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Oxígeno ambulatorio para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Ram FSF, Wedzicha JA Fecha de la modificación más reciente: 6 de diciembre de 2001 Fecha de la modificación significativa más reciente: 27 de noviembre de 2001

El tratamiento con oxígeno suplementario (portátil o ambulatorio) (añadido a tratamiento fijo o domiciliario) es una necesidad para los pacientes activos que viven en sus casas y para las actividades diarias. Aunque el tratamiento con oxígeno ambulatorio está prescrito para estos pacientes, se conoce poco acerca de la efectividad del tratamiento a largo plazo con oxígeno ambulatorio en tales situaciones. Se realizó una revisión para determinar la efectividad del tratamiento a largo plazo con oxígeno ambulatorio. Solamente se encontraron dos ensayos y uno de ellos informó mejorías significativas en la ventilación y en la saturación de oxígeno. Con las pruebas existentes hasta la fecha no es posible determinar si a los pacientes con tratamiento a largo plazo con oxígeno debe suministrársele oxígeno ambulatorio durante el ejercicio y para las actividades de la vida diaria. Se necesitan estudios adicionales para entender el rol del oxígeno ambulatorio en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

El oxígeno es una prescripción terapéutica efectiva en los pacientes hipoxémicos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El tratamiento de larga duración con oxígeno es la única intervención conocida que aumenta la esperanza de vida en estos pacientes (NOTT 1980, MRC 1981). Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, como EPOC y fibrosis pulmonar, desarrollan hipoxemia crónica a medida que progresa esta condición. El tratamiento de larga duración con oxígeno en los pacientes con EPOC hipoxémicos también aporta beneficios fisiológicos (p.ej. aumento del peso corporal, reversión de la policitemia, mejoría en la realización de ejercicios, mejoría de la función neuropsiquiátrica, reducción de la hipertensión pulmonar (NOTT 1980, MRC 1981, ATS 1995, Weitzenblum 1991, Swinburn 1991, Wedzicha 2000, Morrison 1992). En combinación con la rehabilitación pulmonar también mejora la calidad de vida (Stewart 2001, Cooper 1993). Los pacientes con EPOC pueden desarrollar además hipoxemia durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria, lo cual puede ser resuelto con el tratamiento de oxígeno ambulatorio.

El oxígeno ambulatorio se define como el suministro de oxígeno por un equipo que puede ser transportado por la mayoría de los pacientes. El tratamiento con oxígeno ambulatorio es una necesidad para los pacientes que desean seguir un estilo de vida activo. Constituye un componente crítico en los esfuerzos de rehabilitación que pueden mejorar la calidad de vida (Vergeret 1989). Se han realizado numerosos estudios de corta duración (agudos) para investigar los efectos del tratamiento con oxígeno ambulatorio junto con ejercicios, en pacientes con enfermedad pulmonar crónica (Garrod 2000, Mckeon 1988, Rooyackers 1997). Los beneficios han incluido mejoras en la capacidad para realizar los ejercicios usando varios métodos de evaluación, reducción de la disnea y del tiempo de recuperación después del ejercicio. Sin embargo, se conoce poco acerca de la efectividad del tratamiento con oxígeno ambulatorio cuando se usó por largos periodos y mientras el paciente está en la casa durante las actividades de la vida diaria, añadido al uso de sistemas de administración de oxígeno estacionarios (domiciliarios). Actualmente, el oxígeno ambulatorio en el Reino Unido es suministrado en cilindros de oxígeno pequeños, los cuales duran entre una a tres horas a 2L/min. En otros países, tales como los EE.UU. y en Italia, son ampliamente usados sistemas de oxígeno líquido con mayor capacidad para contener oxígeno, con una duración de seis a diez horas a 2L/min. Ambos sistemas se usan sin pruebas adecuadas de efectividad.

Determinar la eficacia del tratamiento ambulatorio de larga duración con oxígeno en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, con vistas a mejorar su capacidad para la realización de ejercicios, la percepción de los síntomas (p.ej. disnea) y otras medidas apropiadas de mejoría.

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

Se realizó una búsqueda inicial usando el registro especializado de ECAs del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias con los siguientes términos de búsqueda: (portable OR ambulatory) AND (oxygen). La búsqueda en esta base de datos se realizó hasta junio de 2001, inclusive. Este registro es una base de datos en Procite que contiene artículos de MedLine, CINAHL y Embase, así como aquellos identificados por medio de búsqueda manual y resúmenes de la Sociedad Torácica Americana ( American Thoracic Society), la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society) y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (European Respiratory Society). Se identificaron los ensayos controlados aleatorios en el registro Procite usando la siguiente estrategia de búsqueda (placebo* OR trial* OR random* OR double-blind OR double blind OR single-blind OR single blind OR controlled study OR comparative study). A continuación se revisaron las referencias de cada ECA para buscar trabajos adicionales que pudieran contener otros ECAs. Se contactó con los autores de los ECAs identificados para localizar otros estudios publicados o no.

