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Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia

Duley L, Henderson-Smart D
Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de marzo de 2003

Esta revisión debería citarse como: Duley L, Henderson-Smart D. Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La eclampsia, convulsiones asociadas con preeclampsia, sigue siendo una complicación poco frecuente del embarazo, pero grave. Se utilizan diversos anticonvulsivos para el control de las crisis eclámpticas y la prevención de convulsiones posteriores.

Objetivos

Esta revisión tiene como finalidad la comparación de los efectos del sulfato de magnesio y el diazepam en el control de mujeres con eclampsia. El sulfato de magnesio se compara con la fenitoína y con el cóctel lítico en otras revisiones Cochrane.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (28 de noviembre de 2002) y en el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), Biblioteca Cochrane, número 4, 2002.

Criterios de selección

Estudios clínicos aleatorizados que comparan el sulfato de magnesio (administración intravenosa o intramuscular) con el diazepam para mujeres con diagnóstico clínico de eclampsia.

Recopilación y análisis de datos

Ambos revisores evaluaron y extrajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron siete estudios clínicos en los que participaron 1.441 mujeres. La mayoría de los datos se extrajeron de estudios de buena calidad. En comparación con el diazepam (seis estudios: 1.336 mujeres; riesgo relativo [RR]: 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,37 a 0,94), el sulfato de magnesio se asoció con una reducción en la muerte materna. También se registró una reducción sustancial en el riesgo de recurrencia de convulsiones (siete estudios; 1.441 mujeres; RR 0,44; IC del 95% 0,34 a 0,57). Se registraron pocas diferencias asociadas con el sulfato de magnesio en las demás medidas de resultado, salvo por una menor cantidad de puntajes de Apgar menor a siete a los cinco minutos (dos estudios; 597 neonatos; RR 0,72, IC del 95% 0,55 a 0,94) y menor cantidad de neonatos que debieron permanecer en la unidad de cuidados neonatales durante más de siete días (tres estudios; 631 neonatos; RR 0,66, IC del 95% 0,46 a 0,95).

Conclusiones de los autores

Aparentemente, el sulfato de magnesio tiene una efectividad muy superior al diazepam en el tratamiento de la eclampsia.

Esta revisión debería citarse como:
Duley L, Henderson-Smart D Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El sulfato de magnesio salva más vidas maternas que el diazepam en casos de crisis eclámpticas

Algunas mujeres desarrollan hipertensión arterial junto con presencia de proteína en la orina (pre-eclampsia o 'toxemia') en el embarazo, lo que puede ocasionar graves problemas de salud a las mujeres y a los recién nacidos. Algunas de estas mujeres sufren crisis o convulsiones (eclampsia) en el embarazo o bien poco después del parto. Algunas fallecen, especialmente en los países de bajos recursos. La revisión de los estudios clínicos arrojó como resultado que el sulfato de magnesio es más efectivo que el diazepam en la reducción de las muertes y los otros problemas que sufren las mujeres. En otras revisiones también se compararon otros fármacos con el sulfato de magnesio y se comprobó que el sulfato de magnesio resultó más efectivo.


ANTECEDENTES

La preeclampsia es un trastorno multisistémico que se asocia generalmente con presión arterial alta y proteinuria, pero cuando es severa, la mujer puede presentar compromiso hepático, renal, cerebral y del sistema de coagulación. También hay compromiso placentario lo que aumenta el riesgo de afectar el crecimiento del neonato y causar un parto prematuro. Es una complicación relativamente común durante el embarazo y puede ocurrir en cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo o en las primeras semanas después del parto.

La eclampsia, convulsión asociada a la preeclampsia, sigue siendo una complicación poco frecuente del embarazo, pero grave. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 2.000 partos en Europa y otros países de altos ingresos (Douglas 1994), y 1 de cada 100 a 1.700 partos en países de bajos y medianos ingresos (Crowther 1985) presentan complicaciones por eclampsia. Además la eclampsia se asocia con aproximadamente el 10% de las muertes maternas y se estima que unas 50.000 mujeres mueren cada año a causa de una crisis eclámptica (Duley 1992).

