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Cesárea programada para parto en presentación podálica a término

Hofmeyr GJ, Hannah ME
Fecha de la modificación más reciente: 24 de abri de 2003
Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de enero de 2003

Esta revisión debería citarse como: Hofmeyr GJ, Hannah ME. Cesárea programada para parto en presentación podálica a término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

En los casos de presentación podálica, resulta habitual la utilización sistemática de la cesárea. Sin embargo, los resultados poco satisfactorios luego de un nacimiento en presentación podálica pueden deberse a los cuadros clínicos subyacentes que provocan este tipo de presentación y no a un daño durante el parto.

Objetivos

Evaluar los efectos de la cesárea programada por presentación podálica de feto único a término sobre las medidas de resultado del embarazo.

Estrategia de búsqueda

Realizamos una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (noviembre de 2002) y en el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Biblioteca Cochrane, Número 1, 2003.

Criterios de selección

Estudios clínicos aleatorizados que comparan la cesárea programada por presentación podálica de feto único a término versus el parto vaginal programado.

Recopilación y análisis de datos

Hemos evaluado la elegibilidad y la calidad de los estudios clínicos.

Resultados principales

Se incluyeron tres estudios clínicos (con 2.396 participantes) en la revisión.

Se produjo nacimiento por cesárea en 550 de 1.227 (45%) mujeres asignadas a un protocolo de parto vaginal. Se redujo considerablemente la tasa de muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales) o la morbilidad neonatal grave (riesgo relativo [RR]: 0,33; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,19 a 0,56) con la cesárea programada. La reducción en el riesgo de muerte perinatal o neonatal o de morbilidad neonatal grave fue inferior en los países con tasas nacionales de mortalidad perinatal altas. También se observó una reducción en el índice de muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales) con la cesárea programada (RR: 0,29; IC 95%: 0,10 a 0,86). Las reducciones proporcionales fueron similares en países con tasas nacionales de mortalidad perinatal bajas y altas. La cesárea programada se asoció con un incremento moderado en la morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29; IC 95%: 1,03 a 1,61). A los 3 meses del parto, las mujeres asignadas al grupo de cesárea programada informaron menor incontinencia urinaria (RR: 0,62; IC 95%: 0,41 a 0,93); mayor dolor abdominal (RR: 1,89; IC 95%: 1,29 a 2,79); y menor dolor perineal (RR: 0,32; IC 95%: 0,18 a 0,58).

Conclusiones de los autores

La cesárea programada en comparación con el parto vaginal programado redujo la muerte perinatal o neonatal o la morbilidad neonatal grave para la presentación podálica del feto único a término, a costa de un cierto aumento de la morbilidad materna. Se dispone de información limitada sobre las consecuencias a largo plazo de la cesárea, como las funciones reproductivas y el ajuste emocional. En otras revisiones se analiza la opción de la versión cefálica externa. Los datos de esta revisión no se pueden generalizar a los ámbitos donde las mujeres tienen el trabajo de parto y el parto en sus casas, donde la cesárea no es de fácil acceso o donde los métodos de parto en presentación podálica difieren en forma sustancial de los protocolos clínicos de parto que se utilizaron en los estudios clínicos incluidos en esta revisión. Esta revisión proporcionará información para la toma de decisiones individualizada relativa al parto en presentación podálica.

Esta revisión debería citarse como:
Hofmeyr GJ, Hannah ME Cesárea programada para parto en presentación podálica a término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La cesárea programada es más segura para la presentación podálica de feto único a término que el parto vaginal programado, conforme al protocolo clínico, aunque existen más complicaciones para las madres.

La mayoría de los niños nacen en posición cefálica pero otros se ubican en el útero de nalgas o con los pies hacia adelante (presentación podálica). La revisión de los estudios demostró que la cesárea programada fue más segura para el neonato único en presentación podálica a término que el parto vaginal programado, conforme al protocolo clínico. Sin embargo, las madres padecieron más complicaciones y hubo información limitada sobre los efectos a largo plazo y la posibilidad de problemas con embarazos futuros.


ANTECEDENTES

El uso de rutina de la cesárea para presentación podálica se ha generalizado, pese a que los estudios aleatorizados no presentan evidencia de que los beneficios de esta práctica superan a sus riesgos.

La interpretación de los estudios observacionales que comparan los resultados de un parto vaginal en presentación podálica y un nacimiento en presentación cefálica se confunde por el hecho de que la presentación podálica per se parece ser marcador de mal pronóstico perinatal. Por ejemplo, se ha hallado una alta incidencia de discapacidad infantil posterior al parto en presentación podálica de feto único a término (19,4%), tanto para los niños que nacen luego de una prueba de trabajo de parto como para los que nacen por cesárea electiva (Danielian 1996). Por lo tanto, los resultados poco satisfactorios luego de un parto vaginal en presentación podálica pueden deberse a los cuadros clínicos subyacentes que provocan este tipo de presentación y no a un daño durante el parto. La atención durante el trabajo de parto, los métodos de parto empleados y las destrezas de los asistentes de parto también pueden influir sobre el resultado.

