Resumen
La vitamina D y los compuestos relacionados se han usado para prevenir las fracturas osteoporóticas en los pacientes de edad avanzada.
ObjetivosDeterminar los efectos de la vitamina D o los compuestos relacionados, con o sin calcio, para prevenir las fracturas en los pacientes de edad avanzada.
Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (The Cochrane Library 2007, número 3), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en listas de referencias de artículos. Búsqueda más reciente: Octubre 2007
Criterios de selecciónLos ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon la vitamina D o los compuestos relacionados, solos o con calcio, con placebo, ninguna intervención, o calcio solo, e informaron resultados sobre fracturas en los pacientes de edad avanzada.
Obtención y análisis de los datosDos autores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos se combinaron, cuando fue posible, con el modelo de efectos fijos, o el modelo de efectos aleatorios si la heterogeneidad entre los estudios era alta.
Resultados principalesSe incluyen 45 ensayos.
No parece probable que la vitamina D sola sea efectiva para prevenir las fracturas de la cadera (9 ensayos, 24 749 participantes, CR 1,15; IC del 95%: 0,99 a 1,33), las fracturas vertebrales (5 ensayos, 9138 participantes, CR 0,90; IC del 95%: 0,42 a 1,92) o cualquier otra nueva fractura (10 ensayos, 25 016 participantes, CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09).
La vitamina D junto con el calcio reduce las fracturas de cadera (8 ensayos, 46 658 participantes, CR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96). Aunque el análisis de subgrupos por lugar de residencia mostró una reducción significativa de las fracturas de cadera en los pacientes alojadas en instituciones asistenciales, la diferencia con el subgrupo que vive en la comunidad no fue significativa (p = 0,15).
En general, la hipercalcemia es significativamente más frecuente en los pacientes que reciben vitamina D o un análogo, con o sin calcio (18 ensayos, 11 346 participantes, CR 2,35; IC del 95%: 1,59 a 3,47), especialmente para el calcitriol (4 ensayos, 988 participantes, CR 4,41; IC del 95%: 2,14 a 9,09). Hay un aumento moderado de los síntomas gastrointestinales (11 ensayos, 47 042 participantes, CR 1,04; IC del 95%: 1,00 a 1,08; p = 0,04) y un aumento pequeño pero significativo de la nefropatía (11 ensayos, 46 537 participantes, CR 1,16; IC del 95%: 1,02 a 1,33).
Conclusiones de los autoresLos pacientes de edad avanzada frágiles confinadas en las instituciones pueden presentar menos fracturas de cadera si se les administra la vitamina D con calcio. La vitamina D sola tiene poca probabilidad de prevenir la fractura. En total hay un aumento pequeño pero significativo de los síntomas digestivos y de la nefropatía asociados con la vitamina D o sus análogos. El calcitriol se ha asociado con una mayor incidencia de hipercalcemia.
Resumen en términos sencillos
La vitamina D y los compuestos relacionados con ella para la prevención de fracturas asociadas con la osteoporosis en los pacientes de edad avanzada.La vitamina D es necesaria para fortalecer el hueso. Los pacientes de edad avanzada a menudo tienen niveles de vitamina D bajos por la falta de exposición a la luz solar e ingesta dietética baja. Por lo tanto, se ha sugerido que la administración adicional de vitamina D puede ayudar a reducir el riesgo de fractura de cadera y de otras fracturas, que son muy frecuentes en los pacientes de edad avanzada.
Esta revisión incluyó 45 ensayos con 84 585participantes. La revisión halló que tomar vitamina D sola tiene poca probabilidad de prevenir las fracturas. La vitamina D tomada con suplementos adicionales de calcio sí parece reducir el riesgo de las fracturas de cadera en los pacientes que viven en instituciones asistenciales. A pesar de que el riesgo de efectos dañinos de la vitamina D y del calcio es pequeño, algunas pacientes, en particular con cálculos renales, enfermedad renal o hipercalcemia en sangre deben buscar asesoría médica antes de tomar estos suplementos.
Antecedentes
Descripción de la condición
La osteoporosis senil y posmenopáusica, una pérdida gradual de la masa ósea, es un proceso complejo crónico, multifactorial, que aparentemente acompaña inevitablemente al envejecimiento normal en todas las especies de mamíferos. Es importante para la salud pública porque se asocia con la aparición de fracturas características al final de la vida, y por el actual envejecimiento de la población, particularmente en las sociedades industrializadas. Ambos sexos se ven afectados, pero la carga de morbilidad principal está en las mujeres. En los EE.UU. el riesgo en toda la vida de fractura de cadera, la fractura osteoporótica más invalidante, es al menos 17,5% en las mujeres blancas y un 6,0% en los hombres (Melton 2000). En el Reino Unido el riesgo en toda la vida de la fractura de cadera en las mujeres de 50 años de edad se estima en 11,4% y en los hombres de 50 años de edad en 3,1% (Van Staa 2001). En los EE.UU. el riesgo en toda la vida de fracturas vertebrales y distal del antebrazo, clínicamente observables, después de los 50 años de edad en las mujeres es de 15,6% y 16,0%, y en los hombres de 5,0% y 2,5%, respectivamente (Melton 2000). En el Reino Unido el riesgo en toda la vida para una mujer de 50 años de edad de una fractura distal del antebrazo es un 16,6% y de una fractura vertebral clínicamente observable de 3,1%; las cifras respectivas para un hombre de 50 años de edad son 2,9% y 1,2% (Van Staa 2001). Una proporción alta de las fracturas vertebrales no acuden a la atención clínica y pueden no causar síntomas, pero las no diagnosticadas pueden asociarse con mayor dolor lumbar y limitación funcional (Nevitt 1998). Los criterios usados para definir las fracturas vertebrales en las radiografías difieren, pero los estudios indican que de un tercio a la mitad de las mujeres mayores de 75 años de edad tienen fracturas vertebrales en Europa y en Norteamérica (Cummings 2002).
Descripción de la intervención
El objetivo principal de las diversas intervenciones, como la vitamina D, que se han propuesto para tratar la osteoporosis es prevenir las fracturas. Aunque es posible que el enlentecimiento de la pérdida ósea progresiva reduzca las tasas de fractura, hay otros factores que están claramente involucrados, en particular la frecuencia de caídas en los pacientes de edad avanzada (Cummings 1995). Las estrategias eficaces pueden requerir la institución de medidas profilácticas muchos años antes de que las fracturas comiencen a ocurrir. En este contexto, es difícil la realización de ensayos controlados aleatorios de efectividad. Las presiones financieras, académicas y comerciales han favorecido la selección de medidas de resultado intermedias a corto plazo como prueba de la eficacia, como los cambios de la densidad mineral ósea, pero la efectividad de las intervenciones se puede medir mejor con las fracturas como medidas de resultado.
De qué manera podría funcionar la intervención
La vitamina D es uno de los varios fármacos con efectos biológicos conocidos sobre la homeostasis mineral, actúa principalmente sobre el intestino, el riñón y el hueso. Se estimula la absorción intestinal del calcio y se protege la masa ósea (Norman 1993) aunque el beneficio se pierde en gran parte a los dos años de la interrupción de los suplementos (Dawson-Hughes 2000). La vitamina D se deriva principalmente de la exposición de la piel a la luz solar ultravioleta. Aunque existen algunas pocas fuentes alimentarias, como los peces aceitosos, estas fuentes aportan relativamente poca vitamina D (conocida como D3, colecalciferol), excepto en los pacientes que consumen peces aceitosos varias veces a la semana. Frecuentemente la forma proporcionada en los suplementos es la vitamina D sintética (conocida como D2, ergocalciferol), la que puede no ser equivalente a la vitamina D3 (Houghton 2006).
La administración de vitamina D y en particular de sus derivados (análogos) (ver Tabla 1), puede conllevar un riesgo de hipercalcemia y de hipercalciuria (niveles altos de calcio en la sangre y orina, respectivamente). El consumo adecuado de calcio puede también proteger la masa ósea (Cumming 1990), pero los suplementos de calcio pueden provocar síntomas gastrointestinales. Hay pruebas de que durante el invierno disminuyen las concentraciones circulantes de vitamina D en los pacientes de edad avanzada que viven en latitudes altas, lo que se puede corregir con una sola inyección de colecalciferol (Khaw 1994). Sin embargo, la biodisponibilidad de la vitamina D intramuscular es variable y puede ser muy pobre, y puede ser más confiable la administración de suplementos orales intermitentes en dosis altas (Romagnoli 2008). Las tasas de fractura de cadera varían anualmente con un pico durante el invierno en los hemisferios Norte y Sur (Jacobsen 1990; Lau 1995). En muchos países se ha demostrado que en los pacientes con osteoporosis existen niveles inadecuados de vitamina D (Lips 2006), también en pacientes con fractura de cadera, aunque estos bajos niveles pueden estar influidos por la fractura misma (Boonen 1996; LeBoff 1999; Pieper 2007). Ver Tabla 1
Por qué es importante realizar esta revisión
La vitamina D tiene un bajo costo, por lo que es un fármaco atractivo para utilizar en intervenciones de salud pública, particularmente si se puede administrar en altas dosis en forma intermitente. Un ensayo aleatorio ampliamente citado como apoyo de la efectividad de la vitamina D (Chapuy 1992) evaluó la administración de vitamina D3 oral diaria junto con suplementos de calcio. La coadministración de suplementos de calcio significa que se requiere administrar comprimidos diarios, lo que puede influir en el cumplimiento, y el calcio se puede asociar con efectos secundarios gastrointestinales (RECORD 2005). En comparación con la vitamina D, los análogos de la vitamina D como el calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D3) y el alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) son más costosos. Como los costos son un factor crítico en la selección de los programas preventivos, la revisión sistemática de las pruebas actuales de la efectividad de los análogos de la vitamina D, con y sin calcio, para la prevención de las fracturas en pacientes de edad avanzada debe informar la práctica y la investigación. Esta revisión es una actualización de Avenell 2005.
Objetivos
Determinar la eficacia de la administración de suplementos de vitamina D o de un análogo de vitamina D, para la prevención de las fracturas de cadera, no vertebrales, vertebrales o de cualquier nueva fractura. Determinar el efecto de la administración de suplementos sobre la incidencia de hipercalcemia, los efectos gastrointestinales, la nefropatía (cálculos o insuficiencia) y las muertes.
Se probaron las siguientes hipótesis:
El uso de la administración de suplementos con vitamina D o un análogo de la vitamina D, solo o en combinación con calcio, disminuye la incidencia de fracturas de cadera, no vertebrales, vertebrales y cualquier nueva fractura en los pacientes de edad avanzada.
También se propuso explorar dos hipótesis secundarias, ambas planteadas sobre la base de las asociaciones anteriormente establecidas mediante el análisis de subgrupos. Estas hipótesis fueron:
El uso de la administración de suplementos de vitamina D o de un análogo de la vitamina D, solo o en combinación con calcio, reduce la incidencia de fracturas de cadera, no vertebrales, vertebrales o de cualquier otra fractura nueva en los pacientes de edad avanzada con antecedentes de fractura osteoporótica anterior.
El uso de la administración de suplementos de vitamina D o de un análogo de la vitamina D, solo o en combinación con calcio, reduce la incidencia de fractura de cadera, no vertebral, vertebral o cualquier nueva fractura en una población de pacientes de edad avanzada, frágiles (definido en esta revisión por residir en instituciones, p.ej. hogares de ancianos u hogar de atención residencial).
Métodos
Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Cualquier ensayo aleatorio o cuasialeatorio (método que no es estrictamente aleatorio para asignar a los participantes a un tratamiento p.ej. por fecha de nacimiento, número de la historia clínica hospitalaria, alternación) que cumpla los criterios para los participantes, las intervenciones o las medidas de resultado presentadas a continuación.
Tipos de participantes
Hombres de más de 65 años de edad y mujeres posmenopáusicas. Se incluyeron los ensayos de participantes con enfermedad neurológica que deterioraba su movilidad (por ejemplo, después de un accidente cerebrovascular o con enfermedad de Parkinson), pero se excluyeron los estudios centrados en participantes tratados con corticosteroides, que es el objeto de otra revisión Cochrane (Homik 1998).
Tipos de intervenciones
La administración de vitamina D, o un análogo de la vitamina D, solo o en combinación con suplementos de calcio, comparado con placebo, con ninguna intervención o con la administración de suplementos de calcio (ver Tabla 1 para los detalles de la nomenclatura de las intervenciones). No se consideraron las intervenciones que incorporaron tratamientos diferentes a la vitamina D y el calcio, p.ej. vitamina D y tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) en comparación con TRH solo.
Al definir una comparación, el asesoramiento sobre la modificación dietética para aumentar la ingesta de calcio no se consideró como suplemento.
Tipos de medida de resultado
Resultados secundarios
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Cualquier fractura no vertebral. Las fracturas no vertebrales se definieron como todas las fracturas excepto las de las vértebras, pero incluidas las fracturas de cadera.
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Fracturas vertebrales (se estudiaron dos medidas de resultado: eventos de fractura clínica y nueva deformidad vertebral identificada por morfometría radiológica o examen semicuantitativo realizado por un radiólogo, con el uso de radiografías habituales, de acuerdo con un protocolo experimental definido. Cualquiera de estos métodos descritos parece proporcionar un enfoque válido a la definición de la deformidad vertebral (Black 1995)).
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Cualquier nueva fractura (es decir, las fracturas no cubiertas en las tres categorías anteriores. Cualquier nueva fractura incluye todas las fracturas de los estudios que no presentan los resultados por la localización de la fractura).
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Efectos adversos (hipercalcemia, enfermedad renal, síntomas gastrointestinales y muerte).
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (hasta septiembre 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2007, número 3, Wiley InterScience), MEDLINE (1966 hasta agosto, semana 4, 2007, Ovid Web), EMBASE (1980 hasta semana 35, 2007, Ovid Web), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) (1982 hasta agosto, semana 4, 2007, Ovid Web), LILACS(Latin American and Caribbean Health Sciences) (búsqueda hasta septiembre 2000), CABNAR (Commonwealth Agricultural Bureau Nutrition Abstracts and Reviews) (1984 hasta julio 2007), BIOSIS (1985 hasta septiembre 6 2007), HealthSTAR (1975 hasta marzo 2002), y Current Contents (hasta 1996).
En MEDLINE (OVID Web) se combinaron los términos específicos por temas, con la estrategia Cochrane óptima para la búsqueda de ensayos (Dickersin 1994), y modificada esta estrategia para su uso en EMBASE (ver Apéndice 1).
Se identificaron los estudios en curso por la búsqueda de todos los registros en el Current Controlled Trials (septiembre 2007).
Búsqueda de otros recursos
También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos y se estableció contacto con investigadores en este campo. Se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes publicados en Journal of Bone and Mineral Research (volumen 1, parte 1 hasta septiembre de 2007, volumen 22 parte 9), Bone (volumen 22, parte 1 hasta septiembre de 2007, volumen 41 parte 3), Calcified Tissue International (volumen 62, parte 1 hasta septiembre de 2007, volumen 81 parte 3) y Osteoporosis International (volumen 8, parte 1 hasta octubre de 2007, volumen 18, parte 10).
No hubo restricciones por el idioma de publicación.
Obtención y análisis de los datos
Selección de los estudios
Las citas de los estudios potencialmente elegibles se introdujeron en el programa informático Review Manager (RevMan). Se recuperaron las copias de todas las referencias y se clasificaron en base a los criterios descritos en ensayos incluidos y excluidos, cada uno fue revisado por al menos dos revisores. Para cada ensayo incluido, se realizaron la evaluación de la calidad metodológica y la extracción de datos como se detalla a continuación. Se introdujeron los detalles cualitativos y los datos publicados que describían la población de estudio, las intervenciones y los resultados.
Evaluación de la calidad
La calidad metodológica se evaluó de forma independiente por dos autores con el uso de un esquema de calificación predeterminado y un manual de instrucciones para la codificación. El protocolo de evaluación calificó cada ítem entre 0 y 2 (ver Tabla 2 para los ítems de evaluación de la calidad y las puntuaciones posibles). El conocimiento de la asignación antes de realizarla se calificó con A, B, o C, según el Manual Cochrane (Cochrane Handbook). (Higgins 2006a). El desacuerdo entre los evaluadores se resolvió mediante un tercer evaluador.Ver Tabla 2
Análisis de los datos
Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y, si era necesario, se decidió por un tercer revisor, con el uso de un formulario de extracción de datos previamente establecido, y después se introdujeron los datos en RevMan. En cada estudio individual se calculó el cociente de riesgos con los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). En las medidas de resultado de la fractura, se usó el número o la proporción de participantes con al menos una nueva fractura al final del período de observación para calcular el CR y el IC del 95%. Cuando se pudo combinar los datos, el cociente de riesgos agrupado resultante se calculó con intervalos de confianza del 95%. Se evaluó la heterogeneidad con la prueba I2, (Higgins 2003) conjuntamente con el valor p de la prueba Ji2 y la inspección visual. Se usó el modelo de efectos fijos para combinar los datos, a menos de que hubiera heterogeneidad apreciable, en cuyo caso se usó el modelo de efectos aleatorios.
