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Electrocardiograma fetal (ECG) para la monitorización del feto durante el trabajo de parto Neilson JP Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de abri de 2006

Cuando se requiere la monitorización continua, la monitorización del corazón del feto mediante ECG más CTG durante el trabajo de parto ayuda tanto a la madre como al feto

Puede sugerirse la monitorización cardíaca electrónica si los médicos piensan que el feto no está recibiendo suficiente oxígeno durante el trabajo de parto. Pueden utilizarse dos métodos. La CTG mide la frecuencia cardíaca del recién nacido. El ECG mide la actividad eléctrica del corazón y el patrón de los latidos cardíacos. La ECG utiliza un electrodo, que se pasa a través del cérvix de la mujer y se coloca en la cabeza del feto. La revisión de los ensayos encontró que el uso de ECG más CTG origina menos extracciones de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto, menos asistencia quirúrgica y mejores niveles de oxígeno al momento del parto que la CTG sola.

El trabajo de parto plantea una amenaza potencial al bienestar fetal. Para que el feto tenga suministro de oxígeno, se necesita un suministro adecuado de sangre materna a la placenta, una placenta que funcione adecuadamente para permitir la transferencia de oxígeno de la sangre materna a la sangre fetal, y una vena umbilical permeable en el cordón umbilical del feto. Las contracciones uterinas vigorosas durante el trabajo de parto detienen el flujo de la sangre materna a la placenta con disminuciones intermitentes en la oxigenación. La mayoría de los fetos tiene una reserva metabólica suficiente como para soportar este efecto, pero aquellos con reservas limitadas, especialmente los fetos mal nutridos debido a un retraso del crecimiento, pueden presentar sufrimiento fetal. El cordón umbilical también se puede comprimir durante el trabajo de parto, especialmente si hay ruptura de membranas, que también puede causar sufrimiento fetal.

El primer método para monitorizar el bienestar fetal durante el trabajo de parto fue la utilización intermitente del estetoscopio fetal (Pinard) para calcular la frecuencia cardíaca fetal. Durante las décadas de 1960 y 1970 se desarrollaron sistemas electrónicos, que tuvieron un amplio uso, para poder monitorizar la frecuencia cardíaca fetal junto con las contracciones uterinas de la madre (cardiotocografía). Para monitorizar la frecuencia cardíaca, se pueden obtener señales de un transductor de ultrasonido sujetado al abdomen de la madre, o de un electrodo sujetado al cuero cabelludo del feto. Los registros de la frecuencia cardíaca fetal pueden ser "continuos" (es decir, durante todo el trabajo de parto) o intermitentes. Aunque ambos métodos limitan la movilidad de la madre, obviamente ésta se ve limitada en mayor medida con la monitorización continua. Las características inquietantes de un registro cardiotocográfico pueden incluir: frecuencias extraordinariamente rápidas o lentas, un patrón plano (variabilidad reducida) y ciertos tipos de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca (especialmente desaceleraciones "tardías" o "variables graves"). Dichas observaciones pueden instar a realizar una intervención adicional como el parto quirúrgico, o pruebas adicionales del estado fetal (ver más abajo).

Una revisión sistemática de ensayos aleatorios que comparan la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal (cardiotocografía) y la auscultación intermitente (Alfirevic 2006) mostró menos recién nacidos con convulsiones neonatales después de la monitorización continua (riesgo relativo [RR] 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,31 a 0,80) pero mayores tasas de intervención obstétrica en forma de cesárea (RR 1,66; IC del 95%: 1,30 a 2,13) y parto vaginal instrumental (RR 1,16; IC del 95%: 1,01 a 1,32). A menudo, aunque no siempre, las convulsiones neonatales se asocian a encefalopatía hipóxica isquémica debido al daño cerebral hipoxémico y pueden vincularse a una posterior discapacidad en el desarrollo neurológico, incluyendo la parálisis cerebral. Por consiguiente, un objetivo importante del cuidado obstétrico debería ser el evitar las convulsiones neonatales. Sin embargo, también es importante evitar intervenciones obstétricas innecesarias.

Los registros cardiotocográficos pueden ser difíciles de interpretar, lo que provoca una intervención quirúrgica innecesaria, mientras que algunos cambios significativos pasan inadvertidos (Ennis 1990). Se ha demostrado que la cardiotocografía computarizada no es útil durante el trabajo de parto (Dawes 1994). Sin embargo, existen algunas pruebas de que el muestreo de sangre fetal, como prueba complementaria junto a la cardiotocografía, puede disminuir las intervenciones innecesarias sin poner en peligro el resultado fetal. Ningún ensayo clínico ha comparado directamente la monitorización fetal mediante cardiotocografía sola versus la cardiotocografía con la opción de un muestreo de cuero cabelludo fetal. Sin embargo, los ensayos que comparan la cardiotocografía con la auscultación intermitente muestran un mayor aumento en las tasas de cesáreas cuando el muestreo de cuero cabelludo no está disponible (RR 1,79; IC del 95% 1,41 a 2,27) que cuando está disponible (RR 1,26; IC del 95% 1,05 a 1,51) (Alfirevic 2006). El muestreo de cuero cabelludo es un procedimiento molesto e incómodo para la madre e implica realizar una incisión punzante en el cuero cabelludo del feto. Esta desventaja ha limitado su uso (Clark 1985; Wheble 1989) y lo invalida en áreas con una alta prevalencia de infección por VIH. Una desventaja adicional es que, por su naturaleza, el muestreo de cuero cabelludo solamente puede brindar información intermitente acerca del estado ácido-base del feto.