Entre los factores que se han asociado a la presentación podálica se incluyen: nuliparidad; parto previo en presentación podálica; anormalidad uterina; pelvis estrecha; uso de anticonvulsivos; placenta previa; placenta de implantación baja; oligohidramnios o polihidramnios; piernas fetales extendidas; embarazo múltiple; parto prematuro; cordón umbilical corto; disminución de la actividad fetal; retardo de crecimiento intrauterino; anomalía fetal; y muerte fetal.

En una revisión de dos estudios clínicos aleatorizados y siete estudios de cohorte, la diferencia en el riesgo de lesión perinatal o muerte entre la prueba de trabajo de parto y la cesárea programada fue del 1,1% (Gifford 1995), un hallazgo similar al de una revisión anterior (Cheng 1993). Sin embargo, el principal defecto de los estudios de cohortes radica en que los factores que influyen en la elección de un método de parto probablemente se relacionen más con el resultado para el bebé que con el método de parto en sí.

Por estas razones, se requiere la información obtenida de los estudios clínicos aleatorizados para determinar si los beneficios (si hubiera alguno) para el neonato de la cesárea sistemática son suficientes para justificar la exposición de las madres a los mayores riesgos actuales y futuros de cesárea. Se recomienda prestar atención a los criterios de selección para permitir una prueba de trabajo de parto, y a la habilidad y experiencia del médico clínico en el parto.


OBJETIVOS

Evaluar, a partir de la mejor evidencia disponible, los efectos sobre la muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales) o la morbilidad neonatal grave, la muerte perinatal, neonatal o infantil (sin incluir las anomalías fatales) o la discapacidad infantil, y la muerte o la morbilidad maternas, de una política de parto por cesárea sistemático versus parto por cesárea selectivo en la presentación podálica de feto único a término.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todas las comparaciones entre los intentos de practicar cesárea y los intentos de realizar un parto vaginal sujetos a un protocolo de manejo para presentación podálica de feto único a término; asignación aleatorizada para grupos control y de tratamiento, con un adecuado ocultamiento de la asignación; violaciones en cuanto al manejo de la asignación y exclusiones posteriores a la asignación que no fueron suficientes para afectar los resultados de forma sustancial.

Tipos de participantes

Mujeres con embarazo en presentación podálica que se considera pueden afrontar un parto vaginal. Se realizó un análisis de subgrupos en países con tasas nacionales de mortalidad perinatal bajas (20 o menos por 1.000) y altas (más de 20 por 1.000), según lo definido en el Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000). Este análisis no fue especificado en el protocolo de la revisión original.

Tipos de intervención

Cesárea programada comparada con parto vaginal programado según los requisitos del protocolo de estudio clínico.

Tipos de medidas de resultado

La lista de medidas de resultado se desarrolló en el 2000 como una lista genérica para las revisiones de cesáreas programadas para diversas indicaciones. En el 2003, se revisó la lista para incluir medidas adicionales de morbilidad neonatal y materna (indicadas con*).

Primarias
Muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales) o morbilidad neonatal grave (por ejemplo: convulsiones, asfixia del nacimiento conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos, encefalopatía neonatal, traumatismo de parto);
muerte perinatal, neonatal o infantil (sin incluir las anomalías fatales) o discapacidad infantil;
muerte o morbilidad maternas graves (por ejemplo: ingreso a la unidad de cuidados intensivos, septicemia, insuficiencia de algún órgano).

Secundarias
Resultados perinatales y neonatales a corto plazo
muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales);
morbilidad neonatal grave (por ejemplo: convulsiones, asfixia del nacimiento conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos, encefalopatía neonatal, traumatismo de parto);
puntaje de Apgar menor de siete a los 5 minutos;
*puntaje de Apgar menor de cuatro a los 5 minutos;
pH de sangre del cordón umbilical menor que 7,2;
*pH de sangre del cordón umbilical menor que 7,0;
*déficit de base superior a 15;
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales;
encefalopatía neonatal, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
*traumatismo de parto, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
lesión del plexo braquial.

Resultados a largo plazo de los lactantes (a los 2 años)
muerte (sin incluir las anomalías fatales);
discapacidad infantil, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos.

Resultados maternos a corto plazo
cesárea;
analgesia regional;
anestesia general;
parto vaginal instrumentado;
muerte;
morbilidad materna grave (por ejemplo: ingreso a la unidad de cuidados intensivos, septicemia, insuficiencia de algún órgano);
hemorragia postparto (conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos);
anemia postparto, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
transfusión de sangre;
infección de la herida;
mujer disconforme con la atención.

Resultados maternos a largo plazo (a los 3 meses)
imposibilidad de establecer la lactancia, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
dolor perineal;
dolor abdominal;
lumbalgia;
cualquier dolor;
dispareunia, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
prolapso uterovaginal;
incontinencia urinaria;
incontinencia de flatulencias;
incontinencia fecal;
depresión puerperal, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
autoestima puerperal baja, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
ansiedad puerperal, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
relación con el recién nacido, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
relación con la pareja, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos.