Los denominadores usados para calcular la incidencia de los resultados de cada grupo en cada estudio eran todos los participantes asignados al azar a ese grupo (análisis por intención de tratar [intention to treat analysis]), a menos que esa información no estuviera disponible en los informes publicados o se pudiera obtener con los investigadores, en ese caso se usó el denominador publicado en el informe.
En el caso de los metanálisis que incluyeron el ensayo con asignación al azar de grupos de Law 2006, se realizaron ajustes del número de participantes con resultados y de los denominadores en Law 2006 con un coeficiente de correlación intraclase de 0,026 (derivado de Dyer 2004) con el uso de los métodos descritos en Higgins 2006b. Este ajuste significa que el número de participantes con resultados y los denominadores en los metanálisis que incluyeron este ensayo no reflejan el número total real de participantes asignados al azar y que tuvieron el evento examinado.
Algunos ensayos, como el RECORD 2005 tenían un diseño factorial, p.ej. calcio y suplementos de vitamina D (grupo 1) y suplementos de vitamina D (grupo 2) en comparación con suplementos de calcio (grupo 3) y placebo (grupo 4). En tales casos, los datos en los metanálisis de las fracturas se refieren sólo a los grupos individuales del estudio y no usan el diseño factorial para explorar la amplia gama de combinaciones de los suplementos debido a la potencial interacción entre la vitamina D y el calcio.
Se realizaron análisis de subgrupos para explorar las dos hipótesis secundarias descritas en los "Objetivos“, es decir, por los antecedentes de fractura osteoporótica y por el estado residencial. Se determinaron las diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos por los intervalos de confianza del 95% no superpuestos, y se confirmaron mediante la comparación del cociente de la diferencia en el logaritmo natural de los cocientes de riesgos y el error estándar de la diferencia en los cocientes de riesgos logarítmicos de la distribución normal estándar.
Resultados
Descripción de los estudios
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera de evaluación; Características de los estudios en curso.
Estudios incluidos
En esta revisión se incluyeron 45 ensayos: 42 eran ensayos controlados con asignación al azar de individuos (ECA), uno era un ensayo con asignación al azar de grupos (Law 2006), y dos eran ensayos cuasialeatorios (Inkovaara 1983, Meyer 2002) (ver tabla"Características de los estudios incluidos"para las descripciones completas).
Ámbitos y tamaño de la muestra
En términos generales, los ensayos incluidos se clasifican en tres grupos. En 14 ensayos grandes, que incluyeron entre 610 y 36 282 participantes, se examinó la prevención de fracturas no vertebrales (incluida la cadera) o las vertebrales. De éstos, un ensayo (Tilyard 1992) comparó el calcitriol con calcio, y los restantes compararon la vitamina D2, la vitamina D3, o la 25-hidroxi vitamina D con o sin administración concomitante de calcio, contra placebo, ningún tratamiento o calcio solo. Law 2006 también fue un ensayo con asignación al azar de grupos de 223 unidades residenciales en 118 hogares para pacientes de edad avanzada, que examinó la administración de vitamina D2 mensual durante tres meses versus ningún tratamiento.
Ocho ensayos, con un número de participantes entre 150 y 500 fueron realizadon en la comunidad. Todos excepto un estudio (Dukas 2004) examinaron la efectividad de la vitamina D sola o con administración concomitante de calcio. Todos excepto Peacock 2000 estudiaron las fracturas no vertebrales como la medida de resultado principal o como una medida de resultado en un estudio de prevención de caídas (Prince 2008).
El grupo mayor eran los restantes 23 ensayos pequeños, con menos de 150 participantes en total (o menos de 150 en los grupos pertinentes a esta revisión como en el caso de Bolton-Smith 2007), que contribuyó con datos sobre la vitamina D (con o sin administración concomitante de calcio), el calcitriol o el alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3). La mayoría reclutó de poblaciones de referencia con osteoporosis establecida o por anuncio público, y se realizaron en el contexto de los consultorios de referencia institucional. En la mayoría, la osteoporosis se había diagnosticado formalmente, y a menudo se requirió la presencia de una o más vértebras deformadas en una radiografía inicial para la inclusión en el ensayo. A la mayoría de los participantes se les realizaron mediciones de la densidad ósea o extensos análisis bioquímicos de sangre y orina, o evaluación de la función musculoesquelética. Las principales medidas de resultado eran la deformidad vertebral radiológica o los cambios de la densidad mineral del hueso, aunque se podían obtener algunas veces datos sobre las fracturas. Avenell 2004 era un estudio con diseño de grupos paralelos pequeño a RECORD 2005 con un diseño abierto. Tres ensayos del mismo autor (Sato 1997; Sato 1999a; Sato 1999b) evaluaron el efecto del alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) sobre la prevención de las fracturas de cadera relacionadas con hemiplejia o enfermedad de Parkinson en participantes con accidente cerebrovascular.
Estudios excluidos
Se excluyeron 57 estudios (ver tabla "Características de los estudios excluidos"para detalles adicionales). La mayoría se excluyó porque los ensayos no presentaban datos sobre las fracturas.
La atención se dirige hacia un estudio en particular excluido, que se ha citado como prueba para la efectividad de la inyección de vitamina D de dosis única en la prevención de fracturas (Heikinheimo 1992). Este estudio fue cuasialeatorio (asignación basada en el mes de nacimiento), y no se trató de realizar algún cegamiento. Sólo se incluyeron los individuos reclutados en el otoño y el invierno del norte, y no hubo placebo. El seguimiento varió entre dos a cinco años, pero el análisis acumulativo de la incidencia de fracturas no incluyó los intervalos de confianza a pesar de la disminución del número con seguimientos más largos. Los participantes que rechazaron la inyección se agregaron al grupo control. A pesar de que se consideró no apto para su inclusión en esta revisión sistemática, este estudio fue importante principalmente porque da lugar a la hipótesis de que esta propuesta práctica de relativamente bajo costo para la prevención de las fracturas debe ser probada más rigurosamente.
También se debe prestar atención a un ensayo excluido, que se había incluido en la versión anterior de esta revisión (Avenell 2005) con una nota de que su resultado debía ser tratado con precaución. Larsen 2004, un estudio con asignación al azar en grupos (N = cuatro grupos) no se incluyó en el análisis agrupado en ese momento, porque parecía que el análisis realizado por los investigadores se había basado en los individuos asignados al azar. Ahora se ha excluido este estudio ampliamente citado porque no satisface los criterios de inclusión de esta revisión. Los participantes en cada uno de los tres grupos de tratamiento recibieron una o más cointervenciones diseñadas para reducir las caídas (fármaco de la revisión, evaluación del riesgo ambiental y de la salud y volantes de prevención de la osteoporosis y las caídas), pero el grupo control no recibió intervención. Ningún grupo de tratamiento recibió vitamina D y calcio solo. Por lo tanto, aunque los investigadores declaran que era un estudio factorial, los informes del diseño no parecen cumplir esa descripción, y el efecto de la vitamina D y del calcio no se pueden separar del efecto de las cointervenciones.
Los ensayos de las intervenciones incluidas que no informan datos sobre las fracturas, pero sí informan los efectos adversos se presentan en la Tabla 3y los detalles aparecen en la tabla"Características de los estudios excluidos".Ver Tabla 3
Estudios en curso
Se identificó un estudio en curso y los detalles se pueden encontrar en la tabla"Características de los estudios en curso". El estudio estudio Vital D examina una dosis oral anual de 500 000 UI de vitamina D3 en 1500 mujeres australianas de 70 años de edad o más en alto riesgo de fractura osteoporótica o niveles bajos de vitamina D.
Estudios en espera de clasificación
Trece ensayos adicionales han cumplido o pueden cumplir los criterios de inclusión, pero se requiere más información antes de que los datos se puedan incluir (ver tabla "Características de los estudios en espera de clasificación").
Nuevos estudios encontrados en esta actualización
Se incluyeron ahora tres estudios que estaban en curso en la versión anterior de esta revisión (Law 2006; Lyons 2007; WHI 2006). Otros cinco nuevos ensayos incluidos son Bischoff 2003, Bolton-Smith 2007, Flicker 2005, Nuti 2006, Prince 2008). Se ha identificado un nuevo ensayo en curso (Vital D). Cinco nuevos ensayos están en espera de evaluación. (ALFA 2006; Lappe 2007; Matsumoto 2005; OSTPRE-FPS 2007; Sato 2005). Se han excluido diez nuevos ensayos (Aguado 2006; Aloia 2005; Binkley 2007; Brazier 2005; Broe 2007; Bunout 2006; Daly 2006; Larsen 2004; Pedrosa 2006; Zhu 2006).
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Los detalles de la evaluación de la calidad metodológica de cada ensayo incluido se encuentran en la Tabla 4. La notificación de los atributos que constituyeron la evaluación metodológica varió mucho. La ocultación de la asignación (ítem A) se informó adecuadamente en 17 (38%) de los ensayos incluidos, poco claro en 26 y no adecuado en dos. Cinco ensayos no proporcionaron el número de participantes asignado al azar a los grupos (Caniggia 1984; Chapuy 2002; Dawson-Hughes 1997; Garay Lillo 1997; Geusens 1986), y un ensayo proporcionó esta información después de establecer contacto con el autor (Flicker 2005). Un ensayo grande (Garay Lillo 1997) proporcionó los resultados, pero los datos metodológicos estaban muy dispersos. En 21 ensayos (47%) se proporcionan los detalles adecuados de los retiros y las exclusiones después de la asignación al tratamiento (ítem B). No se informó que los evaluadores estuvieran cegados al tratamiento asignado de los pacientes en 13 ensayos (29%) (ítem C). Se demostró la comparabilidad de los grupos de intervención y de control en 26 ensayos (58%) (ítem D). Los participantes (ítem E) y los profesionales (ítem F) estaban cegados al tratamiento asignado en un 62% y en un 60% de los ensayos respectivamente. En la mayoría de los ensayos (N = 36, 80%) no se informó si era equivalente la naturaleza de los programas de atención, aparte de la intervención empleada en el ensayo (ítem G). Se definieron claramente los criterios de inclusión y exclusión en 36 ensayos (80%) (ítem H). Sólo 18 ensayos (40%) recopilaron datos de las medidas de resultado sobre la ocurrencia y confirmación de las fracturas, por entrevista y radiografía (ítem J).Ver Tabla 4
Efectos de las intervenciones
Ver Tabla 1 que presenta una lista de los sinónimos de la vitamina D y sus abreviaturas. La duración de la intervención y el seguimiento se describen en Características de los estudios incluidos'. Debido a la asignación al azar de grupos en Law 2006, el número efectivo de eventos y participantes se ajustó por el efecto de diseño para su inclusión en los metanálisis pertinentes (ver Análisis 1.1; Análisis 1.4; Análisis 14.1; Análisis 14.4). Por lo tanto, el número usado en estos metanálisis es inferior al informado en el ensayo. A través del texto de la revisión se informa el número de participantes analizado en cada metanálisis.
Inkovaara 1983 comparó la vitamina D, el calcio y la vitamina D, y el calcio versus placebo. Se informaron los datos de las fracturas, pero no está claro si los datos representan las fracturas o los participantes con fracturas. Estos datos no han sido incluidos en el metanálisis apropiado. Los autores informaron que las fracturas fueron más frecuentes en el grupo con placebo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Se presentan los resultados de las fracturas en las diferentes comparaciones, seguido por las complicaciones. Se presentan los resultados de las fracturas de cadera, las fracturas no vertebrales, las fracturas vertebrales y de alguna nueva fractura (cuando no ha sido incluida en una de las tres categorías anteriores). Cualquier nueva fractura incluye todas las fracturas.
Vitamina D sola versus placebo o ningún tratamiento
Diez ensayos (Avenell 2004; Harwood 2004; Law 2006; Lips 1996; Lyons 2007; Meyer 2002; Peacock 2000: RECORD 2005; Smith 2007; Trivedi 2003).
Los datos agrupados que comparan la vitamina D sola con placebo o con ningún tratamiento no mostraron efectos estadísticamente significativos sobre la fractura de cadera (9 ensayos, 24 749 participantes, CR 1,15; IC del 95%: 0,99 a 1,33, Análisis 1.1), fractura no vertebral (1 ensayo, 3440 participantes, CR 0,96; IC del 95%: 0,80 a 1,15, Análisis 1.2), fractura o deformidad vertebral (5 ensayos, 9138 participantes; CR, efectos aleatorios, 0,90; IC del 95%: 0,42 a 1,92, Análisis 1.3) o cualquier nueva fractura (10 ensayos, 25 016 participantes, CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09, Análisis 1.4). Hubo pruebas de muy pequeña heterogeneidad (I2 = 0%) en los ensayos que informaron las fracturas de cadera. Sin embargo, hubo alguna heterogeneidad en los ensayos que informaron las nuevas fracturas o deformidades vertebrales (I2 = 60%), lo que puede estar relacionado con las diferencias del informe de fracturas, p.ej. el evento clínico por el que el paciente acudía a la atención médica o el seguimiento habitual con radiografía.
Vitamina D con calcio versus calcio solo
Ocho ensayos (Avenell 2004; Bischoff 2003; Flicker 2005; Garay Lillo 1997; Komulainen 1998; Pfeifer 2000; Prince 2008; RECORD 2005).
En las poblaciones estudiadas, la vitamina D (incluida la 25-hidroxi vitamina D) con calcio no fue más efectiva que el calcio solo en las fracturas de cadera (4 ensayos, 6988 participantes, CR 0,83; IC del 95%: 0,61 a 1,12, Análisis 2.1), cualquier fractura no vertebral (4 ensayos, 3061 participantes, CR 0,96; IC del 95%: 0,79 a 1,16, Análisis 2.2), las fracturas vertebrales (2 ensayos, 2681 participantes, CR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,77, Análisis 2.3), o cualquier fractura (2 ensayos, 927 participantes, CR 0,76; IC del 95%: 0,48 a 1,21, Análisis 2.4).
Vitamina D versus calcio
Tres ensayos (Avenell 2004; Peacock 2000; RECORD 2005).
No hubo pruebas de una diferencia estadísticamente significativa entre la vitamina D sola y el calcio para prevenir las fracturas de cadera (2 ensayos, 2718 participantes; CR 0,90, IC del 95%: 0,61 a 1,32, Análisis 3.1) o de las fracturas no vertebrales (3 ensayos, 2976 participantes, CR 1,08; IC del 95%: 0,90 a 1,31, Análisis 3.2). Hubo pruebas de que la vitamina D sola fue menos efectiva que el calcio para la prevención de las fracturas o las deformidades vertebrales (3 ensayos, 2976 participantes, CR 2,21; IC del 95%: 1,08 a 4,53, Análisis 3.3).
Vitamina D más calcio versus placebo o ningún tratamiento
Fractura cadera
Ocho ensayos (Avenell 2004; Chapuy 1992; Chapuy 2002; Dawson-Hughes 1997; Harwood 2004; Porthouse 2005; RECORD 2005; WHI 2006).
Los datos agrupados mostraron una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de fracturas de cadera en la población que recibió vitamina D y calcio (8 ensayos, 46 658 participantes, CR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96; Análisis 4.1). No se observó heterogeneidad (I2 = 0%). En los análisis de subgrupos por los antecedentes de fractura previa, no hubo pruebas de una reducción estadísticamente significativa del efecto del calcio y la vitamina D (4 ensayos, 6134 participantes, CR 1,02; IC del 95%: 0,71 a 1,47), pero los datos agrupados de los estudios donde una fractura osteoporótica anterior no fue un criterio de selección mostraron una reducción estadísticamente significativa (4 ensayos, 40 524 participantes, CR 0,81; IC del 95%: 0,71 a 0,93). La diferencia entre los subgrupos no alcanzó significación estadística (P = 0,24).
En el análisis de subgrupos por el lugar de residencia (institución versus comunidad: Análisis 4.2) hubo una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de fracturas de cadera en el subgrupo de residentes institucionales (2 ensayos, 3853 participantes, CR 0,75; IC del 95%: 0,62 a 0,92), pero no en el grupo que vivía en la comunidad (6 ensayos, 42 805 participantes, CR 0,91; IC del 95%: 0,76 a 1,08). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos (p = 0,15).
Fractura no vertebral
Nueve ensayos (Avenell 2004; Bolton-Smith 2007; Chapuy 1992;
Chapuy 2002;
Dawson-Hughes 1997; Harwood 2004; Porthouse 2005; RECORD 2005; WHI 2006).
En términos generales, la administración de vitamina D y calcio no se asoció con una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de nuevas fracturas no vertebrales (9 ensayos, 46 781 participantes, CR 0,95; IC del 95%: 0,90 a 1,00, Análisis 4.3).
En los análisis de subgrupos por los antecedentes de fractura previa no hubo disminución estadísticamente significativa de las fracturas no vertebrales en los participantes seleccionados sobre la base de la fractura previa (4 ensayos, 6134 participantes, CR 0,93; IC del 95%: 0,79 a 1,10), o en los participantes no seleccionados de esa manera (5 ensayos, 40 647 participantes, CR 0,95; IC del 95%: 0,90 a 1,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos (P = 0,81).