Para afrontar los desafíos de la monitorización fetal intraparto, se ha desarrollado una tecnología específica para monitorizar las ondas electrocardiográficas (ECG) fetales durante el trabajo de parto. Si resultara útil para mejorar el resultado fetal o para disminuir intervenciones innecesarias, o ambos, esta tecnología tiene la ventaja potencial de brindar información continua y de ser menos invasiva que el muestreo de cuero cabelludo fetal (aunque no es del todo incruenta: exige una señal a partir de un electrodo insertado en el cuero cabelludo del feto).

El ECG fetal, al igual que el ECG del adulto, muestra ondas P, QRS y T correspondientes a los eventos eléctricos del corazón durante cada latido. La onda P representa la contracción auricular, el complejo QRS la contracción ventricular y la onda T la repolarización ventricular. Dos partes de la onda ECG fetal atrajeron la atención de los investigadores: Las relaciones PR/RR y el segmento ST (Greene 1999)). Normalmente hay una correlación positiva entre el intervalo PR (el tiempo entre la onda P y el componente R del complejo QRS) y el intervalo RR, de manera que cuando la frecuencia cardíaca aumenta, los intervalos PR y RR se acortan. En experimentos en ovejas, en los que se provocó la hipoxemia del feto, se observó un efecto paradójico, en el que el intervalo PR se acortó a pesar del alargamiento del intervalo RR ("bradicardia" o disminución de la frecuencia cardíaca). Esta situación llevó a la hipótesis de que la medición de las relaciones PR/RR podrían servir para distinguir las desaceleraciones hipoxémicas de las no hipoxémicas (menos preocupantes) de la frecuencia cardíaca fetal humana durante el trabajo de parto, y así mejorar la evaluación del bienestar fetal.

La repolarización de las células del miocardio (músculo cardíaco) es muy sensible a la disfunción metabólica, y puede reflejarse en los cambios del segmento ST Así, en adultos con infarto de miocardio o angina de pecho por enfermedad arterial coronaria inducida por ejercicio, el segmento ST puede estar elevado. Se han observado hallazgos similares en fetos de ovejas en condiciones experimentales de hipoxemia moderada a grave con una elevación del segmento ST y de la onda T (Greene 1987). Este cambio se puede expresar como el cociente entre la altura de la onda T y la altura del QRS: cociente T/QRS. Las pruebas con un sistema basado en un microprocesador (Rosen 1989) en estudios observacionales en humanos sugirieron que puede ser clínicamente útil la evaluación de una combinación de frecuencia cardíaca fetal con cambios en el segmento ST (Rosen 1991)).

Comparar los efectos del análisis de las ondas del electrocardiograma fetal (ECG) durante el trabajo de parto con métodos alternativos de monitorización fetal.

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (abril de 2006).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
(4) consulta semanal de actualización permanente en otras 37 revistas.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les asigna un código (o códigos) que depende del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante estos códigos en lugar de usar palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Los informes de los ensayos identificados que parecían relevantes a los objetivos de esta revisión fueron evaluados para su inclusión. Se podían incluir informes publicados y no publicados. En los casos necesarios, se hicieron esfuerzos por traducir informes identificados en idiomas diferentes al inglés. Se estableció contacto con los autores principales para obtener información adicional cuando fue necesario. Las razones para la exclusión de ensayos aparentemente relevantes se explicaron claramente.

Los ensayos incluidos se evaluaron de acuerdo con los siguientes criterios:
(1) ocultamiento adecuado de la asignación al tratamiento (p.ej. sobres cerrados, opacos y numerados);
(2) método de asignación al tratamiento (p.ej. asignación aleatoria por computadora, tablas de números aleatorios);
(3) documentación adecuada sobre cómo se manejaron las exclusiones tras la asignación al tratamiento, para facilitar los análisis por intención de tratar (intention-to-treat);
(4) cegamiento adecuado de la evaluación de resultados, cuando se consideró adecuado;
(5) pérdidas durante el seguimiento (se excluyeron los ensayos con pérdidas de más del 25%).

Se introdujeron los datos directamente de los informes en el software Review Manager (RevMan 2000) y análisis estadísticos realizados. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) e intervalos de confianza del 95% para los datos continuos.

Se evaluó la heterogeneidad entre los ensayos mediante una prueba estándar de ji cuadrado. Ante la presencia de heterogeneidad significativa, un análisis de sensibilidad exploró la influencia de los ensayos de alta calidad (que cumplían con los criterios mencionados más arriba) comparados con aquellos de menor calidad.

