report.



Taradaj 2007

Methods

RCT

Participants

73 patients with venous leg ulcers

Interventions

At least some patients appear to receive compression. Exact nature of comparisons and interventions to be confirmed.

Outcomes

Change in wound surface area.

Notes

Report is in Polish - further details on interventions requested from translator.



Zuccarelli 1997

Methods

RCT

Participants

48 patients with venous leg ulcers

Interventions

Two types of compression bandages but properties of devices unclear. Distinction between bandage types being confirmed.

Outcomes

Change in wound surface area; adverse events.

Notes

Report is in French - further details on interventions requested from translator.



Figuras

Figure 1

Methodological quality graph: review authors' judgements about each methodological quality item presented as percentages across all included studies.


Figure 1


Figure 2

Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.


Figure 2


Figure 3

Methodological quality summary with trials presented in chronological order


Figure 3


Analysis 1.1

Comparison 1 Compression vs no compression (primary dressing only), Outcome 1 Ulcers completely healed at 6 months.


Analysis 1.1


Analysis 2.1

Comparison 2 Compression vs no compression (non-compressive bandage), Outcome 1 Patients with complete healing at 1 year.


Analysis 2.1


Analysis 3.1

Comparison 3 Compression vs no compression (usual treatment), Outcome 1 Patients with complete healing at 3 months.


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Compression vs no compression (usual treatment), Outcome 2 Patients with complete healing at 1 year.


Analysis 3.2


Analysis 3.3

Comparison 3 Compression vs no compression (usual treatment), Outcome 3 Patients with recurrence during 1 year follow-up.


Analysis 3.3


Analysis 4.1

Comparison 4 Single-component compression (inelastic) vs multi-component compression, Outcome 1 Patients with complete healing at 6 months.


Analysis 4.1


Analysis 5.1

Comparison 5 Single-component compression (elastic) vs compression based on paste bandage, Outcome 1 Patients with complete healing at 3 months.


Analysis 5.1


Analysis 5.2

Comparison 5 Single-component compression (elastic) vs compression based on paste bandage, Outcome 2 Percentage change during trial relative to baseline ulcer area.


Analysis 5.2


Analysis 5.3

Comparison 5 Single-component compression (elastic) vs compression based on paste bandage, Outcome 3 Healing rate (cm squared per week ajdusted for baseline ulcer perimeter).


Analysis 5.3


Analysis 6.1

Comparison 6 Single-component compression (elastic) vs four-layer bandage, Outcome 1 Patients with complete healing during trial period.


Analysis 6.1


Analysis 7.1

Comparison 7 Two-component (outer elastic) vs two-component (outer inelastic), Outcome 1 Patients with complete healing at 1 month.


Analysis 7.1


Analysis 7.2

Comparison 7 Two-component (outer elastic) vs two-component (outer inelastic), Outcome 2 Patients with complete healing at 3-6 months.


Analysis 7.2


Analysis 7.3

Comparison 7 Two-component (outer elastic) vs two-component (outer inelastic), Outcome 3 Patients with complete healing at 1 year.


Analysis 7.3


Analysis 8.1

Comparison 8 Two-components versus four-components, Outcome 1 Patients with complete healing at 3 months.


Analysis 8.1


Analysis 8.2

Comparison 8 Two-components versus four-components, Outcome 2 Patients with complete healing at 6 months up to point of withdrawal from randomised treatment.


Analysis 8.2


Analysis 8.3

Comparison 8 Two-components versus four-components, Outcome 3 Patients with complete healing at 6 months including withdrawals from randomised treatment.


Analysis 8.3


Analysis 9.1

Comparison 9 3 components including elastic bandage vs 3 components including inelastic bandage, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial.


Analysis 9.1


Analysis 9.1.1

Comparison 9 3 components including elastic bandage vs 3 components including inelastic bandage, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial, Subgroup 1 Complete healing at 3-4 months.


Analysis 9.1.1


Analysis 9.1.2

Comparison 9 3 components including elastic bandage vs 3 components including inelastic bandage, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial, Subgroup 2 Complete healing at 6 months.


Analysis 9.1.2


Analysis 10.1

Comparison 10 Charing Cross 4LB vs Other 4LB, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial.


Analysis 10.1


Analysis 10.1.1

Comparison 10 Charing Cross 4LB vs Other 4LB, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial, Subgroup 1 Complete healing at 3 months.


Analysis 10.1.1


Analysis 10.1.2

Comparison 10 Charing Cross 4LB vs Other 4LB, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial, Subgroup 2 Complete healing at 6 months.


Analysis 10.1.2


Analysis 11.1

Comparison 11 3 components including paste bandage vs 3 components including inelastic bandage, Outcome 1 Limbs with complete healing at 3 months.


Analysis 11.1


Analysis 12.1

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 1 Patients with complete healing during trial period.


Analysis 12.1


Analysis 12.1.1

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 1 Patients with complete healing during trial period, Subgroup 1 Patients with complete healing at 3-4 months.


Analysis 12.1.1


Analysis 12.1.2

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 1 Patients with complete healing during trial period, Subgroup 2 Patients with complete healing at 6 months (intention to treat).


Analysis 12.1.2


Analysis 12.1.3

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 1 Patients with complete healing during trial period, Subgroup 3 Patients with complete healing at 6 months (those on randomised treatment).


