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Intervenciones para el tratamiento de la tricomoniasis en mujeres Forna F, Gülmezoglu AM Fecha de la modificación más reciente: 29 de mayo de 2000 Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de enero de 2003

Los nitroimidazoles son efectivos para el tratamiento de la tricomoniasis en la mujer.

La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual que afecta a alrededor de 120 millones de mujeres anualmente en todo el mundo. Esta revisión analizó la efectividad de diferentes tratamientos y encontró que los nitroimidazoles administrados por vía oral son efectivos para el tratamiento de esta infección en la mujer.

La vaginitis por Trichomonas vaginalis es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes. Se calcula que cada año la padecen alrededor de 120 millones de mujeres en todo el mundo (WHO 1994). Se ha demostrado que se trata de una infección frecuente en algunas comunidades de países en vías desarrollo (WHO 1994).

La infección por tricomonas se caracteriza por flujo vaginal verde-amarillento espumoso, dispareunia, ardor y prurito vulvovaginal y disuria. Sin embargo, la gran mayoría de mujeres que padece esta infección es asintomática. El diagnóstico clínico no es específico y se necesita confirmación de laboratorio. El parásito puede hallarse en las secreciones vaginales, glándulas (tanto las glándulas de Bartolino como las glándulas de Skene) y la uretra. El uso de frotis fresco es un método de diagnóstico rápido y barato, pero su sensibilidad depende de la experiencia del técnico y de la cantidad de parásitos presentes en la vagina. También se dispone del cultivo estándar, los equipos de transporte/cultivo, el radioinmunoensayo, la amplificación de ácidos nucleicos y los métodos de inmunofluorescencia.

La vaginitis producida por T. vaginalis requiere de un tratamiento rápido y efectivo. Durante más de 30 años se utilizaron metronidazol y otros nitroimidazoles (ornidazol, tinidazol, nimorazol y carnidazol), como agentes antitricomoniásicos. A pesar de su uso generalizado, la resistencia ha sido relativamente poco frecuente y, en general, se trató con un aumento de la dosis o con otros nitroimidazoles. Por vía local intravaginal se emplean clotrimazol, povidona yodada y nonoxinol-9. Aunque en general se opta por medicamentos orales debido a la presencia de infección en las glándulas vaginales y la uretra, también se obtienen niveles sanguíneos terapéuticos con la aplicación local (vaginal o rectal) de metronidazol. La dosis habitual consiste en una dosis única de 2 g ó 250 mg tres veces al día durante siete días. Sin embargo, hay muchas variaciones en cuanto a las dosis y a la duración del tratamiento con metronidazol u otros nitroimidazoles. Se recomienda repetir las pruebas a los 5-7 días y alrededor de los 30 días para evaluar el éxito inmediato del tratamiento y la tasa de recurrencia a corto plazo, respectivamente. No obstante, en la práctica clínica quizá no sea necesario repetir la prueba a menos que se sospeche el fracaso del tratamiento.

Las estrategias de tratamiento tienen como objetivo tratar de manera individual a las mujeres con tricomoniasis y asegurar que sus parejas también reciban tratamiento. Se piensa que la recurrencia se debe sobre todo a la reinfección por la pareja o al incumplimiento con el tratamiento completo. Un motivo de preocupación importante acerca de la alta prevalencia, además de la morbilidad causada por la infección, es la posibilidad de que las infecciones del tracto reproductivo (ulcerosas o no) aumenten la frecuencia de transmisión del VIH. Si este fuese el caso con la tricomoniasis, las altas tasas de prevalencia de la infección en algunas poblaciones significarían que la infección podría ser un factor importante en la transmisión del VIH.

En esta revisión se intentará evaluar la evidencia concerniente al tratamiento más efectivo para la vaginitis por Trichomonas vaginalis en mujeres.

Comparar la efectividad de diversas estrategias de tratamiento para la tricomoniasis en mujeres no embarazadas.