En la actualidad, se utiliza como práctica estándar un anticonvulsivo para controlar la convulsión inicial y prevenir la recurrencia de convulsiones, pero la elección del agente apropiado ha generado grandes controversias. Hasta hace muy poco, se contaba con escasa evidencia sobre estudios controlados adecuados para avalar el uso de una de las dos opciones de tratamiento y se han registrado numerosas variaciones en la práctica clínica. Por ejemplo, si bien en los Estados Unidos se utilizó durante mucho tiempo el sulfato de magnesio para el tratamiento (Gifford 1990), hasta hace algunos años sólo el 2% de los obstetras del Reino Unido afirmó que utilizaba este medicamento (Hutton 1992). Los datos incluidos en versiones anteriores de esta revisión han tenido un impacto importante en la práctica clínica y el uso del sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia ha aumentado en forma constante. En un relevamiento realizado recientemente en el Reino Unido e Irlanda, el 60% de los médicos manifestaron usar sulfato de magnesio Gülmezoglu 1998). Otros anticonvulsivos utilizados son el diazepam (Valium), la fenitoína y el cóctel lítico (por lo general compuesto por clorpromacina, prometacina y petidina) que aún se usa en algunas partes del mundo en vías de desarrollo.

El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia sobre los distintos efectos del sulfato de magnesio y el diazepam en la atención de mujeres con eclampsia. En otras revisiones, se compara el sulfato de magnesio con la fenitoína (Duley 2003) y con el cóctel lítico (generalmente clorpromacina, prometazina y petidina) (Duley 2003b).


OBJETIVOS

El objetivo fue evaluar los diferentes efectos del sulfato de magnesio, administrado por vía intravenosa o intramuscular, en comparación con el diazepam en el control de mujeres con eclampsia. La comparación se estableció en términos de mortalidad materna, recurrencia de las convulsiones y otros tipos de morbilidad grave que pudieran originar la muerte y el uso de los recursos de los servicios de salud. En el caso de las mujeres que se incluyeron en los estudios clínicos antes del parto, se midieron resultados adicionales relacionados con el trabajo de parto, el parto, y la mortalidad y morbilidad del neonato.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los estudios clínicos aleatorizados conocidos que comparen el uso del sulfato de magnesio con el diazepam en el cuidado de mujeres con eclampsia. Se excluyeron los diseños cuasi aleatorizados.

Tipos de participantes

Mujeres con diagnóstico clínico de eclampsia en el momento del ingreso al estudio clínico, con la enfermedad manifestada tanto antes como después del parto, con embarazo simple o múltiple, o que hubieran recibido o no tratamiento anticonvulsivo previo al ingreso. Si los estudios clínicos también incluyeron mujeres con preeclampsia, en esta revisión sólo constan los datos de las mujeres con eclampsia.

Tipos de intervención

Todas las comparaciones aleatorizadas del sulfato de magnesio (de administración intravenosa o intramuscular) con el diazepam, en mujeres con eclampsia.

Tipos de medidas de resultado

El resultado más importante es la muerte materna pero como no es muy frecuente, aun en mujeres con eclampsia, se incluyeron otras medidas de morbilidad importantes que pueden ocasionar la muerte. Por ejemplo, recurrencia de convulsiones, edema pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y accidente cerebrovascular. En el caso de las mujeres aleatorizadas antes del parto, se registraron resultados adicionales que incluyen la práctica de cesárea, menos de 8 horas de trabajo de parto, pérdida de sangre de más de 500 ml en el parto y morbimortalidad del recién nacido vivo. También se incluyeron medidas del uso de los recursos de servicios de salud.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Grupo Cochrane de Embarazo y Parto

Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (28 de noviembre de 2002).

EL Coordinador de búsqueda de estudios clínicos es el encargado del registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene estudios identificados de:
1. búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales de MEDLINE;
3. búsquedas manuales de 30 revistas médicas y los procedimientos de las principales conferencias;
4. búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas médicas.