En el análisis de subgrupos por el lugar de residencia (institución versus comunidad: Análisis 4.4) hubo una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de fracturas nuevas no vertebrales en el subgrupo de residentes en instituciones (2 ensayos, 3853 participantes, CR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,98), pero no en el grupo que vivía en la comunidad (7 ensayos, 42 928 participantes, CR 0,97; IC del 95%: 0,91 a 1,02). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos (P = 0,09).
Fractura vertebral
Tres ensayos (Avenell 2004; RECORD 2005; WHI 2006).
No hubo pruebas de un efecto preventivo estadísticamente significativo sobre las fracturas vertebrales clínicas con la administración de vitamina D y calcio (3 ensayos, 38 990 participantes, CR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,11, Análisis 4.5).
Alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) versus placebo o ningún tratamiento
Fractura cadera
Cuatro ensayos (Ishida 2004; Sato 1997; Sato 1999a; Sato 1999b).
El alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) fue efectivo en la reducción de la incidencia de fracturas de cadera en los pacientes de edad avanzada con y sin fracturas osteoporóticas preexistentes (4 ensayos, 371 participantes, CR 0,18; IC del 95%: 0,05 a 0,67, Análisis 5.1).
Fractura no vertebral
Cinco ensayos (Dukas 2004; Gorai 1999; Ishida 2004; Sato 1999a; Ushiroyama 2001).
No hubo una disminución estadísticamente significativa de las fracturas no vertebrales en los pacientes con y sin fracturas osteoporóticas preexistentes (5 ensayos, 744 participantes, CR 0,39; IC del 95%: 0,15 a 1,00, Análisis 5.2).
Alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) más calcio versus calcio
Tres ensayos (Menczel 1994; Orimo 1994; Shiraki 1996).
No hubo una reducción estadísticamente significativa de las fracturas de cadera (1 ensayo, 113 participantes; CR 0,20, IC del 95%: 0,01 a 4,00, Análisis 6.1) o sobre el desarrollo de una nueva deformidad vertebral (3 ensayos, 259 participantes, CR 0,50; IC del 95%: 0,20 a 1,23, Análisis 6.2).
Alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) versus calcio
Un ensayo (Geusens 1986) en participantes con osteoporosis no encontró un efecto estadísticamente significativo del alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) comparado con calcio en los pacientes con nuevas deformidades vertebrales (1 ensayo, 23 participantes, CR 0,95; IC del 95%: 0,52 a 1,74, Análisis 7.1).
Alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) versus vitamina D y calcio
Un ensayo (Nuti 2006) en participantes con osteoporosis no encontró efectos estadísticamente significativos del alfacalcidol (1-alfa-hidroxi vitamina D3) comparado con la vitamina D y calcio en los pacientes con nuevas deformidades vertebrales (1 ensayo, 148 participantes, CR 0,81; IC del 95%: 0,29 a 2,30, Análisis 8.1).
Calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D3) versus placebo o ningún tratamiento
Tres ensayos (Caniggia 1984; Gallagher 1989; Gallagher 2001).
El calcitriol no tuvo efectos estadísticamente significativos sobre las fracturas de cadera (1 ensayo, 246 participantes, CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,10, Análisis 9.1), la fractura no vertebral (1 ensayo, 246 participantes, CR 0,46; IC del 95%: 0,18 a 1,18, Análisis 9.2), o nueva deformidad vertebral (3 ensayos, 327 participantes, CR 0,75; IC del 95%: 0,40 a 1,41, Análisis 9.3).
Calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D3) más calcio versus calcio
Administración de suplementos adicionales con calcitriol en pacientes con osteoporosis que ya tomaban calcio (Ott 1989) mostró efectos no estadísticamente significativos sobre la incidencia de una nueva deformidad vertebral (86 participantes, CR 1,50; IC del 95%: 0,58 a 3,85, Análisis 10.1).
Calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D3) más vitamina D y calcio versus vitamina D y calcio
Dos estudios (Aloia 1988; Gallagher 1990), no encontraron efectos estadísticamente significativos sobre el número de pacientes que presentaban nuevas deformidades vertebrales (2 ensayos, 84 participantes CR 0,79; IC del 95%: 0,41 a 1,52, Análisis 11.1).
Calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D3) versus calcio
Dos ensayos (Ebeling 2001; Tilyard 1992).
En términos generales, no hubo efectos estadísticamente significativos sobre la incidencia de las fracturas no vertebrales (2 ensayos, 663 participantes, CR efectos aleatorios 1,19; IC del 95%: 0,09 a 15,77, Análisis 12.1) o las deformidades vertebrales (2 ensayos, 556 participantes, CR efectos aleatorios 1,69; IC del 95%: 0,25 a 11,28, Análisis 12.2).
En Tilyard 1992 la duración del tratamiento fue un factor crítico (ver Análisis 12.3). Al finalizar un año, no se podían demostrar efectos. Menos deformidades vertebrales ocurrieron en el grupo con calcitriol durante el segundo año (CR 0,47; IC del 95%: 0,26 a 0,87), y durante el tercer año (CR 0,28; IC del 95%: 0,15 a 0,52).
Calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D3) versus vitamina D
Dos ensayos (Arthur 1990; Falch 1987).
Cuando el calcitriol se comparó con la vitamina D en pacientes con osteoporosis preexistente, no se observaron efectos estadísticamente significativos sobre las fracturas no vertebrales (1 ensayo, 86 participantes, CR 1,16; IC del 95%: 0,40 a 3,37, Análisis 13.1) o las deformidades vertebrales (2 ensayos, 96 participantes, CR 1,38; IC del 95%: 0,55 a 3,47, Análisis 13.2).
Efectos adversos informados: vitamina D (D2, D3 o 25[OH]D) o cualquier análogo con o sin calcio
Hipercalcemia
Dieciocho ensayos (Aloia 1988; Avenell 2004; Bischoff 2003; Chapuy 2002; Dukas 2004; Gallagher 2001; Gorai 1999; Harwood 2004; Law 2006; Menczel 1994; Orimo 1994; Ott 1989; Peacock 2000; Prince 2008; RECORD 2005; Sato 1999b; Tilyard 1992; Ushiroyama 2001).
La hipercalcemia se notificó más frecuentemente cuando se administró la vitamina D o sus análogos en comparación con placebo o calcio (18 ensayos, 11 346 participantes, CR 2,35; IC del 95%: 1,59 a 3,47, Análisis 14.1). El riesgo de hipercalcemia fue particularmente alto con el uso del calcitriol (4 ensayos, 988 participantes, CR 4,41; IC del 95%: 2,14 a 9,09, Análisis 14.1.4).
Síntomas gastrointestinales
Once ensayos (Avenell 2004; Bischoff 2003; Chapuy 1992; Chapuy 2002; Ebeling 2001; Gallagher 2001; Nuti 2006; Prince 2008; RECORD 2005; Tilyard 1992, WHI 2006).
Hubo pruebas de un pequeño incremento de los síntomas gastrointestinales (11 ensayos, 47 042 participantes, CR 1,04; IC del 95%: 1,00 a 1,08; p = 0,04, Análisis 14.2).
Aparición de cálculos renales o insuficiencia renal
Once ensayos (Aloia 1988; Avenell 2004; Chapuy 2002; Gallagher 1990; Gallagher 2001; Menczel 1994; Nuti 2006; Peacock 2000; RECORD 2005; Tilyard 1992; WHI 2006).
Hubo pruebas de un aumento estadísticamente significativo de la incidencia de cálculos renales o insuficiencia renal (11 ensayos; 46 537 participantes, CR 1,16, IC del 95%: 1,02 a 1,33, Análisis 14.3).
Muertes
Aparentemente, el riesgo de muerte durante los estudios fue levemente inferior en los participantes que recibieron vitamina D o sus análogos, con o sin calcio, que en los que recibieron placebo o calcio, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (23 ensayos, 64 423 participantes, CR 0,97; IC del 95%: 0,93 a 1,01, Análisis 14.4).
Los análisis de subgrupos por el lugar de residencia (institución versus comunidad) de los estudios en los que los participantes habían recibido calcio y vitamina D no mostraron diferencias entre los subgrupos (Análisis 15.1, P = 0,86).
La Tabla 3 presenta los efectos adversos informados en los ensayos de las intervenciones que reunían los criterios de inclusión, y que fueron excluidos porque no informaron los datos de la fractura.
Discusión
Esta actualización incluye datos de ocho ensayos nuevos con 44 827 participantes, que incluyeron varios estudios amplios realizados en la comunidad.
Resumen de los resultados principales
Vitamina D sola versus placebo o ningún tratamiento
La siguiente discusión presume que la dosificación intermitente puede ser aproximadamente equiparada a la dosificación diaria, aunque no está claro si es así. No hubo efectos protectores contra las fracturas con una inyección anual de vitamina D2 sola (equivalente a aproximadamente 830 UI diarias) para la prevención de las fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas en los pacientes de avanzada edad (Harwood 2004; Smith 2007). La administración de bolos intermitentes por vía oral de vitamina D sola, como vitamina D2 (aproximadamente 830 a 1100 UI diarias) o vitamina D3 (aproximadamente 830 UI diarias) (Law 2006; Lyons 2007; Trivedi 2003), no parece proteger contra las fracturas osteoporóticas, en los pacientes con o sin una fractura osteoporótica anterior. Tampoco una dosis diaria de hasta 830 UI de vitamina D3 (Avenell 2004; Harwood 2004; Lips 1996; Meyer 2002; RECORD 2005). Sin embargo, puede estar indicado realizar estudios adicionales con dosis de al menos 1100 UI diariamente como vitamina D3 en poblaciones de riesgo muy alto con exposición baja a la luz solar, como los pacientes en los hogares de ancianos.
Vitamina D más calcio versus placebo o ningún tratamiento
En términos generales, los datos agrupados indican que la administración de 400 a 800 UI de vitamina D3 con administración concomitante de 1000 mg de calcio reduce la incidencia de fracturas de cadera, pero no de todas las fracturas no vertebrales en las poblaciones estudiadas. El estudio muy grande WHI 2006 usó una dosis menor de 400 UI de vitamina D y 1000 mg de calcio y mostró una tendencia sólo para la reducción de fracturas de cadera. Dosis mayores de 400 UI de vitamina D3 parecen más efectivas.
Se realizaron dos análisis de subgrupos. El primero separó los datos por el lugar de residencia de los participantes en el momento del reclutamiento. Se definió como institucional la residencia en un asilo de ancianos o un hogar de atención residencial. Se reconoce que existen diferencias en la nomenclatura entre los diferentes países, pero se encontró que las descripciones proporcionadas por los investigadores eran suficientes para emitir un juicio en la mayoría de los casos. Los estudios con una población mixta se categorizaron como institucional o comunitario según el lugar dominante de residencia de los participantes. Por ejemplo, se clasificó RECORD 2005 como un estudio en la comunidad porque un 94% de los participantes residían en sus propios hogares y sólo el 6% en instituciones. Este análisis de subgrupos no se definió en la revisión original en 1995, pero surgió en una actualización anterior por la acumulación de pruebas, proporcionadas por la bioquímica clínica y la epidemiología, de que muchas pacientes frágiles de avanzada edad institucionalizadas presentan deficiencia de vitamina D, en particular en los meses de invierno, cuando la incidencia de fracturas de cadera es más alta (Boonen 1996; LeBoff 1999). Se planteó la hipótesis de que ese grupo, en particular, puede beneficiarse de la administración de vitamina D y calcio. Los resultados del análisis de subgrupos (y en realidad del análisis general) ofrecen limitado apoyo a esa hipótesis; aunque la diferencia entre los subgrupos no es significativa, se observa un efecto estadísticamente significativo en los datos agrupados de los participantes institucionalizados, pero no en los que viven en la comunidad. Este análisis en particular está influido por los dos ensayos (Chapuy 1992; Chapuy 2002) realizados en pacientes frágiles residentes en hogares de ancianos o en los apartamentos para pacientes de avanzada edad en Francia.
Considerables pruebas epidemiológicas apoyan la asociación entre la fractura osteoporótica previa y la fractura de cadera posterior; RECORD 2005 por lo tanto reclutó participantes con antecedentes de fractura. No se encontraron pruebas provenientes del análisis de subgrupos (que es dominado en gran medida por RECORD 2005), de que una población con ese antecedente, independiente de la edad, se beneficie con respecto a la incidencia de fractura de cadera, con la vitamina D y el calcio. Aunque la dosis de vitamina D3 usada en RECORD 2005 fue la misma que en Chapuy 1992 y Chapuy 2002, el cumplimiento más deficiente puede haber reducido el efecto. Es necesario investigar cómo mejorar el cumplimiento de esta población con todas las formulaciones de los fármacos activos relacionados con los huesos (Seeman 2007).
Alfacalcidol
Cuatro ensayos pequeños de alfacalcidol, tres se realizaron en Japón por el mismo autor, (Sato 1997; Sato 1999a; Sato 1999b) sugieren que pueden prevenirse las fracturas de cadera. Es necesario que los resultados positivos de estos estudios pequeños sean confirmados por otros investigadores. Otros estudios pequeños, que compararon el alfacalcidol con calcio (con o sin vitamina D), o el alfacalcidol y el calcio con calcio, no fueron concluyentes.
Calcitriol
El efecto del calcitriol para prevenir las fracturas no está claro, las mejores pruebas de la efectividad provienen del ensayo de Tilyard 1992 que comparó el calcitriol con calcio, y encontró que las deformidades vertebrales se redujeron significativamente sólo en el segundo y tercer año. Sin embargo, el uso del calcitriol se asocia con un incremento estadísticamente significativo del riesgo de hipercalcemia.
Efectos adversos
En el pasado hubo una gran preocupación acerca de que el uso del colecalciferol o del ergocalciferol se pueden asociar con hipercalcemia cuando se administran aun en dosis moderadas, lo que puede haber llevado al uso cauteloso de dosis bajas en los ensayos de la vitamina D. Hay mayores pruebas de que la toxicidad potencial en este sentido se ha sobrestimado gravemente, y que los requisitos de vitamina D3 puede ser mayores de los previamente reconocidos (Vieth 2001). Los efectos gastrointestinales y la nefropatía (especialmente los cálculos) fueron más frecuentes entre los participantes que recibieron vitamina D. Este análisis está dominado por el estudio WHI 2006, en el que también se suministraron suplementos de calcio, pero no hay diferencias significativas entre los subgrupos con y sin suplementos de calcio.
Integridad general y aplicabilidad de las pruebas
A pesar de la capacidad de la inyección de vitamina D para reducir la disminución de las concentraciones de vitamina D sérica que se producen en el invierno (Khaw 1994) y los resultados aparentemente positivos de Heikinheimo 1992, hay pruebas consistentes de que la administración de vitamina D sola, en inyección anual, en dosis periódicas en bolo por vía oral o en una dosis oral diaria, tiene poca probabilidad de ser efectiva para prevenir las fracturas en dosis inferiores a 1100 UI diarias (10 ensayos, 25 016 participantes, CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09). Los resultados del estudio estudio Vital D en curso, que examina el uso de 500 000 UI de vitamina D3 anualmente, como dosis oral en una población de alto riesgo, (que se puede equiparar a aproximadamente 1400 UI diarias), debe ayudar en este sentido.
Sin embargo, hay pruebas que apoyan la hipótesis, examinada en un análisis preplanificado de subgrupos, de que la vitamina D en dosis de 700 a 800 UI diariamente, con administración concomitante de 1000 mg de calcio, es efectiva para reducir la tasa de fracturas de cadera en pacientes frágiles de edad avanzada que residen en instituciones asistenciales (2 ensayos, 3853 participantes, CR 0,75; IC del 95%: 0,62 a 0,92). Ambos estudios, informados con diez años de diferencia, fueron realizados por el mismo grupo de investigación en Francia. Permanece poco claro si los resultados son generalizables a otros sistemas de salud y asistencia social. Puede ser valioso realizar ensayos adicionales similares en otros países, aunque la adopción generalizada del uso de la vitamina D y el calcio en estos ámbitos, basado en estos dos estudios, puede plantear cuestiones éticas, lo que hace difícil realizar ensayos controlados con placebo adicionales.
Un gran número de pruebas obtenidas en el Reino Unido y EE.UU., nuevamente sintetizadas en un análisis de subgrupos preplanificado, indican que la administración de vitamina D con la administración concomitante de calcio puede no ser efectiva cuando se ofrece a pacientes de edad avanzada que viven en la comunidad (6 ensayos, 42 805 participantes, CR 0,91; IC del 95%: 0,76 a 1,08). Este resultado es razonablemente robusto. Como este régimen combinado implica un costo más alto por paciente y dado que no puede precisarse la efectividad en este ámbito, se requiere un estudio más detallado de sus implicancias. Se requiere algún cuidado en la interpretación de estos resultados, porque las diferencias de los cocientes de riesgos de los dos subgrupos no fueron estadísticamente significativas.