Resultados maternos a largo plazo (a los 2 años))
imposibilidad de establecer la lactancia, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
dolor perineal;
dolor abdominal;
lumbalgia;
cualquier dolor;
dispareunia, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
prolapso uterovaginal;
incontinencia urinaria;
incontinencia de gases;
incontinencia fecal;
infertilidad;
embarazo posterior;
aborto espontáneo o interrupción de embarazo posterior;
cesárea en embarazo posterior;
rotura uterina en embarazo posterior;
dismenorrea;
menorragia;
depresión puerperal, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos; autoestima puerperal, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
ansiedad puerperal, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
relación con el hijo, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos;
relación con la pareja, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos.

Servicios de salud
prestador de salud disconforme;
costos.

Los resultados se incluyeron si eran clínicamente significativos; se habían tomado medidas razonables para minimizar el sesgo del observador; la ausencia de datos no afectaba materialmente las conclusiones; se disponía de datos para el análisis de acuerdo con la asignación original, independientemente del incumplimiento del protocolo; se contaba con datos disponibles en un formato adecuado para el análisis.

En las tablas de análisis sólo aparecerán aquellos resultados que incluyan datos.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Grupo Cochrane de Embarazo y Parto

Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (noviembre de 2002).

El Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos está a cargo del mantenimiento del registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene los estudios clínicos identificados de:
1. búsquedas trimestrales en el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas especializadas y en actas de las principales conferencias;
4. búsqueda semanal en servicios de concienciación actual en otras 37 revistas.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL Y MEDLINE, la lista de revistas y actas de conferencias en las que se efectuaron búsquedas manuales, así como la lista de revistas que se analizaron a través del servicio de concienciación actual se brinda en detalle en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

Los estudios clínicos identificados a través de las actividades de búsqueda anteriormente descritas reciben un código (o códigos) en función del tema. Estos códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de búsqueda de estudios clínicos realiza una búsqueda en el registro para cada revisión, utiliza estos códigos en lugar de palabras clave.

Además, realizamos búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Biblioteca Cochrane, Número 1, 2003) con el término "breech".


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los estudios clínicos bajo consideración se evaluaron por su calidad metodológica y por la conveniencia de su inclusión según los criterios de selección preestablecidos, independientemente de sus resultados. Los datos de los resultados individuales se incluyeron en el análisis si satisfacían los criterios preestablecidos en "Tipos de medidas de resultado". Los datos incluidos se procesaron como se describe en Clarke 2000.

Los datos se obtuvieron de las fuentes y se incorporaron en el programa informático Review Manager (RevMan 2000), se verificó su exactitud y se analizaron como se detalla en párrafos anteriores mediante el software RevMan. En el caso de datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y, al no registrarse heterogeneidad, se combinaron los resultados mediante un modelo de efectos fijos. Los datos continuos se agruparon utilizando diferencias de medias ponderadas e intervalos de confianza del 95%.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver la tabla de "Características de los estudios incluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver la tabla de "Características de los estudios incluidos", en particular las secciones "Métodos" y "Notas".

En los tres estudios clínicos incluidos en esta revisión, las mujeres tuvieron el parto en el hospital. En dos estudios de la misma unidad, las mujeres con presentación podálica completa (Collea 1980) o incompleta (Gimovsky 1983) fueron asignadas "mediante selección aleatoria" a una política de cesárea electiva o a un protocolo que admitiera el parto vaginal dentro de las limitaciones prescriptas, incluida la ausencia de dimensiones pélvicas disminuidas en la pelvimetría radiológica. El método de aleatorización no se encuentra especificado y, en el primer estudio (Collea 1980) no se explica la gran discrepancia en los números entre grupos (93 versus 115 en total y 37 versus 57 multíparas). En otros aspectos, los estudios son sólidos en términos de metodología y, aunque algunos de los análisis presentados son por el método de nacimiento utilizado, la presentación de datos permite el análisis de acuerdo con la asignación primaria presentada en esta revisión.

La exclusión de estos dos estudios clínicos menos sólidos desde el punto de vista metodológico no modifica las conclusiones de la revisión, excepto en que el exceso de morbilidad materna en el grupo de cesárea programada ya no es estadísticamente significativo.

El Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000) fue un estudio clínico multicéntrico internacional con un gran número de pacientes, comparó la cesárea programada con el parto vaginal programado por intermedio de un clínico experimentado a través de pautas clínicas aprobadas, para la presentación podálica franca o completa. El sistema informático de aleatorización se controló de manera centralizada. El comité de supervisión de datos interrumpió el estudio clínico antes de que la muestra llegara a las 2.800 mujeres porque se habían cumplido los criterios predefinidos de beneficios para el grupo sometido a cesárea. Los países participantes fueron clasificados según tuvieran tasas nacionales de mortalidad perinatal bajas (20 por 1.000 o menos) o altas (más de 20 por 1.000). Las mujeres de centros que podían garantizar un seguimiento superior al 80% recibieron un seguimiento de 3 meses y está en progreso un seguimiento de 2 años.