Los detalles de las estrategias de búsqueda de CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas médicas y procedimientos de conferencias buscados manualmente y la lista de revistas médicas revisadas mediante el servicio de concienciación actual pueden encontrarse en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los estudios identificados a través de las actividades de búsqueda anteriormente descritas se les asigna un código (o códigos) según el tema. Los códigos tienen vínculos a los temas de las revisiones. El Coordinador de búsqueda de estudios clínicos explora el registro en busca de cada revisión utilizando estos códigos y no palabras clave.

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios Controlados (Biblioteca Cochrane, número 4, 2002) con los términos "eclamp" "anticonvuls" "magnesium sul" y "diazepam".


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Ambos revisores extrajeron los datos de cada informe sin cegamiento de los resultados, ni de los tratamientos administrados a las mujeres. Se evaluó la calidad de cada estudio. Las discrepancias se resolvieron mediante sesiones de discusión. No hubo cegamiento de los autores ni de los resultados. Siempre que fue posible, se solicitó información no publicada a los investigadores. Se asignó a cada estudio clínico una clasificación (puntaje) de la calidad del ocultamiento de las asignaciones conforme a estos criterios:
(A) ocultamiento adecuado de la asignación;
(B) no queda claro si el ocultamiento de la asignación es adecuado;
(C) ocultamiento inadecuado de la asignación.

Se excluyeron estudios clínicos cuasi aleatorizados, por ejemplo aquéllos de asignación alternada.

Además, cada resultado informado recibió un puntaje de calidad en función a las pérdidas de seguimiento y al cegamiento de la evaluación del resultado, conforme a los siguientes criterios:

Para pérdidas de seguimiento:
(A) < 3% de las participantes excluidas del tratamiento;
(B) del 3% al 9,9% de las participantes excluidas del tratamiento;
(C) del 10% al 19,9% de las participantes excluidas del tratamiento.

Exclusiones:
Si no se pudieron ingresar los datos basados en la intención de tratamiento o se excluyó de ese resultado al 20% de las participantes.

Para el cegamiento de la evaluación del resultado:
(A) Doble ciego: ni el investigador, ni la participante conocían o tenían la posibilidad de adivinar cuál era el tratamiento asignado.
(B) Simple ciego, el investigador, o la participante conocía la asignación. También es posible que el estudio sea descrito como doble ciego, pero que los efectos secundarios de uno u otro tratamiento permitan suponer que un porcentaje significativo de las participantes (más del 20%) pudo identificar la asignación correctamente.
(C) Sin cegamiento, tanto el investigador como la participante conocían (o tenían la posibilidad de adivinar) el tratamiento asignado. O no se menciona el cegamiento.

Exclusiones:
Sin cegamiento y los resultados eran muy subjetivos.

Los análisis de subgrupos planificados para futuras actualizaciones de esta revisión tendrán en cuenta si las mujeres fueron aleatorizadas antes del parto y si recibieron un anticonvulsivo antes de la aleatorización.

Los análisis estadísticos se realizaron usando el programa Review Manager (RevMan 2000) y los resultados se presentan como riesgo relativo global (RR) y diferencia de riesgo (DR) A partir de 1/DR, se calculó el número necesario a tratar para los beneficios (NNT), y para los efectos perjudiciales o adversos. Para cada medida se calculan intervalos de confianza del 95%. Se utilizó el modelo de efectos fijos para calcular el riesgo relativo. De encontrar una clara heterogeneidad en cualquier resultado entre los estudios, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se investigaron los posibles factores de la heterogeneidad, entre los que se incluyen la calidad del cegamiento de la asignación, los factores clínicos según lo determinado por los análisis de subgrupos preespecificados y el azar.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La mayoría de los estudios clínicos incluían mujeres con eclampsia anteparto y postparto. En general, aproximadamente la mitad de las mujeres incluidas en esta revisión también habían recibido un anticonvulsivo antes de su ingreso al estudio clínico. Todos los tratamientos terapéuticos incluían una dosis de inicio y terapia de mantenimiento. En el caso del sulfato de magnesio, estos tratamientos incluían terapia de mantenimiento tanto intravenosa como intramuscular. Un estudio clínico (Malaysia 1994) no describe los tratamientos terapéuticos.


