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Apoyo durante el embarazo a mujeres con mayor riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer Hodnett ED, Fredericks S Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de mayo de 2003

Los programas que ofrecen apoyo adicional durante el embarazo no fueron efectivos para reducir el número de neonatos muy prematuros o de bajo peso al nacer.

Es muy probable que los neonatos de madres que atraviesan una situación social desfavorable sean pequeños y, por ende, presenten problemas de salud. Además de los controles habituales, se han ofrecido programas que brindan apoyo emocional, ayuda concreta y asesoramiento. En las mujeres que recibieron apoyo adicional durante el embarazo, se observó una menor probabilidad de parto por cesárea y en algunas se observó una mayor probabilidad de optar por la interrupción del embarazo. No obstante, el apoyo adicional no redujo la probabilidad de un parto muy prematuro o de que el neonato fuera más pequeño de lo esperado. Puede haber beneficios en cuanto a la disminución de la ansiedad y una mayor conformidad con la atención.

El bajo peso al nacer, generalmente definido como peso menor de 2.500 gramos, constituye un problema de salud importante para un recién nacido y para su familia; además, es un problema que insume considerables recursos de salud. En los países de altos ingresos, el parto prematuro es la principal razón del bajo peso al nacer. En aquellos de medianos a bajos ingresos, la desnutrición materna crónica es la razón de un gran número de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (Kramer 1987). Por lo tanto, "bajo peso al nacer" es un resultado que incluye a los neonatos prematuros (antes de las 37 semanas) y/o recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG). La combinación de neonatos prematuros con aquellos pequeños para su edad gestacional es problemática desde la perspectiva de la investigación, dado que se cree que las causas subyacentes de ambos problemas son bastante diferentes (Kramer 1987) y a que el tratamiento también es distinto. La prevención efectiva del bajo peso al nacer puede depender en parte de su causa. No obstante, muchos países tienen programas que ofrecen ayuda especial a las mujeres a quienes se considera en riesgo de tener un neonato con un peso al nacer menor de 2.500 gramos. Estos programas pueden incluir asesoramiento y orientación (acerca de la nutrición, el descanso, el manejo del estrés, el consumo social de alcohol y drogas), ayuda concreta (por ejemplo, el traslado al consultorio, ayuda en las responsabilidades del hogar) y apoyo emocional. Los programas pueden estar a cargo de equipos multidisciplinarios de profesionales de la salud, trabajadores legos especialmente capacitados o una combinación de trabajadores legos y profesionales. Esta Revisión incluye todos los estudios clínicos controlados de aceptable calidad de programas de este tipo.

Los estudios epidemiológicos demuestran de manera sistemática una relación directa entre la desventaja social y el bajo peso al nacer (Kramer 1987; Wilkins 1991; Berkowitz 1993). Las vías causales subyacentes son poco claras, pero se han propuesto diversos mecanismos teóricos, que vinculan el estrés fisiológico y psicológico asociado con las carencias sociales con un incremento en la probabilidad de complicaciones durante el embarazo, restricción del crecimiento fetal, complicaciones intraparto, parto prematuro y salud materna y neonatal deficientes. La pobreza crónica puede provocar desnutrición, condiciones de vida poco saludables, un aumento del riesgo de infección y un incremento del estrés en la vida cotidiana. El estigma social que se asocia a la marginación de la sociedad es también una fuente de estrés crónico. Los estudios observacionales (por ejemplo, Norbeck 1983) han sugerido que el apoyo social puede actuar como mediador en la relación que existe entre el estrés cotidiano (independientemente de las causas del estrés) y el desarrollo de complicaciones en el embarazo.

La presente Revisión se concentra en evaluaciones de programas para embarazadas con alto riesgo de tener un parto prematuro o de un neonato pequeño para su edad gestacional, que incluyan la provisión de apoyo como componente principal. Se recomienda a los lectores consultar Revisiones Cochrane que hayan evaluado otras modalidades de atención para prevenir los casos de parto prematuro, neonatos pequeños para la edad gestacional y/o bajo peso al nacer. Las siguientes Revisiones han evaluado los suplementos nutritivos, el asesoramiento nutricional, las intervenciones para ayudar a las embarazadas a dejar de fumar, la expansión del volumen plasmático y diversos medicamentos (Brocklehurst 2003; Cuervo 2003; Kramer 2003a; Kramer 2003b; Kramer 2003c; Kramer 2003d; Kramer 2003e; Lumley 2003; Mahomed 2003; Say 2003a; Say 2003b; Say 2003c; Say 2003d; Smaill 2003).