La reducción marginal del riesgo de muerte en los pacientes que reciben vitamina D con calcio es consistente con la reducción del riesgo de fractura de cadera, ya que la fractura de cadera en los pacientes de edad avanzada frágiles se asocia con mayor mortalidad en los tres primeros meses después de la fractura (Rapp 2008). Sin embargo, en la revisión no se ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad en el análisis general (Análisis 14.4), o una diferencia significativa entre los subgrupos dentro de ese análisis.
Se observó la efectividad del alfacalcidol para prevenir las fracturas en los pacientes de edad avanzada con trastornos neurológicos en los tres estudios de Japón (Sato 1997; Sato 1999a; Sato 1999b). Permanece poco claro si los resultados son generalizables a otros sistemas de salud y asistencia social. Sería de utilidad realizar ensayos adicionales en ámbitos similares en otros países.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se considera que no es probable la existencia de sesgo de selección en esta revisión. Se efectuaron búsquedas en un amplio conjunto de bases de datos y se realizaron búsquedas manuales en numerosas revistas pertinentes. Se señala, sin embargo, que se han identificado 14 informes de estudios que si hay más información disponible pueden ser elegibles para su inclusión. El autor principal está en contacto con los principales grupos de investigación en este campo. Se tomaron medidas para disminuir el sesgo en la selección de los estudios para la inclusión, y durante el proceso de evaluación de la calidad y extracción de datos, según lo recomendado en el Manual Cochrane (Cochrane Handbook). Los autores que habían participado en los ensayos incluidos (AA y WJG) no estuvieron implicados en la evaluación de la calidad o la extracción de datos relacionada con esos estudios.
Sin embargo, el informe de los efectos adversos (Análisis 14,1 a 14,4) incluye sólo ECA en los que la vitamina D o los análogos de la vitamina D se administraron para evaluar su efecto sobre las fracturas o sobre medidas de resultado substitutivas como la densidad mineral ósea (DMO). Esta estrategia de búsqueda no estaba diseñada para identificar los estudios en los que la vitamina D fue administrada por otras razones. Ni podía identificar otros tipos de estudios que quizá hayan proporcionado datos útiles sobre los efectos adversos. Por lo tanto, los datos usados en estos análisis están incompletos, aunque no hay ninguna razón para sospechar que no son representativos.
El sesgo de indagación no puede descartarse completamente. La información disponible sobre el número de abandonos de los grupos de intervención y control en algunos ensayos estaba incompleta. Por lo tanto, es posible que este análisis, basado en los principios de intención de tratar (intention to treat), puede tener una subestimación del número de eventos en los resultados de los grupos de intervención o control, o ambos. Pero en conjunto, puede no ser un asunto decisivo.
¿Cuál es la dosis correcta de vitamina D3 a usar?
Hay una discusión creciente acerca de que el nivel en suero de 25(OH) vitamina D3 en el rango de 50 a 80 nmol/l puede ser óptimo para la prevención de fracturas (Bischoff-F 2006; Dawson-Hughes 2005; Vieth 2007), aunque no hay consenso universal (Francis 2008). Es necesario establecer cuál debe ser el nivel óptimo en suero de la 25(OH) vitamina D3, así como la dosis del suplemento de vitamina D3 necesaria para lograrlo. Las dosis proporcionadas en los ensayos incluidos en esta revisión quizá no hayan sido adecuadas. El uso de dosis insuficientes de vitamina D, vitamina D2 en lugar de vitamina D3 y el cumplimiento deficiente pueden haber afectado los resultados de algunos de los ensayos incluidos en esta revisión. Una dosis anual mayor de 500 000 UI se prueba en el estudio Vital D, que es mayor que cualquiera de las dosis usadas en los ensayos incluidos en esta revisión (promedio 1400 UI de vitamina D3/día).
Niveles de vitamina D al inicio
La Tabla 5 da los niveles iniciales de 25(OH) vitamina D en los grupos de intervención y control de los estudios incluidos. Los valores tienen que interpretarse con cuidado, ya que dependen del laboratorio y método usado (Lips 1999). Puede esperarse que los pacientes con niveles inferiores de 25(OH) vitamina D se beneficiarán más de la administración de suplementos y hay alguna sugerencia de esta suposición en Chapuy 1992 (25[OH]D de 40 nmol/l) y Chapuy 2002 (22 nmol/L). Lips 1996 (27 nmol/l) también tuvo valores bajos, pero administró una dosis inferior del suplemento de 400 UI de vitamina D3 diaria. Los resultados del ensayo RECORD 2005 son algo contradictorios, con la administración de 25(OH) vitamina D3 produjo un nivel de 38 nmol/l. El resultado estadísticamente significativo de todas las fracturas del ensayo de Dawson-Hughes 1997 es también inusual, ante el alto valor promedio al inicio de 77 nmol/l. Sin embargo, se ha argumentado que se requieren niveles adecuados de 25(OH) vitamina D de al menos 75 nmol/l para suprimir la hormona paratiroidea y el recambio óseo (Dawson-Hughes 2005). Ver Tabla 5
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Desde la última versión de esta revisión se han publicado otras revisiones sistemáticas de los temas relacionados. Richy 2005 indirectamente comparó (con diferentes criterios de inclusión en el estudio) los análogos de la vitamina D con la vitamina D, para la prevención de la pérdida ósea y las fracturas en los pacientes con osteoporosis primaria y osteoporosis secundaria a los glucocorticoides. No se examinó la influencia del calcio, y no se proporcionaron comparaciones directas de la osteoporosis involutiva y posmenopáusica. Richy 2005 informó que el alfacalcidol y el calcitriol fueron más efectivos para prevenir las fracturas que la vitamina D. En esta revisión Arthur 1990 y Falch 1987 compararon el calcitriol con la vitamina D (se administró calcio a ambos grupos en Arthur 1990). No se encontraron diferencias significativas entre las dos formas de vitamina D.
Una revisión sistemática de Bischoff-Ferrari y cols. (Bischoff-F 2005) concluyó que los suplementos de vitamina D por vía oral entre 700 a 800 UI diariamente parece que reducen el riesgo de fractura de la cadera y cualquier fractura no vertebral en los pacientes de edad avanzada ambulatorias o institucionalizadas. Se incluyeron ensayos de vitamina D con y sin suplementos de calcio en un solo análisis, y Porthouse 2005, RECORD 2005 y Smith 2007 no se incluyeron en los análisis. Un metanálisis más reciente de Boonen 2007, que incluyó el estudio WHI 2006, examinó el calcio y la vitamina D separado de la vitamina D sola, y concluyó que se necesitaba el calcio además de la vitamina D, como se ha encontrado en esta revisión.
Autier 2007 realizó recientemente un metanálisis de los ensayos controlados aleatorios de suplementos de vitamina D para cualquier indicación y el efecto sobre la mortalidad. Encontraron que la vitamina D redujo la mortalidad por todas las causas (RR 0,93; IC del 95%: 0,87 a 0,99). En esta revisión se encontró un cociente de riesgos general de 0,97 (IC del 95%: 0,93 a 1,01). Los criterios de inclusión de las dos revisiones fueron diferentes, y la actualización de la búsqueda bibliográfica en esta revisión fue más reciente. Autier 2007 incluyó datos de menos participantes, y excluyó los estudios que examinaron el alfacalcidol o el calcitriol. En esta revisión, la extracción de los ensayos que usaron el alfacalcidol o el calcitriol del Análisis 14.4 no cambió el resultado general (CR 0,97; IC del 95%: 0,93 a 1,01: no se muestran los análisis).
Conclusiones de los autores
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Los pacientes de edad avanzada frágiles confinadas a las instituciones parecen experimentar una reducción de las fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales si se les administra la vitamina D con suplementos de calcio. La efectividad para prevenir las fracturas de la administración de la vitamina D con suplementos de calcio a los pacientes de edad avanzada que viven en la comunidad no está clara. No parece probable que la vitamina D sola, en las dosis que se han usado, sea efectiva para la prevención de fracturas en los pacientes de edad avanzada. No existen pruebas de que los análogos de la vitamina D presenten ventajas en cuanto a la efectividad o la menor incidencia de efectos adversos en comparación con la vitamina D. El calcitriol parece estar asociado con una mayor incidencia de efectos adversos, como la hipercalcemia. |
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Aunque puede haber consideraciones éticas importantes, se puede argumentar que se realicen grandes ensayos multicéntricos controlados con placebo de vitamina D3 y calcio en ámbitos institucionales, informados como estudios de búsqueda de dosis. Una síntesis de datos de pacientes individuales de los estudios publicados sobre la efectividad de la vitamina D administrada junto con calcio puede agregar alguna precisión a los datos disponibles, al identificar a los participantes que viven en instituciones de los estudios con poblaciones mixtas. Dos de estas síntesis están en ejecución, realizadas por grupos de Europa y los EE.UU. (Abrahamsen 2007; Dawson-Hughes 2008). El diseño e informe de los ensayos futuros se debe realizar según la declaración CONSORT (Moher 2001) o cualquier desarrollo futuro de ella. Los ensayos con asignación al azar de grupos deben realizar análisis apropiados, e incluir información suficiente en los informes del ensayo para ayudar la interpretación por los lectores y usuarios de tales ensayos (Campbell 2004). |
Agradecimientos
Se agradece la contribución del Prof. David Henry y de la Dra. Jane Robertson como coautores de la primera versión de la revisión.
Los autores agradecen a las siguientes personas, que contestaron a las solicitudes de mayor información acerca de los estudios primarios: Dr. HA Bischoff, Dr. A Caniggia, Dr. MC Chapuy, Prof. C Cooper, Dr. S Crozier, Dr. LC Dukas, Dr. P Ebeling, Dr. JA Falch, Prof. L Flicker, Dr. JC Gallagher, Prof. AM Grant, Dr. Y Ishida, Dr. R Harwood, Dr. A Johansen, Dr. MH Komulainen, Prof. MR Law, Dr. P Lips, Prof. M McMurdo, Prof. P Meunier, Dr. MW Tilyard y Prof. DJ Torgerson.
También se desea dar las gracias al Prof. Roger Francis, Prof. Adrian Grant, Prof. Jos Kleijnen, Dr. Brendon Rae y Prof. David Torgerson por su valiosos comentarios sobre el protocolo, la revisión y las actualizaciones de la revisión. Se agradece a los siguientes editores del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares por sus comentarios: Dra. Helen Handoll, A/Prof. Peter Herbison, Dr. Vicki Livingstone, Prof. Rajan Madhok y Dra. Janet Wale.
Se reconoce el apoyo financiero interno a las versiones anteriores de la revisión de: University of Aberdeen, RU; University of Edinburgh, RU; University of Hull, RU; University of Newcastle, Australia; University of Otago and Healthcare Otago Endowment Trust, Nueva Zelanda; University of York, RU. Se recibió apoyo financiero externo para las versiones anteriores de: Australian Institute of Health and Welfare; Health Research Council of New Zealand, Medical Research Council, RU.
Datos y análisis
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura de cadera |
9 |
24749 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.15 [0.99, 1.33] |
|
1.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
6 |
21929 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.16 [0.99, 1.35] |
|
1.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
3 |
2820 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.08 [0.72, 1.62] |
|
2 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
2.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
3440 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.96 [0.80, 1.15] |
|
3 Personas que presentan una nueva fractura o deformidad vertebral |
5 |
9138 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
0.90 [0.42, 1.92] |
|
3.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
3 |
6393 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
0.77 [0.36, 1.66] |
|
3.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2745 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
3.97 [0.44, 35.45] |
|
4 Personas que presentan cualquier nueva fractura |
10 |
25016 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.01 [0.93, 1.09] |
|
4.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
7 |
22196 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.01 [0.93, 1.11] |
|
4.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
3 |
2820 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.00 [0.83, 1.21] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura de cadera |
4 |
6988 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.83 [0.61, 1.12] |
|
1.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
4307 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.71 [0.44, 1.14] |
|
1.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2681 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.92 [0.62, 1.36] |
|
2 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
4 |
3061 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.96 [0.79, 1.16] |
|
2.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
380 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.67 [0.35, 1.27] |
|
2.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2681 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.99 [0.81, 1.21] |
|
3 Personas que presentan una nueva fractura vertebral |
2 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
3.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2681 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.14 [0.01, 2.77] |
|
4 Personas que presentan cualquier nueva fractura |
2 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
4.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
927 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.76 [0.48, 1.21] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura de cadera |
2 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2718 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.90 [0.61, 1.32] |
|
2 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
3 |
2976 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.08 [0.90, 1.31] |
|
2.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
258 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.21 [0.57, 2.57] |
|
2.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2718 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.08 [0.89, 1.31] |
|
3 Personas que presentan una nueva fractura o deformidad vertebral |
3 |
2976 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
2.21 [1.08, 4.53] |
|
3.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
258 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
2.59 [1.13, 5.95] |
|
3.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2718 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.30 [0.29, 5.80] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura de cadera |
8 |
46658 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.84 [0.73, 0.96] |
|
1.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
4 |
40524 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.81 [0.71, 0.93] |
|
1.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
4 |
6134 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.02 [0.71, 1.47] |
|
2 Personas que presentan una nueva fractura de cadera: análisis de subgrupos por estado residencial (institución versus comunidad) |
8 |
46658 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.84 [0.73, 0.96] |
|
2.1 Residente en institución (hogar de ancianos, atención residencial etc.) |
2 |
3853 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.75 [0.62, 0.92] |
|
2.2 Viven en la comunidad |
6 |
42805 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.91 [0.76, 1.08] |
|
3 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
9 |
46781 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.95 [0.90, 1.00] |
|
3.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
5 |
40647 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.95 [0.90, 1.01] |
|
3.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
4 |
6134 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.93 [0.79, 1.10] |
|
4 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral: análisis de subgrupos por estado residencial (institución versus comunidad) |
9 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
4.1 Residente en institución (hogar de ancianos, atención residencial etc.) |
2 |
3853 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.85 [0.74, 0.98] |
|
4.2 Viven en la comunidad |
7 |
42928 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.97 [0.91, 1.02] |
|
5 Personas que presentan una nueva fractura vertebral |
3 |
38990 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.91 [0.75, 1.11] |
|
5.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
36282 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.92 [0.75, 1.12] |
|
5.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
2708 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.34 [0.01, 8.34] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura de cadera |
4 |
371 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.18 [0.05, 0.67] |
|
1.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
3 |
239 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.16 [0.04, 0.69] |
|
1.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
132 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.33 [0.01, 8.04] |
|
2 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
5 |
744 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.39 [0.15, 1.00] |
|
2.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
466 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.41 [0.15, 1.15] |
|
2.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
3 |
278 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.33 [0.04, 3.12] |
|
3 Personas que presentan una nueva fractura vertebral |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
3.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
132 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.65 [0.33, 1.27] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura de cadera |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
113 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.20 [0.01, 4.00] |
|
2 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral |
3 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
2.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
3 |
259 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.50 [0.20, 1.23] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
23 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.95 [0.52, 1.74] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura o deformidad vertebral |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
148 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.81 [0.29, 2.30] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura de cadera |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
246 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.33 [0.01, 8.10] |
|
2 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
2.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
246 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.46 [0.18, 1.18] |
|
3 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral |
3 |
327 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.75 [0.40, 1.41] |
|
3.1 No seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
246 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
4.0 [0.45, 35.28] |
|
3.2 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
81 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.55 [0.28, 1.10] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
86 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.5 [0.58, 3.85] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral |
2 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
84 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.79 [0.41, 1.52] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
2 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
663 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
1.19 [0.09, 15.77] |
|
2 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral |
2 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
2.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
556 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) |
1.69 [0.25, 11.28] |
|
3 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral en el estudio de Tilyard |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
3.1 Año 1 |
1 |
515 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.80 [0.40, 1.58] |
|
3.2 Año 2 |
1 |
476 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.47 [0.26, 0.87] |
|
3.3 Año 3 |
1 |
432 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.28 [0.15, 0.52] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas que presentan una nueva fractura no vertebral |
1 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
1.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
1 |
86 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.16 [0.40, 3.37] |
|
2 Personas que presentan una nueva deformidad vertebral |
2 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
Subtotales solamente |
|
|
2.1 Seleccionados sobre la base de fractura osteoporótica anterior |
2 |
96 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.38 [0.55, 3.47] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Personas con hipercalcemia |
18 |
11346 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
2.35 [1.59, 3.47] |
|
1.1 Vitamina D (D2, D3 o 25[OH]D) |
2 |
3034 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.04 [0.15, 7.12] |
|
1.2 Vitamina D (D2, D3 o 25[OH]D) y calcio |
6 |
6583 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.83 [0.81, 4.13] |
|
1.3 Alfacalcidol (1-alfa[OH]D3) |
6 |
741 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.52 [0.85, 2.72] |
|
1.4 Calcitriol (1,25[OH]2D3) |
4 |
988 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
4.41 [2.14, 9.09] |
|
2 Personas con efectos gastrointestinales |
11 |
47042 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.04 [1.00, 1.08] |
|
2.1 Vitamina D (D2, D3 o 25[OH]D) y calcio |
7 |
45985 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.04 [1.00, 1.08] |
|
2.2 Alfacalcidol (1-alfa[OH]D3) |
1 |
148 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.05 [0.45, 2.44] |
|
2.3 Calcitriol (1,25[OH]2D3) |
3 |
909 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.02 [0.66, 1.58] |
|
3 Personas con enfermedad renal (cálculos o insuficiencia) |
11 |
46537 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.16 [1.02, 1.33] |
|
3.1 Vitamina D (D2, D3, 25[OH]D) |
1 |
393 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.66 [0.03, 16.01] |
|
3.2 Vitamina D (D2, D3 o 25[OH]D) y calcio |
4 |
44978 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.16 [1.02, 1.33] |
|
3.3 Alfacalcidol (1-alfa[OH]D3) |
2 |
214 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
No estimable |
|
3.4 Calcitriol (1,25[OH]2D3) |
4 |
952 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.24 [0.34, 4.56] |
|
4 Muertes |
23 |
64423 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.97 [0.93, 1.01] |
|
4.1 Vitamina D (D2, D3, 25[OH]D) |
3 |
8767 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.01 [0.95, 1.06] |
|
4.2 Vitamina D (D2, D3 o 25[OH]D) y calcio |
14 |
54203 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.94 [0.89, 0.99] |
|
4.3 Alfacalcidol (1-alfa[OH]D3) |
3 |
535 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.00 [0.20, 4.91] |
|
4.4 Calcitriol (1,25[OH]2D3) |
3 |
918 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
1.35 [0.45, 4.01] |
|
Título del subgrupo o resultado |
Nro. de estudios |
Nro. de participantes |
Método estadístico |
Tamaño del efecto |
|
1 Muertes |
14 |
54203 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.94 [0.89, 0.99] |
|
1.1 Residente en institución (hogar de ancianos, atención residencial etc.) |
6 |
5919 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.95 [0.86, 1.05] |
|
1.2 Viven en la comunidad |
8 |
48284 |
Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%) |
0.94 [0.88, 1.00] |
Apéndices
Appendix 1. Search strategies
MEDLINE (OVID Web)