CALIDAD METODOLÓGICA

Tres estudios clínicos incluidos en esta revisión (Zimbabwe 1990; Collab Trial 1995; Zimbabwe 1998) son de buena calidad. En el caso de cuatro estudios (Egypt 1993; Malaysia 1994; Bangladesh 1998; India 2001) no se puede determinar si el ocultamiento de la asignación fue adecuado Un estudio sólo está disponible como informe no publicado (India 2001), mientras que otro está disponible como resumen y como informe no publicado (Egypt 1993). En ninguno de los estudios clínicos se pudo realizar el cegamiento de las asignaciones después de la aleatorización, dada la naturaleza de los fármacos. En el estudio clínico (Collab Trial 1995), que incluyó gran cantidad de pacientes, la evaluación del resultado fue realizada por los médicos a cargo. Si bien esto no se aclara en la mayoría de los otros estudios, es probable que así sea en todos los casos. El seguimiento fue > 99% para todos los estudios clínicos.


RESULTADOS

En esta revisión se incluyen siete estudios clínicos con datos correspondientes a 1.441 mujeres. En comparación con el diazepam, el sulfato de magnesio se asoció con una reducción en el riesgo de muerte materna, pese a que los intervalos de confianza son amplios: riesgo relativo (RR): 0,59; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,37 a 0,94 (seis estudios; 1.336 mujeres). También se registró una reducción sustancial en el riesgo de recurrencia de convulsiones asociada con el sulfato de magnesio (siete estudios; 1.441 mujeres; RR 0,44; IC del 95% 0,34 a 0,57). Esto significa que, en promedio, por cada siete mujeres tratadas con sulfato de magnesio en lugar de diazepam se evitará un caso de recurrencia de convulsiones (IC 95%: 6 a 10 mujeres). No se registraron diferencias en ninguna otra medida de morbilidad materna.

Algunos estudios clínicos no informaron sobre resultados en el neonato. Tres estudios clínicos (745 neonatos) informaron mortalidad perinatal (RR 1,04; IC del 95% 0,80 a 1,36). Las únicas diferencias significativas desde el punto de vista estadístico, asociadas con el uso del sulfato de magnesio en comparación con diazepam son una reducción en el puntaje de Apgar menor a siete al minuto (dos estudios clínicos, 597 neonatos; RR 0,75, IC 95% 0,65 a 0,87) y menor a siete a los cinco minutos (dos estudios clínicos, 597 neonatos; RR 0,72, IC 0,55 a 0,94), y en la cantidad de recién nacidos vivos que permanecieron en la unidad de cuidados neonatales por más de siete días (tres estudios clínicos, 631 neonatos; RR 0,66, IC 95% 0,46 a 0,95).


DISCUSIÓN

El sulfato de magnesio en comparación con el diazepam en mujeres con eclampsia reduce el riesgo de muerte materna y recurrencia de convulsiones. No existe evidencia clara de otros efectos sobre la morbilidad materna, o la morbilidad o mortalidad perinatales.

Una vez que las mujeres fueron aleatorizadas, no pudieron cegarse los tratamientos asignados en ninguno de los estudios. Sin embargo, es poco probable que algún sesgo subsiguiente influencie sustancialmente los resultados. Los principales resultados evaluados fueron objetivos y la solidez y consistencia de los datos indican que representan efectos verdaderos.

Se recomienda leer esta revisión junto con las que comparan el sulfato de magnesio con la fenitoína (Duley 2003) y con el cóctel lítico (Duley 2003b). En general, actualmente se cuenta con una evidencia contundente de las ventajas del sulfato de magnesio, frente al diazepam, la fenitoína o el cóctel lítico para el tratamiento de la eclampsia. El sulfato de magnesio es económico y fácil de producir y, por tal motivo, debería ser de alta prioridad asegurar que las mujeres con eclampsia, tanto en países de bajos ingresos como de medianos ingresos, tengan un fácil acceso a este fármaco.

