Fecha de la modificación significativa más reciente: 30 de agosto de 2000. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.
RESUMENAntecedentes: La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia en el anciano.Una de las estrategias terapéuticas más exitosas para la enfermedad de Alzheimer ha sido el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa para reforzar la neurotransmisión colinérgica remanente inhibiendo la degradación de la acetilcolina liberada. Los inhibidores de aceticolinesterasa de primera generación, como la tacrina, revelaron tener limitaciones importantes para su uso, incluyendo la hepatotoxicidad. Se han introducido varios inhibidores de aceticolinesterasa de segunda generación en la actualidad, incluyendo la rivastigmina, que se supone son más convenientes.
El modo de acción y metabolismo de la rivastigmina sugiere que es improbable que interactúe significativamente con otras medicaciones. Esto es de relevancia particular en pacientes ancianos con EA, ya que es probable que la mayoría de ellos estén recibiendo medicación concomitante.
Se han completado ensayos multicéntricos grandes en EE.UU., Canadá, Europa y Africa del Sur. La rivastigmina ha recibido la aprobación en la UE para el uso en todos los estados miembros. Tiene aprobación en 30 países, pero no en los EE.UU.. Está actualmente en revisión por la Administración de Alimentos y Drogas, que solicitó análisis adicionales en 1998.
Objectivos: Determinar la eficacia clínica y seguridad de la rivastigmina para los pacientes con demencia del tipo Alzheimer.
Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), en el Registro de Ensayos Clínicos del Grupo de Demencia (Dementia Group Register of Clinical Trials), otras bases de datos informáticas y otras fuentes de informes usando los términos ENA 713, EXELON, y rivastigmine además de los términos para los ensayos controlados en demencia (ver la estrategia de búsqueda del Grupo para los detalles completos).
Criterios de selección: Todos los ensayos con asignación al azar sin factores de confusión, a doble ciego, en los que el tratamiento con rivastigmina se administró durante más de un día y se comparó con placebo para los pacientes con demencia del tipo Alzheimer.
Recopilación y análisis de datos: Los datos fueron extraídos por el revisor (JSB) y se ingresaron en un metanálisis apropiado.Los datos extraídos fueron verificados de forma cruzada por el segundo revisor (VI).
Para cada medida del resultado, se buscaron datos de cada paciente asignado al azar. Para permitir un análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis), los datos se buscaron independientemente del cumplimiento y de si el paciente se juzgó o no inelegible posteriormente o fue excluido por otras razones del tratamiento o seguimiento. Si estos datos no estaban disponibles, se efectuó un análisis de datos de pacientes que completaron el tratamiento.
Resultados principales: Se incluyen siete ensayos.No hay ningún informe publicado de dos ensayos grandes en fase III, B304 y B351, aunque se completaron hace más de 3 años. Éstos forman parte del programa Novartis ADENA y comprenden 1379 (49%) de 2803 pacientes fase III.
No queda claro cómo se reemplazan los datos perdidos en el análisis de IDT, ya que los informes del programa ADENA no proporcionan ninguna descripción del uso de este método. Esto tiene un efecto profundo en los resultados: si el método es sustancialmente igual que LOCF, los beneficios del tratamiento inferidos de los análisis descritos en las publicaciones como IDT, pueden estar exagerados.
El metanálisis revela beneficios sobre la función cognoscitiva, medida como puntuaciones de la prueba ADAS-Cog, para la dosis más alta de rivastigmina comparada al placebo a las 26 semanas y para la dosis más baja. Un análisis adicional del ADAS-Cog dicotomizado en los que muestran menos de 4 puntos de mejoría y los que demuestran 4 o más puntos de mejoría a las 26 semanas muestra un beneficio en la función cognoscitiva para la dosis más alta de rivastigmina comparada al placebo y no para la dosis más baja.
Estado clínico global, dicotomizado para las puntuaciones de los pacientes que no muestran ningún cambio o declinación, versus los que muestran mejoría, demuestra un beneficio con las dosis bajas de rivastigmina comparadas al placebo a las 26 semanas y no para la dosis más alta. Un ensayo informó los resultados a las 18 semanas y no hubo ninguna diferencia significativa entre la rivastigmina a dosis más altas y el placebo. Un ensayo informó los resultados a las 13 semanas y no encontró ninguna diferencia significativa entre los grupos con 4 ó 6 mg/d de rivastigmina y el placebo.
La evaluación de las actividades de la vida diaria a las 26 semanas por parte de una persona encargada de la atención del paciente muestra una mejoría producida por la dosis más alta de rivastigmina en comparación con el placebo y no por la dosis baja.
El metanálisis de los abandonos antes de la finalización del tratamiento muestra que no hay ninguna diferencia significativa entre los abandonos en el grupo con rivastigmina a dosis más bajas comparado al placebo a las 13, 18 y 26 semanas y que hay diferencias significativas para el grupo con dosis más altas en estos mismos puntos. El metanálisis de los abandonos a las 26 semanas debidos a eventos adversos demuestra que no hay ninguna diferencia significativa entre los abandonos en el grupo con rivastigmina de dosis más baja comparada al placebo y que hay diferencias significativas para el grupo de dosis más alta.
Conclusiones de los revisores: Hasta la fecha no se dispone de los datos completos de aproximadamente la mitad de los pacientes estudiados.Sin estos datos, cualquier conclusión relacionada a la evidencia disponible debe ser limitada. Los datos no comunicados pueden tener un efecto importante sobre la estimación de cualquier beneficio putativo de esta medicación.
La evidencia disponible demuestra un beneficio modesto para la rivastigmina a dosis altas sobre la cognición y actividades de la vida diaria, pero no sobre la impresión clínica global, para los pacientes con EA leve a moderada. La tasa de retiros debidos a efectos secundarios es significativa. La rivastigmina a dosis baja muestra un beneficio significativo sobre la impresión clínica global, pero tiene sólo pequeños beneficios sobre la cognición y las actividades de la vida diaria. Los abandonos debidos a efectos secundarios no son significativos.
Esta revisión debería citarse como: Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M,. Rivastigmina para la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990).
El Centro Cochrane Iberoamericano traducen, Infoglobal Suport edita, y Update Software Ltd publica La Biblioteca Cochrane Plus.