1. exp Vitamin d/
2. vitamin d.tw
3. dihydrotachysterol.tw
4. calcitriol.tw
5. cholecalciferol.tw
6. alfacalcidol.tw
7. alphacalcidol.tw
8. colecalciferol.tw
9. or/1-8
10. exp Fractures, Bone/
11. fracture$.tw
12. or/10-11
13. and/9,12
14. Randomized Controlled Trial.pt.
15. Controlled Clinical Trial.pt.
16. Random Allocation/
17. Double Blind Method/
18. Single Blind Method/
19. exp Cross-Over Studies/
20. or/14-19
21. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw
22. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw
23. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw
24. ((cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw
25. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or
control$ or group$)).tw
26. or/21-25
27. or/20,26
28. and/13,27
EMBASE (OVID Web)
1. exp Vitamin D/
2. vitamin D.tw.
3. dihydrotachysterol.tw.
4. calcitriol.tw.
5. cholecalciferol.tw.
6. colecalciferol.tw.
7. alphacalcidol.tw.
8. alfacalcidol.tw.
9. or/1-8
10. exp Fracture/
11. fracture$.tw.
12. or/10-11
13. and/9,12
14. exp Randomized Controlled trial/
15. exp Double Blind Procedure/
16. exp Single Blind Procedure/
17. exp Crossover Procedure/
18. Controlled Study/
19. or/14-18
20. ((clinical or controlled or comparative or placebo or prospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.
21. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ or divid$ or order$)).tw.
22. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ or mask$)).tw.
23. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.
24. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$ or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ or
control$ or group$)).tw.
25. or/20-24
26. or/19,25
27. limit 26 to human
28. and/13,27
Retroalimentación (feedback)
Comentario enviado el 19 agosto 1999
Resumen
Se observa que en Chapuy 1992 se presenta el odds ratio como 0,68 a los tres años de seguimiento para la medida de resultado "Pacientes con nueva fractura de cadera en tres años". Sin embargo, este resultado es ligeramente diferente del odds ratio presentado en la publicación original del BMJ. ¿Por qué estos dos resultados difieren y por qué los revisores no presentan los odds ratio basados en el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) como se presentó en el análisis en este documento?
Respuesta
Gracias por señalar esta discrepancia. Ocurrió porque, por error, se usaron los datos del número total de fracturas de cadera mantenidas en lugar de los del número de personas que mantenían una o más fracturas de cadera. El análisis corregido por intención de tratar (intention to treat analysis), presentado en la revisión, produce el mismo odds ratio que el del artículo del BMJ.
Novedades
Última actualización evaluada: 29 febrero 2008
|
Fecha |
Evento |
Descripción |
|
13 febrero 2009 |
Se necesitó una nueva cita, pero las conclusiones no han sido modificadas |
Un descuido editorial dio lugar a la omisión de una cita nueva para la actualización muy apreciable de esta revisión, publicada en el Número 1, 2009. Aunque no hubo cambios en las conclusiones, la base de la evidencia de esta revisión aumentó de manera importante con el agregado de ocho ensayos nuevos, con datos de 44 827 participantes. |
Antecedentes
Primera publicación del protocolo: Número 2, 1995
Primera publicación de la revisión: Número 3, 1996
|
Fecha |
Evento |
Descripción |
|
31 octubre 2008 |
Se ha realizado una nueva búsqueda |
En esta actualización (Número 1, 2009), se actualizó la búsqueda hasta octubre 2007. Se han incluido ocho nuevos ensayos con 44 827 participantes. Las conclusiones de la revisión para la prevención de las fracturas no se cambiaron. |
|
30 octubre 2008 |
Se realizaron correcciones |
La revisión se adaptó al nuevo formato. |
|
26 mayo 2005 |
Se ha realizado una nueva búsqueda |
Esta revisión se actualizó significativamente con 17 nuevas estudios en el Número 3, 2005. Once estudios estaban a la espera de evaluación y se identificaron tres ensayos en curso. Se revisaron las conclusiones. |
|
30 noviembre 2000 |
Se ha realizado una nueva búsqueda |
Esta revisión se actualizó significativamente en el Número 1, 2001. |
Contribuciones de los autores
En esta actualización, todos los autores colaboraron en la evaluación metodológica y la extracción de datos. A Avenell, WJ Gillespie y LD Gillespie redactaron la actualización, y DL O’Connell prestó apoyo estadístico, formuló observaciones sobre el proyecto de revisión y sugirió cambios. La revisión está avalada por A Avenell.
Declaraciones de interés
El Prof. Gillespie y el Dr. Avenell participaron en el ensayo RECORD 2005 . El Dr. Avenell fue el investigador principal del ensayo Avenell 2004 . Ninguno realizó la extracción de los datos ni la evaluación de la calidad de los ensayos en que ellos participaron.
Información de contacto
Index terms
Medical Subject Headings (MeSH)
Calcitriol [ therapeutic use ]; *Dietary Supplements; Fractures, Bone [ etiology; *prevention & control ]; Hydroxycholecalciferols [ therapeutic use ]; Osteoporosis [ complications; *drug therapy ]; Osteoporosis, Postmenopausal [ prevention & control ]; Randomized Controlled Trials as Topic; Vitamin D [ analogs & derivatives; *therapeutic use ]; Vitamins [ *therapeutic use ]MeSH check words
Aged; Female; Humans; MaleReferencias
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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Características de los estudios
Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]
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Methods |
Randomisation schedule held off campus by the sponsoring manufacturer. |
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Participants |
Tertiary hospital. USA. Inclusion criterion: at least one non-traumatic vertebral compression fracture. Disease exclusions: hepatic or renal disease, malignancy, malabsorption, parathyroid or thyroid disorder, inflammatory arthritis, alcoholism, overt vitamin D deficiency, history of renal stones, insulin dependent diabetes, previous long term hospitalisation, any other disorder known to affect bone metabolism. Drug exclusions: glucocorticoids, anticonvulsants, oestrogens, sodium fluoride, calcium supplements, pharmacologic doses of vitamin D. |
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Interventions |
1. Calcitriol 0.25 mcg, dose titrated, plus vitamin D 400 IU daily. 2. Placebo plus vitamin D 400 IU daily. Calcium intake adjusted to 1 g per day in each group (diet adjustment). Stepwise increase at two weekly intervals ending at double the initial dose permitted at investigators control. Duration of treatment 24 months. |
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Outcomes |
Measured at 2 years. |
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Notes |
Although authors published separately, trial protocol was identical with Gallagher 1990 and Ott 1989 (see personal communication from Gallagher under Aloia 1988) |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Randomised trial of two treatments. |
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Participants |
Community hospital, USA. Disease exclusions: renal or liver disease, malabsorption or surgery that might predispose to malabsorption, hypercalcaemia,
malignancy, hyperthyroidism, Drug exclusions: use of steroids (including oestrogen), heparin or anticonvulsants. |
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Interventions |
1. Calcitriol 0.25 mcg plus 1 g elemental calcium per day orally. Calcitriol dose doubled in all patients by end of study
(monitored by serum calcium at 10 mg/dl or less). 2. Ergocalciferol 50,000 units orally twice weekly, plus 1 g elemental calcium daily. All in Group 1 and two thirds in Group 2 were taking calcium supplements at entry. Duration of treatment 12 months. |
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Outcomes |
Measured at 1 year. |
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Notes |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
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Methods |
Random allocation. Remote site computer randomisation. |
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Participants |
Community-based study, United Kingdom. Inclusion criteria: osteoporotic fracture within the last ten years, aged 70 years or over. Disease exclusion: bed or chair bound prior to fracture, cognitive impairment indicated by an abbreviated mental test score of under seven, suffered from cancer likely to metastasise to bone within the previous ten years, fracture associated with pre-existing local bone abnormality, known hypercalcaemia, renal stone in the last 10 years, life expectancy less than six months, known to be leaving the UK. Drug exclusions: taking more than 200 IU (5 mcg) vitamin D or more than 500 mg calcium supplements daily; had fluoride, bisphosphonates, calcitonin, tibolone, hormone replacement therapy, selective estrogen receptor modulators, or any vitamin D metabolite (such as calcitriol) in the last 5 years; vitamin D by injection in the last year. |
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Interventions |
1. Calcium 1000 mg and vitamin D3 800 IU given as two tablets daily. 2. Calcium 1000 mg given as two tablets daily. 3. Vitamin D3 800 IU given as two tablets daily. 4. No tablets. Randomised 35, completed 29. Duration of treatment up to 46 months. |
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Outcomes |
Measured over 46 months. |
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Notes |
Dr Avenell provided longer-term follow-up data (one year data in published trial). Trial is parallel study to RECORD trial. |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Statistician generated block randomisation, no further details. Double-blind trial. |
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Participants |
Two long-stay geriatric care units, Switzerland. Inclusion criteria: 60 years or over, ability to walk 3 meters with or without walking aid. Disease exclusions: primary hyperparathyroidism, hypocalcaemia, hypercalciuria, creatinine > 117 mcmol/L, fracture or stroke in last 3 months. Drug exclusions: hormone replacement therapy, calcitonin, fluoride, bisphosphonates in last 24 months. |
|
|
Interventions |
1. 1200 mg calcium carbonate and 800 IU vitamin D3 as two tablets daily. Randomised 62, 43 completed 12 weeks. 2. 1200 mg calcium carbonate as two tablets daily. Duration of treatment 12 weeks. |
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|
Outcomes |
Measured over a follow up of 12 weeks. |
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Notes |
Dr Bischoff supplied hip fracture and mortality data according to allocation by e-mail on 13.07.2003. |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Double-blind trial. Independent statistician at remote site provided randomisation. |
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|
Participants |
123 patients (all women), mean age 68.6 yr, for vitamin D/calcium group and placebo group only. Inclusion criterion: 60 years or over, healthy. Disease exclusions: clinical osteoporosis; chronic disease (e.g. diabetes mellitus, cardiovascular disease, cancer, fat malabsorption); Drug exclusions: routine medication interfering with vitamin K, vitamin D or bone metabolism (e.g. warfarin, steroids); supplements over 30 mcg/d vitamin K, 10 mcg (400 IU)/d vitamin D or 500 mg calcium/d. |
|
|
Interventions |
1. 1000 mg calcium carbonate and 400 IU vitamin D3 daily and placebo daily. 2. 1000 mg calcium carbonate and 400 IU vitamin D3 and 200 mcg vitamin K1 daily. 3. 200 mcg vitamin K1 daily and placebo daily. 4. Double placebo. Duration of treatment 2 years. |
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|
Outcomes |
Measured over a follow up of 2 years. |
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Notes |
Prof McMurdo supplied fracture data, collected by self-report, on 1.10.2007. Groups 2 and 3 not used in this review. |
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|
Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Allocation concealment technique not clearly described, nor clarified as result of correspondence. |
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|
Participants |
Tertiary hospital. Italy. Inclusion criterion: radiolucency of spine with at least one crush fracture. Disease exclusions: osteomalacia on iliac crest bone biopsy, malabsorption. Drug exclusions: adrenocorticosteroids from 3 months or more in last 5 years, anticonvulsants, oestrogens, progestagens, androgens, anabolic drugs (in last 6 months), chlorothiazide and allied diuretics, sodium fluoride, calcium and vitamin D within the last 6 months. |
|
|
Interventions |
1. 1,25(OH)2 vitamin D3 0.5 mcg /day with estrogen placebo. 2. Estradiol valerate 2 mg per day on 21 on and 7 off cycle, with Vitamin D3 placebo. 3. Both interventions as in 1 and 2. 4. Double placebo. Duration of treatment 1 year. |
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|
Outcomes |
Measured at 1 year. |
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|
Notes |
Clarification sought. Reply received. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
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Methods |
Random allocation. Allocation concealment details following clarification from author. |
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|
Participants |
France. Inclusion criteria: ambulant, life expectancy of at least 18 months. Previous fracture and thiazide usage not excluded. Disease exclusions: "serious medical conditions". Drug exclusions: corticosteroids, anticonvulsants, thyroxine, fluoride, calcium supplementation. |
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|
Interventions |
1. Calcium 1.2 g plus vitamin D3 800 IU orally daily. 2. Double placebo. Treatment period 18 months for initial report, continued to complete three years. |
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|
Outcomes |
1. Hip fractures at 18 months and 3 years. |
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|
Notes |
Falling status recorded at base line but no falling data presented in the relevant papers thus far. Allocation concealment
details provided following clarification from author. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Random allocation. No further details. |
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|
Participants |
Residents of 55 apartment houses for elderly people, France. Inclusion criteria: ambulatory (able to walk indoors with cane or walker), life expectancy of at least 24 months. Disease exclusions: intestinal malabsorption, hypercalcaemia (serum calcium > 2.63 mmol/L), chronic renal failure (serum creatinine > 150 mcmol/L). Drug exclusions: received drugs known to alter bone metabolism, such as corticosteroids, anticonvulsants or a high dose of thyroxine, in the past year. Fluoride salts (> 3 months), bisphosphonates, calcitonin (> 1 month), calcium (> 500 mg daily), vitamin D (> 100 IU daily) in last 12 months. |
|
|
Interventions |
1. Calcium 1200 mg as tricalcium phosphate and vitamin D3 800 IU daily as one sachet. 2. Calcium 1200 mg as tricalcium phosphate sachet and two pills of vitamin D3 400 IU daily. 3. One placebo sachet and two placebo tablets daily. Randomised 194, completed unclear. Duration of treatment 2 years. |
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|
Outcomes |
Measured over a follow up of two years. |
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|
Notes |
Prof Meunier provided further details on outcomes 28/02/2005 |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Random allocation. Stratified by gender, race, and decade of age. |
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|
Participants |
Community-based study, USA. Exclusion criteria: current cancer or hyperparathyroidism, renal stone history within five years, bilateral hip surgery, femoral neck BMD more than 2 SD below the mean for age and gender, dietary calcium intake exceeding 1500 mg per day, laboratory evidence of renal or liver disease. Drug exclusions: therapy with a bisphosphonate, calcitonin, estrogen, tamoxifen, or testosterone in the past six months, or fluoride within the past two years. |
|
|
Interventions |
1. Calcium 500 mg plus vitamin D3 700 IU orally daily. 2. Double placebo. Total randomised 445, 389 completed. Duration of treatment 3 years. |
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|
Outcomes |
Final assessment at three years. Also measured at 6 month intervals, but not considered in this review, were bone mineral density, biochemical assays, and other measures. |
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|
Notes |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Random allocation. Randomisation independent of trial. |
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|
Participants |
Community study, Switzerland. Inclusion criteria: age 70 years or over, mobile, independent lifestyle. Disease exclusions: primary hyperparathyroidism, polyarthritis, inability to walk, active kidney stone disease, history of hypercalciuria, cancer or other incurable disease, dementia, elective surgery within next 3 months, creatinine clearance < 20 ml/min, fracture or stroke in last 3 months. Drug exclusions: current calcium supplementation of > 500 mg/day or vitamin D > 200 IU/day. |
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|
Interventions |
1. Alfacalcidol D3 one mcg tablet/day. 2. Placebo tablet once daily. Duration of treatment 36 weeks. |
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|
Outcomes |
Measured over follow up of 36 weeks. |
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|
Notes |
Dr LC Dukas provided fracture data 19/07/2004. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Random allocation. |
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|
Participants |
Hospital-based study, Australia. Inclusion criterion: at least one fragility fracture. Disease exclusions: disease known to affect bone or mineral metabolism, normal 25(OH) vitamin D and bone mineral density T score values. Drug exclusions: none given. |
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|
Interventions |
1. Calcitriol 0.5 mcg twice daily and calcium placebo twice daily. 2. Calcium 500 mg twice daily and calcitriol placebo twice daily. No intervention. Duration of treatment 2 years. |
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|
Outcomes |
Measured over first and second years and overall. |
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|
Notes |
Dr Ebeling provided details of numbers randomised and details of non-vertebral fractures 15/02/2005. |
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|
Risk of bias |
||
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Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Randomised trial. |
|
|
Participants |
University Hospital, Norway. Disease exclusions: if incident fall was from greater than standing height, previous fracture of the right forearm, endocrine disease, malabsorption, gastric surgery, nephrolithiasis, renal failure. Drug exclusions: oestrogens, anticonvulsants, glucocorticoids. |
|
|
Interventions |
1. Calcitriol 0.5 mcg daily (reduced to 0.25 mcg if serum calcium rose above 2.65 mmol/L). 2. Vitamin D3 400 IU daily (Oral). No calcium supplements or manipulation of dietary calcium involved. Duration of treatment 3 years. |
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|
Outcomes |
Measured at 3 years |
|
|
Notes |
Additional data provided by Dr Falch by letter on site of appendicular fractures. |
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Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Individual remote from institutions undertook randomisation. |
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|
Participants |
60 assisted living facilities and 89 nursing homes, Australia. Inclusion criterion: 25(OH)vitamin D 25-90 nmol/L. Disease exclusions: 25(OH)vitamin D < 25 nmol/L or > 90 nmol/L, thyrotoxicosis in last 3 years, primary hyperparathyroidism treated in last 3 years, multiple myeloma, Paget's disease of bone, history of malabsorption, active malignancy, other disorders affecting bone and mineral metabolism. Drug exclusions: Warfarin, chronic heparin therapy, vitamin D in previous 3 months, glucocorticoids equivalent to >5 mg prednisolone for > one month in preceding year, current bisphosphonates or hormone replacement therapy. |
|
|
Interventions |
1. 600 mg calcium as calcium carbonate and 11,000 IU vitamin D 2/week initially then 1000 IU vitamin D2/d. 2. 600 mg calcium as calcium carbonate and matching vitamin D placebo daily. Duration of treatment 2 years. |
|
|
Outcomes |
Measured over a follow up of 2 years. |
|
|
Notes |
Additional data provided by Dr Flicker 07/01/2008 |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Two centre double blind randomised placebo-controlled trial. |
|
|
Participants |
University Hospital, USA. Disease exclusions: liver or renal disease, any disease known to be associated with disorder of calcium metabolism. Evidence of osteomalacia on biopsy. Drug exclusions: drugs associated with disorders of calcium metabolism. |
|
|
Interventions |
1. Calcitriol 0.25 mcg twice daily, increased to up to 1 mcg daily under discretion of investigator, monitored by serum calcium.