Se han originado debates con respecto a los beneficios relativos del apoyo "profesional" versus el apoyo de "pares". El apoyo social que brinda una mujer que convive en la misma comunidad, que tiene antecedentes socioeconómicos similares y que experimenta un estrés cotidiano similar puede ser cualitativamente diferente del apoyo de un profesional de la salud, que cuenta con conocimiento y experiencia profesional amplios, pero que puede no compartir los mismos antecedentes socioeconómicos o preocupaciones diarias y que a menudo ofrece otros servicios profesionales además de apoyo. Esta Revisión incluye estudios de apoyo de prestadores con diversos antecedentes y capacitación.

El objetivo principal fue evaluar los efectos de los programas que ofrecen apoyo social adicional en comparación con el control de rutina, para embarazadas con alto riesgo de parto prematuro y/o de tener neonatos con un peso menor de 2.500 g. Un objetivo secundario fue determinar si la efectividad del apoyo está mediada por el hecho de que el prestador sea un profesional de la salud o una mujer lega (par).

Se realizó una búsqueda en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (30 de enero de 2003).

El Coordinador de Búsquedas de Estudios Clínicos es quien está cargo del mantenimiento de dicho registro, el cual contiene estudios clínicos identificados de:
1. búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas científicas y en las reseñas de las conferencias más importantes;
4. búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas científicas.

Los detalles de las estrategias de búsqueda correspondiente a CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y actas de congresos en los que se realizó una búsqueda manual y la lista de revistas científicas examinadas mediante el servicio de concientización actualizada pueden encontrarse en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

Los estudios identificados a través de las actividades de búsqueda descriptas reciben un código (o códigos), según el tema. Los códigos se vinculan a temas de las revisiones. El Coordinador de Búsquedas de Estudios Clínicos busca las revisiones en el registro utilizando estos códigos, en lugar de palabras clave.

Los estudios clínicos seleccionados fueron evaluados por su calidad metodológica y elegibilidad, sin tener en cuenta sus resultados. Los datos incluidos se procesaron como se describe en Clarke 2002. Se asignaron puntajes de calidad para el ocultamiento de la asignación de cada estudio clínico, donde A = adecuado, B = poco claro, C = inadecuado y D = no se utilizó. Se excluyeron los estudios que obtuvieron una calificación D. En los casos en que fue necesario, se solicitaron datos no publicados a los autores de los estudios clínicos. Para todos los análisis de datos en esta Revisión, estos datos se ingresaron sobre la base del principio de intención de tratamiento. Para su inclusión en una determinada comparación, se debía disponer de los datos de los resultados de al menos el 80% de las personas aleatorizadas.

En los estudios clínicos que incluyen algunas participantes con intervenciones como visitas domiciliarias prenatales y durante el período de lactancia anteriores al reclutamiento, sólo se incluyeron en las tablas de datos aquellas intervenciones que tuvieron lugar después de la aleatorización. En los estudios clínicos que incluyeron mujeres con embarazos múltiples (por ejemplo, embarazo gemelar), se consideró el embarazo como unidad de análisis. Por lo tanto, un resultado adverso para un neonato se consideró como resultado adverso de dicho embarazo y, cuando ambos neonatos presentaron un resultado adverso (por ejemplo, parto prematuro), éste se consideró como un único resultado.

Se aplicó el método de doble entrada de datos y los resultados se compararon hasta lograr un acuerdo del 100%.

Los riesgos relativos se calcularon como las medidas de la magnitud del efecto para los resultados binarios. Se utilizaron diferencias de medias ponderadas para las medidas de resultado continuo. Cuando los estudios clínicos empleaban formas diferentes de medir el mismo resultado, se utilizaron las diferencias promedio estandarizadas. Los puntajes de las escalas de calificaciones se analizaron como variables continuas en caso de que la escala fuese lo suficientemente larga como para fuera razonable o convertidos a variables dicotómicas. El meta análisis de efectos fijos se utilizó para combinar estudios si los estudios clínicos eran lo suficientemente similares en diseño e intervenciones como para que un resumen de efectos fijos fuera significativo. En caso de encontrarse diferencias entre los estudios clínicos que pudieran generar diferencias en los efectos del tratamiento, se utilizó el meta analisis de efectos aleatorios. Se realizaron pruebas de heterogeneidad y, al identificar la heterogeneidad, ya sea por un resultado significativo (p < 0,1) o inconsistencia clara de las magnitudes del efecto de los estudios clínicos analizados, se prefirió el análisis de efectos aleatorizados. Los sesgos en los estudios incluidos en los análisis se investigaron mediante gráficos de embudo y análisis de sensibilidad que compararon los resultados obtenidos cuando se excluyen los estudios clínicos de menor calidad.