Dos revisores que seleccionaron independientemente los ensayos para su inclusión en esta revisión, evaluaron todos los ensayos que parecían potencialmente adecuados. Hubo un total acuerdo entre los dos revisores sobre la inclusión de los estudios.

Todos los ensayos fueron entrados y clasificados usando los siguientes principios respecto al encubrimiento de la asignación.

Grado A - Adecuado Grado B - No claro Grado C - Inadecuado Grado D - No usado

Se midió la fiabilidad entre la clasificación mediante acuerdo simple, con un 100% de acuerdo entre los revisores. Además, cada estudio se evaluó también mediante una escala de 0 a 5 basada en un método descrito por Jadad en 1996, el cual se resume como sigue:

1. ¿Estaba el estudio descrito como aleatorio? (1=SI; 0=NO)

2. ¿Estaba el estudio descrito como doble ciego? (1=SI; 0=NO)

3. ¿Estaban descritas las retiradas y las pérdidas? (1=SI; 0=NO)

4. ¿Estaba bien descrito el método de asignación al azar y era adecuado? (1=SI; 0=NO) 5. ¿Estaba bien descrito el método doble ciego y era adecuado? (1=SI; 0=NO) 6. Restar un punto si los métodos de asignación o cegamiento fueran inapropiados.

Todos los datos de los ensayos fueron obtenidos por uno de los revisores y verificados por el segundo revisor.

Consideraciones estadísticas

Todos los ensayos se combinaron utilizando el Review Manager. Se hubieran considerado los siguientes análisis de subgrupos si se hubieran incluido suficientes ensayos:

1. Una comparación de pacientes con EPOC con pacientes con fibrosis pulmonar, aunque se esperaba que el mayor número de estudios en la revisión habría sido realizado con pacientes con EPOC.2. Comparación de cilindros de oxígeno con ningún tratamiento.

3. Comparación de tratamiento de oxígeno líquido con ningún tratamiento.

4. Comparación de cilindros de oxígeno líquido con cilindros de oxígeno gaseoso

5. Comparación de estudios incluyendo pacientes con hipoxemia al reposo y aquellos sin hipoxemia al reposo

ECAs incluidos y pacientes reclutados

Dos ensayos que investigaron los efectos del tratamiento con oxígeno ambulatorio en pacientes con EPOC cumplieron los criterios de inclusión. Lilker 1975 reclutó pacientes en condiciones estables, con una tensión arterial de oxígeno en reposo (PaO2) cuando respiraba el aire del cuarto, de menos de 60 mmHg y los que también padecían cor pulmonar. McDonald 1995 también reclutó pacientes que permanecían estables por tres meses o más, pero que no tenían hipoxemia en reposo (PaO2 > 60 mmHg) o disfunción cardiaca sintomática, dolor anginoso o discapacidad locomotora. Ambos ensayos incluyeron pacientes reclutados entre los que concurrían a la consulta externa de clínicas de enfermedades respiratorias.

Diseño del estudio Ambos ensayos fueron ensayos aleatorios, doble ciegos, controlados, cruzados (cross over trials). Ambos ensayos informaron datos de los dos brazos del estudio cruzado ya que combinaron los valores promedios (valor agregado). El estudio de Lilker 1975 usó códigos para cubrir la asignación al tratamiento y se realizó en Toronto, Canadá. El estudio de McDonald 1995 usó cilindros camuflageados para encubrir el tratamiento y tenía una persona independiente para suministrar los cilindros; el estudio se realizó en Victoria, Australia.

Características de los pacientes:El número de pacientes asignados al azar en el estudio de Lilker 1975 fue nueve, sin pérdidas. McDonald 1995 aleatorizó 36 pacientes en el estudio, pero se perdieron diez pacientes por varias razones, que incluyeron artritis aguda, dolor muscular relacionado con arrastrar el cilindro de gas, falta de deseo de continuar, accidente cerebrovascular, neumonía y exacerbación aguda de la EPOC. Por esto, 26 pacientes (24 hombres) completaron el estudio.

En Lilker 1975, los datos iniciales de los pacientes fueron los siguientes: valores promedios (DE): VEF1/CVF 41 (17) %, PCO2, 50 (15) mmHg, PO2, 53 (8) mmHg, pH arterial 7.38 (0.02). En McDonald 1995, los datos iniciales de los pacientes fueron, promedio (DE): edad 73(6) años, VEF1, 0.9 (0.4) L, PO2 en reposo 69 (8.5) mmHg, PCO2 en reposo 41 (3.3) mmHg y SaO2 en reposo 94 (2.1) %.