2. Placebo twice daily. All patients followed a free calcium intake during the study. Duration of treatment 1 year. |
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|
Outcomes |
Measured at one year. |
|
|
Notes |
Further data are reported for a subsequent year in which placebo patients were transferred to the active treatment group. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Randomised double blind controlled trial. |
|
|
Participants |
University Hospital, USA. Disease exclusions: renal failure, malignancy, gastro-intestinal abnormalities, parathyroid disease, thyroid disease, acromegaly, Cushings syndrome, arthritis, overt vitamin D deficiency (bone biopsy confirmed), history of renal stones, diabetes or alcoholism. Previous prolonged immobilisation. Drug exclusions: corticosteroids, anti-convulsants, oestrogen or calcium supplements within previous six months or sodium fluoride within one year. |
|
|
Interventions |
1. Calcitriol 0.25 mcg twice daily orally, increased by the investigators at two weekly intervals up to a maximum of 2 mcg
per day. Mean dose 0.62 mcg per day. Plus vitamin D2 400 IU daily orally. Calcium intake adjusted to 1 gram daily using calcium
supplements if necessary. 2. Placebo plus vitamin D2 400 IU daily orally, plus calcium intake adjusted to 1 gram daily. Duration of treatment 2 years. |
|
|
Outcomes |
Measured at 2 years. |
|
|
Notes |
See also Aloia 1989, Ott 1989, carried out under same protocol but published separately. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Random allocation. No further details. |
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|
Participants |
Mailing list, United States. Inclusion criterion: femoral neck bone mineral density within 2 standard deviations of the normal range for age. Disease exclusions: severe chronic illness, primary hyperparathyroidism, active renal stone disease. Drug exclusions: bisphosphonates, anticonvulsants, oestrogen, fluoride, thiazide diuretic in last 6 months. |
|
|
Interventions |
1. Calcitriol 0.25 mcg twice daily. 2. Placebo interventions. 3. Conjugated oestrogen 0.625 mg and medroxyprogesterone 2.5 mg daily if intact uterus (group not used here). 4. Calcitriol and hormone replacement therapy (group not used here). Duration of treatment 3 years. |
|
|
Outcomes |
Measured over 3 years. |
|
|
Notes |
Dr JC Gallagher provided extra fracture data 21/02/2005. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Divided "randomly". |
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|
Participants |
Community-based study, Spain. Disease exclusions: abnormal renal function (serum creatinine > 144 mcmol/L), serious medical problems, thyroid or parathyroid abnormalities, intestinal malabsorption, previous gastrectomy. Drug exclusions: administration of calcium or vitamin D in the previous six months; administration of corticosteroids, anticonvulsants, or thyroxine in the year prior to enrolment. |
|
|
Interventions |
1. Tricalcium phosphate 1.2 g daily + 25 (OH) vitamin D 16,000 IU per week. 2. Tricalcium phosphate 1.2 g daily. Duration of treatment 2 years. |
|
|
Outcomes |
Measured at one and at two years |
|
|
Notes |
Unclear in the published report: |
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Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Randomisation stated but method not defined. |
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|
Participants |
University Hospital, Belgium. Inclusion criteria: evidence of vertebral collapse without trauma. Disease exclusions: other diseases that might cause osteoporosis. |
|
|
Interventions |
1. Nandrolone decanoate (deca-durabolin) 50 mg every 3 weeks. 2. 1-alpha-hydroxy vitamin D3 1 mcg daily orally. 3. Elemental calcium 15 mg (as calcium gluconate) per kg body weight by IV infusion, daily for 12 days. Duration of treatment 2 years. |
|
|
Outcomes |
Measured at 2 years. |
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|
Notes |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Random allocation. |
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|
Participants |
Outpatient study, Japan. Inclusion criteria: postmenopausal women at least one year but not more than 5 years since last menses. Disease exclusions: surgical menopause, chronic disease (renal disease, hyperparathyroidism, diabetes mellitus), compression fracture on thoracic or lumbar spine radiograph. Drug exclusions: drug treatment known to affect bone metabolism. |
|
|
Interventions |
1. 1 mcg 1alpha-hydroxyvitamin D3 daily. 2. No intervention. Randomised 24, completed unclear. 3. 1 mcg 1alpha-hydroxyvitamin D3 and 0.625 mg conjugated oestrogen daily (group not used here). 4. 0.625 mg conjugated oestrogen daily (group not used here). Duration of treatment 2 years. |
|
|
Outcomes |
Measured at two years. |
|
|
Notes |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
No |
C - Inadequate |
|
Methods |
Random allocation. |
|
|
Participants |
Community-based study, United Kingdom. Inclusion criteria: within 7 days of surgery for hip fracture, community residence and independent in activities of daily living. Disease exclusions: institutionalised, diseases know to affect bone metabolism, abbreviated mental test score < 7 at time of recruitment. Drug exclusions: medications know to affect bone metabolism. |
|
|
Interventions |
1. Vitamin D2 300,000 IU by injection once at beginning of trial. 2. Vitamin D2 300,000 IU by injection once at beginning of trial and calcium 1000 mg daily as two tablets. 3. Vitamin D3 800 IU and calcium 1000 mg daily as two tablets. 4. No trial treatment. Duration of treatment 1 year. |
|
|
Outcomes |
Measured over follow up of one year. |
|
|
Notes |
Dr R Harwood provided further details of fractures and deaths 24/01/2003. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Quasi-randomised by date of birth. |
|
|
Participants |
Community-based study, Finland. Exclusions: functional disorders of kidneys (serum creatinine > 150 mcmol/L) or liver (AAT > 40 IU/L or APT > 280 IU/L, hypercalcaemia (serum Ca 2.80 mmol/L) or kidney stones. |
|
|
Interventions |
1. Calcium plus vitamin D3 daily with placebo. 2. Vitamin D3 1000 IU daily with double placebo. 3. Elemental calcium 1.2 g daily, with double placebo. 4. Placebo. 4 additional groups had methanedione alone or in combination: they are not analysed here. Duration of treatment 9 months. |
|
|
Outcomes |
Measured at 1 year |
|
|
Notes |
Unclear whether the data represent fractures or participants with fractures. Data have not been included in the appropriate meta-analyses. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Random allocation. No further details. |
|
|
Participants |
Outpatient study, Japan. Inclusion criteria: at least 5 years since natural or surgical menopause, one or more vertebral fractures (T4 - L4) and bone mineral density of distal third of radius 20% below the mean for young adults (or 30% below the mean for young adults if no fracture). Disease exclusions: recent cancer, another metabolic bone disease, important abnormality in routine blood tests, history of bilateral hip fractures, any physical or mental condition precluding participation. Drug exclusions: recent drug treatment known to affect bone. |
|
|
Interventions |
1. 1alpha-hydroxyvitamin D3 1 mcg/day. Randomised 66, 63 completed. 2. No intervention. 3. Conjugated oestrogen 0.625 mg and medroxyprogesterone 2.5 mg daily (group not used here). 4. Etidronate 200 mg daily followed by 10-week medication-free periods (group not used here). 5. Eel calcitonin 20 IU/week (group not used here). 6. Vitamin K (menatetrenone) 45 mg daily (group not used here). Duration of treatment 2 years. |
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|
Outcomes |
Measured at two years. |
|
|
Notes |
Dr Y Ishida provided further information on publications 21/02/2005 |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Randomised open controlled trial, factorial design. Randomisation in blocks of 4, 8 or 12. |
|
|
Participants |
Community-based study, Finland. Exclusion criteria: contraindications for HRT, history of breast or endometrial cancer, thromboembolic diseases, and medication resistant hypertension. |
|
|
Interventions |
1. HRT. Sequential combination of 2 mg estradiol valerate days 1 to 21, and 1 mg cyproterone acetate days 12 to 21, treatment free interval days 22 to 28 (group not used here). 2. Vitamin D3 (cholecalciferol) 300 IU + calcium lactate 500 mg per day, no intake during June to August each year. 3. Treatments 1) and 2) combined (group not used here). 4. "Placebo" (calcium lactate 500 mg daily - 93 mg elemental calcium). Duration of treatment 5 years. |
|
|
Outcomes |
Measured at five years. Fractures were secondary outcomes in this study, which was powered for detection of changes in bone mineral density. Also measured, but not considered in this review were bone mineral density and biochemical measures. |
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|
Notes |
Author provided mortality data 11/11/2004. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Cluster randomisation by computer, no further details. |
|
|
Participants |
Clusters of participants in 30 bedded units in care homes or entire care home if small, United Kingdom. Inclusion criteria: 60 years and over, not temporary residents. Drug exclusions: sarcoidosis, malignancy, life-threatening illness. Drug exclusions: already taking calcium/vitamin D or drugs increasing bone density. |
|
|
Interventions |
1. Ergocalciferol (vitamin D2) 2.5 mg every 3 months (1100 IU/d) 2. No treatment. Mean or median duration of treatment 10 months (interquartile range 7-14 months). |
|
|
Outcomes |
Measured over a follow up of mean or median of 10 months. |
|
|
Notes |
In the case of meta-analyses including the cluster randomised trial by Law 2006, adjustments to the number of participants
with outcomes and denominators in Law 2006 were made using an intraclass correlation coefficient of 0.026. |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Double blind, block randomisation. |
|
|
Participants |
Community-based study, Netherlands. Inclusion criterion: reasonably healthy. Exclusions: history of hip arthroplasty, known hypercalcaemia, history of hip fracture. |
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|
Interventions |
1. Vitamin D3 400 IU daily in a single tablet. 2. Identical placebo daily as a single tablet. All participants received written advice on dairy consumption aimed at assuring a calcium intake of 800-1000 mg/day. Duration of treatment initially 3 years but to attain numbers some participants continued for 3.5 years. |
|
|
Outcomes |
Measured at 3 years. |
|
|
Notes |
||
|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Double-blind randomised trial with secure allocation at remote site. |
|
|
Participants |
Residential homes (38%), nursing or dual-registered home (55%), sheltered accommodation (7%), Wales. Inclusion criteria: resident in participating residential or nursing homes/sheltered housing; regardless of cognitive, visual, hearing or communication impairment. Disease exclusions: taking 400 IU or more vitamin D/d or known contraindication to vitamin D. Drug exclusions: |
|
|
Interventions |
1. Ergocalciferol (vitamin D2) 2.5 mg (100,000 IU) every 4 months as two tablets (822 IU/d). 2. Two matching placebo tablets every 4 months. |
|
|
Outcomes |
Measured over a follow up of 3 years. |
|
|
Notes |
||
|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Randomised double blind study. |
|
|
Participants |
University and tertiary institutions, Israel. Inclusion based on interpretation of lateral spine radiographs. Exclusion criteria: medical condition or medication known to affect bone metabolism (including HRT), a history of recent kidney stones, creatine clearance less than 50 ml/min/1.73 m2, serum calcium above 10.8 mg/dl. |
|
|
Interventions |
1. 1- alpha-OH D3 0.25 mcg plus calcium 500 mg, twice daily. 2. Placebo plus calcium 500 mg twice daily. Duration of treatment 3 years. |
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|
Outcomes |
Measured at three years. |
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|
Notes |
||
|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Quasi-randomised. Random allocation based on date of birth. |
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|
Participants |
Nursing homes, Norway. Inclusion criteria: life expectancy > 6 months, not permanently bedridden, not having difficulties taking medicine. Disease exclusion: none given. Drug exclusions: vitamin D supplementation of > 10 mcg/day. |
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|
Interventions |
1. Cod liver oil 5 ml with vitamin D3 2.2 mcg/ml. 2. Cod liver oil 5 ml with vitamin D3 0.1 to 0.2 mcg/ml (control). Duration of treatment 2 years. |
|
|
Outcomes |
Measured over 24 months. |
|
|
Notes |
||
|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
No |
C - Inadequate |
|
Methods |
Random allocation, no further details. |
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|
Participants |
11 clinical centres, Italy. Inclusion criteria: 55-75 yr, at least 5 yr after menopause, one prior vertebral fracture on x-ray and/or lumbar or femoral bone mineral density T-score < -2.5. Disease exclusions: secondary osteoporosis, other bone diseases, significant concomitant disease, hypercalcaemia, hypercalciuria, serum 25(OH)D3 < 25 nmol/L by high performance liquid chromatography. Drug exclusions: drugs influencing bone (oestrogens, progesterone), selective estrogen receptor modulators, calcitonins, vitamin D and calcium for more than one month in last 3 months, bisphosphonates, fluoride, ipriflavone, glucocorticoids, immunosuppressives, anticonvulsants, lithium for more than one month in last 6 months. |
|
|
Interventions |
1. Alfacalcidol D3 1 mcg tablet/day plus placebo. 2. 880 IU vitamin D3 and 1000 mg calcium/d (as calcium carbonate) plus placebo. Duration of treatment 18 months. |
|
|
Outcomes |
Measured over a follow up of 18 months. |
|
|
Notes |
||
|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Multicentre, randomised double blind placebo controlled trial. |
|
|
Participants |
University and community hospitals, Japan. Inclusion criteria: established osteoporosis, defined as decreased bone mass, presence of fractures of spine, femoral neck, or radius, with normal levels of serum calcium, phosphate or alkaline phosphatase. Disease exclusions: hypercalcaemia, osteomalacia, primary/secondary hyperparathyroidism, rheumatoid arthritis, bone metastases, multiple myeloma, secondary osteoporosis, history of prolonged immobilisation. Drug exclusions: any of the following in the previous two months: oestrogen, progesterone, androgen, calcitonin, bisphosphonate, vitamin D metabolites or analogues, ipriflavone, vitamin K2, corticosteroids, or anticonvulsants. |
|
|
Interventions |
1. 1-alpha-OH D3 1 mcg, plus elemental calcium 300 mg (as calcium lactate) daily. 2. Identical placebo, plus elemental calcium 300 mg daily. Duration of treatment 1 year. |
|
|
Outcomes |
Measured at one year. |
|
|
Notes |
||
|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Double blind randomised controlled trial. |
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|
Participants |
Tertiary hospital, USA. Inclusion criterion: at least one non-traumatic vertebral compression fracture. Disease exclusions: hepatic or renal disease, malignancy, malabsorption, parathyroid or thyroid disorder, inflammatory arthritis, alcoholism, overt vitamin D deficiency, history of renal stones, insulin dependent diabetes, previous long term hospitalisation, any other disorder known to affect bone metabolism. Drug exclusions: glucocorticoids, anticonvulsants, oestrogens, sodium fluoride, calcium supplements, pharmacologic doses of vitamin D. |
|
|
Interventions |
1. Calcitriol (1,25 OH2 D3) 0.25 to 2.00 mcg daily (0.25 mcg capsules), physician adjusted depending upon serum and urinary
calcium levels. 2. Placebo. Number of capsules adjusted as in 1. All women had supplement if necessary to bring calcium intake to 1000 mg per day. Duration of treatment 2 years. |
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Outcomes |
Measured at two years. |
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|
Notes |
See also Aloia 1988 and Gallagher 1990 for separate reports from other participating centres. |
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|
Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Double-blind placebo-controlled trial, blinding of outcome assessors not described. |
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|
Participants |
Community study, USA. Inclusion criteria: willing to undertake 4 year study, aged 60 yr or over, able to give informed consent as assessed by Short Portable Mental Status Test. Disease exclusions: terminal illness, Paget's disease, recurrent urinary stone disease, renal disease requiring specific treatment, excluded by primary physician. Drug exclusions: treated with sodium fluoride, bisphosphonates, steroids, dilantin. |
|
|
Interventions |
1. 25(OH) vitamin D3 5 mcg three times daily 2. Calcium 250 mg as calcium citrate malate three times daily, vitamin D placebos three times daily. 3. Matched placebo tablets daily. Randomised unclear, completed unclear. Duration of treatment 4 years. |
|
|
Outcomes |