Búsqueda electrónica de bibliografía en las bases de datos MEDLINE y EMBASE. Se utilizó la estrategia de búsqueda Cochrane estándar de tres etapas para buscar en MEDLINE desde 1966 a 2002 con los siguientes términos de enfermedades: 1) Trichomonas vaginalis, (explode / all subheadings); 2) Trichomonas vaginitis, (explode / all subheadings); 3) Trichomonas infections, (explode / all subheadings); 4) Trichomon*, Trichomon* en el título o en el resumen.

Se buscó en la base de datos EMBASE entre los años 1980 y 2002 usando "trichomonas" y "treatment" como términos de búsqueda. Se hicieron búsquedas en el Index Medicus Africano (African Index Medicus) hasta 1996. Se buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) y en las listas de referencias de los estudios clínicos identificados y de revisiones actuales. Se contactó a los fabricantes de metronidazol y tinidazol del Reino Unido.

Se enviaron cartas a los autores de revisiones sobre el tratamiento de la tricomoniasis y se contactó al personal del Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centres for Disease Control and Prevention).

Se hicieron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados, en todos los números de La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library) con el término de búsqueda trichomon*. La búsqueda más reciente se hizo en noviembre de 2002.

Ningún estudio se excluyó por el idioma en que estuviera escrito.

Todos los estudios clínicos identificados se consideraron para su inclusión y se listan en las referencias de esta revisión. Se excluyeron sin más evaluación aquellos estudios clínicos cuyo objetivo no era el tratamiento de la tricomoniasis en mujeres y aquellos en los que no se pudo encontrar ningún tipo de asignación aleatoria. Se estableció contacto con los autores cuando hubo dudas acerca de la aleatorización o los datos no se presentaban en forma apropiada para el análisis. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios clínicos elegibles con respecto al ocultamiento de la asignación, generación de la secuencia de asignación, cegamiento e inclusión de todas las participantes aleatorizadas, según las pautas del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas.

Además de los resultados preespecificados, se extrajeron las siguientes características de los estudios clínicos:

Un editor del Grupo de Enfermedades Infecciosas extrajo en forma independiente los datos de una muestra aleatoria de estudios clínicos que cumplían con los criterios de inclusión (n = 4) y los comparó con los datos ingresados por el revisor como parte de un control de calidad de rutina. Para la última actualización de esta revisión, los dos revisores hicieron una extracción de datos duplicada para los estudios clínicos incluidos recientemente.

Se consideraron tratamientos "cortos" los de dosis única o de dos dosis separadas por 12 a 48 horas. Los que duraban entre 5 y 10 días se consideraron tratamientos "largos".

En los estudios clínicos con ramas múltiples que comparaban dosis diferentes del mismo fármaco, las ramas fueron reducidas a dos para poder efectuar el análisis (p. ej., metronidazol 1 g o menos versus metronidazol en dosis mayores de 1 g).

En esta revisión se incluyen 54 estudios, 10 de los cuales se realizaron en países en vías de desarrollo de Asia y África. En la tabla de características de los estudios incluidos se presentan los detalles de cada uno. La revisión excluyó el tratamiento de mujeres durante el embarazo. Hubo pocos estudios que combinaran embarazadas y no embarazadas, y se excluyeron los estudios en los que no fue posible obtener datos por separado.

De los estudios clínicos incluidos en esta revisión, la mayoría (40 de 54) fueron comparaciones entre diferentes fármacos antitricomoniásicos y/o diferentes dosis. Otras estrategias de tratamiento fueron: tratamiento corto versus largo (4 estudios clínicos); vía vaginal versus vía oral y vaginal (1 estudio clínico); vía oral versus vía oral y vaginal (4 estudios clínicos); vía oral versus vaginal (2 estudios clínicos); tratamiento de la pareja versus ningún tratamiento (1 estudio clínico), y comparación con un grupo sin tratamiento (6 estudios clínicos). Algunos estudios tenían más de una rama con diferentes tratamientos versus control (es decir, sin tratamiento). En todos los estudios clínicos de tratamiento corto versus largo, se usó el metronidazol en la rama de tratamiento largo y se lo comparó en dos estudios clínicos cortos con metronidazol (Hager 1980, Thin 1979); con el ornidazol en un estudio (Nygaard 1977), y con el tinidazol también en un estudio (Aimakhu 1975).