RESULTADOS

Se incluyeron tres estudios clínicos con 2.396 participantes en la revisión.

Se produjo nacimiento por cesárea en 550 de 1.227 (45%) mujeres asignadas a parto vaginal. En general, se redujo considerablemente la muerte perinatal o neonatal (excluyendo las anomalías fatales) o la morbilidad neonatal a corto plazo con un política de cesárea programada (riesgo relativo [RR], etc.). La muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales) o la morbilidad neonatal a corto plazo también se redujo en el Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000; RR: 0,33; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,19 a 0,56), y la morbilidad neonatal fue definida como grave. Los resultados de morbilidad neonatal no están documentados con igual claridad en el estudio de Gimovsky y col. (Gimovsky 1983). La reducción en el riesgo de muerte perinatal o neonatal o de morbilidad neonatal a corto plazo fue inferior en los países con tasas nacionales de mortalidad perinatal altas (ver "Discusión"). Para el último subgrupo, los números resultaron inadecuados para evaluar estadísticamente una reducción modesta. También se observó una reducción general en la muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales) con una política de cesárea programada (RR: 0,29; IC 95%: 0,10 a 0,86). La reducción en el riesgo fue similar en los países con tasas nacionales de mortalidad perinatal bajas y altas, aunque los números en estos subgrupos fueron demasiado pequeños como para realizar una evaluación estadística válida. También se observaron reducciones significativas en la morbilidad neonatal general y en las medidas de morbilidad neonatal específicas. Los puntajes de Apgar a los 5 minutos inferiores a cuatro (RR: 0,11; IC 95%: 0,01 a 0,88) y a siete (RR: 0,32; IC 95%: 0,17 a 0,61) se redujeron con la cesárea programada, así como el pH de la sangre del cordón umbilical menor de 7,0 (RR: 0,15; IC 95%: 0,03 a 0,68) y el déficit de base de la sangre del cordón umbilical superior a 15 (RR: 0,30; IC 95%: 0,10 a 0,92). La reducción en el traumatismo de parto con la cesárea programada no fue estadísticamente significativa, y los números estudiados no son suficientes para abordar específicamente el tema de la lesión del plexo braquial en forma satisfactoria.

La cesárea programada, en comparación con el parto vaginal programado, se asoció con un leve aumento de la morbilidad materna a corto plazo, que se repitió de manera uniforme entre los estudios clínicos y presentó una importancia estadística global (RR: 1,29; IC 95%: 1,03 a 1,61). En los centros que participaron del seguimiento de 3 meses del Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000) el cumplimiento del seguimiento fue superior al 82%. A los 3 meses del parto, las mujeres asignadas al grupo de cesárea programada informaron menor incontinencia urinaria (RR: 0,62; IC 95%: 0,41 a 0,93); mayor dolor abdominal (RR: 1,89; IC 95%: 1,29 a 2,79); y menor dolor perineal (RR: 0,32; IC 95%: 0,18 a 0,58). No se registraron diferencias estadísticamente significativas en los demás resultados.


DISCUSIÓN

Los tres estudios clínicos revisados reclutaron diferentes poblaciones de presentación podálica, es decir completa (Collea 1980), completa o con los pies hacia adelante (Gimovsky 1983) y franca o completa (Hannah 2000). En los dos primeros estudios clínicos, en todas las mujeres se efectuó pelvimetría radiológica y monitoreo fetal electrónico continuo durante el trabajo de parto; en el Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000), estas pruebas se realizaron en forma selectiva. Sin embargo, las estimaciones de los efectos son compatibles entre los estudios clínicos. Debido a los tamaños de cada uno de los estudios clínicos, los hallazgos de esta revisión reflejan principalmente los hallazgos del Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término.

Las intervenciones que se comparan en esta revisión son la cesárea programada versus el parto vaginal programado conforme al protocolo clínico. La comparación no sólo tiene como objetivo el método de parto proyectado, sino que incluye los posibles efectos de embarazos de menor duración y menos trabajos de parto en el grupo de cesárea programada. Esto refleja lo que en realidad sucede al implementar ambas opciones en la práctica.

En general, la muerte perinatal o neonatal o la morbilidad neonatal disminuyó, y esta reducción fue mayor en los países con tasas nacionales de mortalidad perinatal bajas. La ausencia de reducciones similares en países con tasas de mortalidad perinatal altas parece anómala. Una posible explicación es que en estos países las mujeres son frecuentemente dadas de alta poco después del parto vaginal. Es posible que la documentación de las complicaciones neonatales haya sido menos completa que la documentación sobre los niños nacidos por cesárea, quienes estuvieron más tiempo en observación en el hospital.