Measured over a follow up of four years. |
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|
Notes |
Emailed Dr Peacock for further details on denominators and outcomes 18/2/2005. |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
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Methods |
Double blind randomised controlled trial. |
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Participants |
Osteology Clinic, Germany. Inclusion criteria: 25-hydroxycholecalciferol serum level below 50 nmol/litre, not holidaying at a different latitude. Disease exclusions: hypercalcaemia, primary hyperparathyroidism, osteoporotic extremity fracture, intolerance to vitamin D or calcium; chronic renal failure; drug, alcohol, caffeine, or nicotine abuse; diabetes mellitus. Drug exclusions: treatment with bisphosphonate, calcitonin, vitamin D or metabolites, oestrogen, tamoxifen in past 6 months; fluoride in last 2 years; anticonvulsants or medications possibly interfering with postural stability or balance. |
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|
Interventions |
1. Elemental calcium (calcium carbonate) 600 mg plus vitamin D3 400 IU. 2. Calcium carbonate 600 mg. |
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Outcomes |
Measured at one year. |
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Notes |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Random allocation, initially 2:1 ratio intervention to control. |
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|
Participants |
Multicentre general practice study, United Kingdom. Inclusion criteria: low body weight (< 58 kg), personal history of fracture, maternal history of hip fracture, current smoker, poor or fair health. Disease exclusions: kidney or bladder stones, renal failure, hypercalcaemia, cognitive impairment, life expectancy < 6 months. Drug exclusions: current calcium supplementation of > 500 mg/day. |
|
|
Interventions |
1. Calcium 1000 mg and vitamin D3 800 IU given as two tablets daily, nurse gave general lifestyle advice, and information
leaflet on calcium and vitamin D and on falls prevention. 2. Information leaflet on calcium and vitamin D and on falls prevention. No intervention. Duration of treatment 18 to 42 months. |
|
|
Outcomes |
Measured over a median follow up of 25 months (range 18 to 42 months). |
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|
Notes |
Prof DJ Torgerson provided pre-publication report and further details 09-16/02/2005 |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Double blind randomised controlled trial. |
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|
Participants |
Community-based study, Australia. Inclusion criteria: aged 70-90 years, sustained a fall in last 12 months, ambulant, 25(OH)vitamin D < 60 nmol/L. Disease exclusions: hip Z score < -2.0, medical conditions influencing bone metabolism, creatinine > twice reference range, fracture in past 6 months, MMSE < 24, marked neurological conditions likely to substantially impair balance or physical activity, e.g. stroke, Parkinson's disease. Drug exclusions: current consumption of vitamin D or bone active agents. |
|
|
Interventions |
1. Calcium 1000 mg ( as calcium citrate two tablets twice daily) and vitamin D2 1000 IU daily. 2. Calcium 1000 mg ( as calcium citrate two tablets twice daily) and placebo daily. |
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|
Outcomes |
Measured at on year. |
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|
Notes |
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Risk of bias |
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Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Random allocation. |
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Participants |
Community-based study, United Kingdom. Inclusion criteria: osteoporotic fracture within the last ten years, aged 70 years or over. Disease exclusions: bed or chair bound prior to fracture, cognitive impairment indicated by an abbreviated mental test score of under seven, suffered from cancer likely to metastasise to bone within the previous ten years, fracture associated with pre-existing local bone abnormality, known hypercalcaemia, renal stone in the last 10 years, life expectancy less than six months, known to be leaving the UK. Drug exclusions: taking more than 200 IU (5 mcg) vitamin D or more than 500 mg calcium supplements daily; had fluoride, bisphosphonates, calcitonin, tibolone, hormone replacement therapy, selective estrogen receptor modulators, or any vitamin D metabolite (such as calcitriol) in the last 5 years; vitamin D by injection in the last year. |
|
|
Interventions |
1. Calcium 1000 mg and vitamin D3 800 IU given as two tablets daily. 2. Calcium 1000 mg given as two tablets daily. 3. Vitamin D3 800 IU given as two tablets daily. 4. Two placebo tablets daily. Duration of treatment 24 to 62 months. |
|
|
Outcomes |
Measured over a follow up of 24 to 62 months. |
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|
Notes |
Prof AM Grant provided pre-publication report |
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|
Risk of bias |
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|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
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Methods |
Double-blind randomised study. |
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|
Participants |
University Hospital, Japan. Disease exclusions: shoulder-hand syndrome, multiple strokes, history of hip fracture, stroke duration of less than one month. Drug exclusions: use of estrogen, calcium, vitamin D, corticosteroids, thyroxine, or anticonvulsants. |
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|
Interventions |
1. 1-alpha-hydroxy vitamin D3 1.0 mcg daily. 2. Identical placebo. Both groups received 300 mg calcium daily. Duration of treatment 6 months. |
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|
Outcomes |
Measured at six months. |
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|
Notes |
Emailed Dr Sato 14/10/2005 asking for further details of deaths during the study. |
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Risk of bias |
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|
Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
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Methods |
Double-blind randomised study. |
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|
Participants |
University Hospital, Japan Disease exclusions: history of previous non-vertebral fracture, non-ambulatory (Hoehn and Yahr Stage 5 disease), hyperparathyroidism, renal osteodystrophy, impaired renal, cardiac or thyroid function. Drug exclusions: therapy with corticosteroids, estrogens, calcitonin, etidronate, calcium, or vitamin D at any time in the previous 2 months, or for more than 3 months out of the previous 18. |
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|
Interventions |
1. 1-alpha-hydroxy vitamin D3 1.0 mcg daily. 2. Identical placebo. Duration of treatment 18 months. |
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Outcomes |
Measured at 18 months Also measured, but not considered in this review were bone mineral density, and biochemical measures. |
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|
Notes |
Required: details of randomisation, falls data. Letter sent 14/10/2004 asking for details of reported deaths in trial. |
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Risk of bias |
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|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
No blinding reported. |
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Participants |
Outpatient study, Japan. Inclusion criteria: post-stroke hemiplegia, at least one year post-stroke. Disease exclusions: congestive heart failure, obstructive pulmonary disease, other known causes of osteoporosis (hyperparathyroidism, renal osteodystrophy), impairment of renal, cardiac, or thyroid function. Drug exclusions: corticosteroids, oestrogen, calcitonin, etidronate, calcium or vitamin D3 for 3 months or longer in 12 months before study; or any of these in 2 months preceding study. |
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|
Interventions |
1. alpha-hydroxyvitamin D3 daily 1 mcg. 2. No tablets. No intervention. 3. Ipriflavone 600 mg daily (group not used here). Randomised 34, completed 28. Duration of treatment 1 year. |
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|
Outcomes |
Measured at one year. |
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|
Notes |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
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Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Multi-centre, randomised, double-blind placebo-controlled study. |
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|
Participants |
University and Community Hospitals, Japan. Inclusion criteria: aged 60 years and over, osteoporotic. Disease exclusions: presence of disease affecting bone or calcium metabolism, abnormal liver or kidney function. Drug exclusions: any treatment for osteoporosis during the previous six months. |
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Interventions |
1. 1-alpha-hydroxy vitamin D3 0.75 mcg daily. 2. Identical placebo. Duration of treatment 2 years. |
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|
Outcomes |
Measured at two years. |
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|
Notes |
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|
Risk of bias |
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|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Double-blind random allocation to previously randomised, consecutive ampoules, identical in appearance. |
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|
Participants |
Multicentre general practice study in 111 sites, United Kingdom. Inclusion criteria: aged 75 years and older, consenting and presenting for influenza vaccination at general practice. Disease exclusions: history of renal failure, renal stones, hypercalcaemia, sarcoidosis, current cancer, bilateral hip replacement, any history of treated osteoporosis. Drug exclusions: taking 10 mcg or more vitamin D daily. |
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|
Interventions |
1. Intramuscular vitamin D (ergocalciferol) 300,000 IU annually every autumn. 2. Identical placebo. |
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|
Outcomes |
Measured over follow up of three years. |
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|
Notes |
Prof C Cooper and Dr S Crozier provided further details 23/02/2005. |
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|
Risk of bias |
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|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Multi-centre randomised single blind comparison of calcitriol and calcium supplementation. No placebo, and each participating
physician (123) had own separate randomisation code. Participant compliance not checked. |
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|
Participants |
Community-based study, New Zealand. Inclusion criteria: presence of one or more non-traumatic vertebral compression fracture seen on a lateral spinal radiograph. Exclusion criteria: not specifically described. |
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|
Interventions |
1. Calcitriol 0.5 mcg daily in 2 doses by mouth. 2. Elemental calcium 1 g daily (5.2 g calcium gluconate twice daily.) Randomised 308, completed 1 yr 253, 2 yr 240, 3 yr 219.
Duration of treatment 3 years. |
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|
Outcomes |
Measured at one, two, and three years. |
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|
Notes |
Interim reports published in 1990 and 1991. |
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Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
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Methods |
Participants and investigators blinded until study ended, when pharmacy revealed coding. |
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|
Participants |
Community-based study, UK. Inclusion criteria: age 65-85 years, living in the community, from British doctors study register and general practice register in Ipswich. Disease exclusions: contraindications to vitamin D supplementation e.g. renal stones, sarcoidosis, malignancy. Drug exclusions: already taking vitamin D supplements. |
|
|
Interventions |
1. Vitamin D3 (cholecalciferol) 100,000 IU. 2. Placebo: one capsule four monthly. Duration of treatment 5 years. |
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|
Outcomes |
1. Non-vertebral fractures at 5 years. |
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|
Notes |
Discrepancy between text and table 5 in subgroup study (235 and 238 respectively). |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Yes |
A - Adequate |
|
Methods |
Random allocation, no further details. |
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|
Participants |
Hospital outpatient-based study, Japan. Inclusion criteria: six months or more since last menses, status confirmed by oestradiol and gonadotrophin measurements. Disease exclusions: renal failure, metabolic bone disease, urolithiasis. Drug exclusions: hormonal contraception or postmenopausal oestrogen. |
|
|
Interventions |
1. 1alpha-hydroxy cholecalciferol 0.5 mcg orally twice daily. Randomised 50, number completed unclear. 2. No intervention. 3. Calcitonin 10 IU twice a month (group not used here). 4. Calcitonin and 1alpha-hydroxycholecalciferol (group not used here). Duration of treatment 2 years. |
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|
Outcomes |
Measured at one year |
|
|
Notes |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
|
Methods |
Double-blind trial. No details on method of randomisation. |
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|
Participants |
Community based women, USA. Inclusion criteria: 50-79 years, no medical condition associated with predicted survival of less than 3 years. Disease exclusions: hypercalcaemia, renal calculi. Drug exclusions: corticosteroid use, calcitriol use, calcium supplements > 1000 mg/d, vitamin D > 600 IU/d (>1000 IU/d after 1999). |
|
|
Interventions |
1. 1000 mg calcium as calcium carbonate and 400 IU vitamin D3 as two tablets daily. 2. Two placebo tablets daily Duration of treatment 7(SD 1.4) years. |
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|
Outcomes |
Measured over a follow up of 12 weeks. |
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|
Notes |
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|
Risk of bias |
||
|
Item |
Authors' judgement |
Description |
|
Allocation concealment? |
Unclear |
B - Unclear |
AAT: aspartate aminotransferase
APT: alkaline phosphatase
BMC: bone mineral content
BMD: bone mineral density
Ca: calcium
HRT: hormone replacement therapy
mcmol/L: micromoles per litre
PO4: phosphate
PTH: parathyroid hormone
Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]
|
Study |
Reason for exclusion |
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Aguado 2006 |
RCT. Oral 80,000 IU 25 hydroxyvitamin D three monthly + 1000 mg calcium/d versus oral 800 IU vitamin D3 + 1000 mg calcium/d. No fracture data. |
|
Aloia 2005 |
RCT. Oral 800 IU vitamin D3 daily + calcium supplements to give intake of 1200-1500 mg/d versus placebo + calcium supplements to give intake of 1200-1500 mg/d. After 2 years vitamin D increased to 2000 IU D3/d for one year. Designed to evaluate effect on bone mineral density, collection of fracture data not described, no fractures reported. |
|
Baeksgaard 1998 |
RCT. Placebo controlled. Vitamin D plus calcium, and vitamin D plus calcium plus multivitamins. Two patients with incident vertebral fracture during the study were excluded from the analysis. No fracture data. |
|
Binder 1995 |
RCT. Bolus of 100,000 IU vitamin D3 orally then 50,000 IU/week + 1000 mg calcium/day versus 1000 mg calcium/day. No fracture data. |
|
Binkley 2007 |
RCT. 8400 IU vitamin D3 weekly versus placebo. No fracture data. |
|
Brazier 2005 |
RCT. Oral 800 IU vitamin D3/d + 1000 mg calcium/d as two tablets daily versus two placebo tablets/d. No fracture data. |
|
Broe 2007 |
RCT. 200 IU vitamin D2/d versus 400 IU vitamin D2/d versus 800 IU vitamin D2/ d versus placebo. No fracture data. |
|
Bunout 2006 |
RCT. Oral 400 IU vitamin D3 + 800 mg calcium/d versus oral 800 mg calcium/d, also randomised to resistance training or control. No fracture data. |
|
Chen 1997 |
RCT. 150 mg calcium and 0.75 mcg 1alpha hydroxyvitamin D3 versus calcium 150 mg. No fracture data. |
|
Chevalley 1994 |
RCT. 800 mg calcium (as calcium carbonate or osseino-mineral complex) versus placebo in vitamin D replete participants. Not a trial of vitamin D supplementation. |
|
Cooper 2003 |
RCT. 10,000 IU vitamin D2/week + 1000 mg calcium/day versus 1000 mg calcium/day. No fracture data. |
|
Corless 1985 |
RCT. 9000 IU vitamin D2 tablets versus placebo. No fracture data. |
|
Daly 2006 |
RCT. 400 ml/d milk fortified with 1000 mg calcium and 800 IU vitamin D3 versus control. No fracture data. |
|
Dawson-Hughes 1991 |
RCT. 400 IU vitamin D versus placebo. No fracture data. |
|
Dawson-Hughes 1995 |
RCT. 400 IU vitamin D and 377 mg calcium/d versus placebo with 377 mg calcium/d. No fracture data. |