Las poblaciones de estudio fueron heterogéneas: se seleccionaron mujeres que acudían a servicios de urgencias, clínicas de enfermedades venéreas, consultorios externos de ginecología, clínicas de detección de cáncer y consultorios particulares, así como también mujeres en prisión.

En todos los estudios clínicos, se usó al menos un método de laboratorio para el diagnóstico.

En general, las medidas para el tratamiento de la pareja se mencionan de manera concisa. Un estudio clínico (Lyng 1981) asignó aleatoriamente a las parejas de las mujeres con tricomoniasis al grupo tratamiento o placebo. Otros estudios no incluían el tratamiento de la pareja como parte de la intervención, aunque la mayoría intentó proporcionarla si el compañero estaba dispuesto.

Algunos estudios clínicos usaron criterios de exclusión amplios, como la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, estado general de salud deficiente, supuesta promiscuidad y cualquier otra enfermedad, con lo cual se formaron poblaciones más bien atípicas. En general, se trataba de estudios clínicos de comparación de dosis posiblemente motivados por compañías farmacéuticas. Por otro lado, los estudios clínicos que buscaban tratar mujeres que acudían para ser atendidas (Hager 1980, Chunge 1992, Tidwell 1994, entre otros) tuvieron muchas pérdidas de seguimiento o exclusiones, lo cual se reflejó en las pequeñas proporciones de mujeres reclutadas que podían incluirse en el análisis. Estas mujeres también tenían más probabilidades de presentar enfermedades de transmisión sexual coexistentes. Cuando se interpretan los resultados, deben tenerse en cuenta las altas tasas de pérdidas de seguimiento, las exclusiones y las infecciones y tratamientos concomitantes, debido a que estos factores ponen en riesgo la comparabilidad de los grupos de estudio dentro de los estudios clínicos debido a la posibilidad de introducción de sesgo que ello supone.

Se clasificó a 16 de los 54 estudios clínicos como categoría A para el ocultamiento de la asignación; 30 como categoría B y 8 como categoría C. Los estudios clínicos recibieron una calificación de calidad A si habían utilizado métodos de ocultamiento seguros, como son la aleatorización central o el uso de sobres opacos cerrados. Los estudios que utilizaron métodos de ocultamiento inadecuados, como son los métodos de aleatorización abierta, recibieron una calificación de C. Los estudios clínicos de categoría B describían a la asignación como aleatorizada pero no daban ningún detalle adicional sobre cómo se llevó a cabo. Algunos de estos estudios clínicos fueron informados como doble ciego. Como no proporcionaron ningún detalle adicional, se los clasificó como aleatorizados pero con método de ocultamiento poco claro.

Los estudios clínicos en general eran pequeños y sólo dos que reunían los criterios de inclusión tenían ramas de comparación de más de 100 pacientes (Forster 1963, Saeed 1976).

Los estudios clínicos pequeños de comparación de dosis/fármaco tuvieron muy pocas pérdidas de seguimiento, mientras que los que estudiaban mujeres de mayor riesgo (enfermedades venéreas, clínicas de urgencia) presentaron tasas más elevadas de pérdidas de seguimiento (11% a 62%). En el estudio clínico de Hager (regímenes de tratamiento corto versus largo), solamente el 38% de las 468 mujeres acudió a la consulta de seguimiento.

Sólo 13 estudios clínicos (13/54) informaron específicamente que la evaluación de resultados se hizo cegado. No fue posible determinar si en los demás estudios la evaluación de resultados se hizo cegado.