La dosis de inicio fue de 4 g para la mayoría de las mujeres que recibieron sulfato de magnesio en estos cuatro estudios y, luego, la terapia de mantenimiento consistió en un régimen intramuscular o en una infusión de 1 g/hora. El tratamiento duró 24 horas en la mayoría de los casos. Se monitoreó la frecuencia respiratoria, el volumen de orina y los reflejos tendinosos. No se utilizó el monitoreo sérico. Tanto el personal médico como las parteras o enfermeras pueden administrar y monitorear clínicamente el sulfato de magnesio, siempre que cuenten con la capacitación adecuada.

El sulfato de magnesio también es el fármaco apropiado para la prevención de la eclampsia en mujeres con pre-eclampsia. Este tema se trata en otra revisión (Duley 2003a).


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

En la actualidad, se observa una marcada tendencia hacia el uso del sulfato de magnesio, frente al diazepam o la fenitoína para mujeres con eclampsia. Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio también es mejor que la fenitoína o el cóctel lítico (Duley 2003; Duley 2003b). Aunque sólo dos estudios clínicos relativamente pequeños compararon el sulfato de magnesio con el cóctel lítico, la evidencia obtenida de estos estudios favorece al sulfato de magnesio. Como es un fármaco económico, es especialmente apropiado para su uso en países de bajos y medianos ingresos. La duración del tratamiento normalmente no debe exceder las 24 horas y, de utilizarse la vía intravenosa para la terapia de mantenimiento, la dosis no debe ser superior a 1 g/hora. No se requiere monitoreo sérico.

Los estudios clínicos de esta revisión incluyeron sólo a mujeres que ya habían ingresado al hospital. Aún no está claro si debe utilizarse una dosis de inicio de sulfato de magnesio en mujeres que se encuentren en el nivel de atención primaria antes de que sean transferidas al hospital. Entre otros factores que influyen en la decisión se incluyen: el tiempo que llevará trasladar a la mujer hasta el hospital y el apoyo disponible durante este traslado.

Implicaciones para la investigación

El sulfato de magnesio se ha convertido en el patrón oro con el que deberían compararse los nuevos anticonvulsivos para tratar mujeres con eclampsia, dentro de un marco de estudios clínicos aleatorizados diseñados de manera adecuada.

La eclampsia se puede diferenciar de otras formas de convulsiones por el hecho de que se controla mejor con el sulfato de magnesio que con el diazepam o la fenitoína (ambos son los anticonvulsivos convencionales), lo que ofrece oportunidades para explorar la patogénesis de la eclampsia.


AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Meenu Rani por proporcionar los datos de India 2001 y a Tarek Al-Hussaini por los datos no publicados de Egypt 1993.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Lelia Duley fue la Investigadora principal del Estudio Clínico Colaborativo sobre Eclampsia (Collaborative Eclampsia Trial).


TABLAS

Características de los estudios incluidos

EstudioBangladesh 1998 
Métodos"Asignación aleatorizada de pacientes consecutivas" . No se proporcionó más información. 
ParticipantesTotal de 200 mujeres con eclampsia. 14% postparto. 
IntervencionesSulfato de magnesio: dosis inicial: 4 g iv + 6 g im. Luego 2,5 g im cada 4 horas, hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión. En caso de recurrencia, 2 g iv.

Diazepam: dosis de inicio de 10 mg, luego 40 mg en 500 ml de dextrosa al 5% durante 24 horas después del parto o de la última convulsión. En caso de recurrencia, administración lenta de 10 mg iv. 
ResultadosMujeres: muerte, convulsiones recurrentes.

Neonato: no se informan denominadores. 
NotasNo se presentan datos en forma individual correspondientes a mujeres aleatorizadas antes del parto.
El sulfato de magnesio era el tratamiento no habitual. 
Ocultamiento de la asignación
EstudioCollab Trial 1995 
MétodosPaquetes de tratamiento cerrados, numerados de manera consecutiva, idénticos en tamaño, forma, peso y sensación al tacto. Se excluyeron 5 mujeres del análisis. 
ParticipantesTotal de 910 mujeres con eclampsia. El 54% de las asignadas al grupo tratamiento con sulfato de magnesio había recibido anticonvulsivos antes del ingreso, al igual que el 50% que se asignó al grupo tratamiento con fenitoína. Un 30% de las pacientes fue aleatorizado después del parto. 
IntervencionesDiazepam: 10 mg iv en bolo. Luego, infusión de 40 mg/500 ml durante 24 horas, valoración efectuada en función del nivel de consciencia. 20 mg/500 ml durante otras 24 horas. En caso de recurrencia de convulsiones, 10 mg iv.