Características de la intervención

Lilker 1975: Los pacientes se asignaron de forma aleatoria y a doble ciego a tratamiento con oxígeno líquido a 2 L/min suministrando 19.7+ -2.2% oxígeno (intervención) o aire líquido (control), por cinco semanas. Después del periodo inicial de cinco semanas todos los pacientes acudieron al hospital para las mediciones del estudio, después de las cuales hubo un periodo de diez días en los que no usaron ningún aparato portátil de gas (periodo de lavado), después, el estudio comenzó con cada paciente cruzado al otro grupo, de intervención o de control, por lo que cada paciente actuó como su propio control. A todos los pacientes se les enseñó como usar el aparato portátil de gas(Linde walker) antes de comenzar el estudio. Todos los pacientes fueron visitados en la casa una vez a la semana para realizar las mediciones programadas en el estudio y al final del periodo de cinco semanas todos los pacientes fueron al hospital para completar la evaluación. La prueba de ejercicio consistió en una bicicleta ergométrica con incremento progresivo de la carga de trabajo, comenzando con 50-kilopond metros/min e incrementando 50 kilopond metros cada minuto hasta que el paciente se detuvo. Hubo un periodo de lavado de diez días (en los que no fue suministrado ningún aparato de gas portátil ), después del cual el aparato de gas codificado fue entregado en la casa de los pacientes.

McDonald 1995: Todos los pacientes fueron asignados a un grupo con cilindros portátiles de gas oxígeno (a 4L/min intranasal) durante seis semanas o a un grupo con cilindros portátiles de aire durante seis semanas, en un ensayo doble ciego, aleatorio, cruzado. Todos los pacientes se familiarizaron con tarjetas diarias y con la ejecución de las pruebas de ejercicio. La prueba de provocación consistió en pruebas de ejercicio por pasos (el paciente caminando al ritmo de un metrónomo fijado a un nivel determinado previamente y hasta que el paciente voluntariamente se detiene) y la distancia caminada en seis minutos (DPP6). Antes del comienzo del estudio se enseñaron y realizaron todas las mediciones del estudio. Las mediciones se hicieron al inicio y al primer y segundo periodo de seis semanas. No se mencionó en el estudio ningún periodo de lavado entre los cruzamientos.

Resultados:

Lilker 1975: Todas las mediciones del estudio se realizaron entre cuatro y 24 horas después que los pacientes dejaron de usar el aparato de gas portátil. Los resultados incluyeron: CVF, VVM, VEF1/CVF, VR, VR/CPT, difusión de gas, frecuencia cardiaca, VE, pH arterial , PaCO2, PaO2, millas caminadas por día usando un podómetro, recuento de reticulocitos, hematocrito y hemoglobina.

McDonald 1995: Todas las mediciones del estudio se hicieron con los pacientes usando aire u oxígeno, independiente de si el paciente estaba usando aire o oxígeno en los seis meses anteriores. Los resultados se informaron por separado (en la revisión sólo se usaron las medidas del estudio usando aire, ya que ésta fue la misma metodología seguida por Lilker 1975). Los resultados incluyeron: calificación de Borg, DPP6, calidad de vida usando el 'CRDQ', calificación de síntomas, SaO2.

Cada estudio se calificó de acuerdo con la escala de 0-5 puntos de Jadad junto con una calificación separada del encubrimiento de la asignación usando el gradiente Cochrane, donde A indica asignación adecuada, B no clara, C encubrimiento de la asignación inadecuada y D no se realizó encubrimiento de la asignación.

Ambos ensayos fueron apropiadamente aleatorizados, cegados y se usaron procederes adecuados (A) de encubrimiento de la asignación. En ambos ensayos, también fue alta la calificación obtenida según la escala de calidad de Jadad (4), lo que indica que los ECAs eran de buena calidad.

De la búsqueda en el registro especializado de ensayos del grupo Cochrane de Vías Respiratorias se identificaron 90 resúmenes para su posible inclusión en la revisión. Se seleccionaron doce por los dos revisores, como posiblemente apropiados para su inclusión en la revisión, y se obtuvieron cinco de la revisión de las listas de referencias de los artículos recuperados. Por tanto, se obtuvieron 17 trabajos a texto completo para su posible inclusión. Después de leer los textos de estos 17 estudios, se excluyeron 15 como no apropiados, por lo que sólo dos fueron incluidos en la revisión (Lilker 1975, McDonald 1995). Los detalles de los dos ECAs incluidos están listados en la tabla "Características de los estudios incluidos". Las razones para la exclusión de los 15 estudios están listadas en la tabla "Características de los estudios excluidos".