TRATAMIENTO VERSUS NINGUN TRATAMIENTO
Forster (Forster 1963) realizó un estudio clínico controlado con placebo, con grupos de intervención a los que se les administró metronidazol únicamente por vía oral o combinándola con la vía vaginal, durante 10 días. A las seis semanas del seguimiento se registró una tasa de fracaso en la erradicación del parásito del 6% (18/287) en el grupo tratamiento. Se detectó tricomonas aún en un 78% (111/142) de las mujeres del grupo placebo.

Dos estudios clínicos (Gorlero 1992, Gorlero 1994) compararon dos dosis diferentes de óvulos vaginales de fenticonazol con un grupo placebo. En el primer estudio clínico el fenticonazol se administró en dosis única y en el segundo dos dosis en días consecutivos. El examen parasitológico de seguimiento se llevó a cabo entre los días 4 y 7. Las dos ramas de dosis diferentes se agruparon para esta comparación. El tratamiento dio como resultado un número significativamente mayor de mujeres con cura parasitológica (53/105 versus 8/51). Cabe destacar que la tasa global de cura con el tratamiento fue relativamente baja (50%).

El estudio clínico (Csonka 1963) comparó el uso de metronidazol con ningún tratamiento; (Rees 1974) y (Mati 1974) compararon tinidazol con ningún tratamiento, mientras que (Lean 1972) comparó metronidazol, tinidazol y placebo. Todos estos estudios mostraron evidencia de la efectividad de los nitroimidazoles en la cura parasitológica.

TRATAMIENTO CORTO VERSUS LARGO
Dos estudios clínicos (Thin 1979, Hager 1980) compararon una dosis única de 2 g de metronidazol por vía oral con un tratamiento de 5 a 7 días con metronidazol. La cura parasitológica se logró en el 88% y el 92% de mujeres con tratamientos cortos y largos, respectivamente. Los efectos secundarios fueron principalmente gastrointestinales (náuseas, vómitos) y más frecuentes con la dosis única (15% vs 7%). Aunque el estudio clínico de Hager fue relativamente amplio (468 mujeres reclutadas), sólo un 38% acudió a la consulta de seguimiento.

Hager (Hager 1980) también comparó las tasas de fracaso en los subgrupos de mujeres que habían dicho que sus parejas siguieron el tratamiento versus los subgrupos en los que las parejas no lo habían hecho; y las que admitieron haber mantenido relaciones sexuales (aunque se les había recomendado evitarlo) versus las que no lo habían hecho. No se encontró diferencia en ninguna de las comparaciones (7 a 21 días después del tratamiento). Sin embargo, las altas pérdidas de seguimiento da lugar a duda sobre la comparabilidad de los dos grupos.

Dos estudios (Aimakhu 1975, Nygaard 1977) compararon un tratamiento estándar de una semana con metronidazol versus un tratamiento corto con tinidazol y ornidazol, respectivamente.

En general, el tratamiento corto era comparable al tratamiento largo en función de la no cura parasitológica (riesgo relativo: 1,12; intervalo de confianza del 95%: 0,58 a 2,16). Sin embargo, los efectos secundarios, en particular nauseas, vómitos y mareos, fueron significativamente más frecuentes con el tratamiento corto.

TRATAMIENTO POR VIA ORAL VERSUS INTRAVAGINAL
Dos estudios clínicos (Tidwell 1994, DuBouchet 1998) comparaban el tratamiento por vía oral versus intravaginal. Tidwell sólo reclutó mujeres con cultivo positivo, lo que dio como resultado la pérdida de un tercio de las mujeres elegibles, ya que tuvieron que volver a citarlas. DuBouchet también perdió participantes: 27% en la primera consulta de seguimiento y 44% en la segunda. Se utilizaron los datos de la primera consulta. El resultado de nuestro análisis reveló que el tratamiento por vía oral tuvo más éxito para alcanzar la cura parasitológica.

Otro estudio clínico (Forster 1963) comparó el tratamiento por vía oral con metronidazol con tratamientos tanto por vía oral como intravaginal (ambos a largo plazo) y encontró que el régimen combinado era más efectivo.