Debido a que otra Revisión de apoyo a embarazadas (Hodnett 2003) encontró diferencias en los efectos del apoyo del personal del hospital (enfermeras, parteras) versus el apoyo de mujeres legas, se planificó un análisis de subgrupo a fin de comparar el apoyo brindado por mujeres legas/pares versus el apoyo proporcionado por profesionales de la salud. Los resultados previamente especificados para la inclusión en el análisis de subgrupo fueron:
menos de 37 semanas de edad gestacional;
peso al nacer menor de 2.500 g;
muerte perinatal;
hospitalización durante el embarazo;
tensión psicológica materna durante el embarazo;
tensión psicológica materna en el período puerperal; y
rehospitalización materna o neonatal en el primer mes después del parto.

Véase la tabla de "Características de los estudios incluidos". Aunque se consideró que todas las participantes presentaban riesgo de tener un parto prematuro o un neonato de bajo peso al nacer, los criterios de inclusión que definieron el estado de riego fueron variables. La mayoría de los estudios clínicos utilizó una combinación de factores sociales y obstétricos. Los estudios clínicos se realizaron en Australia, Gran Bretaña, Francia, América Latina, Holanda, Sudáfrica y los Estados Unidos. No se informó un único resultado en ninguno de los 15 estudios clínicos. Por ejemplo, se dispone de datos de 13 estudios clínicos (n = 10.024 participantes) para el peso al nacer menor que 2.500 g, de 11 estudios clínicos (n = 10.104 participantes) para la edad gestacional menor que 37 semanas, pero de sólo uno o dos estudios clínicos (n = 509 y n = 559) para los resultados psicosociales maternos.

Por lo general, las descripciones del apoyo adicional fueron consistentes en todos los estudios clínicos. Cuatro estudios clínicos incluyeron una mención específica de la educación o enseñanza del cliente como componente del apoyo (Heins 1990; McLaughlin 1992; Moore 1998; Klerman 2001). En 13 estudios clínicos (Olds 1986; Spira 1986; Middlemiss 1989; Spencer 1989; Blondel 1990; Heins 1990; Oakley 1990; Bryce 1991; Rothberg 1991b; Villar 1993; Iedema-Kuiper 1996; Norbeck 1996; Moore 1998) la intervención consistió en apoyo individualizado, mientras que en otros tres (Rothberg 1991a; McLaughlin 1992; Klerman 2001), el manejo experimental consistió en sesiones individuales y de grupo. Tres estudios clínicos (Spira 1986; Middlemiss 1989; Iedema-Kuiper 1996) compararon la atención y el apoyo durante las visitas domiciliarias con la atención hospitalaria.

En 10 de los 15 estudios clínicos que incluyeron el apoyo de un profesional de la salud (Olds 1986; Spira 1986; Middlemiss 1989; Blondel 1990; Heins 1990; Oakley 1990; Bryce 1991; Iedema-Kuiper 1996; Norbeck 1996; Moore 1998) el prestador de salud que proporcionó el apoyo fue una partera o una enfermera; en cuatro estudios clínicos (Rothberg 1991a; Rothberg 1991b; Villar 1993; Klerman 2001) los prestadores fueron asistentes sociales y en un estudio clínico (McLaughlin 1992) el apoyo fue proporcionado por un equipo multidisciplinario de enfermeras, psicólogos, parteras y mujeres legas con capacitación especial. En un estudio clínico (Spencer 1989) mujeres legas con capacitación especial proporcionaron todo el apoyo adicional.

Ocultamiento de la asignación
En un estudio clínico (Olds 1986) las mujeres extrajeron sus asignaciones al tratamiento de un lote de tarjetas y los lotes se reconstituyeron periódicamente para dar más relevancia a aquellos tratamientos con menor número de participantes. En otros dos estudios (Spira 1986; Bryce 1991) el método de aleatorización fue poco claro. Tres estudios clínicos (Spencer 1989; Bryce 1991; Norbeck 1996) utilizaron el método Zelen, en el que la asignación aleatoria a los grupos se realiza antes de solicitar el consentimiento a los miembros que participarán en el estudio. Este enfoque introdujo un sesgo a causa de los casos perdidos por imposibilidad de seguimiento (superior en los grupos experimentales) de las mujeres que se rehusaron a participar. En los estudios clínicos restantes, los métodos de asignación aleatoria descritos fueron adecuados; en 5 de estos estudios (Middlemiss 1989; Heins 1990; Oakley 1990; Villar 1993; Iedema-Kuiper 1996) la aleatorización se ocultó y se controló en forma centralizada.