Analysis 12.1.3


Analysis 12.1.4

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 1 Patients with complete healing during trial period, Subgroup 4 Patients with complete healing at 1 year.


Analysis 12.1.4


Analysis 12.2

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 2 Patients with complete healing at 3-4 months (random effects).


Analysis 12.2


Analysis 12.3

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing.


Analysis 12.3


Analysis 12.3.1

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing, Subgroup 1 4 trials.


Analysis 12.3.1


Analysis 12.3.2

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing, Subgroup 2 Omitting Partsch 2001.


Analysis 12.3.2


Analysis 12.3.3

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing, Subgroup 3 Omitting Ukat 2003.


Analysis 12.3.3


Analysis 12.3.4

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing, Subgroup 4 Omitting Franks 2004.


Analysis 12.3.4


Analysis 12.3.5

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing, Subgroup 5 Omitting Iglesias 2004.


Analysis 12.3.5


Analysis 12.3.6

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing, Subgroup 6 UK trials only.


Analysis 12.3.6


Analysis 12.3.7

Comparison 12 4LB vs multi-layer SSB, Outcome 3 Hazard ratio estimates for time to healing, Subgroup 7 Continental European trials only.


Analysis 12.3.7


Analysis 13.1

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial.


Analysis 13.1


Analysis 13.1.1

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial, Subgroup 1 Patients/limbs with complete healing at 3 months.


Analysis 13.1.1


Analysis 13.1.2

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial, Subgroup 2 Patients with complete healing at 6 months.


Analysis 13.1.2


Analysis 13.1.3

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 1 Patients/limbs with complete healing during trial, Subgroup 3 Patients with complete healing at 1 year.


Analysis 13.1.3


Analysis 13.2

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 2 Patients/limbs with complete healing at 3 months (random effects).


Analysis 13.2


Analysis 13.3

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 3 Percentage reduction of baseline ulcer area at 6 months.


Analysis 13.3


Analysis 13.4

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 4 Healing rate (pooled).


Analysis 13.4


Analysis 13.5

Comparison 13 4LB versus compression system with paste bandage as the base, Outcome 5 Healing rate (Knight).


Analysis 13.5


Analysis 14.1

Comparison 14 Adjustable inelastic compression boot vs other compression system, Outcome 1 Limbs with complete healing at 3 months.


Analysis 14.1


Analysis 14.2

Comparison 14 Adjustable inelastic compression boot vs other compression system, Outcome 2 Healing rate.


Analysis 14.2


Analysis 14.2.1

Comparison 14 Adjustable inelastic compression boot vs other compression system, Outcome 2 Healing rate, Subgroup 1 cm squared per week.


Analysis 14.2.1


Analysis 14.2.2

Comparison 14 Adjustable inelastic compression boot vs other compression system, Outcome 2 Healing rate, Subgroup 2 cm squared per day.


Analysis 14.2.2


Analysis 14.2.3

Comparison 14 Adjustable inelastic compression boot vs other compression system, Outcome 2 Healing rate, Subgroup 3 percentage per day.


Analysis 14.2.3


Analysis 14.2.4

Comparison 14 Adjustable inelastic compression boot vs other compression system, Outcome 2 Healing rate, Subgroup 4 cm per day (linear rate).


Analysis 14.2.4


Analysis 15.1

Comparison 15 Single-layer compression stocking vs paste bandage system, Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths).


Analysis 15.1


Analysis 15.1.1

Comparison 15 Single-layer compression stocking vs paste bandage system, Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths), Subgroup 1 Patients with complete healing at 4 months.


Analysis 15.1.1


Analysis 15.1.2

Comparison 15 Single-layer compression stocking vs paste bandage system, Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths), Subgroup 2 Patients with complete healing at 18 months.


Analysis 15.1.2


Analysis 15.2

Comparison 15 Single-layer compression stocking vs paste bandage system, Outcome 2 Healing rate (cm squared per week).


Analysis 15.2


Analysis 16.1

Comparison 16 Two-layer stocking versus short-stretch bandage, Outcome 1 Patients with complete healing at 3 months.


Analysis 16.1


Analysis 16.2

Comparison 16 Two-layer stocking versus short-stretch bandage, Outcome 2 Patients with complete healing at 3 months (random effects).


Analysis 16.2


Analysis 16.3

Comparison 16 Two-layer stocking versus short-stretch bandage, Outcome 3 Percentage reduction of baseline ulcer area at 3 months.


Analysis 16.3


Analysis 17.1

Comparison 17 Tubular compression vs short-stretch bandage, Outcome 1 Patients with complete healing at 3 months.


Analysis 17.1


Analysis 18.1

Comparison 18 Elastic high compression vs inelastic compression (multi-layer) (RR and 95% Confidence Interval), Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths).


Analysis 18.1


Analysis 19.1

Comparison 19 Multi-layer high compression systems vs single layer systems (RR and 95% Confidence Interval), Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths).


Analysis 19.1


Analysis 20.1

Comparison 20 Multi-layer high compression vs inelastic compression (RR and 95% Confidence Interval), Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths).


Analysis 20.1


Analysis 21.1

Comparison 21 Four layer versus other multi-layer high compression systems (RR and 95% Confidence Interval), Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths).


Analysis 21.1


Analysis 22.1

Comparison 22 Compression stockings vs compression bandaging (RR and 95% Confidence Interval), Outcome 1 Complete healing in trial period (varying lengths).


Analysis 22.1