TRATAMIENTO POR VIA ORAL VERSUS ORAL E INTRAVAGINAL
Cuatro estudios clínicos (Chung 1978, Diwald 1971, Forster 1963, Gummerus 1983) compararon el tratamiento por vía oral versus el régimen combinado oral e intravaginal. A excepción de un estudio (Diwald 1971), todos encontraron que el tratamiento combinado era más efectivo.

TRATAMIENTO DE LA PAREJA VERSUS NINGUN TRATAMIENTO
Un estudio clínico (Lyng 1981) asignó aleatoriamente a los compañeros sexuales de las mujeres con tricomoniasis (quienes recibieron tratamiento estándar con tinidazol de 2 g) para recibir tratamiento (dosis única de 2 g de tinidazol) o placebo. Aunque no hubo ninguna diferencia en los resultados parasitológicos en la primera consulta de seguimiento, un número significativamente mayor de mujeres (3/59 versus 14/59), cuyas parejas habían recibido placebo, fueron positivas para tricomonas en la segunda consulta de seguimiento alrededor de los dos meses, en comparación con aquellas cuyas parejas fueron tratadas. Los antecedentes de relaciones sexuales no afectaron los resultados.

No se identificaron estudios clínicos que analizaran otras estrategias de tratamiento para la pareja, como serían visitas o asesoramiento para el compañero en forma individual.

COMPARACIONES DE DOSIS/FARMACOS
Algunos estudios clínicos pequeños compararon la efectividad de diferentes dosis del mismo fármaco, así como diversos nitroimidazoles entre sí.

En ocho estudios el metronidazol se comparó con el tinidazol (Anjaneyulu 1977, Begum 1980, Gabriel 1982, Garud 1978, Lean 1972, O-Prasertsawat 1992, Rao 1978, Sandvei 1979). Excepto Lean 1972, todas fueron comparaciones entre regímenes cortos de cada fármaco. En dos estudios clínicos no hubo fracasos en la erradicación del parásito; sin embargo, los resultados del meta análisis indican un aumento estadísticamente significativo de la frecuencia de tratamiento fallido (RR: 3,24; IC 95%: 1,66 a 6,32), mayor frecuencia de fracasos clínicos (RR: 3,81; IC 95%: 1,83 a 7,90), y una tasa más elevada de efectos secundarios (RR: 1,65; IC 95%: 1,35 a 2,02) con metronidazol. Estos resultados deben interpretarse con cuidado dado que la evaluación ciega de los resultados se informó sólo en uno de los ocho estudios clínicos (Gabriel 1982). No se registró diferencia significativa en los resultados parasitológicos o clínicos en este estudio clínico.

Seis estudios comparaban tinidazol con ornidazol (Hillstroem 1977, Chaisilwattana 1980, Serup 1978, Chunge 1992, Sesti 1990, Sandvei 1979). No se encontraron diferencias en la cura parasitológica y clínica; el único estudio clínico que informó sobre la cura clínica no mostró diferencia. El grupo ornidazol tuvo una mayor incidencia de efectos secundarios, siendo el más notorio la fatiga (RR: 0,18; IC 95%: 0,05 a 0,58)

En la mayoría de los estudios clínicos, el tratamiento con dosis única de nitroimidazol dio como resultado tasas de cura parasitológica de más del 90%. Aunque rara vez eran severos, los efectos secundarios parecen ser relativamente comunes y relacionados con la dosis.

Dos estudios clínicos (Spence 1997, Austin 1982) compararon diferentes dosis de metronidazol en un esquema de tratamiento corto. Austin 1982 comparó 1 g y 2 g, mientras que Spence 1997 lo hizo entre 0,5 g, 1 g, 1,5 g y 2 g. A los efectos de esta revisión, los meta análisis se hicieron comparando regímenes de tratamientos con dosis altas (1,5 g o más) y bajas (1 g o menos). Se encontró que los tratamientos con las dosis de metronidazol más bajas eran menos efectivos que los de dosis altas (o más bien estándar), en cuanto a no lograr la cura parasitológica (RR: 2,97; IC 95%: 1,92 a 4,59), y que presentan tasas similares de efectos secundarios. Se cegaron las evaluaciones de laboratorio en ambos estudios clínicos.