|
Deroisy 1998 |
RCT. Fracture data (not primary outcome). Study of acceptability and effect of formulation of vitamin D with calcium co-supplementation. (1 g calcium and Vitamin D3 800 IU as two tablets a day versus 1.2 g calcium as two sachets a day and 800 IU as two chewable tablets a day) |
|
Deroisy 2002 |
RCT. Vitamin D 200 IU + calcium 500 mg versus calcium 500 mg. No fracture data. |
|
Dhesi 2004 |
RCT. Injection of 600,000 IU ergocalciferol versus placebo. No fracture data. |
|
Doetsch 2004 |
RCT. Vitamin D3 800 IU + 1 g calcium versus placebo. No fracture data. |
|
Francis 1996 |
RCT. 0.5 mcg alfacalcidol versus up to 160 mg calcium and 1000 IU vitamin D2. No fracture data. |
|
Gallagher 1982 |
RCT. 0.5 mcg 1,25-dihydroxyvitamin D3 daily versus placebo. No fracture data. |
|
Gloth 1995 |
RCT. Calcium v calcium + vitamin D variable dose. No fracture data. |
|
Grados 2003 |
RCT. 400 IU vitamin D + 500 mg calcium versus placebo. No fracture data. |
|
Grady 1991 |
RCT. 0.5 mcg 1,25dihydroxyvitaminD3 versus placebo. No fracture data. |
|
Hangartner 1985 |
Quasi randomised RCT. No fracture data. |
|
Harju 1989 |
RCT. Calcitonin versus 0.5 mcg 1alpha-hydroxyvitamin D versus control. No fracture data. |
|
Heikinheimo 1992 |
This study has been widely quoted as evidence for effectiveness of single dose vitamin D in fracture prevention. It is an open quasi-randomised trial. As only individuals recruited in the northern autumn and winter were included for practical reasons, allocation was not concealed, being based on month of birth. There was no placebo and enrolment was biased. Follow up varied from 2-5 years but the cumulative analysis of fracture incidence did not include confidence intervals despite the decreasing numbers with longer follow up. This study was therefore excluded from the analysis but is important for raising the hypothesis that this relatively inexpensive, practical method of fracture prevention should be tested more rigorously. |
|
Honkanen 1990 |
RCT. 1558 mg calcium + 1800 IU vitamin D versus no treatment. No fracture data. |
|
Hunter 2000 |
RCT. 800 IU vitamin D versus placebo. No fracture data. |
|
Itami 1982 |
RCT. 1-alpha hydroxyvitamin D3 0.75 mcg daily versus placebo for 30 weeks. No fracture data. |
|
Iwamoto 1999 |
RCT. HRT versus 1(OH)vitamin D3 versus vitamin K2 versus control. No fracture data. |
|
Iwamoto 2000 |
RCT. One alpha hydroxyvitamin D3 0.75 mcg/day v vitamin K2 versus One alpha hydroxyvitamin D3 0.75 mcg/day and vitamin K versus calcium lactate 2 g/day. No fracture data. |
|
Jensen 1985 |
RCT which measures overall spinal length but fracture data unavailable. |
|
Jensen 1982 |
RCT. 1,25(OH)2D3 0.5 mcg and 500 mg calcium versus calcium v HRT and calcium versus calcium, HRT and 1,25(OH)2D3 0.5 mcg. No fracture data. |
|
Johnson 1980 |
RCT. 2000 IU vitamin D or placebo. No fracture data. |
|
Keane 1998 |
RCT. Milk fortified with vitamin D versus unfortified milk. No fracture data. |
|
Kenny 2003 |
RCT comparing 1000 IU/day and 500 mg/day calcium versus placebo and 500 mg/day calcium. No fracture data. |
|
Krieg 1999 |
RCT comparing 440 IU D3 and 500 mg calcium/day versus no treatment. No fracture data. |
|
Larsen 2004 |
RCT with 4 clusters. Participants in each of the three treatment clusters received a medication review co-intervention, but the control group received no intervention. The vitamin D and calcium effect cannot be isolated from the effects of the co-interventions, so this study does not meet the pre-defined inclusion criteria. |
|
Latham 2003 |
RCT. 300,000 IU vitamin D or placebo, with and without exercise programme. No fracture data. |
|
Meier 2004 |
RCT. 500 IU vitamin D and 500 mg calcium versus control. No fracture data. |
|
Moschonis 2006 |
RCT. 1200 mg calcium and 300 IU vitamin D3/d supplemented dairy products versus 600 mg/d calcium supplement versus control. No fracture data. |
|
Nordin 1985 |
RCT. 15,000 IU vitamin D2 weekly versus placebo. No fracture data. |
|
Ongphiphadhanakul 2000 |
RCT. 0.25 mcg/day calcitriol v 0.50 mcg calcitriol/day versus low dose estrogen v high dose estrogen (all groups received 750 mg calcium/day. No fracture data. |
|
Ooms 1995 |
RCT. Vitamin D supplementation, placebo controlled, no fracture data (subset of Lips 1996). |
|
Patel 2001 |
RCT. 800 IU cholecalciferol versus placebo in first year, crossed over for second year. Age range 24 - 70 years. Mean age 47 years, too young for trial of osteoporotic fracture prevention. |
|
Pedrosa 2006 |
RCT. 150,000 IU vit D3 monthly for 2 months, then 90,000 IU monthly for 4 months + 1000 mg/d calcium versus placebo + 1000 mg/d calcium. No fracture data. |
|
Riera 2003 |
RCT. 1 mcg/d alfacalcidol and 500 mg/d calcium citrate versus placebo and 500 mg/d calcium citrate. No fracture data. |
|
Riis 1986 |
RCT. 10 mcg 24R,25(OH)2 vitamin D3 daily or placebo. No fracture data. |
|
Shiraki 1985 |
RCT. 1 mcg 1,24(R) (OH)2 vitamin D3 versus 1 mcg 1, 24(S) (OH)2 vitamin D3, 0.5 mcg 1 alpha-OHD3 versus 1 mcg 1 alpha-OHD3 daily versus control. No fracture data. |
|
Shiraki 2004 |
RCT. 1 mcg alfacalcidol and 78 mg calcium versus 78 mg calcium. No fracture data. |
|
Son 2001 |
RCT. Calcium 1000 mg/day versus 0.5 mcg/day alfacalcidol versus placebo. No fracture data. |
|
Sorensen 1977 |
RCT. 1/2 mcg 1alphahydroxyvitaminD3 and 1000 mg calcium versus placebo and 1000 mg calcium. No fracture data. |
|
Thomsen 1986 |
RCT. 24R,25-(OH)2D3 versus placebo. No fracture data. |
|
Ushiroyama 1995 |
RCT. Placebo controlled, intervention 1-alpha-hydroxyvitamin D. No fracture data. |
|
Ushiroyama 2002 |
RCT. 1alphahydroxycholecalciferol 1 mcg/d v vitamin K versus 1alphahydroxycholecalciferol 1 mcg/d and vitamin K v control. No fracture data. |
|
Zhu 2006 |
RCT. 500 mg calcium + 1000 IU vitamin D2/d versus 500 mg calcium/d + placebo. No fracture data. |
HRT: hormone replacement therapy
RCT: randomised controlled trial
Características de los estudios en espera de evaluación [ordenados por ID del estudio]
|
Methods |
Three-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
Postmenopausal, alendronate-treated, osteopaenic or osteoporotic women in Europe. |
|
Interventions |
1 mcg alfacalcidol or placebo daily. |
|
Outcomes |
Falls and bone turnover markers. |
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Notes |
Published abstracts only. Possiblility of fractures reported in main report? |
|
Methods |
Probably randomised controlled trial. |
|
Participants |
Unclear, in Japan. |
|
Interventions |
Calcitriol or placebo. |
|
Outcomes |
Unclear. |
|
Notes |
Decision about inclusion awaiting translation from Japanese. |
|
Methods |
Multicentre trial, appears quasi-randomised. |
|
Participants |
740 men and women with osteoporosis, in Japan. |
|
Interventions |
1 mcg alfacalcidol daily or no treatment. |
|
Outcomes |
Fractures as vertebral fractures/1000 patient years. |
|
Notes |
Require further details from authors. |
|
Methods |
Unclear if cluster randomised trial. |
|
Participants |
2404 women aged over 50 in 174 nursing homes in Sweden. |
|
Interventions |
21,000 IU oral vitamin D3/month or no treatment. |
|
Outcomes |
Hip fractures, other fractures, deaths. |
|
Notes |
Published abstract. Email from Olof Johnell 09/09/2004 to say publication being drafted. |
|
Methods |
Four-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
1179 community-dwelling women over aged over 55 in USA. |
|
Interventions |
1100 IU vitamin D3 and 1400-1500 mg calcium/day or 1400-1500 mg calcium and vitamin D placebo or double placebos. |
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Outcomes |
Fractures. |
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Notes |
Cancer incidence data published. Email from Joan Lappe 10/09/2007 saying fracture data publication being drafted. |
|
Methods |
One-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
219 men and women, mean age 67 years, with osteoporosis, in Japan. |
|
Interventions |
1 mcg or 0.75 mcg or 0.5 mcg 1alpha, 25-dihydroxy-2beta (3-hydroxypropoxy) vitamin D3 (called ED-71)/day and 200-400 IU vitamin D3 or 200-400 IU vitamin D3 and placebo. |
|
Outcomes |
Fractures, hypercalcaemia. |
|
Notes |
Further details needed from authors. |
|
Methods |
Two-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
33 participants, mean age 78 years, in Japan. |
|
Interventions |
Crossover trial of 1 mcg alfacalcidol and calcium or calcium. |
|
Outcomes |
Vertebral fractures. |
|
Notes |
Awaiting translation from Japanese. |
|
Methods |
Probably randomised controlled trial, duration unclear. |
|
Participants |
86 women, mean age over 70 years, with osteoporosis, in Japan. |
|
Interventions |
1 mcg alfacalcidol or 1 mcg alfacalcidol and 1 g calcium or 1 g calcium daily or no treatment. |
|
Outcomes |
Fractures as vertebral fractures/1000 patient years. |
|
Notes |
Further details required from authors. |
|
Methods |
Two-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
39 women, mean age 69, with severe osteoporosis, in USA. |
|
Interventions |
40 mcg 25-OHD and 1200 mg calcium daily or 1200 mg plus placebo daily. |
|
Outcomes |
Fractures as vertebral fractures/patient year. |
|
Notes |
Further details required from authors. |
|
Methods |
Three-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
5553 women aged 65 years or older, in Finland. |
|
Interventions |
800 IU vitamin D3 and 1000 mg calcium daily or no treatment. |
|
Outcomes |
Fractures. |
|
Notes |
Published abstract. Email from Heikki Kroger 12/11/2007 to say publication being drafted. |
|
Methods |
One-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
242 men and women aged over 70 years, in Germany. |
|
Interventions |
800 IU vitamin D3 and 1000 mg calcium or 1000 mg daily. |
|
Outcomes |
Falls and muscle power. |
|
Notes |
Published abstracts only. Possiblility of fractures reported in main report? No reply from email to author 11/2007. |
|
Methods |
Two-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
96 men and women with post-stroke hemiplegia, in Japan. |
|
Interventions |
1000 IU vitamin D2 daily or placebo. |
|
Outcomes |
Hip fractures/1000 patient years, deaths. |
|
Notes |
Further details required from authors. |
|
Methods |
Probably one-year randomised controlled trial. |
|
Participants |
70 women with previous hip fracture, in Spain. |
|
Interventions |
10,640 IU 25hydroxyvitamin D3/week and 1000 mg calcium/day or 1000 mg calcium/day. |
|
Outcomes |
Fractures. |
|
Notes |
Unclear if number of people with fractures or number of fractures reported. No reply to letter sent 10/02/2005. |
Characteristics of ongoing studies [ordered by study ID]
|
Trial name or title |
Vital D: Primary care prevention of falls and fractures in the elderly by annual vitamin D supplementation |
|
Methods |
Randomised trial |
|
Participants |
Women aged 70+ years on entry. |
|
Interventions |
Annual dose of 500,000 IU cholecalciferol or placebo. |
|
Outcomes |
Fractures (all sites, radiologically confirmed), fall rate (monthly ascertainment), total healthcare utilisation and mental health (depression). |
|
Starting date |
2003 (due to finish 2008) |
|
Contact information |
Dr Kerrie Sanders PO Box 281 Geelong 3220 |
|
Notes |
|
Vitamin D |
Synonyms |
Graph abbreviations |
|
Vitamin D: two forms are vitamin D2 and vitamin D3 |
||
|
Vitamin D2 |
Ergocalciferol |
D2 |
|
Vitamin D3 |
Cholecalciferol |
D3 |
|
25-hydroxy vitamin D: vitamin D with one hydroxyl group added equivalent to liver activation. |
Calcidiol |
25(OH)D |
|
1-alpha-hydroxy vitamin D3*: vitamin D with one hydroxyl group added equivalent to renal activation. |
Alfacalcidol |
1-alpha(OH)D3 |
|
1,25 dihydroxy vitamin D3*: vitamin D with two hydroxyl groups added equivalent to both liver and renal activation. |
Calcitriol |
1,25(OH)2D3 |
* denotes analogues/derivatives
Ca: abbreviation for calcium in graphs
|
Items |
Scores |
|
Item A |
Score 2 (and code A) if clearly yes i.e. |
|
Item B |
Score 2 if adequate detail of withdrawals and exclusions after randomisation exists, and an intention-to-treat analysis has been,
or can be carried out. |
|
Item C |
Score 2 if blinding of all possible outcome assessors is clearly established. |
|
Item D |
Score 2 if groups are demonstrably comparable in respect of potential confounding factors on inspection of the characteristics on
entry (means with some expression of the variation e.g. SD, SE, confidence intervals are required), or differences between
groups adjusted for in the analysis (stratification, Mantel-Haenszel technique, logistic regression, multiple regression,
multivariate techniques). |
|
Item E |
Score 2 if effective action has been taken to blind participants to assignment. |
|
Item F |
Score 2 if the study is clearly double or triple blind. |
|
Item G |
Score 2 if it is clear that the care programmes other than the trial interventions were identical. Score 0 if the nature of the care programmes other than the trial interventions is unclear, or there are important differences between the programmes offered, other than the trial interventions. |
|
Item H |
Score 2 if the inclusion and exclusion criteria are clearly defined and indicate that individuals currently exposed to a trial intervention
were excluded e.g. vitamin D analogue, hormone replacement therapy. |
|
Item J |
Score 2 if some form of concurrent collection of data about fracture e.g. subjects given postcards to mail back etc., with confirmation
by interview, and by radiograph if positive, or, for vertebral fracture, routine confirmation by radiograph. |
|
Excluded study ID |
Adverse effects |
|
Aloia 2005 |
Deaths, renal stones, hypercalcaemia |
|
Binkley 2007 |
Renal insufficiency, hypercalcaemia |
|
Brazier 2005 |
Deaths, gastrointestinal events, hypercalcaemia |
|
Broe 2007 |
Deaths |
|
Chen 1997 |
Gastrointestinal events, hypercalcaemia |
|
Corless 1985 |
Deaths, hypercalcaemia |
|
Daly 2006 |
Gastrointestinal events |
|
Dawson-Hughes 1991 |
Renal insufficiency and stones, hypercalcaemia |
|
Doetsch 2004 |
Deaths |
|
Grady 1991 |
Deaths, renal insufficiency |
|
Jensen 1982 |
Hypercalcaemia |
|
Johnson 1980 |
Hypercalcaemia |
|
Keane 1998 |
Deaths |
|
Larsen 2004 |
Deaths |
|
Latham 2003 |
Deaths |
|
Meier 2004 |
Deaths |
|
Moschonis 2006 |
Gastrointestinal events |
|
Ongphiphadhanakul 2000 |
Hypercalcaemia |
|
Study |
Item A |
Item B |
Item C |
Item D |
Item E |
Item F |
Item G |
Item H |
Item J |
|
Aloia 1988 |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Arthur 1990 |
1 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
2 |
2 |
|
Avenell 2004 |
2 |
2 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
2 |
1 |
|
Bischoff 2003 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
0 |
|
Bolton-Smith 2007 |
2 |
0 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
|
Caniggia 1984 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
1 |
0 |
1 |
2 |
|
Chapuy 1992 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
1 |
0 |
2 |
1 |
|
Chapuy 2002 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|
Dawson-Hughes 1997 |
1 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
|
Dukas 2004 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
0 |
|
Ebeling 2001 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
Falch 1987 |
1 |
1 |
2 |
1 |
1 |
0 |
0 |
2 |
0 |
|
Flicker 2005 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Gallagher 1989 |
1 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Gallagher 1990 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Gallagher 2001 |
1 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
0 |
2 |
1 |
|
Garay Lillo 1997 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
2 |
0 |
|
Geusens 1986 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
|
Gorai 1999 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
2 |
|
Harwood 2004 |
1 |
2 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
2 |
1 |
|
Inkovaara 1983 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
0 |
|
Ishida 2004 |
1 |
2 |
2 |
2 |
0 |
1 |
0 |
2 |
1 |
|
Komulainen 1998 |
2 |
2 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
|
Law 2006 |
1 |
2 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
2 |
|
Lips 1996 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
1 |
|
Lyons 2007 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Menczel 1994 |
1 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
|
Meyer 2002 |
0 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
1 |
2 |
|
Nuti 2006 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Orimo 1994 |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Ott 1989 |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2 |
2 |
|
Peacock 2000 |
1 |
0 |
1 |
2 |
2 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|
Pfeifer 2000 |
2 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
1 |
|
Porthouse 2005 |
2 |
2 |
0 |
2 |
0 |
0 |
0 |
2 |
2 |
|
Prince 2008 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
0 |
|
RECORD 2005 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
1 |
|
Sato 1997 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
0 |
2 |
1 |
|
Sato 1999a |
1 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
0 |
2 |
1 |
|
Sato 1999b |
1 |
2 |
0 |
2 |
0 |
0 |
0 |
2 |
1 |
|
Shiraki 1996 |
1 |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
0 |
2 |
2 |
|
Smith 2007 |
1 |
2 |
1 |
0 |
2 |
2 |
0 |
2 |
0 |