Para determinar si el resultado poco satisfactorio en el grupo de parto vaginal programado puede ser específico de determinados subgrupos de mujeres, los autores del Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término realizaron numerosos análisis de subgrupos. A excepción de los subgrupos definidos según la tasa nacional de mortalidad perinatal del país (baja versus alta), los análisis de subgrupos observaron reducciones similares en el riesgo del resultado principal (muerte perinatal o neonatal [sin incluir las anomalías fatales] o morbilidad neonatal grave) con la cesárea programada, en comparación con el parto vaginal programado para todos los subgrupos definidos de acuerdo a las variables iniciales.

Para determinar si el resultado poco satisfactorio en el grupo de parto vaginal programado se puede deber a diferencias originadas en la práctica de casos individuales, los autores del Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término también realizaron análisis de sensibilidad en forma posterior a la exclusión de las mujeres que tuvieron parto vaginal en presentación podálica luego de la intensificación o inducción del trabajo de parto con ocitocina o prostaglandinas, si se prolongaba el trabajo de parto, si había presentación podálica con los pies hacia adelante o presentación podálica de tipo incierto al momento del parto, si no se utilizaba analgesia epidural, y si no había un clínico experimentado durante el parto, de acuerdo con las tres siguientes definiciones: conforme al protocolo del estudio, es el profesional que se considera con habilidad y experiencia en partos vaginales en presentación podálica, a quien el director del departamento confirma como obstetra diplomado, como clínico con más de 10 años de experiencia en partos vaginales en presentación podálica y como clínico con más de 20 años de experiencia en partos vaginales en presentación podálica. El resultado principal (muerte perinatal o neonatal [sin incluir las anomalías fatales] o morbilidad neonatal grave) permaneció significativamente menor en el grupo de cesárea programada una vez excluidos estos casos (Hannah 2000).

En general, la muerte perinatal o neonatal (sin incluir las anomalías fatales) también se redujo con la cesárea programada, en comparación con el parto vaginal programado. La reducción en el riesgo de muerte perinatal o neonatal en el caso de cesárea programada fue similar para los países con tasas nacionales de mortalidad perinatal bajas y altas.

La morbilidad materna a corto plazo sufrió un leve incremento con una política de cesárea programada. A los 3 meses del parto, la incontinencia urinaria era menor con la cesárea programada. Aunque no hubo diferencias relativas al dolor luego de 3 meses del parto en el Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000), el dolor abdominal fue más común luego de la cesárea programada mientras que el dolor perineal fue más común luego del parto programado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en lo referente a lumbalgia, incontinencia fecal o de flatulencias, depresión puerperal, disconformidad materna con la experiencia, lactancia, relación con el recién nacido, relación con la pareja de la mujer o dispareunia. En estos estudios clínicos no se evaluó la morbilidad agregada de las cicatrices uterinas en embarazos posteriores ni la capacidad para realizar actividades cotidianas (ver "Consecuencias para la investigación" a continuación).

Como el Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término se llevo a cabo en una amplia gama de ámbitos clínicos, sus resultados, y por lo tanto esta revisión, los resultados expuestos se pueden generalizar a una gama de ámbitos clínicos de similar amplitud. Sin embargo, los resultados de esta revisión no se pueden generalizar a los ámbitos donde las mujeres tienen el trabajo de parto y el parto en sus casas, donde la cesárea no es de fácil de acceso o donde los métodos de parto en presentación podálica difieren en forma sustancial de los protocolos clínicos de parto que se utilizaron en los estudios clínicos incluidos en esta revisión. Además, como sucede con todos los estudios clínicos aleatorizados, aún no se sabe con certeza si es posible generalizar los resultados a quienes no hubieran estado de acuerdo con la aleatorización debido a una preferencia por un método de parto. Los resultados tampoco deberían generalizarse a la presentación podálica prematura o a embarazos gemelares en los que el primer feto tiene presentación cefálica y el segundo, presentación podálica.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los estudios clínicos revisados indican que una política de cesárea programada, en comparación con el parto vaginal programado conforme al protocolo clínico, para presentación podálica de feto único a término, se asocia con una disminución en la mortalidad perinatal o neonatal y/o la morbilidad neonatal, un leve aumento en la morbilidad materna a corto plazo, y posiblemente una disminución en la incontinencia urinaria a los 3 meses del parto. Los efectos de la cesárea en relación a otros resultados a largo plazo, como la función reproductiva posterior, aún no se han evaluado, ni tampoco las consecuencias de los costos.

Para reducir los problemas asociados con el parto en presentación podálica, puede considerarse una política activa de versión cefálica externa a término (ver Hofmeyr 2000a; Hofmeyr 2000b; Hofmeyr 2000c). En segundo lugar, los partos por cesárea en presentación podálica se pueden demorar para que se produzca la versión espontánea. En el Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000), se produjo parto cefálico en 19 de 1.041 partos del grupo de cesárea programada, comparado con 39 de 1.042 partos del grupo de parto vaginal programado (p < 0,02).