Sulfato de magnesio: O bien (a) 4/5 g iv durante 5 minutos y 10 g im. Luego, 5 g im cada 4 horas durante 24 horas. O (b) 4/5 g iv durante 5 minutos, luego infusión de 1 g/hora durante 24 horas. Tanto para (a) como para (b): en caso de recurrencia de convulsiones, 2 g iv. 
ResultadosTodas las mujeres: muerte, convulsiones recurrentes, neumonía, depresión respiratoria, respiración asistida, paro cardíaco, arritmia, coagulopatía, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, accidente cerebrovascular, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, absceso.

Para las mujeres aleatorizadas antes del parto: transfusión, inducción, trabajo de parto < 8 horas, cesárea, pérdida de sangre.

Neonato: mortalidad, puntaje de Apgar < 7 (al minuto y medio), intubación, ingreso a la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales, estadía en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales > 7 días, muerte o estadía en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales < 7 días. 
NotasPara sulfato de magnesio im n = 229, para iv n = 224. Centros en África, Asia, y América del Sur.

En algunos centros, el sulfato de magnesio era un tratamiento nuevo, en otros era el habitual.

99% de cumplimiento con el anticonvulsivo asignado.

No se monitorearon los niveles séricos del fármaco. 
Ocultamiento de la asignación
EstudioEgypt 1993 
Métodos"Asignación aleatoria", no se proporciona más información. 
ParticipantesTotal de 105 mujeres con eclampsia y 13 con eclampsia inminente. En el caso de las mujeres con eclampsia, 44 asignadas al sulfato de magnesio fueron reclutadas antes del parto y 29 fueron asignadas al diazepam. 
IntervencionesDiazepam: 10-20 mg iv durante 2 a 5 min. Luego 20 a 30 mg en 500 ml iv para mantener a la paciente adormecida hasta el momento del parto.

Sulfato de magnesio: 4 a 6 g iv. Luego 1 a 2 g/hr iv. 1 g si la paciente pesa menos de 55 kg, 2 g si pesa más de 55 kg. 
ResultadosMujeres: muerte, convulsiones recurrentes, cesárea.

Neonato: muerte, Puntajes de Apgar. 
NotasNo se informaron los resultados por separado de las mujeres con eclampsia y pre-eclampsia. 
Ocultamiento de la asignación
EstudioIndia 2001 
Métodos"Distribución aleatoria", no se proporciona más información. 
ParticipantesTotal de 100 mujeres con eclampsia. 70 primigrávidas y 79 reclutadas antes del parto. 
IntervencionesDiazepam: 10 mg iv en bolo. Luego, infusión de 40 mg/500 ml durante 24 horas, valoración efectuada en función del nivel de consciencia. 20 mg/500 ml durante 24 horas más. Luego 10 mg im, y modificar en lo posible a vía oral. En caso de recurrencia de convulsiones, 10 mg iv.

Sulfato de magnesio: 4 g en sulfato de magnesio al 25% durante 10 min. Luego 5 g IM cada 4 horas hasta 24 horas luego del parto o, en caso de postparto en la aleatorización, durante 24 horas. 
ResultadosMuerte, recurrencia de convulsiones, insuficiencia renal, neumonía. 
NotasNo se informaron por separado los resultados correspondientes al trabajo de parto y parto de las mujeres aleatorizadas antes del parto. 
Ocultamiento de la asignación
EstudioMalaysia 1994 
Métodos"Asignación aleatorizada". 
ParticipantesTotal de 39 mujeres, 11 con eclampsia, 28 con preeclampsia. 
IntervencionesDiazepam: No descritos.

Sulfato de magnesio: "Tratamiento de Pritchard", no se proporciona otra descripción. 
ResultadosMujeres: muerte, convulsiones recurrentes, cesárea.