SOLIDEZ DE LA EVIDENCIA
Esta revisión incluye muchos estudios clínicos, de tamaños muestrales pequeños, que examinan los resultados parasitológicos en comparaciones de efectividad entre diferentes tipos de nitroimidazoles, diferentes dosis y diferentes esquemas de administración. Dichas variaciones entre los estudios clínicos producen heterogeneidad significativa para el meta análisis, por lo que los resultados se deben interpretar con prudencia.

Sólo dos estudios tenían grupos de comparación de más de 100 mujeres y solamente uno examinaba aspectos más amplios del tratamiento efectivo de la tricomoniasis, evaluando la efectividad del tratamiento de la pareja en cuanto a la reducción de la infección persistente.

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
Los estudios clínicos incluidos revelaron que casi cualquier fármaco nitroimidazólico administrado en una dosis única o durante un período más prolongado logra la cura parasitológica en un 90% de los casos. El tratamiento con dosis única por vía oral con cualquier nitroimidazol parece ser efectivo para lograr la cura parasitológica en el corto plazo, pero se asocia con mayor frecuencia de efectos secundarios que el tratamiento más prolongado por vía oral o intravaginal. El tratamiento intravaginal produjo tasas de cura parasitológica de alrededor de un 50%, que es un porcentaje inadmisiblemente bajo. Los datos sobre el alivio sintomático obtenido con el tratamiento intravaginal, comparado con el oral, no son uniformes. Sin embargo, el estudio clínico de Bremond (Bremond 1987), que se excluyó de la revisión por concentrarse en el alivio sintomático más que en la cura parasitológica, mostró que se obtenían beneficios significativos con el tratamiento antiinflamatorio de aplicación tópica.

A partir de la evidencia revisada, es difícil llegar a la conclusión de que el tinidazol es más efectivo que el metronidazol. Las evaluaciones de resultados fueron ciegas en un sólo estudio que no halló diferencia alguna entre los dos fármacos. Un argumento a favor del tinidazol es su mayor vida media en el cuerpo, cuya consecuencia es un efecto más prolongado que el del metronidazol.

TRATAMIENTO DE LA PAREJA
Aunque existen tratamientos clínicos efectivos, la vaginitis por Trichomonas vaginalis continúa siendo una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes. La reinfección por las parejas parece ser un problema serio y el único estudio clínico que examinó el tratamiento de la pareja demostró que esta intervención reduce significativamente la reinfección. Otro estudio clínico que estudió tasas de cura diferenciales mediante el análisis de los antecedentes de tratamiento o no de la pareja, no mostró ninguna diferencia. Sin embargo, estos últimos datos se basan en antecedentes de tratamientos referidos por la paciente, no son comparaciones aleatorizadas y se recopilaron en los estudios de seguimiento a corto plazo.

RESISTENCIA A LOS FARMACOS
La resistencia a los fármacos es otro problema importante aunque no tan generalizado como el de la reinfección. El metronidazol es probablemente el nitroimidazol más ampliamente utilizado para la tricomoniasis y en varios casos se publicaron informes de resistencia, aunque se desconoce el verdadero alcance de este problema.

APLICABILIDAD
El tratamiento efectivo de la tricomoniasis es importante en todo el mundo, pero adquiere particular importancia en algunos países en vías de desarrollo en los que el índice de transmisión del VIH es elevado y los recursos para la atención de la salud son escasos. Los resultados sugieren que si no se trata al compañero sexual, la reinfección es frecuente. Dado que muchas mujeres de los países en vías de desarrollo acuden solas a las clínicas, no está claro si entregar el medicamento a la mujer para que lo lleve a su pareja resulta un recurso efectivo. Por otro lado, la notificación a la pareja puede ser lenta, costosa y difícil de lograr. Estos problemas son similares en todas las enfermedades de transmisión sexual, pero los síntomas leves no específicos de la infección por Trichomonas en los hombres reducen la probabilidad de cumplimiento terapéutico de éstos. Otro problema que enfrentan todas las estrategias de control de enfermedades de transmisión sexual radica en que a menudo es difícil dar seguimiento a los grupos de mayor riesgo, como son las prostitutas, sus clientes y las personas con varios compañeros sexuales.