No fue posible combinar los dos estudios en un metanálisis. Solamente se encontraron efectos estadísticamente significativos del oxígeno en Lilker 1975. Se observó una disminución en el VE con el tratamiento con oxígeno (DPP -11.00 L/min; IC del 95% -17.53,-4.47) y un aumento en PaO2 en reposo (DPP: 17.00 mmHg; IC del 95% 9.13,24.87) comparado con el placebo.

Los cambios en otros resultados no fueron significativos, incluyendo la medida de la distancia caminada usando un podómetro, la distancia caminada en seis minutos, la falta de aire y la calidad de vida relacionada con la salud.

Resumen de los análisis

MetaView: Tablas y Gráficos Las tablas y los gráficos en las revisiones Cochrane muestran sistemáticamente las Odds Ratio de Peto y la diferencia ponderada de promedios. Estos no son siempre los métodos usados por los revisores para combinar los datos en esta revisión. Se debe chequear el texto de la revisión para ver la descripción de los métodos estadísticos usados.

En esta revisión sistemática de dos ensayos muy pequeños, no se comprobó ningún beneficio consistente debido al tratamiento ambulatorio domiciliario con oxígeno en pacientes con EPOC. No hubo efectos claros del tratamiento con oxígeno sobre la capacidad para el ejercicio, la disnea, la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida o la función pulmonar. Aunque uno de los ensayos (Lilker 1975) informó mejorías significativas en la ventilación por minuto (VE) y en la tensión arterial de oxígeno (PaO2), esto no fue informado por el otro (McDonald 1995). Sin embargo, este último no estudió los pacientes con hipoxia grave. Sus pacientes no habrían cumplido los criterios para el tratamiento domiciliario con oxígeno por largo tiempo, a diferencia de los pacientes en el ensayo de Lilker 1975. McDonald 1995 concluyó que aunque el suplemento de oxígeno indujo algunos incrementos agudos en la capacidad para la realización del ejercicio, tales mejorías tuvieron un impacto pequeño en las actividades diarias del paciente; Lilker 1975 concluyó que el tratamiento con oxígeno ambulatorio era de más valor que el placebo en un grupo seleccionado de pacientes con EPOC, cor pulmonar e hipoxemia en reposo. Un estudio reciente realizado por O'Donnell 2001 ha demostrado mecanismos fisiológicos claros que pueden llevar a una reducción en la falta de aire y a mejorar la tolerancia al ejercicio con tratamiento con oxígeno, aun en los pacientes que no tienen hipoxemia en reposo. Por esto, hay fundamentos para creer que el oxígeno ambulatorio puede producir beneficios, pero se necesitan grandes ensayos, junto con medidas directas de la actividad diaria y del estado de salud, con un estimado de la aceptación del tratamiento.

Sorpresivamente, hay una notable escasez de ECAs sobre la efectividad del tratamiento con oxígeno ambulatorio. Hubo otro estudio con tratamiento con oxígeno ambulatorio de larga duración que mostró mejoría en la calidad de vida, pero se excluyó de esta revisión (Vergeret 1989) porque no tenía un grupo control (placebo/aire). Es importante tener un grupo placebo cuando se evalúan los efectos del tratamiento con oxígeno en pacientes con EPOC, ya que la administración de gas comprimido, sea aire u oxígeno, tiene un efecto de enfriamiento en la cara, lo cual ha demostrado por si mismo disminuir la sensación de falta de aire, y esto puede explicar la mejoría de la disnea observada cuando los pacientes con EPOC respiran aire frío (Spence 1993).

Las pruebas disponibles hasta la fecha no permiten realizar ninguna conclusión firme en relación con la efectividad del tratamiento domiciliario con oxígeno ambulatorio en pacientes con EPOC.

Se han realizado pocos estudios de larga duración de tratamiento con oxígeno ambulatorio en pacientes con EPOC. No se sabe si a los pacientes con tratamiento de larga duración con oxígeno debe suministrársele oxígeno ambulatorio durante el ejercicio y para las actividades de la vida diaria. Se necesitan estudios adicionales para entender el rol del oxígeno ambulatorio en la rehabilitación de los pacientes con EPOC, en el tratamiento de larga duración con oxígeno. Estos estudios deben separar los pacientes con diferente nivel de saturación de oxígeno, porque teóricamente hay razones más fuertes para tratar con oxígeno ambulatorio a los de baja saturación que al resto de los pacientes.

Quisiéramos agradecer a los miembros del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Steve Milan, Karen Blackhall, Bettina Reuben) y Paul Jones el coordinador editor del grupo por su ayuda.

Ninguno conocido