Neonato: mortinato y muerte neonatal. 
NotasPublicado solamente en forma de resumen. Resultados provisorios de un estudio clínico en curso.

El sulfato de magnesio era el tratamiento no habitual. 
Ocultamiento de la asignación
EstudioZimbabwe 1990 
MétodosSobres opacos cerrados, numerados de manera consecutiva. Preparados por una persona que no participó en el reclutamiento. Bloques de 6, sin estratificación. 
Participantes51 mujeres con eclampsia anteparto, > 28 semanas de embarazo y feto vivo al ingreso. 67% habían recibido diazepam antes del ingreso, 71% de las asignadas al sulfato de magnesio y 63% de las asignadas al diazepam. 
IntervencionesDiazepam: 10 mg iv en bolo. Luego, infusión de 80 mg/l durante 24 horas, valoración efectuada en función del nivel de consciencia. 40 mg/l durante 24 horas más. En caso de recurrencia de convulsiones, 10 mg iv.

Sulfato de magnesio: 4 g iv durante 3 a 5 min y 10 g im. Luego, 5 g im cada 4 horas, hasta 24 horas después del parto. En caso de recurrencia de convulsiones, 2 g iv. 
ResultadosMujer: muerte, convulsiones recurrentes, neumonía, depresión respiratoria, respiración asistida, paro cardíaco, coagulopatías, insuficiencia renal aguda, reducción en el volumen de la orina, cesárea, absceso.

Neonato: mortalidad, puntaje de Apgar < 7 (al minuto y medio), intubación, ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, días en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (media), > 7 días en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 
NotasAnálisis de subgrupos en función de la utilización de anticonvulsivos antes del ingreso al estudio clínico, pero las cifras son muy pequeñas.

El sulfato de magnesio era el tratamiento no habitual. 
Ocultamiento de la asignación
EstudioZimbabwe 1998 
MétodosPaquetes de tratamiento cerrados, numerados de manera consecutiva. 
ParticipantesTotal de 69 mujeres con eclampsia. El 40% ya había recibido un anticonvulsivo y el 43% había tenido el parto. 
IntervencionesDiazepam: 10 mg iv en bolo. Luego, infusión de 40 mg/500 ml durante 24 horas, valoración efectuada en función del nivel de consciencia. 20 mg/500 ml durante 24 horas más. En caso de recurrencia de convulsiones, 10 mg iv.

Sulfato de magnesio: O bien (a) 4/5 g iv durante 5 minutos y 10 g im. Luego, 5 g im cada 4 horas durante 24 horas. O (b) 4/5 g iv durante 5 minutos, luego infusión de 1 g/hora durante 24 horas. Tanto para (a) como para (b): en caso de recurrencia de convulsiones, 2 g iv. 
ResultadosMujeres: muerte, convulsiones recurrentes, depresión respiratoria, paro cardíaco, insuficiencia renal, coagulopatía,
accidente cerebrovascular, cesárea, pérdida de sangre > 500 ml.

Neonato: Muerte o estadía en Unidad Especial de Cuidados Neonatales > 7 días. 
NotasEstos datos corresponden a un hospital del Estudio Clínico Colaborativo sobre Eclampsia que continuó con el reclutamiento y la recopilación de información después de la finalización de ese estudio clínico. 
Ocultamiento de la asignación
hora: hora
por hora: por hora
im: intramuscular
iv: vía intravenosa
Sulfato de magnesio: sulfato de magnesio
min: minutos
UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales
UECN: unidad especial de cuidados neonatales


Características de los estudios excluidos

EstudioMotivo de la exclusión
India 1997 No es un estudio clínico aleatorizado. Series de casos de 100 mujeres con eclampsia. 40 recibieron fenitoína, 28 cóctel lítico, 16 diazepam y 16 sulfato de magnesio. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Bangladesh 1998
Shamsuddin L, Rouf S, Hussain AZM, Khan JH. Magnesium sulphate vs diazepam in the management of eclampsia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Supplement 1997;76:34.

*Shamsuddin L, Rouf S, Khan JH, Tamanna S, Hussain AZ, Samsuddin AK. Magnesium sulphate versus diazepam in the management of eclampsia. Bangladesh Medical Research Council Bulletin 1998;24:43-8.