Los datos de esta revisión deberían aplicarse con la debida consideración de los entornos específicos de atención de la salud y de las circunstancias de cada mujer en particular. Es posible que una política de cesárea programada no sea sustentable, ni tampoco factible en áreas de escasos recursos.

Se debe informar a las mujeres acerca de los riesgos del parto vaginal en presentación podálica, de los riesgos presentes y futuros de la cesárea, y de nuestra falta de conocimiento preciso en el último campo, de manera que en todos los casos se tenga la mejor información disponible al momento de elegir.

Una política de cesárea programada reducirá la probabilidad de un parto cefálico y no eliminará por completo los problemas asociados con el parto en presentación podálica (Hofmeyr 2001). Dentro del grupo asignado a cesárea programada del Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000), 100 de 1.041 (9,6%) mujeres tuvieron parto vaginal, la mayoría debido a que el parto tuvo lugar antes de que se pudiera realizar la cesárea; 22 (2,1%) tuvieron un parto difícil; y seis (0,6%) tuvieron traumatismo de parto.

Al implementar una política de cesárea de rutina por presentación podálica a término, con el paso del tiempo se perderá la habilidad para realizar un parto vaginal en presentación podálica y, en consecuencia, se aumentará el riesgo para las mujeres que tienen un parto vaginal.

Implicaciones para la investigación

Los datos que se obtengan del seguimiento de 2 años de las participantes de los sitios seleccionados en el Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000) brindarán información adicional importante en la que se podrá basar la práctica.

El parto es una experiencia humana profunda y única. Se conoce poco acerca de la importancia evolutiva del proceso del parto en el desarrollo personal de la mujer, su bienestar emocional y adaptación a la maternidad, así como en el desarrollo posterior del niño, en particular en el caso de mujeres que consideran fundamental tener un parto normal. Los estudios clínicos futuros que comparen la cesárea programada con el parto vaginal programado deben garantizar que el diseño del protocolo para parto vaginal programado optimice el resultado de las madres y los recién nacidos.


AGRADECIMIENTOS

Ninguno.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Mary Hannah es la investigadora principal y Justus Hofmeyr es colaborador del Estudio del Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000), el cual se incluye en esta revisión.


TABLAS

Características de los estudios incluidos

EstudioCollea 1980 
MétodosAsignación por "selección aleatoria". Método no especificado. 
ParticipantesCriterios de inclusión: feto único en presentación podálica completa; 36 semanas de gestación o más; peso fetal estimado entre 2.500 y 3.800 gramos; dilatación máxima del cuello uterino de 7 cm. Criterios de exclusión: hiperextensión de la cabeza fetal o evidencia de anomalías esqueléticas fetales en radiografías abdominales; primigrávida añosa; indicación obstétrica para cesárea; diabetes mellitus clase B-F; presentación fetal móvil; esterilidad; estenosis pelviana determinada por pelvimetría radiográfica previa; antecedentes de partos previos dificultosos o traumáticos. 
IntervencionesParto programado por cesárea comparado con una política de parto en presentación podálica por vía vaginal; se realizó una pelvimetría radiológica y, si se detectaba la reducción de una o más de las medidas del estrecho superior de la pelvis o de la mitad de la cavidad pelviana se realizó una cesárea; se permitió la inducción con ocitocina sólo por rotura prematura de membranas con el feto encajado en la pelvis materna; la estimulación del trabajo de parto con ocitocina se utilizó en caso de fase latente prolongada y prolongación del período dilatante durante la fase activa; la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas se monitorearon durante todo el trabajo de parto.

El parto fue atendido o supervisado por un residente de obstetricia del último año. 
ResultadosUso real de la cesárea; lesión del plexo braquial; puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos; morbilidad neonatal a corto plazo; mortalidad perinatal; morbilidad materna. 
NotasLos Angeles, California, EE.UU. Datos presentados para cuatro grupos de acuerdo con la selección de protocolo y el método real de parto. Para esta revisión, sólo se incluyen los datos analizados según la selección de protocolo (es decir, según la "intención de tratar"). No se explica la gran discrepancia en números entre los grupos (93 versus 115 y 37 versus 57 multíparas). 
Ocultamiento de la asignación
EstudioGimovsky 1983 
Métodos"Aleatorización" en una proporción de una cesárea cada 2 pruebas de trabajo parto, para permitir las exclusiones de dichas pruebas de trabajo de parto. No se especifica el método de aleatorización. 
ParticipantesCriterios de inclusión: embarazo de feto único; presentación podálica incompleta en radiografía abdominal; trabajo de parto en curso, edad gestacional estimada de 36 a 42 semanas; peso fetal estimado de 2.000 a 4.000 g; cuello uterino con dilatación < 7 cm; cráneo fetal de aspecto normal no extendido en radiografía; ninguna contraindicación al trabajo de parto. De 105 casos incluidos, 35 se asignaron a cesárea y 70 a prueba de trabajo de parto.
Criterios de exclusión: hipertensión severa inducida por el embarazo; más de una cesárea anterior; mortinato anterior; antecedentes de esterilidad; diabetes mellitus clase B; retardo del crecimiento intrauterino; prueba anormal de frecuencia cardiaca fetal antes del parto; volumen de líquido amniótico anormal; gestación múltiple. 
IntervencionesCesárea electiva programada comparada con prueba de trabajo de parto programada: pelvimetría radiológica realizada y prueba de trabajo de parto permitida con las siguientes medidas: al menos 11 cm en el diámetro anteroposterior de la entrada, 12 cm en el diámetro transverso mayor de la entrada y 10 cm entre las espinas ciáticas en la pelvis media; monitoreo fetal electrónico continuo; infusión intravenosa de ocitocina opcional para un progreso deficiente del trabajo de parto; analgesia intravenosa y parto en presentación podálica asistido por medio de fórceps de Piper para la cabeza que última.