Considerando el número de estudios clínicos publicados en los últimos años, no parece haber mucho entusiasmo en investigar el tratamiento de la tricomoniasis. Probablemente esto se deba a que se logra la cura parasitológica a corto plazo con tratamientos farmacológicos. Sin embargo, la vaginitis por Trichomonas sigue siendo una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes, y la posibilidad de causar un aumento en la transmisión del VIH la hace aun más importante para investigar aquellas estrategias que resulten efectivas para la reducción de la prevalencia de esta enfermedad.

Los nitroimidazoles parecen ser efectivos para lograr la cura parasitológica a corto plazo. El tratamiento con dosis únicas es adecuado, pero debe advertirse a los pacientes acerca de los efectos secundarios; en el caso de los pacientes que se sabe que cumplirán, puede ofrecerse un tratamiento más prolongado que conlleve un riesgo menor de efectos secundarios. Los nitroimidazoles intravaginales o los agentes antiinflamatorios en combinación con el tratamiento por vía oral pueden beneficiar a las mujeres con síntomas severos. Es preciso hacer todo lo posible para tratar a la pareja.

La limitada evidencia que se analiza en esta revisión sugiere que la diferencia entre los fármacos no es significativa.

Es fundamental investigar estrategias para asegurar el tratamiento efectivo de la pareja y reducir así la prevalencia de la enfermedad. Los estudios clínicos futuros deberán tener un diseño adecuado para este propósito. Es difícil, y probablemente poco realista, esperar que las mujeres y sus parejas cumplan con el seguimiento a largo plazo, lo que hace que las estrategias para el tratamiento inmediato de la pareja sea aún más importantes. Es necesario llevar a cabo estudios clínicos en aquellos lugares donde sea más probable que atiendan a mujeres infectadas, como las clínicas de enfermedades de transmisión sexual o los consultorios externos de ginecología. El desafío sería evaluar estrategias para incrementar el tratamiento de la pareja, con seguimientos más prolongados, para evaluar el éxito del tratamiento en dichos lugares. Los estudios clínicos podrían investigar la entrega a las mujeres del tratamiento para la pareja comparado con la localización del compañero por carta, teléfono o visitadores sociales. También podría investigarse el uso de incentivos monetarios para alentar el seguimiento, como el pago del traslado o la exención de honorarios por prestación de servicios de salud.

Aunque no es una prioridad para la investigación de los servicios de salud, quizá sería muy valiosa una comparación realizada cuidadosamente entre el tinidazol y el metronidazol, con una evaluación ciega de los resultados en lugares donde ambos medicamentos se usen y estén disponibles. El tamaño muestral de un estudio clínico de este tipo debe tomar en consideración que ambos fármacos se asocian con tasas elevadas de cura parasitológica y que las diferencias entre ellos serían bastante pequeñas.

Agradecemos la señora Barbara Aaronson y a los doctores Michel Boulvain, Ellen Ingham, Regina Kulier, Helena von Hertzen y Stanislaw Orzeszyna, por su ayuda para la traducción de la revisión. A los laboratorios Rhône-Poulenc Rorer (Reino Unido) y Pfizer (Reino Unido), por los artículos de sus bases de datos; a los autores de los estudios clínicos, por facilitar información adicional y a Nicola Dollimore, ya fallecida, por sus críticas constructivas y sus comentarios a las versiones anteriores de esta revisión. También agradecemos al Dr. George Schmid por sus comentarios y revisión crítica de la última versión de esta revisión.

Damos fe que no estamos afiliados ni participamos en ninguna organización o entidad que tenga intereses económicos directos en el tema de la revisión (por ej., empleo, consultoría, propiedad de acciones, honorarios, testimonio como perito).