Collab Trial 1995
Duley L. Magnesium sulphate, diazepam or phenytoin for women with eclampsia: results of the Collaborative Eclampsia Trial. Proceedings of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology. July 4-7 1995; Dublin, 1995: Abstract 32.

Duley L. Magnesium and eclampsia. Lancet 1995;346:1.365.

Duley L. Magnesium sulphate should be used for eclamptic fits. BMJ 1996;312:639.

Duley L. Magnesium sulphate in eclampsia. Lancet 1998;352:67.

Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:103-5.

Duley L, Carroli G, Moodley J, Korula G. Anticonvulsants for eclampsia. Lancet 1995;346:501-2.

*The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1.455-63.

Egypt 1993
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
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01 Sulfato de magnesio versus diazepam
Medida de resultadoN° de estudiosN° de participantesMétodo estadísticoMagnitud del efecto
01 Muerte materna61336Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,59 [0,37; 0,94]
02 Recurrencia de convulsiones71441Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,44 [0,34; 0,57]
03 Depresión respiratoria31025Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,86 [0,57; 1,30]
04 Edema pulmonar2974Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,99 [0,39; 2,55]
05 Neumonía41125Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,64 [0,31; 1,33]
06 Respiración asistida31025Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,73 [0,45; 1,18]
07 Insuficiencia renal41125Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,87 [0,54; 1,39]
08 Accidente cerebrovascular (ACV)31025Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,64 [0,33; 1,23]
09 Insuficiencia hepática2974Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,00 [0,48; 2,07]
10 Paro cardíaco31025Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,94 [0,47; 1,88]
11 Coagulopatía41036Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,89 [0,56; 1,41]
12 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos2974Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,80 [0,60; 1,08]
15 Cesárea4734Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,06 [0,96; 1,18]
17 Trabajo de parto > 8 horas1633Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%1,15 [0,82; 1,60]
18 Pérdida de sangre durante el parto > 500 ml2672Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,92 [0,70; 1,21]
19 Muerte fetal o del recién nacido    Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%Sólo subtotales
21 Puntajes de Apgar    Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%Sólo subtotales
22 Uso de la Unidad Especial de Cuidados Neonatales    Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%Sólo subtotales
23 Muerte o estancia en la Unidad Especial de Cuidados Neonatales > 7 días2688Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,95 [0,77; 1,16]
24 Intubación en el lugar del nacimiento2591Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%0,67 [0,45; 1,00]


CARÁTULA
Titulo

Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia

Autor(es)

Duley L, Henderson-Smart D

Contribución de los autores

Ambos revisores contribuyeron en el diseño y obtuvieron los datos. Lelia Duley ingresó los datos y David Henderson-Smart revisó el procedimiento. Lelia Duley preparó el borrador del texto y David Henderson-Smart estuvo a cargo de los comentarios y realizó los aportes pertinentes.

Número de protocolo publicado inicialmenteLa información no está disponible
Número de revisión publicada inicialmente1996/2
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente04 marzo 2003
Cambios más recientesSe incluyeron dos nuevos estudios clínicos: India 2001 e Egypt 1993.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos06 enero 2003
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores04 marzo 2003
Dirección de contacto
Dr Lelia Duley
Obstetric Epidemiologist
Resource Centre for Randomised Trials
Institute of Health Sciences
Old Road
Headington
Oxford
OX3 7LF
UK
tel: +44 1865 226642
lelia.duley@ndm.ox.ac.uk
fax: +44 1865 227173
Número de la Cochrane LibraryCD000127
Grupo editorialGrupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible
Recursos internos
  • Centro de Investigación de Servicios de Salud Perinatal (Centre for Perinatal Health Services Research), Sydney AUSTRALIA
  • Departamento para el Desarrollo Internacional (Department for International Development), REINO UNIDO
  • Consejo de Investigación Médica, (Medical Research Council), REINO UNIDO

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Anticonvulsants [therapeutic use]; Diazepam [therapeutic use]; Eclampsia [drug therapy]; Magnesium Sulfate [therapeutic use]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans Pregnancy




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.