Parto supervisado por el jefe de residentes y/o el equipo de obstetricia. 
ResultadosUso real de la cesárea; lesión del plexo braquial; puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos; mortalidad perinatal; morbilidad materna. 
NotasLos Angeles. California, EE.UU. Resultados presentados en el estudio de 4 grupos según el método de parto asignado y real. Para esta revisión, sólo se incluyen los datos analizados según el método de parto asignado ("intención de tratar"). 
Ocultamiento de la asignación
EstudioHannah 2000 
MétodosAleatorización computarizada controlada en forma centralizada, estratificada por paridad (0 ó > 0) y tamaños de bloques de 2. 
ParticipantesCriterios de inclusión: feto vivo único; presentación podálica franca o completa; gestación de 37 semanas o más.
Criterios de exclusión: desproporción fetopélvica; feto considerado "grande" o con un peso estimado de 4.000 g o más; hiperextensión de la cabeza fetal; anomalía fetal o problema mecánico que podía afectar el parto; contraindicación al trabajo de parto o al parto vaginal; anomalía fetal letal conocida. 
IntervencionesCesárea programada: si la mujer no se encontraba en trabajo de parto, se programaba una gestación de 38 semanas o más (en caso de disponer dicha información), o luego de las pruebas de madurez o al inicio del trabajo de parto. Si el feto ya no estaba en presentación podálica, se revisaba la vía de parto.
Parto vaginal programado: se aguardó hasta que comenzara el trabajo de parto espontáneo; inducción o intensificación del parto permitida cuando así se lo indicó; cesárea si surgió la indicación, incluyendo la frecuencia cardiaca fetal anormal o un progreso inadecuado del trabajo de parto; parto en podálica asistido por un clínico experimentado; se evitó la extracción podálica total. 
ResultadosPrimarios: Mortalidad perinatal o neonatal hasta los 28 días de vida (sin incluir anomalías congénitas letales) o morbilidad neonatal grave especificada.
Secundarios: mortalidad materna o morbilidad materna grave especificada.
Seguimiento de 3 meses: lactancia; salud del lactante; facilidad de atención del lactante; facilidad de adaptación a la maternidad; relaciones sexuales; relación con la pareja; dolor; incontinencia urinaria, fecal y de flatulencias; depresión; opiniones sobre la experiencia en el parto y la participación en el estudio, seguimiento de 2 años en centros seleccionados que se reportarán por separado. 
NotasEstudio clínico multicéntrico. Países clasificados de acuerdo con sus tasas de mortalidad perinatal bajas (20 de 1.000 o menos) o altas. Seguimiento a los 3 meses sin incluir a los centros que no alcanzaron un seguimiento del 80%. 
Ocultamiento de la asignación


Características de los estudios excluidos

EstudioMotivo de la exclusión
Confino 1985 Se excluye porque no es un estudio clínico aleatorizado. Se compararon retrospectivamente los resultados de partos en presentación podálica en unidades obstétricas día por medio. La unidad "B" fue más conservadora con respecto al parto vaginal en presentación podálica y realizó más cesáreas (105 de 277, 38% versus 69 de 266, 26%). La unidad "A" utilizó la pelvimetría radiológica, la rotura prematura de membranas y la estimulación del trabajo de parto con ocitocina con mayor frecuencia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la duración del trabajo de parto, las puntuaciones de Apgar o la morbilidad neonatal. Se produjeron 2 (0,7%) muertes neonatales en la unidad "B" y 7 (2,6%) en la unidad "A". 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Collea 1980
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Gimovsky 1983
Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH. Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1983;146:34-40.

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Hannah M, Amankwah K, Chalmers B, Cheng M, Foster G, Guselle P et al. Term Breech Trial (TBT): a RCT of planned caesarean section vs planned vaginal birth for breech at term. EAGO; 1997; Dublin, Ireland, 1997. .

Hannah M, Hannah W for the TBT Group. Term Breech Trial (TBT): a RCT of planned caesarean section vs planned vaginal birth for breech at term. XV FIGO World Congress; 1997; Copenhagen, Denmark, 1997. .