Sesgo de desempeño
No fue posible enmascarar a las mujeres y a los prestadores de salud con respecto a la presencia/ausencia de apoyo adicional durante el embarazo.

Sesgo de deserción
El seguimiento de los resultados que se midieron antes del alta hospitalaria, por lo general, fue excelente, pero el seguimiento para resultados a más largo plazo fue variable. Todos los datos incluidos en esta Revisión se informaron para un mínimo del 80% de aquellas participantes reclutadas originalmente.

Dieciséis estudios clínicos que incluyeron 13.651 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión. Las intervenciones de apoyo social a embarazadas en riesgo no se asociaron con disminuciones en el número de neonatos prematuros (11 estudios clínicos; n = 10.237, riesgo relativo [RR] = 0,96; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,86 a 1,07) o neonatos de bajo peso al nacer (13 estudios clínicos; n = 10.235; RR = 0,98; IC 95%: 0,89 a 1,08). La única mejora observada en alguno de los resultados médicos de embarazo fue una disminución de la probabilidad de parto por cesárea (8 estudios clínicos; n = 5.027; RR = 0,88; IC 95%: 0,79 a 0,99). Los resultados de 4 estudios clínicos indican que las mujeres que recibieron apoyo social adicional demostraron una probabilidad casi 3 veces mayor de interrumpir sus embarazos (n = 4.195; RR = 2,96; IC 95%: 1,42 a 6,17). Se observó una posible disminución pequeña en el uso de analgesia o anestesia durante el trabajo de parto y el parto (3 estudios clínicos; n = 4.032; RR = 0,94; IC 95%: 0,89 a 1,00); existe consistencia en los resultados de los 3 estudios, aunque el intervalo de confianza del 95% incluyó 1,00.

Los estudios clínicos individuales hallaron mejoras en los resultados psicosociales inmediatos: Middlemiss 1989 informó una reducción de la ansiedad prenatal (n = 60; diferencia de medias ponderada (DMP) = -7,85; IC 95%: -13,14 a -2,56). El estudio Oakley 1990 encontró que las madres que recibieron apoyo adicional fueron menos proclives a manifestar inquietud por sus recién nacidos (RR = 0,57; IC 95%: 0,39 a 0,82). El Blondel 1990 informó que las madres que recibieron apoyo adicional fueron menos proclives a sentirse disconformes con su control prenatal (n = 158; RR = 0,42; IC 95%: 0,25 a 0,73) y a informar que no habían tenido ninguna ayuda en casa (n = 158; RR = 0,39; IC 95%: 0,21 a 0,73).

Debido a que en un estudio clínico el 58,6% de las mujeres aleatorizadas a recibir apoyo adicional no lo aceptaron (Spencer 1989), se utilizaron gráficos en embudo para explorar las fuentes de sesgo y se realizaron análisis de sensibilidad que compararon los resultados con y sin la inclusión del estudio clínico. Los gráficos en embudo no sugirieron que el estudio (o cualquier otro incluido) fuera una fuente de sesgo y los resultados no cambiaron considerablemente cuando se lo excluyó.

Debido a que hubo sólo un estudio clínico en el que el apoyo fue proporcionado por mujeres legas (Spencer 1989), y uno en el que un equipo multidisciplinario que incluía mujeres legas proporcionó el apoyo (McLaughlin 1992), no se realizó el análisis de subgrupo planificado. No obstante, los resultados de estos dos estudios demostraron una consistencia notable con los de otros estudios clínicos.

En general, la intervención para dar apoyo social fue integral e intensiva desde el primero o segundo trimestre hasta el final del embarazo. A pesar del alcance de la intervención, del número y la diversidad de los resultados, así como de los fundamentos teóricos sólidos de la vinculación entre el estrés, el apoyo social y el resultado del embarazo, no se observaron reducciones significativas en la probabilidad de complicaciones en el embarazo, el bajo peso al nacer, el parto prematuro o las complicaciones médicas para la madre y el recién nacido en las semanas posteriores al parto. Si bien los fundamentos teóricos de las relaciones entre apoyo social, estrés y salud son sólidos, es probable que el apoyo social (independientemente de la calidad y cantidad) no sea lo suficientemente poderoso como para mejorar los resultados durante el transcurso del embarazo. Podría plantearse un debate al respecto, dadas las enormes carencias sociales que experimentan la mayoría de las mujeres en estos estudios clínicos. Sería sorprendente si el apoyo social pudiera tener un efecto tan inmediato y poderoso.