Para presentarlos de manera sencilla, los análisis de subgrupos se basaron en los ensayos que usaron análisis de segmento ST y de intervalos PR.

Se identificaron cuatro ensayos (9829 mujeres) que cumplieron los criterios de inclusión: tres se basaron en el análisis de ST (Reino Unido, Suecia, Finlandia) y uno en la duración del PR (multinacional). Ver "Características de los estudios incluidos". Se excluyó un ensayo (Olofsson 2003)).

Todos los ensayos usaron métodos adecuados de ocultamiento de la asignación.

Se incluyeron cuatro ensayos con un total de 9829 mujeres embarazadas. Los cuatro ensayos evaluaron el uso del ECG fetal como adyuvante de la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto. El uso del análisis de segmento ST (tres ensayos, 8872 mujeres) se asoció a menos recién nacidos con acidosis metabólica grave al momento del parto (pH del cordón menor a 7,05 y un déficit de base mayor a 12 mmol/L) (riesgo relativo [RR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 1,00; datos de 8108 recién nacidos), aunque hubo gran heterogeneidad estadística con el agregado de los resultados del estudio finlandés; además, hubo menos casos de encefalopatía neonatal (tres ensayos; RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,95) aunque el número total de neonatos con encefalopatía fue bajo (n = 17). El uso del análisis del segmento ST también se asoció con menos muestras del cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (tres ensayos, RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) (heterogeneidad alta) y menos partos vaginales instrumentales (tres ensayos, RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96). No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en la cesárea (tres ensayos, RR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11), la puntuación de Apgar menor a 7 a los cinco minutos (tres ensayos, RR 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,14), o los ingresos a la unidad de cuidados especiales (tres ensayos, RR 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,08).

Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos (RR 0,87; IC del 95%: 0,76 a 1,01), se encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado algún beneficio. Este hallazgo puede reflejar las limitaciones de la técnica o, también, la menor cantidad de casos disponibles para realizar el análisis de un único ensayo (957 mujeres).

La sugerencia de que en la actualidad es apropiado abandonar el análisis de ondas electrocardiográficas (ECG) fetales durante el trabajo (Whittle 2000) puede ser aplicable al análisis del PR pero no necesariamente al análisis del segmento ST. En general, los tres ensayos de segmento ST demostraron beneficios consistentes en términos de menor cantidad de neonatos con acidosis metabólica grave al momento del parto, menos casos de encefalopatía, y menos intervención obstétrica (específicamente, muestreo de sangre fetal y parto vaginal instrumental) entre las mujeres asignadas al análisis del segmento ST, además de la cardiotocografía estándar. Los dos ensayos de segmento ST utilizaron diferentes modelos del mismo equipo (STAN recorder, Neoventa Medical, Gothenburg,, Suecia). En el ensayo Plymouth (Westgate 1993), el cociente T/QRS proporcionó la base para la identificación de la elevación del segmento ST. En el estudio sueco (Amer-Wahlin 2001), los desarrollos técnicos permitieron la identificación de la depresión y elevación del segmento ST, ya que el efecto mencionado también se ha observado en estudios sobre la hipoxemia fetal inducida experimentalmente en animales. Ambos ensayos se acompañaron de sesiones regulares de entrenamiento y educación para el personal de la sala de partos acerca de la interpretación de las ondas de ECG y del cardiotocograma, que pueden ser esenciales para una óptima implementación. El ensayo finlandés (Ojala 2006) también usó el registrador STAN.

Estos hallazgos apoyan el uso del análisis del segmento ST fetal cuando se ha tomado la decisión de realizar una monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos de parto, se pueden obtener registros cardiotocográficos técnicamente satisfactorios mediante ecógrafos externos menos invasivos que los electrodos internos colocados en el cuero cabelludo (que son necesarios para el análisis electrocardiográfico [ECG]). El electrodo del cuero cabelludo tampoco puede usarse si las membranas están intactas. El ensayo más grande sobre análisis ECG fetal (Amer-Wahlin 2001) aplicó las guías para médicos que no recomendaban ninguna intervención si la cardiotocografía era normal, de forma independiente de los análisis del ST. Un mejor enfoque para incorporar a la práctica clínica podría ser la implementación del análisis de ondas del ECG fetal (del segmento ST) sólo si la cardiotocografía mostrara características inquietantes.

Las estimaciones puntuales para los efectos del análisis de PR son similares a aquellas de estudios de ST mucho más grandes, y no se puede descartar la posibilidad de demostrar los efectos benéficos de un ensayo de PR más grande. Existe poca información acerca del valor de la monitorización de ondas de ECG fetal en fetos prematuros durante el trabajo de parto - el ensayo sueco solamente se refería a fetos de o más de 36 semanas y el ensayo de Plymouth a fetos de más de 34 semanas. Sería de utilidad incluir en los ensayos información acerca del desarrollo a largo plazo de estos neonatos.

Se agradece a la Dra. Jenny Westgate de Auckland, Nueva Zelanda, por los datos adicionales del ensayo de Plymouth (Westgate 1993)).

Ninguno conocido.