Hannah M, Hannah W for the Term Breech Trial Group. Term Breech Trial: a RCT of planned CS vs planned vaginal birth for breech at term. FIGO; 2000 September; Washington, DC, 2000. .

Hannah ME, Hannah W, Amankwah K, Cheng M, Chalmers B, Foster G. Term Breech Trial (TBT): a RCT of planned caesarean section vs planned vaginal birth for breech at term. SOGC; 1999; Ottawa, 1999. .

Hannah ME, Hannah W, Amankwah K, Cheng M, Chalmers B, Foster G et al. Term Breech Trial (TBT): a RCT of planned caesarean section vs planned vaginal birth for breech at term. Birth Conference; 1998; Boston, MA, 1998. .

Hannah ME, Hannah W, Amankwah K, Cheng M, Chalmers B, Foster G et al. Term Breech Trial (TBT): a RCT of planned caesarean section vs planned vaginal birth for breech at term. Society of Obstetricians and Gynaecologists; 1998; Victoria, BC, 1998. .

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Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR, Term Breech Trial Collaborative Group. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:1.375-83.

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GRÁFICOS
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01 Cesárea programada para presentación podálica a término
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Muerte perinatal/neonatal o morbilidad neonatal grave22.078Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,33 [0,19; 0,56]
02 Muerte o morbilidad materna grave a corto plazo00Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
03 Depresión puerperal, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos11.586Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,93 [0,70; 1,24]
04 Cesárea32.396Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%2,04 [1,91; 2,17]
07 Parto vaginal instrumentado00Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%No estimable
11 Morbilidad materna a corto plazo32.396Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,29 [1,03; 1,61]
14 Mujer disconforme11.596Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,00 [0,64; 1,56]
15 Mujeres que no amamantan entre las 6 y las 13 semanas11.557Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,04 [0,90; 1,21]
16 Dolor perineal pasadas 6 semanas o más11.593Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,32 [0,18; 0,58]
17 Dolor abdominal pasadas 6 semanas o más11.593Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,89 [1,29; 2,79]
18 Lumbalgia pasadas 6 semanas o más11.593Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,93 [0,71; 1,22]
19 Cualquier dolor pasadas 6 semanas o más11.593Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,09 [0,93; 1,29]
20 Dispareunia pasadas 6 semanas o más11.329Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,91 [0,72; 1,14]
22 Incontinencia urinaria pasadas 6 semanas o más11.595Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,62 [0,41; 0,93]
23 Incontinencia de gases pasadas 6 semanas o más11.222Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,10 [0,79; 1,53]
24 Incontinencia fecal pasadas 6 semanas o más11.226Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,54 [0,18; 1,62]
28 Mortalidad perinatal/neonatal (sin incluir las malformaciones fatales)42.388Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,29 [0,10; 0,86]
30 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos32.375Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,32 [0,17; 0,61]
31 Puntaje de Apgar < 4 a los 5 minutos12.078Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,11 [0,01; 0,88]
32 pH de la sangre del cordón umbilical < 7,011.018Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,15 [0,03; 0,68]
33 Déficit de base de la sangre del cordón umbilical =/> 151899Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,30 [0,10; 0,92]
34 Lesión del plexo braquial32.375Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,35 [0,08; 1,47]
35 Traumatismo de parto, conforme a lo definido por los autores de los estudios clínicos12.078Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,43 [0,17; 1,11]


CARÁTULA
Titulo

Cesárea programada para parto en presentación podálica a término

Autor(es)

Hofmeyr GJ, Hannah ME

Contribución de los autores

GJ Hofmeyr y ME Hannah prepararon la revisión en forma conjunta. GJ Hofmeyr es responsable del mantenimiento de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmente1995/2
Fecha de la modificación más reciente24 abri 2003
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente22 enero 2003
Cambios más recientesEn esta revisión se incluyeron los datos del seguimiento de 3 meses del Estudio Clínico de Parto en Presentación Podálica a Término (Hannah 2000).
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos07 noviembre 2002
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores07 noviembre 2002
Dirección de contacto
Prof G Justus Hofmeyr
Obstetrician/Gynaecologist
(Director, Effective Care Research Unit, University of the Witwatersrand)
Frere/Cecilia Makiwane Hospitals
Private Bag 9047
East London 5200
Eastern Cape
SOUTH AFRICA
tel: +27 43 7092483
gjh@global.co.za
fax: +27 43 7092483
Número de la Cochrane LibraryCD000166
Grupo editorialGrupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Consejo de Investigaciones Médicas de Sudáfrica (South African Medical Research Council), SUDAFRICA
  • The Nuffield Trust, REINO UNIDO
  • Programa de Reproducción Humana - Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial de Reproducción Humana (UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme in Human Reproduction), Ginebra, SUIZA
Recursos internos
  • University of the Witwatersrand, SUDAFRICA
  • University of Toronto Maternal, Infant and Reproductive Health Research Unit, CANADA

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Breech Presentation; Cesarean Section; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.