Una explicación alternativa, o complementaria, a la falta de efecto del apoyo social sobre los resultados de parto prematuro o bajo peso al nacer es el hecho de que nuestra capacidad para identificar a las mujeres con alto riesgo de parto prematuro o de tener recién nacidos con bajo peso es muy limitada. Por lo tanto, en estos estudios clínicos se incluyeron muchas mujeres que en realidad no presentaban mayor riesgo de obtener estos resultados. Además, no se han identificado los mecanismos causales subyacentes que vinculan las carencias sociales con los resultados adversos del embarazo.

Dos resultados guardaron una relación significativa con el aumento del apoyo social durante el embarazo, en meta análisis que incluyeron varios estudios clínicos y más de 4.000 mujeres: aumento en la probabilidad de interrupción del embarazo y disminución en la probabilidad de parto por cesárea. Sobre la base de la suposición de que los resultados no fueron producto de la casualidad, se ofrecen las siguientes interpretaciones.

(1)Interrupción del embarazo
El apoyo adicional puede haber dado lugar a una concienciación mayor en las mujeres acerca del riesgo social agregado a sí mismas o a sus familias, y/o de un riesgo médico mayor para el recién nacido. Así, más cantidad de mujeres tuvo posibilidades de tomar medidas para evitar problemas adicionales. Además, un aspecto importante del apoyo social es el suministro de información. Por lo tanto, es posible que las mujeres del grupo de apoyo adicional solicitaran y/o recibieran información adicional acerca de la posibilidad de interrumpir su embarazo.

(2) Parto por cesárea
Cabe destacar que la magnitud del efecto es casi idéntica a aquella observada en la Revisión Cochrane de apoyo durante el trabajo de parto (Hodnett 2003) y es consistente con un estudio observacional que vinculó el apoyo social con una disminución en la probabilidad de complicaciones intraparto y parto instrumental (Norbeck 1983).

Se informaron resultados psicosociales en pocos estudios clínicos. A pesar de que el número de estudios clínicos fue pequeño, éstos fueron sólidos en lo que se refiere a la metodología e informaron beneficios claros en algunos resultados (por ejemplo, ansiedad propia del estado prenatal, satisfacción con el control prenatal, sensación de falta de ayuda en el hogar y sentimiento de preocupación acerca del recién nacido), pero no así en otros (es decir, depresión prenatal o puerperal, sensación de falta de control durante el puerperio). Dado el número de resultados incluidos en los estudios clínicos, es probable que las diferencias hayan surgido por casualidad. Otra posibilidad es que los efectos sobre los resultados psicosociales sean reales, pero que los tamaños muestrales no fueran suficientes para detectar diferencias importantes.

Las embarazadas necesitan y merecen recibir la ayuda y el apoyo de los miembros de la familia, los amigos y los profesionales de la salud. Sin embargo, es poco probable que dicho apoyo sea suficiente como para superar los efectos de una vida de pobreza y desventajas, o una complicación prolongada en el embarazo, e influir, en consecuencia, en el resto del embarazo. Las embarazadas y los asistentes encargados de su salud deben estar informados de que es poco probable que los programas que ofrecen apoyo adicional impidan que el embarazo dé como resultado un neonato de bajo peso al nacer o un prematuro; sin embargo, deben saber que éstos pueden ser útiles para disminuir la probabilidad de parto por cesárea.

No parece necesario efectuar estudios clínicos complementarios sobre los resultados inmediatos del embarazo y maternos o neonatales para evaluar los efectos médicos del apoyo social durante el embarazo. Sí es necesario confirmar la posibilidad de mejorar los resultados psicosociales mediante estudios clínicos más amplios que garanticen un adecuado seguimiento de las participantes. La realización de estudios cualitativos de manera simultánea con dichos estudios clínicos ofrecería información valiosa respecto de las evaluaciones de las mujeres sobre el apoyo adicional. Existe una urgente necesidad de efectuar estudios que identifiquen la o las causas de los nacimientos prematuros. A fin de prevenir el bajo peso al nacer, los estudios posteriores de modalidades de atención deben establecer una distinción entre las dos causas diferentes que determinan esta condición: el parto prematuro y el neonato pequeño para la edad gestacional.

Agradecemos a Rita Iedema-Kuper, RM, PhD, por haber proporcionado una copia de su tesis doctoral y el resumen del estudio clínico en inglés, y a Winnie Chu, que colaboró con la doble entrada de datos y con la preparación de las tablas de estudios clínicos incluidos y excluidos.

Ninguno del que se tenga conocimiento.